peds care, p.c
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Peds Care, P.C.
NEW PATIENT HISTORY
HISTORIAL DE NUEVO PACIENTE
DATE:______________PATIENT’S NAME:_____________________________________________________________________
Fecha de Hoy Nombre del Paciente
Any Problems in the nursery as a newborn?______________________________________________________________________
El nino tuvo algun problema de recien nacido
Full Term? Y______N_________ Preterm?____________ BirthWeight_____________________________________________
Embarazo completo de 9 meses Fue Prematuro Peso de nacimiento
Hospital where child was born_________________________________City:_________________State:____________________
En que hospital nacio su nino Ciudad Estado
Allergies to Medications_______________________Allergies to foods________________________________________________
Alergias a los Medicamentos Alergias a los Alimentos
Other Alleriges Otras Alergias__________________________________________________________________________________
Immunizations up to date Las vacunas estan al correiente Yes Si ____ No____
Please list place(s) immunizations received:________________________________________________________________
Por favor indique los lugares donde se han recivido las vacunas
Please list any surgeries and year surgery was done:_______________________________________________________________
Por favor escriba cualquier sirugia y el ano en que se leizo____________________________________________________________
Please list any hospitalizations with diagnosis, month, year and name of hospital
Por favor escribacualquier hospitaliciazacion con el diagnostico, mes, ano, y nombre del hospital
____________________________________________________________________________________________________________
Please list any current medications your child is taking:
Por favor escriba cualquier medicamento que su nino este tomando_____________________________________________________
Please list any specialist seen
Por favor escriba cualquier especialista que su nino haya visto_________________________________________________________
Environmental History: Any of the following at home?
Historial del Ambiente: Se encuentran algunos de estos en la casa?
Cigarette Smoke _____ Wood Heat _____ Kerosene Heat_____ Pets ______
Humo de cigarrillo Calenton de Madera Calenton de Gas Mascotas
Please list names of others in the household at home and their relationship to the patient:
Por favor indique los nombres de otras personas que viven en la casa con el nino y su relacion hacia evella
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Please list any medical problems in the following family members (such as hypertension, diabetes, heart disease, cancer, or
other medical problems) Also list any medications taken by family members.
Por favor indique cualquier problema medico en los siguientes miembros de la familia (Como presion alta/baja, diabetis, enfermedad
en el corazon, cancer, u otros problemas medicos). Tambien indique los medicamentos que estos miembros esten tomando:
Mother of patient: Madre del paciente_____________________________________________________________________
Father of patient:Padredelpaciente________________________________________________________________________
Mathernal grandfather:Abuelomaterno___________________________________________________________________
Maternal grandmotherAbuelo materna____________________________________________________________________
Paternal grandfather:Abuelo paterno_____________________________________________________________________
Paternal grandmother Abuelo paterna____________________________________________________________________
Please list any other medical problems in other family members: (asthma, allergies, heart attack under age 55, down's
syndrome, spina bifida, cystic fibrosis, etc.) Por favor escriba cualquier otro problema medico en otros miembros de la familia:
(como asma, alergias, ataques al corazon antes de la edad de 55 anos, sindrome de down, problemas en la espina dorsal, fibrosis, etc)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Please list any other important medical history on your child: Por favor escriba cualquier otro historial medico importante de su
nino
__________________________________________________________________________________________________________
PATIENT INFORMATION SHEET (Please give Complete Legal Name)
**If you are not the parent/ legal guardian please do not sign and see a person at our front desk.**
CHILD’S NAME_____________________________________________________________________________________________
FIRST MIDDLE LAST
Alternate last name_____________________________________ Alternate first name____________________________________
