pengkajian kasus anemia aplstk
Post on 11-Feb-2015
603 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA AN.M DENGAN ANEMIA APLASTIK
DI RUANG MELATI II KAMAR 7D
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH :
1. Bayu Setyiawan (P 27220010 089)
2. Danang Apriyanto (P 27220010 092)
3. Ega Kusumawati (P 27220010 095)
4. Eka Fatmawati (P 27220010 096)
DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN KRITIS
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2012
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA AN.M DENGAN ANEMIA APLASTIK
DI RUANG MELATI II KAMAR 7D RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari senin 19 November 2012 di bangsal
Melati II di kamar 7H RSUD Dr Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari
wawancara dengan pasien, keluarga, dan dari status kesehatan pasien.
1. Identitas pasien
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Agama : islam
Alamat : Demalang, Kudu Baki Sukoharjo
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Alamat : Demalang, Kudu Baki Sukoharjo
Pekerjaan : -
Hub dg Pasien : ibu
3. Rekam Medik
Tanggal Masuk : 12 November
No RM : 01151617
Diagnosa Medis : Anemia aplastik
4. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya pucat sekali
b. Riwayat penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien terlihat pucat,
lemah, lesu, mudah capek, aktivitas menurun. Kemudian oleh
keluarga dibawa ke RSUD dr. Moewardi Surakarta untuk
mendapatkan perawatan. Didapatkan data: pasien tampak pucat,
lemah, compos mentis, Nadi: 90x/menit, Suhu: 36,3 0C Respirasi:
21x/menit, BB: 24kg TB: 123 cm.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan dulupasien juga pernah sakit seperti ini,
pasien mimisan dan dibawa ke RSUD dr. Moewardi kira-kira
pertengahan tahun 2011, pasien punya riwayat sakit hepatitis A dan
dirawat di RSUD Sukoharjo pada tahun 2011 (ibu pasien lupa
bulan apa) dirawat disana ±7 hari.
d. Riwayat penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti pasien, tidak ada anggota keluarga yang sakit menular
(TBC, hepatitis) ataupun menurun (DM, hipertensi)
e. Riwayat tumbuh kembang
Pasien berusia 10 tahun berat badanynya 24 kg, tingginya : 123cm.
Pasien kelas 5 SD. Meski umurnya 10 tahun pasien memiliki tubuh
yang kecil dibanding teman seusianya, pasien seperti masih terlihat
kelas 3 SD.
TB ideal untuk anak usia 10 tahun: 125 – 145 cm
BB ideal untuk anak usia 10 tahun: 25 – 45 kg
IMT: 24 / (1,23)2 = 16 ( < 20: underweight)
5. Pengkajian Sistem tubuh
Keadaan Umum: Lemah
Kesadaran: Compos mentis
TTV :
N: 90x/menit
R : 21x/menit
S: 36,30 C
1. Sistem kardiovaskuler
- Nadi: 90x/menit
- Pemeriksaan fisik:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : suara jantung reguler S1 dan S2
- Konjungtiva pucat anemis
- Capilary refill 2 detik
2. Sistem gastrointestinal
I : tidak ada luka
A : peristaltik usus 12x/menit
P : tidak teraba massa/benjolan
P : suara timpani
- Pasien makan (diet nasi lauk 2000kkal) makanan sisa 1/3 porsi
- Minum 5-6 gelas ( ± 1500cc )
- Pasien mengatakan makan tidak terasa enak, pahit
3. Sistem Pernafasaan
I : bentuk dada simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler, R = 21 x/menit, irama reguler, pasien tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
4. Sistem Integumen
- Kulit pasien sawo matang, wajah pucat
- Turgor kulit normal, capilarry refil 2 detik
- Tidak edema
- Kuku pendek, tidak sianosis, kuku bersih
- Rambut tebal, hitam lurus
5. Sistem Muskuloskeletal
- Sendibergerak optimal
- Pasien dapat menggerakkan kaki dan tangannya
- Pada persendian tidak terdapat pembengkakan, kemerahan
ataupun nyeri tekan
- Pada tangan kanan pasien terpasang stop cock
6. Sistem Ciaran dan Elektrolit
- Pasien tidak muntah dan tidak diare
- Kulit elastis, tidak oedem, turgor kulit baik
- Intake cairan 5 – 6 gelas (± 1500cc / hari)
7. Sistem Perkemihan
- BAK pasien 4-5 x sehari
- BAB pasien 1x sehari
- Pasien BAB/BAK dibantu ibu ke kamar mandi
- Warna urine kuning, bau khas urine
8. Sistem Penginderaan
- Sklera mata putih, konjungtiva pucat (anemis)
- Bentuk mata simetris kanan kiri, pupil isokor
- Telinga luar tampak bersih, tidak ada luka
- Hidung simestris, lubang simetris kanan kiri, tidak ada
perdarahan ataupun pembesaran polip.
