pemerintah kabupaten purbalingga kantor...
Post on 18-Apr-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
I I I I I Kelurahanl I I I I I I I I I I I I IKah/Knta"> I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I II I I I II I I I II I I I II I I I II I I I I
I II II II II II I
Propinsi
Kecamatan
. Koperasi || Persekutuan Komanditer (CV) ||
Persekutuan Firma (Fa) |j Perusahaan Perorangan [|Bentuk Usaha Lainnya ||
Perusahaan Asing j| '
Status Perusahaan: Kantor Tunggal || KantorPusat|| Kantor Cabang || Kantor Pembantu || Perwakilan||
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1)Nama Perusahaan Enduk
2)NomorTDP
Alamat Perusahaan
|I I I I I l I I I I I I I I INama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)Bentuk Usaha:Peseroan Terbatas ||
BAGIAN III: DATAUMUM PERUSAHAAN
I II IJ Fax| |
I I I I
I I I II I I II I I II I I I
I | |
Kabupaten
Kelurahan
I I I
1 I II I I
I I I I I I I I I I I II I I No.Telp | | | |I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I
IILLI I
11Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Prapinsi
Kecamatan
Kode Pos
BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN
I I I I I I I I I I I I
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kelurahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 11 1 1 1 1 1 1 Kab/Kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tgl.Lahir || l'l 1 1-1 1 1 1
Diisi dengan huruf cetak
I I I I [ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I INama Pengurus/
Penanggungjawab
Tempat Lahir
Alamat rumah
Propinsi
Kecamatan
NomorTelp./HP"1
NomorKTP/Paspor")
Kewarganegaraan
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGAKANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT)
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARANSIUP DAN TDP SIMULTAN
KepadaYth.Kepala Kantor Penanaman Modal DanPerizinan Terpadu Kabupaten PurbalinggaSelakuKepala Kantor Pendaftaran PerusahaanKabupaten PurbalinggaDi -
Purbalingga
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undangNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :1.Pendaftaran :Baru || Pembaharuan/Perpanjangan || Perubahan ||
2.Pembaharuan/Perpanjangan ke
BAGIAN 1: DATA PEMILIK
MasaLakullh)langgal UikeiuarkanDikeluarkan OlehNomorJenis Izin
4.
3.
2.
1.
Nn
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,... dst)
langgal UikeluaikanDikeluarkan OlehNomorJenis
4.
3.
2.
1.
No
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN1.AktaPendirian
NomorNamaNotarisI I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I IAlamatPerusahaan I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I INo.TelpI I I I I IIIIIIII
2.AktaPerubahanTerakhirNomorI I I I I I Tanggal Pengesahan UU • UU "
NamaNotarisI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I3.Surat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan
4.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) I I I I I I II I I I I I I II I I IIII I I I I I I I I I I I
Propinsi I I I I I I I II I I Kab/Kota"'I I I IIII I I I I II I I I I I5.a.NasabahUtamaBank: 1 I I I I I I I II I I I I I I I7 I I IIII I I I I I I I I I I I
b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabahI I I I
6.NPWP I I I I I I II I I I I I I I I I IIII I I7.BentukPenanamanModalPMA |_| PMDN |_| Lainnya |_J*>
8.a. Tanggal Pendirian I I I - I I I - I II I I h Tanggalmiilaikegiatan III- I I I - I I I I I
c.Jangka waktu berdirinya perusahaan I I I tahun
9.Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).Jaringan IntemasionalLJ Jaringan Nasional II
WaralabalntemasionalU ralaba NasionalU KSO UMandiri U *'
10.a. MerekDagang (apabi/aadaj I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I Ib.Pemegang Hak Paten (apabi/a ada)I I I I I I II I No. III I I IIIIc.Pemegang Hak Cipta fapabi/a ada) I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I
Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan
(11)Kewarganegaraan
(7)
Nomor Telepon
(10)Nomor Telepon
(6)
Tanggal MulaiMendudukiJabatan
(9)Kode Pos
(5)
Jumlah modal disetor(Sp)
megang Sahamsaris/Oirektur)
(8)Alamat Tetap
(4)
Jumlah saham yangdimiliki (lembar)
Bila sebagai Pe(Khusus Kom
(3)
Nama Lengkap
(2)
Kedudukan dalamperusahaan
(1)
No
Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab |_| Direktur |_| Komisaris |_|
Pengurus/PenanggungJawab ||Pengawas ||
PenanggungJawabLJ SekutuAktif LJ Sekutu Pasif |_| Sekutu Aktif Baru LJ Sekutu Pasif Baru |_|
Dirut/PenanggungJawab|_JSekutu |_J
Pemilik/PenanggungJawab |_|
Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab LJ Direktur LJ Komisahs LJ