DATE OF BIRTH _____________________________________ MALE______________ FEMALE _________
HOME ADDRESS _____________________________________ CITY_______________ STATE ______ ZIP ______________
BILLING ADDRESS_________________________________________________________________________________________
COUNTY_______________________ HOME PHONE _________________________ CELL PHONE____________________
EMAIL ADDRESS:__________________________________________________@______________________________________
EMERGENCY CONTACT:
(Please list someone such as a friend or relative due to the nature of not being able to get in touch with parents)
NAME _______________________________ PHONE______________________ Relationship to the child___________________
PREFERRED LANGUAGE: ENGLISH SPANISH OTHER_____________________________________________
ETHNICITY: □ HISPANIC OR LATINO □ NOT HISPANIC OR LATINO □ UNKNOWN
RACE: □ ASIAN □ BLACK □ HAWAIIAN NATIVE □ WHITE □ UNKNOWN
MOTHER / GUARDIAN:
**Are you responsible for the bill if Medicaid, Peachcare or insurance does not pay? YES NO
LAST NAME________________________________________FIRST NAME___________________________________________
DATE OF BIRTH____________________________________SOCIAL SECURITY #____________________________________
EMAIL ADDRESS:______________________________________________________@__________________________________
EMPLOYER:_______________________________________ OCCUPATION__________________________________________
CELL PHONE# ______________________ HOME PHONE # _______________________ WORK # ____________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
FATHER / GUARDIAN:
** Are you responsible for the bill if Medicaid, Peachcare or insurance does not pay? YES NO
LAST NAME________________________________________FIRST NAME___________________________________________
DATE OF BIRTH____________________________________SOCIAL SECURITY #___________________________________
EMAIL ADDRESS: ______________________________________________________@__________________________________
EMPLOYER:_______________________________________OCCUPATION__________________________________________
CELL PHONE# ______________________ HOME PHONE # _______________________ WORK # ____________________-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I hereby authorize Peds Care, P.C., its physicians and staff, to render appropriate medical care to my
dependent child listed above.
Signature of Parent/Guardian____________________________________________Date _____________
**If you are not the parent/ legal guardian please do not sign and see a person at our front desk.**
Child’s Name:______________________________________Date of Birth_______________
If your child has No Insurance, Medicaid or Peachcare please fill out the
info. below:
What kind of insurance does your child have currently?
No insurance
Medicaid AMERIGROUP WELLCARE PEACHSTATE
Peachcare AMERIGROUP WELLCARE PEACHSTATE
Self Pay
Other____________________________
Applied for Medicaid or Peachcare
What provider is currently listed on your Medicaid card? __________________________ ************************************************************************
Private Insurance Information (Please list the name of the person who carries the insurance)
PRIMARY SUBSCRIBER INFO: (Person who carries the insurance)
SUBSCRIBER’S LAST NAME_______________________FIRST NAME_______________________
MALE______ FEMALE______ DATE OF BIRTH______________________
INSURANCE COMPANY______________________________________________________________
I.D. ON CARD________________________________________________________________________
GROUP #_______________________ GROUP NAME________________________________________
SOCIAL SECURITY #__________________________EMPLOYER____________________________
SECONDARY SUBSCRIBER INFO: (Person who carries the insurance)
SUBSCRIBER’S LAST NAME_______________________FIRST NAME_______________________
MALE______ FEMALE______ DATE OF BIRTH______________________
INSURANCE COMPANY______________________________________________________________
I.D. ON CARD________________________________________________________________________
GROUP #_______________________ GROUP NAME________________________________________
SOCIAL SECURITY # ________________________EMPLOYER___________________________
I authorize Peds Care, P. C. to release to my insurance company or its agents any information needed
to process insurance claims and/or determine benefits payable for related services. I request that payment of
insurance benefits be made on behalf of my dependent to Peds Care, P. C. for any services furnished to the
dependent provider.
I will be responsible for all co pays, deductibles, and patient portions due at time of service. I accept responsibility
for any bills not covered by Medicaid, Peachcare for Kids or by my insurance carrier.