9. Data Tambahan
a. Aktivitas
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari (seperti mandi, makan,
minum, dan lain-lain) bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan
orang lain. Pasien sering beraktivitas seperti bermain.
Selama sakit :
Pasien mengatakan lebih sering berbaring di tempat tidur
karena mudah merasakan lelah. Sebagian besar aktivitasnya
dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien terlihat lemas.
Kemampuan Perawatan Diri (ADL) 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Aktivitas ROM √
Keterangan :
0 = Mandiri (0 % bantuan)
1 = Menggunakan alat bantu (25 % bantuan)
2 = Dibantu orang lain (50 % bantuan)
3 = Dibantu orang lain dan alat bantu (75 % bantuan)
4 = Tergantung total (100 % bantuan)
b. Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa istirahat/tidur pada malam hari ± 7-8
jam. Pasien jarang tidur siang. Pasien tidak biasa minum obat
tidur sebelum tidur.
Selama sakit :
Pasien mengatakan tidur pada malam hari ±8-9 jam. Pasien
mengatakan lebih seringmain game hape di tempat tidur sambil
tiduran karena merasa lemas.
c. Integritas Ego (status psikososial)
Pasien mengatakan ingin segera sembuh kemudian bisa sekolah
lagi.
10. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 November 2012.
Kriteria Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 9.6 g/dL 10.8 – 15.6
Hematokrit 29 % 33 - 45
Leukosit 2.3 ribu/ul 4.5 – 14.5
Trombosit 69 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 3,15 juta/ul 3.8 – 5.8
MCV 92.7 /um 80 - 96
MCH 30.3 pg 20 - 33
MCHC 32.7 g/dl 33 - 36
RDW 16.2 % 11.6 – 14.6
HDW 3.3 g/dl 2.2 – 3.2
MPV 5.8 Fl 7.2 – 11.1
PDW 45 % 25 – 65
Eosinofil 1.8 % 1 – 2
Basofil 0.1 % 0 – 1
Neutrofil 51.5 % 18 – 74
Limfosit 4.4 % 60 – 66
LUC / AMC 1.6 % -
Reticulosit 2.72 % 0.5 – 1.5
SGPT 77 u/l 0 – 35
SGOT 74 u/I 0 - 45
11. Terapi
- Diit nasi lauk 2000 kkal/ hari
- Pasien terpasang stpockok
- Metylprednisolon 16 mg/8jam
B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
- Keluarga mengatakan anaknya pucat
- Pasien mengatakan setelah beraktivitas terasa capek
- Pasein mengatakan lebih senang bermain game hape sambil tiduran
karena terasa lemas
- Keluarga mengatakan nafsu makan anaknya berkurang, makanan
yang dimakan pasti selalu tidak habis, masih sisa ± 1/3 porsi
- Pasien mengatakan makan terasa tidak enak, pahit
- Pasien mengatakan saat berjalan terasa agak pusing (nggilyeng)
- Keluarga mengatakan ke kamarmandi dan melakukan aktivitas
lainnya masih dibantu
- Keluarga mengatakan dulu pernah mimisan sebelum dibawa ke RS
2. Data Objektif
- BB: 24 kg
- TB: 123 cm
- Pasien tampak pucat, lemas
- Konjungtiva anemis
- Capilary refill kuku 2 detik
- Pasien terlihat sering tiduran di tempat tidur
- Aktivitas keseharian dibantu keluarga
- TTV: N = 90 x/menit
R = 21 x/menit
S = 36.5o C
- Pemeriksaan darah: Hb : 9.6 g/dl
Ht : 29 %
Leukosit : 2.3 ribu/ul
Trombosit : 69 ribu/ul
Eritrosit : 3.15 juta/ul
C. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS:
ibu pasien mengatakan
nafsu makan anaknya
berkurang makan tersisa
