penatalaksanaan nutrisi pada perdarahan saluran cerna

PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA PERDARAHAN SALURAN

CERNA

untung sudomoSimposium Nutrisi Perioperasi, Aryaduta Jakarta Hotel, 4

September 2004

Perdarahan saluran cerna

Manifestasi: Hematemesis : biasanya berasal dari

proksimal lig Treitz, terkadang bisa juga

dari jejunum Test darah samar feses ( Hb spesifik)

positiv perdarahan bisa disembarang

tempat sepanjang sal cerna

Perdarahan saluran cerna

Manifestasi Melena (tarry black stool), asal darah: Proksimal valve ileocecal Right side colon Haematoschizia darah keluar dari anus merah

segar/ merah anggur (marun),berasal: Left side colon atau anorectal Right side colon, usus halus, lambung bila transit drh berlangsung cepat

Bag.atas• Non Variceal: PUD, Stress gastritis, Mallory-

Weiss synd, Ca gaster• Variceal:esofagus, fundus gaster hipertensi portl

(liver cirrhosis)

Bag. Bawah:

Diverticel disease, Haemorrhoid, fissura anal, Ca recti, Diverticel Meckel, Crohn, Colitis ulcertiv, angiodisplasia, polip, infeksi parasit

Perdarahan sal cerna

Simtom

• Tak ada perdarahan minimal• Fatique dan dispneu d’effort

anemia, perdarahan pelahan dan kronis

• Hipotensi posturaldeplesi vol intravaskular sampai 20%

• Renjatan bila kehilangan darah sp 40%

Penatalaksanaan

• ABCs• Pemeriksaan fisik• NGT• Laboratorium• Endoscopi atas &

bawah

• Technitium RBC scan• Angiography• Small Bowel Follow

Through• Pengobatan• Penatalaksanaan

nutrisi

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (1)

NE dini (6 jam stabil) lbh menguntungkan dlm hal (vs >24 jam pasca stabil):(Kompan L 1999, Hu QG 2003)

⇩ permeabilitas intestinal diperkecil

⇩ translokasi bakteri

⇩ MOF

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (2)

Setelah NE diberikan:

⇧ Aliran drh gaster sepintas

⇧ Aliran drh intestinal dipertahankan

Pengaruh terbatas pd aliran drh colon

(Vatner S 1974)

Pemberian NE & ranitidine insidens ⇩ perdrhn GI (Cook D 1999)

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (3)

NE (CH, fat, bile) vasodilatasi mucose layer sal cerna (Bohlen H 1980, Pawlik WW,1995)

Aliran drh mesenterica 70%; 40%; minimal , ⇧ ⇧masing2 secara berurutan oleh:CH, Fat, Protein

(Moneta G 1988, Brundin T 1994)

Nutrisi pada perdarahan SCBA (1)

Bukan dari varices dan tak ada

penyakit hati kronis: tak usah puasa Berikan bertahapdiet cair saring lunak padat/ normal Kebutuhan kalori dan komposisi nutrien

sesuai penyakit dasarnya

Nutrisi pada perdarahan SCBA (2)

Bila perdarahan varices :

Tak ada keharusan puasa Saat perdarahan aktif nutrisi enteral

ditunda Nutrisi enteral dpt dilanjutkan tanpa

menunggu produk NGT jernih

(Kelompok konsensus nutrisi enteral 2002)

Nutrisi pada perdarahan SCBA (3)

Bila perdarahan varices :

Bila perlu PN sampai perdarahan berhenti, lalu lanjutkan diet cair, bertahap saring lunak padat (komposisi sesuai dengan indikasi klinis penykt hati kronis, CLD)

.

Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (1)

Kondisi klinis NPC kcal/kg/hr

Protein/AA kcal/kg/hr

Kompensated 25-35 1.0-1.2

Malnutrisi 35-40 1.5

Encephalopathy I-II°

25-35 Sementara 0.5 1.0-1.5.Bila prot intoleranber prot nabati/AARC

Encephalopathy III-IV°

25-35 0.5-1.2 larutan AA +AARC

Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (2)

Perhitungan kebutuhan kalori dg Rumus Harris-Benedict, dg BBI + 30%

Lemak minimal 30-50%, Penambahan MCT akan lebh baik, belum ada ebm blm dapat direkomendasikan

KH hrs dibatasi, ada resistensi insulin

Nutrisi pada perdarahan SCBB

Terutama ec Inflamatory Bowel Disease(IBD)

• Faktor-faktor predisposisi: infeksi bakteri/virus, kebiasaan makan, hiperreaksi sistem imun

• Crohn Disease

• Colitis ulcerative

Crohn’s Disease

Ulcerative Colitis

Sari kepustakaan

• Pd Crohn, PN meredakan simtom selama ‘acute attack’ dan kambuh ketika kembali ke nutrisi oral. (Dickinson 1980, McIntyre 1986, Shiloni 1989)

• Pd Crohn fase aktif, tak ada perbedaan laju remisi antara puasa (bowel rest) + PN vs EN saja (Lochs 1983, Greenberg 1988)

• Pd Crohn, diet elemental tidak lebih baik drpd polimerik (laju remisi 61% vs 65%) (Fernandez-Barares 1995, Griffiths 1995)

Sari kepustakaan

• TEE pd Crohn (fase aktif maupun remisi) ~ normal (Chan 1986, Stokes 1993)

• Modifikasi diet pd IBD hanyalah pd Crohn yg ada striktur non obstruktif, restriksi serat