______________________________________________________________________________________
Signed Date Relationship to Patient
HOJA DE INFORMACION DEL PACIENTE
(PORFAVOR DAR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO) **Si no es usted el padre, madre del paciente o la persona legal a cargo del nino, por favor no firme, mas bien
acerquese ala ventanilla de la oficina.**
NOMBRE DEL NIÑO(A)________________________________________________________________________
Primero Segundo Apellido
Apellido alterno:_____________________________________ Primer nombre alterno:_____________
DIA DE NACIMIENTO: ______________________________________ _MASCULINO______________ FEMENINO_____ DIRECCION:___________________________________CIUDAD:_______________ ESTADO: ______ ZIP CODE:________ DIRECCION DONDE RECIVE LOS CHEQUES DE CUENTA:________________________________________________________________________________________________ CONDADO;_______________________ TELEFONO DE CASA: ____________________CELULAR:____________________ EMAIL: __________________________________________________@______________________________________
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: (Por favor poner algun amigo o familiar que pueda responder por usted en caso de no poder ubicarsele))
Nombre _______________________________Telefono______________________ Relacion con el nino(a)__________________
Lenguaje de preferencia: Espanol: Ingles Otro:__________
ETHNICITY: □ HISPANO OR LATINO □ NO HISPANO O LATINO □ NO SABE
RAZA: □ ASIATICO □ BLANCO □ NATIVO DE HAWAI □ BLANCO □ NO SABE
MADRE/ GUARDIAN: **Es usted reponsable por los cheques si Medicaid, Peachcare u otra aseguranza NO paga? YES NO
APELLIDO:__________________________________PRIMER NOMBRE:__________________________________
Dia de Nacimiento:________________________________# DE SEGURO SOCIAl:__________________________________ EMAIL EMPLEADOR:_______________________________________OCUPACION__________________________________________ TELEFONOS: # DE CELULAR: ______________________ # DE CASA _________________# DE TRABAJO ___________ PADRE /GUARDIAN: **Es usted responsable por los cheques si Medicaid, Peachcare u otra aseguranza NO paga? YES______NO
APELLIDO________________________________________PRIMER NOMBRE______________________________________ DIA DE NACIMIENTO______________________________# DE SEGRURO SOCIAL_________________________________ EMAIL ______________________________________________________@____________________________________________ EMPLEADOR:_______________________________________OCUPACION:__________________________________________ TELEFONOS: # DE CELULAR:_______________________ # DE CASA:_____________________# TRABAJO____________
Yo autorizo a Peds Care, P.C, sus doctores y personal de esta oficina a que apliquen el apropiado cuidado a mi hijo(a) quien es dependiente de mi. Firma del padre/madre/guardian___________________________________________Dia _____________
**Si usted no es el padre, madre del paciente, o la persona legal a cargo del nino(a), por favor no firme, mas
bien acerquese a la ventanilla de la oficina.**
NOMBRE DEL NIÑO(A):______________________________Dia de Nacimiento _______
Si tu hijo(a) no tiene Aseguranza, Medicaid o Peachcare, por favor llenar la siguiente informacion:
Que clase de aseguranza tu hijo tiene ahora?