1/3 porsi
Pasien mengatakan makan
tidak terasa enak, pahit
DO:
Konjunctiva anemis,
capillary rafill 2 detik
Diet 2000 kkal/ hari
BB: 24 kg
TB 123 cm
HB: 9,6 gr/dl
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan
mencerna makanan/
absorbsi nutrien yang
diperlukan untuk
pembentukan sel darah
merah
2 DS:
Pasien mengatakan
setelalah beraktivitas
terasa capek
Pasien mengatakan lebih
senang bermain HP sambil
tiduran karena merasa
lemas
Ibu pasien mengatakan
kekamar mandi dan
beraktivitas lain masih
dibantu
DO:
KU: lemah
Intoleransi
aktivitas
Ketidak seimbangan
antara suplai oksigen
dan kebutuhan
Kesadaran kompos mentis
N: 90 ×/ mnt
S: 36,5
R: 21 × mnt
Pasien tampak lemah dan
pucat
Pasien sering terlihat
bertiduran di tempat tidur
Aktivitas harian di bantu
keluarga
3 DS:
Ibu pasien mengatakan
pasien dulu pernah
mimisan
DO:
konjunctiva anemis
HB 9,6 gr/dl
Hematokrit: 29 %
Trombosit: 69 rb/ui
Eritrosit: 3,15 jt/ui
Leukosit: 2,3 rb/ui
Pasien terpasang stop kock
Resiko tinggi
terhadap infeksi
Tidak adekuatnya
pertahanan sekunder
( penurunan hb
leukopenia atau
granulosit )
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan/ absorbsi nutrin yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d Tidak adekuatnya pertahanan
sekunder ( penurunan hb leukopenia atau granulosit )
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampuan
mencerna makanan/
absorbsi nutrin yang
diperlukan untuk
pembentukan sel darah
merah
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 × 24 jam,
diharapkan kebutuhan
nutrisi psien terpenuhi
dengan KH:
1. Nilai lab normal ( hb
hematokrit)
2. Mempertahan kan
BB
3. Menunjukkanperuba
han pola hidup
untuk meningkatkan
bb yang sesuai
1. Monitor riwayat nutrisi,
makanan yang disukai
2. Monitor asupan
makanan pasien
3. Timbang BB
4. Observasi kejadian
mual muntah, flatus,
dan gejala lain yang
berhubungan
5. Kolaborasi ahli gizi
untuk rencana diet
6. Pantau pemeriksaan lab
2 Intoleransi aktivitas b.d
Ketidak seimbangan
antara suplai oksigen
dan kebutuhan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 × 24 jam,
diharapkan aktivitas
dapat meningkat
dengan KH:
1. Melaporkan
peningkatan
toleransi aktivitas
2. Menunjukkan
perubahan toleransi
1. Monitor kemampuan
ADL pasien
2. Observasi kelemahan
otot
3. Observasi ttv sesudah
dan sebelum
beraktivitas
4. Beri lingkungan yang
tenang, batasi
pengunjung, kurangi
suara bising
3 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Tingkatkan cuci tangan
infeksi b.d Tidak
adekuatnya pertahanan
sekunder ( penurunan
hb leukopenia atau
granulosit )
tindakan keperawatan
selama 3 × 24 jam,
diharapkan infeksi
tidak terjadi dengan
KH:
1. Mengidentivikasi
perilaku untuk
mencegah /
menurunkan infeksi
yang baik oleh perawat,
pasien, keluarga
2. Pertahankan/
tingkatkan masukan
cairan
3. Pantau/ batasi
pengunjung
4. Kolaborasi pemberian
obat
F. IMPLEMENTASI
Tanggal
/ jam
No
DX
Implementasi Respon Paraf
Senin
08.00
08.00
10.00
1
1
1
Mengobservasi KU
dan vital sign
Memberikan
advise dokter
injeksi metil
prednisolone 16
mg/ 8 jam
Meninbang BB
