oxÍgeno toxicidad en el neonato dra. luz dodobara sadamori pediatra neonatóloga
Post on 12-Jan-2015
62 Views
Preview:
TRANSCRIPT
OXÍGENOOXÍGENOToxicidad en el NeonatoToxicidad en el Neonato
Dra. Luz Dodobara SadamoriDra. Luz Dodobara Sadamori
Pediatra NeonatólogaPediatra Neonatóloga
ParacelsoParacelso
““Todas las sustancias son tóxicas… Todas las sustancias son tóxicas…
sólo la dosis hace que algo no sea un sólo la dosis hace que algo no sea un veneno”veneno”
Teofrasto Bombatsu von HohenheimTeofrasto Bombatsu von Hohenheim
1493 - 15411493 - 1541
““Enfermedad por radicales de Enfermedad por radicales de oxígeno en neonatología”oxígeno en neonatología”
Enfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónica Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad Enterocolitis necrotisanteEnterocolitis necrotisante Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular
Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)
Ola Didrik Saugstad. Riskhospitalet Oslo,NorwayOla Didrik Saugstad. Riskhospitalet Oslo,Norway
Oxigenoterapia óptima en el Oxigenoterapia óptima en el periodo neonatalperiodo neonatal
No se sabe con certezaNo se sabe con certeza El fEl fiiOO22 ni la sat Hb óptima durante la ni la sat Hb óptima durante la
reanimaciónreanimación La sat Hb óptima en el periodo La sat Hb óptima en el periodo
neonatal inmediato, en especial en el neonatal inmediato, en especial en el RNMBPRNMBP
Los efectos a largo plazo en Los efectos a largo plazo en morbilidad, mortalidad, crecimiento y morbilidad, mortalidad, crecimiento y desarrollo del uso del Odesarrollo del uso del O22 en el periodo en el periodo neonatalneonatal
Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad
Kate Campbell, 1951, MelbourneKate Campbell, 1951, Melbourne
relaciona el Orelaciona el O22 con la epidemia con la epidemia de ceguera en los prematurosde ceguera en los prematuros
Mary Crosse y Arnoll Patz Mary Crosse y Arnoll Patz confirman esta relación . confirman esta relación .
Ensayo en rn <=1600gEnsayo en rn <=1600g
Patz A. Am J Ophtalmol 1952;35:1248Patz A. Am J Ophtalmol 1952;35:1248-53-53
Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad
ffiiOO22 Tiempo de Tiempo de exposiciónexposición
ROP III-IVROP III-IV
65 – 70 %65 – 70 % 4 a 7 sem4 a 7 sem 7/287/28
< 40 %< 40 % 1 – 2 sem1 – 2 sem 0/370/37
Después de un parto normal, los vasos crecen hasta llenar el espacio blanco
En la ROP los vasos de la retina no pueden alcanzar la periferia. ROP I
I II
III IV
ROP ESTADIO V
Vascularizacion Vascularizacion incompletaincompleta
Angiogénesis proliferación Angiogénesis proliferación vascular anormalvascular anormal
VEGF y otros factores VEGF y otros factores angiogénicosangiogénicos
Hipoxia-isquemia Hipoxia-isquemia de retinade retina
Cese de vascularización Cese de vascularización capilar perfusióncapilar perfusión
VasoconstricciónVasoconstricción
IGFIGF y y VEGFVEGF
PaO2 (>50 mmHg)PaO2 (>50 mmHg)
HiperoxiaHiperoxia
Inflamación - Inflamación - fibrosisfibrosis
lesión irreversiblelesión irreversible
Secuencia de eventos en retina...
Factores de riesgo no comprobados...Factores de riesgo no comprobados...
Transfusiones a repetición.Transfusiones a repetición. Hipoxemia e hipercapnea.Hipoxemia e hipercapnea. Exposición a la luz.Exposición a la luz. Terapia con indometacina.Terapia con indometacina. Esteroides post natales.Esteroides post natales. Deficiencia de vitaminas E y A.Deficiencia de vitaminas E y A. Persistencia del conducto arterioso.Persistencia del conducto arterioso. Sepsis a Cándida.Sepsis a Cándida.
Factores de riesgo comprobados...Factores de riesgo comprobados...
Bajo peso y edad gestacional.Bajo peso y edad gestacional.
Prolongada oxigenoterapia y DBP.Prolongada oxigenoterapia y DBP. Prolongada exposición a elevadas Prolongada exposición a elevadas
PaOPaO22..
Género masculino.Género masculino. Raza blanca.Raza blanca.