No aseguranza
Medicaid ___Amerigroup_____Wellcare_____Peachstate
Peachcare ___Amerigroup_____Wellcare_____Peachstate
Self Pay
Other________________
Applied for Medicaid or Peachcare
Que proveedor tienes en la lista de tu tarjeta de Medicaid?__________________________
****************************************************************************
INFORMACION DE SEGURO PRIVADO
(Por favor escriba el nombre de la persona responsable de la tarjeta de seguro)
****
ASEGURANZA PRINCIPAL: (primary insurance) Informacion del garantizador (persona responsable de la aseguranza): (subscriber) APELLIDO DEL GARANTIZADOR:______________________________PRIMER NOMBRE:_________________ MASCULINO__________________ FEMENINO ____________________DIA DE NACIMIENTO_____________________ NOMBRE DE LA ASEGURANZA:___________________________________________________________________________
# DE IDENTIFICACION: ______________________GRUPO #: _________NOMBRE DEL GRUPO___________
# DE SEGUROSOCIAL________________________EMPLEADOR:___________________________
ASEGURANZA SECUNDARIA: (secondary insurance) Informacion del garantizador (persona responsible de la aseguranza):(subscriber) APELLIDO DEL GARANTIZADOR:______________________________PRIMER NOMBRE:_________________ MASCULINO__________________ FEMENINO ____________________DIA DE NACIMIENTO_____________________ NOMBRE DE LA ASEGURANZA:___________________________________________________________________________
# DE IDENTIFICACION: ______________________GRUPO #: _________NOMBRE DEL GRUPO___________
# DE SEGUROSOCIAL________________________EMPLEADOR:___________________________
Yo autorizo Pedscare, P.C. el dar a mi compania aseguradora o sus agentes cualquier informacion necesaria para procesar los pagos y los beneficios pagables por los servicios prestados por Pedscare, P.C. hechos en mi dependiente. Yo solicito que dichos pagos por los servicios prestados hechos a mi dependiente sean a Pedscare, P.C.. Yo sere responsable por todos los co pagos, deducibles, y la porcion que se debe al tiempo de servicio. Yo acepto reponsabilidad por cualquier cheque que no cubra Medicaid, Peachcare for Kids o por mi aseguranza. Fima Dia Relacion con el paciente
Hoja de Consentimiento: En conformidad con la ley federal, es politica de la oficina de Peds Care, P.C. no permitir la distribucion de informacion confidencial, personal, y/o la autorizacion de informacion por telefono de casa, telefono de trabajo, voz de los mensajes telefonicos, e-mail, telefonos celulares o fax. Nosotros no dejaremos ninguna informacion concerniente al nino(a),a personas que respondan el telefono y no estan autorizadas para recibir informacion de la oficina. Si te gustaria que otra persona obtenga informacion de tu hijo(a), por favor completar la siguiente informacion de abajo: Yo……………………, autorizo a Peds Care, P.C. la distribucion de informacion pertinente
relacionado al tratamiento de mi hijo(a) de la siguiente manera. Yo entiendo que la
informacion cambiara y que es mi responsabilidad notificar a la oficina de Peds Care del
cambio.
Por favor ponga los #s de telefonos donde nosotros podamos llamarlos: Telefono de casa_______________________________
Maquina contestadora__________________________
Telefono de trabajo_____________________________
Telefono cellular de la madre_____________________
Telefono cellular del padre_______________________
Voice Mail_____________________________________
Por favor de poner los nombres y numeros de telefonos de las personas que puedan
contactarse y que no estan en la lista de emergencia. Esto es muy imporatante para nosotros ya que el doctor, enfermera, etc pueda llamar concerniente a una medicacion, resultados de laboratorio o discutir de algun plan medico de cuidado en caso usted pueda estar en contacto con nosotros.
Esposa/ otra significante.____________________________________________
Padre____________________________________________________________
Abuelo(a)_________________________________________________________
Tio(a)____________________________________________________________
Empleada que cuida al nino(a)_______________________________________
Amigo(a)__________________________________________________________
Vecino(a)__________________________________________________________
Otro______________________________________________________________
RECONOCIMIENTO DE PRIVACIDAD
Yo he tenido una copia de Peds Care, P.C. hacerca de las Practicas Privadas. Yo entiendo que una
copia hacerca de esta poliza puede ser dada con mi consentimiento. Yo tambien doy mi consentimiento a Peds Care, P.C. a contactar a todas las personas que he listado arriba en cuanto al cuidado de mi hijo.
X
Firma del padre o madre o persona a cargo de la custodia del niño/a Dia
Communication Consent (HIPPA Update 2015)
Name_______________________________________ Date of Birth_____________________
In compliance with federal law, it is the policy of Peds Care, P. C. to NOT release confidential, personal, and/or
unauthorized information by home telephone, answering machine, work phone, voice mail, e-mail, mobile
phone and/or fax. We will not leave any information with unauthorized individuals who may answer your
telephone.