Jumlah Pimpinan Perusahaan:1.Perseroan Terbatas
2.Koperasi
3.Persekutuan Komanditer (CV)
4.Persekutuan Firma (Fa)
5.Perusahaan Perorangan
6.Bentuk Usaha Lalnnya
BAGIAN V: DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
(4)Alamat Perusahaan
(3)No. TDPn setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilanagar disebutkc
(21Nama Perusahaan
la pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk
(11No
Apab
BAGIAN VIII: DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan : Swasta|| SwastaTbk/Go Pubtik|| Persero || PereeroTbk/Go Publik |\">
Pereh Daerah || Persh Daerah Tbk/Go Publik|[
BAGIAN IX: KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:a.Kapasitasterpasang : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ib.Kapasitasproduksipertahun : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ic.Kandungan Komponen produk : Lokal I I I I I I I I I I I % Impor I I I I I I I II I %Jlka Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket || Toserba/Department Store || Toko/Kios || Lainnya ||*>
Agen |_| Sub Agen |_| Pengecer |_J"'
Ket: Apabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jmab dan stempel perusahaan
BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1.KegiatanUsahaPokok I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
2.KegiatanUsahaLain: a. I I I I I II I I I II I III I I II I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I Ib- I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
3.Komoditi/ProdukUtama I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
4.Komoditi/ProdukLain: a. I I I I I I I I I I II I III I I I II I I I I I I I I I I I
b. I I I I I I I I I I II I II I I I I I I I I B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp. III I I I I I I I I I I I I I I I I
Terbilang M I II I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I IC.Modal dan Saham
1.ModalDasarRp. I I I I I I I I I I II I I14. Banyaknya saham (Lembar) I I I I I I I I I2.Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I II I II5. Nilai Nominasi per Saham Rp. I I I I I I I I I3.Modaldisetor Rp. I I I I I I I I I I II I III I I I I I I
D.TotalAsset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp. I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I I I
E.Jumlah Karyawan: WNI I I I I I I I I IWNAI I III I Total Jumlah I I I I I I I I I I I I IF.Kelembagaan:
Distributor |_| Sub Distributor |_J Perkulakan [_| Grosir/Wholesaler |
Eksportir ||Importir ||*'
(9)
Jumlah modal yang disetor (Rp.|
(8)Jumlah Satuan Yg Dimlliki (tembar)
(7)NPWP
(6)Kewarganegaraan
(5|No. Telp
(4)Kode Pos
(3)Alamat Lengkap
(2)Nama Lengkap
(1)No
BAGIAN VI: DATA PEMEGANG SARAN PERUSAHAAN (Untuk Pmseroan Terbatas)
JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur):
Cap/Stempel Pemsahaan &Materai
Nama
Jabatan
'JBeriTanda/")Coretyangtidakperiu
Tanda tanganPengurus/Penanggung Jawab
Ket tApabila mangan pada fomulir tklak ctikup, agar dkulis pada lampiran tarsendiri dangan dkandatangani Diraktur Utama/Pananggtmg Jawab dan stampal parusahaan
BAGIAN X: PENGESAHAN
Demiklan fromulir pendaftaran perusahaan ini dlisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut temyata tidak benar,maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.
(10)Jsnls Keglatan Ueaha
(9)Status Pemsahaati
<)No. Telp
U)KodePos
(6)Proplnsl
<5|Kab/Kota/MKlya
MUKODAM. S.PtPembina Tk.l
NIP. 19700128 199603 1 001
LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISIOLEH PETUGAS KPP)
I.NamaPerusahaan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I2. NomorTandaDaflarPenJsahaan I I I I I I [ I I I I I I Beriaku s/d tgl I I I - LJI - I I I I I
I.KETERANGAN PENDAFTARANa.Penyerahan Pertama/Ulangan
NomorAgenda : I I I I I I I I Tanggal I I I -III I I I I I ParafPetugas ||
b.Pengawasan/Penelitian Formulir
Tanggal | | | - | | | -| | | | | Nama I I I I I I I I I I I I I I ParafPetugas ||
b. Pengawasan/Penolakan
Tanggal I I I - I I I - I I I I I
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Nomor : | | | | | | Tanggal I I I - I I I -1 I I I I Nama Pencatat I I I I I I I I I Paraf Petugas
II.PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN 11.2)Kode Kecamatan | | | |
III.GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)
Kode KBLI I I I
IV.NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir
Nomor | | | | | |
V.CATATAN
1.AlasanPenolakanIIII I I I I I I I I I I I I I I I2.Lain-lain.IIII II I I I I
Kepala Kantor Penanaman Modal DanPerizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga
SelakuKepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Purbalingga
top related