% sobre vivientes
# días en ventilación (media)
parálisis cerebral (%)
Retinopatía Umbral (%)
88 - 98 123 52,8 21 16,9 27,785 - 95 235 54,5 16 15,6 15,684 - 94 84 44,0 15 16,2 16,270 - 90 126 51,6 7 15,4 6,2TOTAL 568
OXIMETRIA DE PULSO EN NIÑOS DE 23 a 27 SEMANAS DE GESTACION Y RESULTADOS A UN AÑO - INGLATERRA - 1990 -1994
sobrevida a 1 año (número y porcentaje)# de niños admitidos
límites prefijados
en oxímetro
Tin W, Milligan DWA, Pennepather P, et al. Pulse Oximetry, severe retinopathy and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child 2001;84:F106-F110.
grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 ≈ 0 01250 - 1500 ≈ 0 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso
Incidencia (%) ROP III y IV
RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA
Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345
Seguimiento de CRYO ROPSeguimiento de CRYO ROP
44 % ojos tratados por ROP severo : 44 % ojos tratados por ROP severo : 20/200 ó peor a los 10 años20/200 ó peor a los 10 años
80% de los ojos queda con AV < 20/4080% de los ojos queda con AV < 20/40 26% evolución estructural desfavorable26% evolución estructural desfavorable
Se ha propuesto tratamiento precoz Se ha propuesto tratamiento precoz ETROP (octubre 2000 - setiembre 2002) ETROP (octubre 2000 - setiembre 2002) ver si resultados son más favorablesver si resultados son más favorables
RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AAO SOBRE ROP RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AAO SOBRE ROP
1. DEBE TAMIZARSE A TODO NIÑO <1500 g DE PESO AL NACER.
2. EL EXAMEN DEBE SER HECHO POR OFTALMÓLOGO EXPERIMENTADO ENEL EXAMEN DE NIÑOS PRETERMINO.
3. EL EXAMEN DEBE SER REALIZADO ENTRE LAS 4 Y LAS 6 SEMANAS DE EDAD O ENTRE LAS 31 Y 33 SEMANAS DE EDAD POST CONCEPCIONAL.
4. LOS EXAMENES SIGUIENTES DEPENDERÁN DE LOS HALLAZGOS EN EL PRIMER EXAMEN Y DEBERAN CONTINUAR HASTA LA VASCULARIZACION COMPLETA DE LA RETINA.
5. NIÑOS CON ROP O CON VASCULATURA EN ZONA I DEBEN SER VISTOS CADA 1 A 2 SEMANAS HASTA QUE LA VASCULARIZACION PROGRESE A LA ZONA III O EL RIESGO DE ESTADÍO UMBRAL HAYA PASADO.
6. SI EL CASO REUNE LOS CRITERIOS DE TRATAMIENTO, ESTE DEBE SER REALIZADO ANTES DE LAS 72 HORAS.
Pediatrics 2001 18:809-811Pediatrics 2001 18:809-811
Protocolo de PerúProtocolo de Perú
Deberá tamizarse a todo recién nacido menor de dos kilos o menor de 34 semanas de edad gestacional y a todo recién nacido con factores de riesgo, cualquiera sea su peso y edad gestacional.
New Engl J Med 1967; 276: 357-368New Engl J Med 1967; 276: 357-368
Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar
Northway 1967, en prematuros Northway 1967, en prematuros “grandes” VM de mínimo una “grandes” VM de mínimo una semana, con cambios rx a los 28 semana, con cambios rx a los 28 días de vida y dependientes de días de vida y dependientes de oxígenooxígeno
Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar
Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria crónica, que persiste más allá de crónica, que persiste más allá de la etapa neonatalla etapa neonatal
Propia del pretérmino con VMPropia del pretérmino con VM Caracterizada por requerimiento Caracterizada por requerimiento
prolongado de oxígeno y prolongado de oxígeno y cambios radiológicoscambios radiológicos
Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar
Cambios en varios aspectos:Cambios en varios aspectos: PatogénesisPatogénesis Epidemiología Epidemiología DefiniciónDefinición
Periodo canalicularPeriodo canalicular16 a 26 sem16 a 26 sem
Periodo sacular Periodo sacular 26 a 36 sem26 a 36 sem
Periodo alveolar Periodo alveolar 36 a 41 sem36 a 41 sem
K Stenmark, MD: ICRV, 2003. ( Secciones de pulmón de mono)
Desarrollo pulmonar normalDesarrollo pulmonar normal
• La prematuridad induce alveolarización anormal temprana
Periodo Pseudoglandular
( 7 a16 sem eg )
Periodo Canalicular
( 16 a 26 sem eg )
Periodo Sacular
( 26 a 36 sem eg )
Periodo Alveolar
( 36 a 41 sem eg )
Prematuro De término
La prematuridad interrumpe el La prematuridad interrumpe el desarrollo pulmonardesarrollo pulmonar
DBP “antigua” vs “nueva”DBP “antigua” vs “nueva”