If you would like to have you or your hild’s information released to someone other than yourself please
complete the information below:
I authorize Peds Care, P. C. to leave medical information pertaining to my care
or my child’s care by the following methods. I understand any time the information
changes that it is my responsibility to notify Peds Care, P. C. of the change.
Please list your own telephone numbers that we may call:
Home Telephone______________________________________
Answering Machine____________________________________
Work Telephone_______________________________________
Mothers Cellular Phone_________________________________
Fathers Cellular Phone__________________________________
Voice Mail____________________________________________
Please list the NAMES of individuals and their telephone numbers
that we will be able to notify in the event that we are not able to
contact you or your emergency contact. This is very important as
your nurse or provider may need to call in medication, give lab results
or discuss a plan of care with you and all numbers above are not reachable.
Spouse /Significant other___________________________________
Parent__________________________________________________
Grandparent_____________________________________________
Brother/Sister____________________________________________
Aunt/Uncle______________________________________________
Babysitter_______________________________________________
Friend__________________________________________________
Neighbor________________________________________________
Other___________________________________________________
Privacy Practice Acknowledgement
I have had available to me a copy of the Peds Care, P. C. Notice of Privacy Practices. I understand that a copy
of this policy may be given to me upon request. I also give permission for Peds Care, P. C. to contact the
i dividuals listed a ove i refere e to y are or y hild’s are. X___________________________________ _________________
Signature of patient or guardian Date
*** ONLY the parent or legal guardian of this patient should fill out
this form. Please give back to front office receptionist!***
Consent To Treat Patient Form
By signing this form, I (we) hereby authorize the individuals listed below to consent to any
medical care and treatment for:
Child: ________________________________
Date of Birth: __________________________
This includes, medical treatment, signing for approval for vaccines, picking up prescriptions, and
anything else that is recommended by a licensed healthcare provider to whom the child is
presented for treatment.
Please list authorized names below:
Spouse / Significant other ______________________________________
Grandmother / Grandfather ______________________________________
Brother/ Sister ______________________________________
Aunt / Uncle ______________________________________
Friend / Neighbor ______________________________________
Other ______________________________________
Cell phone ______________________ Home Phone ______________________
Signature of Parent / Legal Guardian _____________________________________________
Please Print Name of Parent / Legal Guardian ______________________________________
Relationship to Patient ________________________________________________
Date _____________________________
*** SOLAMENTE los papas o el guardian del paciente por favor
dellenar esta forma. Regresela a la Recepcionista***
Consentimiento para Atender El Paciente
Al firmar esta forma, yo autorizo a los individuos en la lista mencionada dar el
consentimiento para caulquier tratamiento medico para:
Hijo(a) :_______________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________
Esto incluye tratamiento medico, firmar para aprovar vacunas, obtener recetas, y cualquier
tratamiento que sea recomendado por el provedor con lisencia al cuidado de salud, al cual el
paciente es presentado para tratamiento.
Por favor liste nombres autorizados:
Esposo(a) ______________________________________
Abuelo(a) ______________________________________
Hermana(a) ______________________________________
Tio / Tia ______________________________________
Amigo / Vecino ______________________________________
Cellular _______________________ Telefono de casa ______________________
Firma de Padre / Guardian _________________________________________
Nombre de Padre / Guardian _______________________________________
Relacion al paciente ___________________________________________
Fecha _____________________________
PEDS CARE NOTICE OF PRIVACY PRACTICES CONSENT FORM
I hereby acknowledge that I have been presented with a copy of Peds Care Notice of
Privacy Practices and all my questions have been answered.
Patient’s Name____________________________________________________________
Date of Birth______________________________________________________________
Relationship to Patient______________________________________________________
Signature________________________________________________________________
Date_________________________
Yo reconozco que se me ha presentado con una copia de la Notificacion de Practicas de
Privacidad de Peds Care y toda pregunta que tengo se a contestado.
Nombre del Patiente_______________________________________________________
Fech de Nacimiento________________________________________________________
Relacion al Paciente_______________________________________________________
Firma__________________________________________________________________
Fecha________________________
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