pasien
DS: pasien mengatakan masih
lemas kadang ngliyeng
DO: pasien terlihat pucat, pasien
hanya berbaring di tempat tidur
N : 90 ×/mt R: 21 ×/ mnt
Suhu: 36,50c
DS: pasien mengatakan mau
disuntik
DO: obat masuk melalui selang
inffus , pasien tampak tenang
DS: pasien mengatakan masih agak
pusing, klien tidak mau ditimbang,
pasien mengatakan BB = 23 kg
DO: -
10.15
13.00
15.00
16.00
17.00
1
1
3
2
2
Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
diet dan
pentingnya nutrisi
Monitor asupan
nutrisi pasien
Memberikan
penkes tentang
cuci tangan yang
baik
Melaksanakan
advice dokter
injeksi metil
prednisolone16
mg/ 8 jm
Monitor
kemampuan ADL
pasien
DS: keluarga pasien mengatakan
mengerti
DO: keluarga tampak
mempertahatikan Dan tampak
antusias saat diberikan penjelasan
DS: keluarga pasien mengatakan
makanan sisa 1/3 porsi
DO: Pasien agak pucat pasien
sedang tidur
DS: pasien dan keluarga
mengatakan bersedia di ajari
DO: pasien dan ibu pasien
mengikuti melakukan mencuci
tangan dengan 6 langkah
DS: pasien mengatakan mau
disuntik
DO: obat masuk melalui selang
infus
DS: ibu pasien mengatakan
toileting : bantuan orang lain
Dressing: bantuan orla
Eating: bantuan orla
Bathing: bantuan orla
DO: pasien masih terlihat lemah
24.00
Selasa
08.00
08.00
14.00
16.00
3
3
3
1
2
Melaksanakan
advice dokter
injeksi metil
prednisolone16 mg/
8 jm
Mengoservasi ku
dan Vital sign
Melaksanakan
advice dokter
injeksi metil
prednisolone16
mg/ 8 jm
Memonitor asupan
nutrisi pasien
Menciptakan
lingkungan yang
tenang
DS: pasien mengatakan mau
disuntik
DO: obat masuk melalui selang
infus
DS: pasien mengatakan lebih
baikan
DO: pasien agak pucat
N: 86 kli/ mnt
S : 36,8 0c
R: 18 kli/ mnt
DS: pasien mengatakan mau
disuntik
DO: obat masuk melalui selang
infus
DS: pasien mengatakan makanan
habis 1 porsi
Minum sehari: 5-6 gelas
DO: pasien terlihat tidak lemah
tapi pucat
DS:-
DO: lingkungan tenang
pengunjung berkurang
17.00
24.00
Rabu
08.00
10.00
12.00
2
3
3
3
1
Memonitor
kemampuan ADL
pasien
Melaksanakan
advice dokter
injeksi metil
prednisolone16 mg/
8 jm
Mengobservasi KU
dan vital sign
Mengevaluasi cara
cuci tangan yang
benar
Memonitor asupan
DS: ibu pasien mengatakan
toileting : bantuan orang lain
Dressing: bantuan orla
Eating: bantuan orla
Bathing: bantuan orla
DO: pasien terlihat duduk di
tempat tidur
DS: pasien mengatakan mau
disuntik
DO: obat masuk melalui selang
infus
DS:pasien mengatakan sudah tidak
pusing, tidak lemas
DO: wajah tidak pucat
HB: 9.6 mg/dl
N 83 kli/ mnt
S: 36,2 oc
R: 18 kli / mnt
DS: keluarga pasien mengatakan
sudah bisa cucu tangan dengan
benar
DO: keluarga dan pasien
mendemonstrasikan cuci yangan
Leukosit : 3,2 rb/ ul
DS: keluarga mengatakan tadi pagi
14.00 2
nutrisi pasien +
menimbang BB
Memonitor
kemampuan ADL
pasien
makan 1 porsi habis tadi pasien
juga minum jus jambu
DO: BB 25 kg TB: 123 CM HB:
9,6 g/ dl
DS: pasien mengatakan sudah tidak
lemas
toileting mandiri
Dressing: mandiri
Eating: mandiri
Bathing: bantuan orla
DO: pasien tidak pucat, pasien
kekemar mandi berjalan dan
dibantu ibu membewa infus
top related