AntiguaAntigua Pret. grandesPret. grandes No esteroidesNo esteroides No surfactanteNo surfactante
Injuria mecánicaInjuria mecánica Toxicidad por Toxicidad por
oxígenooxígeno
NuevaNueva Prematuros extremosPrematuros extremos Esteroides Esteroides
prenatalesprenatales SurfactanteSurfactante
InmadurezInmadurez Infección perinatal e Infección perinatal e
inflamacióninflamación PDAPDA Desarrollo alveolar y Desarrollo alveolar y
capilar alteradocapilar alterado
DBP “antigua” vs “nueva”DBP “antigua” vs “nueva”
AntiguaAntigua Alta mortalidad y Alta mortalidad y
morbilidadmorbilidad Insuficiencia Insuficiencia
respiratoria respiratoria severa (cor severa (cor pulmonar)pulmonar)
Alteración Alteración persistente de persistente de función pulmonarfunción pulmonar
NuevaNueva Baja mortalidadBaja mortalidad
Insuficiencia Insuficiencia respiratoria leverespiratoria leve
Disfunción Disfunción pulmonar leve pulmonar leve después del añodespués del año
DBP “antigua” vs “nueva”DBP “antigua” vs “nueva”
AntiguaAntigua Fibrosis extensaFibrosis extensa Vía aérea: Vía aérea:
metaplasia músc. metaplasia músc. liso y epitelio liso y epitelio
NuevaNueva Fibrosis variableFibrosis variable Vía aérea: daño Vía aérea: daño
incipienteincipiente Alveolos grandes Alveolos grandes
y escasosy escasos Menor Menor
vascularizaciónvascularización
Patología de la DBPPatología de la DBP
Pulmón normal
Nueva DBP
La ¨La ¨nuevanueva¨ ¨ DBPDBP en los RNMBP en los RNMBP
Pediatr Pediatr ResRes 1999; 46:641-643 1999; 46:641-643
DesarrolloDesarrolloPerinatal Perinatal
Inhibición Inhibición deldel
Desarrollo Desarrollo Alveolar yAlveolar yVascularVascular
OxígenoOxígenoVentilaciónVentilación
InfecciónInfección
Exp. CitokinasExp. Citokinas
DesarrolloDesarrollointrauterinointrauterino
Exp. CitokinasExp. Citokinas
CorticoidesCorticoidesAntenatalesAntenatales
EstrésEstrés
Parto Parto PretérmPretérm..
Inicio de Inicio de VentilaciónVentilación
GlucocorticoidesGlucocorticoidesNutriciónNutrición
Cambios radiográficos en la DBPCambios radiográficos en la DBP
Pret 950 g con SDR inicial, recibió surfactante. Pret 950 g con SDR inicial, recibió surfactante. Parámetros iniciales del ventilador bajos. Rx a 1 Parámetros iniciales del ventilador bajos. Rx a 1 mes, 2 meses, 7 meses de edad.mes, 2 meses, 7 meses de edad.
Infección y DBPInfección y DBP
RPM RPM ~ IL6 y cél inflamatorias en el ~ IL6 y cél inflamatorias en el lavado broncoalveolarlavado broncoalveolar
Corioamnionitis ~ DBP, teoría de 2 golpesCorioamnionitis ~ DBP, teoría de 2 golpes
1. SDR1. SDR
2. DBP por alveolarización alterada2. DBP por alveolarización alterada Daños agregados (ventilación, ODaños agregados (ventilación, O2, 2, sepsis, sepsis,
PDA) la inflamación y DBP PDA) la inflamación y DBP
EstrategiasEstrategias ventilatorias para DBP ventilatorias para DBP
• No intubar innecesariamente : No intubar innecesariamente : CPAPCPAP
• Hipercapnia permisivaHipercapnia permisiva• Extubación precozExtubación precoz• Ventilación sincronizadaVentilación sincronizada• Surfactante precoz (< 30 min) en Surfactante precoz (< 30 min) en
rn de muy alto riesgorn de muy alto riesgo
• Estrategias no comprobadasEstrategias no comprobadas Ventilación de alta frecuenciaVentilación de alta frecuencia
Bancalari E. Seminars in Neonat 2003Bancalari E. Seminars in Neonat 2003;8,63-71;8,63-71
100
10
1
0.1
DBP: OR
● ●●
● ●
●
●
●
PN
100g
EG
sem
.
Fem
enin
o
PD
A
Sepsi
s
PD
A +
Sepsi
s
Cori
oam
nio
ni
t
SD
R s
evero
FACTORES ASOCIADOS A DBPFACTORES ASOCIADOS A DBP
Prevención y manejo de la DBPPrevención y manejo de la DBP
Problema multifactorialProblema multifactorial
Prevención de prematuridad, Prevención de prematuridad,
esteroidesesteroides
Surfactante Surfactante
Ventilación gentilVentilación gentil
Nutrición : Vit A, Vit E, Nutrición : Vit A, Vit E,
OligoelementosOligoelementos
Prevención y manejo de la DBPPrevención y manejo de la DBP
PDA : tratamiento precoz, no-shunt I-PDA : tratamiento precoz, no-shunt I-
DD Evitar y tratar infeccionesEvitar y tratar infecciones Medicación : broncodilatadores, Medicación : broncodilatadores,
diuréticosdiuréticos Esteroides post natales: con Esteroides post natales: con
precauciónprecaución
Muchas GraciasMuchas Gracias
top related