Sari kepustakaan

• Pd Colitis Ulcerativ, tak ada bukti bhw: perbaikan status nutrisi + bowel rest remisi klinis dan mencegah colectomi (Dickinson 1980, McIntyre 1986)

• Pd Colitis Ulcerativ, Folic acid ⇩risiko Ca & displasia (Lashner 1997) ; Ω3 fatty acid ⇩aktifitas penyakit & ⇩dosis steroid (Aslan 1992, Lorenz 1989)

Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC)Prinsip: tak membebani bagian/segmen sal cerna

yang sedang sakit berat bebas serat• TPN,PPN, Enteral nutrition sp 2-4 minggu• Cukup cairan /elektrolit (ganti kehilangan

cairan /elektrolit berat pd diare 10-20 x/hari)• Air & teh ringan bisa ditolerir baik• No kopi, teh kental, jus jeruk merangsang

mules/bab

Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC ) Ingat! puasa >10 hari, atropi vili

usus Nutrisi Parenteral (TPN/PPN)bila ada:

Tanda inflamasi usus halus proksimal

Subileus/ ileus, fistula.

Sampai tanda inflamasi hilang

Diare

Penuntun nutrisi pada IBD (ASPEN, 2002) (1)

• Pasen dg IBD adalah pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B)

• Utk penykt Crohn yang perlu dukungan tx nutrisi, seyogyanya diberikan NE(B)

• PN hanya utk pasen IBD yg intoleran dg NE (B).

Penuntun nutrisi pada IBD (ASPEN, 2002) (2)

• Penykt Crohn dg fistulaistirahatkan usus utk waktu tak terlalu lama, sementara itu mulailah dg PE (B)

• Utk IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, sebaiknya diberi tx nutrisi khusus perioperativ(B)

• Tx nutrisi khusus dan puasa sebaiknya tak dilakukan pada Crohn dan colitis ulcerativ (A)

Kesimpulan

• Penatalaksanaan nutrisi pd perdarahan sal cerna bagian dr tatalaksana prdarahan GI

• Prdrhn SCBA: non varices & varices • Prdrhn SCBA non varices tak perlu puasa,

diet cair bertahap diet padat• Prdrhn SCBA varices(hipertensi portal ec penykt hati

kronis CLD): tak perlu puasa

bila perdarahn aktif nutrisi enteral ditunda diet (kalori & protein) sesuai dg kondisi klinis

Kesimpulan

• Prdrhn SCBB (terutama Crohn dan UC) tak perlu puasa (bowel rest)

• Modifikasi diet perlu pd Crohn dg striktur non obstruktiv restriksi serat, polimerik.

• PN hanya bila NE intoleran• IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, perlu

dukungan nutrisi perioperativ • Secara grs besar, NE sebaiknya diberikn dini dlm

konteks protokol yg seksama, cara pemberian dan pemantauannya

TERIMA KASIH atas PERHATIANNYA

Penuntun praktis nutrisi pada penykt hati kronis (2) (ASPEN,2002)

• Restriksi protein tak dilakukan terus-menerus(B)

• AARC dan dukungan nutrisi khusus hanya utk ensefalopati kronik dimana terapi farmaka tak berrespons.(B)

• Dukungan nutrisi perioperatif, sebaiknya diberikan utk pasen yg akan direseksi utk hetoseluler karsinoma(A)

Penuntun praktis nutrisi pada Penykt hati kronis (1) (ASPEN,2002)

• Pasen dg penykt hati pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B)

• Penilaian termasuk defisiensi mikronutrien termasuk vit A, D, E, K dan Zinc (B)

• Porsi makan dibagi 4-6 kali/hr, termasuk snack tengah malam

• Restriksi protein utk ensefalopati akut yg jelas (A)

Nutrisi pada perdarahan SCBB (1)

• Puasakan pasen, TPN smp perdarahan berhenti (sambil dicari causa perdarahan)

• Lalu bubur saring bubur kasar nasi tim nasi biasa.

Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (2)

• Generally, the oral or enteral route are preferred.• Parenteral nutrition should only be used when

enteral feeding is not possible or impracticable. For parenteral nutrition energy should be provided by glucose and fat 35-50% of NPC.

• Nitrogen should be provided using conventional AA solution unless indicated otherwise.

• For calculation ideal BW should be used.

Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (1)

NPC kcal/kg/d(ideal BW)

Prot/AA g/kg/d (ideal BW)

Compensated 25-35 1.0-1.2

Malnutrition 35-40 1.5

Encephalopathy I-II

25-35 Transiently 0.5 then 1.0-1.5 if protein intolerant, vegetable protein/BCAA

Encephalopathy III-IV

25-35 0.5-1.2 BCAA-enriched AA sol

Nutrisi pada perdarahan SCBB

IBD pada fase aktif/perdarahan• Crohn : PN hanya utk keadaan berat

dimana nutrisi enteral intoleran/ obat-obatan standard tak mempan

• Ulcerative Colitis, PN hanya pd toxic megacolon

Penyebab perdarahan SCBA Gut 2002;51 (Suppl IV):ivI-iv6

Diagnosis Approx %

PUD 35-50

Gastroduodenal erosion 8-15

Esophagitis 5-15

Varices 5-10

Mallory-Weiss tear 15

Upper GI malignancy 1

Vascular malformation 5

Strength of evidence

• A ~ didukung oleh bukti trial prospektif dan

acak

• B ~ didukung oleh penelitian dg desain

bagus, tidak acak

• C ~ didukung pendapat ahli dan konsensus

editorial