perdarahan pada trimester i, tugas obgyn, ritma
Post on 05-Apr-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
1/13
PENDAHULUAN
Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan adalah terjadinya
perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan
muda atau trimester pertama sering dikaitkan dengan kejadian abortus,
misscariage, early pregnancy loss. Perdarahan pada kehamilan muda dikenal
beberapa istilah sesuai dengan pertimbangan masing-masing, tetapi setiap kali kita
melihat terjadinya perdarahan pada kehamilan kita harus berfikir tentang akibat dari
perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan kehamilan itu sendiri
(Prawirohardjo,2009).
Berikut beberapa masalah yang terjadi pada kehamilan trimester I, yaitu
1. ABORTUS
1.1 Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin
dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20
minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Prawirohardjo,2009).
1.2 Klasifikasi
1.2.1 Menurut penggolongan jenis, yaitu
a.Abortus spontan, yaitu abortus yang berlangsung tanpa tindakan
atau terjadi dengan sendirinya
b. Abortus provokatus, yaitu abortus yang terjadi dengan sengaja
dilakukan tindakan
i.Abortus provokatus terapetikus : dengan alasan kehamilan
membahayakan ibunya atau janin cacat.
1
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
2/13
ii. Abortus provokatus kriminalis : tanpa alasan medis yang sah
1.2.2 Menurut derajat atau tingkat, yaitu
a. Abortus Iminens, yaitu abortus yang membakat ditandai dengan
perdarahan pervaginam yang minimal, tetapi portio uteri (kanalis
servikalis) masih tertutup
b. Abortus Insipiens, yaitu pembukaan servik yang kemudian diikuti
oleh kontraksi uterus namun buah kehamilan belum ada yang
keluar
c. Abortus Inkomplit, yaitu ada pembukaan servik sebagian hasil
konsepsi sudah keluar (plasenta) sebagian masih tertahan di dalam
rahim. Biasanya diikuti perdarahan hebat.
d. Missed Abortion : tertahannya hasil konsepsi yang telah mati di
dalam rahim selama > 8 minggu. Ditandai dengan Tinggi Fundus
Uteri (TFU) yang menetap bahkan mengecil. Biasanya tidak diikuti
tanda-tanda abortus seperti perdarahan, pembukaan servik.
e. Abortus Habitualis, yaitu abortus spontan 3 kali atau lebih secara
berturut-turut
f. Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi pada alat genital
g. Abortus septik, yaitu abortus yang berasal dari komplikasi infeksi,
meluas hingga ke seluruh tubuh (Paraton,2008).
1.3 Etiologi
a. Faktor genetik
Sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip
embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama
2
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
3/13
merupakan kelainan sitogenik. Bagaimanapun, gambaran ini belum belum
termasuk kelainan yang disebabkan oleh kelainan gangguan gen tunggal
misalnya kelainan Mendelian atau mutasi pada beberapa lokus misalnya
gangguan poligenik atau multifaktor yang tidak terdeteksi dengan
pemeriksaan kariotip.aborus pada trimester pertama merupakan kelainan
sitogenik. Bagaimanapun, gambaran ini belum belum termasuk kelainan
yang disebabkan oleh kelainan gangguan gen tunggal misalnya kelainan
Mendelian atau mutasi pada beberapa lokus misalnya gangguan poligenik
atau multifaktor yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip.
Abortus berulang bisa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang
abnormal, di mana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor
tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan
bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus maka
kehamilan berikutnya juga beresiko abortus (Prawirohardjo,2009).
b. Kelainan kongenital uterus
Pada perempuan dengan riwayat abortus ditemukan anomali uterus
pada 27% pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik
uterus adalah septum uterus (40-80%), uterus bikornis/didelfis/unikornis
(10-30%), mioma uteri (10-30%) pada perempuan usia reproduksi
(Prawirohardjo,2009).
c. Autoimun
Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit
autoimun. Misalnya, pada Systematic Lupus Erythematosus (SLE) dan
3
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
4/13
Antiphospholipid Antibodies (aPA). Kejadian abortus spontan 10% pada
pasien SLE dan
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
5/13
f. Faktor Hormonal
Seperti Diabetes Melitus (DM), kadar progesteron yang rendah, defek
fase luteal lebih beresiko terjadi abortus (Prawirohardjo,2009).
1.4 Patofisiologi
Perubahan patologi dimulai dari perdarahan pada desidua basalis yang
menyebabkan nekrosis jaringan sekitar. Selanjutnya sebagian atau seluruh janin
akan terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini merupakan benda asing bagi
rahim sehingga merangsang kontraksi rahim untuk terjadi ekspulsi. Bila
ketuban pecah terlihat maserasi janin bercampur air ketuban. Seringkali fetus
tak tampak dan ini disebut blighted ovum. (Paraton,2008).
1.5 Diagnosis, Gejala Klinis, dan Penatalaksanaan
Tabel 1.1 Diagnosis, Gejala Klinis, dan Penatalaksanaan pada abortus
N
O
DIAGNOSIS GEJALA KLINIS PENATALAKSANAAN
1 Abortus
Imminen
Amenore (+),
Tanda hamil muda
(+)
Perdarahan
pervaginam
Nyeri (cramping
pain)
VT: ostium uteri
menutup
-istirahat tirah baring
-tokolitik : isoxuprine tiap 8 jam
-preparat progesteron 2-3 x 1 tab setiap 8-
12 jam
-antiprostaglandin 500mg tiap 8jam
2 Abortus
Insipiens
-perdarahan
pervaginam nyeri(his)
-VT: ostium uteri
menipis dan terbuka
ketuban menonjol,
buah kehamilan utuh
-kuret atau drip oxytocin bila kehamilan
>12 minggu dilanjutkan-methylergomethrine maleat 1 tab setiap 8
jam selama 5 hari
-Amoxyciline 500mg setiap 6jam selama
5 hari
3 Abortus
Inkomplet
-perdarahan
pervaginam, nyeri
dan kadang-kadang
disertai syok
-VT: ostium uteri
-memperbaiki keadaan umum
-kosongkan isi uterus (menghentikan
perdarahan)
-jika kehailan >12 minggu:
methylergomethrine maleat 1 tab setiap 8
5
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
6/13
terbuka didapatkan
sisa kehamilan atau
plasenta
jam selama 5 hari
-cegah infeksi: amoxycilin 500mg tiap
8jam selama 5 hari
4 MissedAbortion
-perdarahan dankeluhan kehamilan
-pemeriksaan fisik:
TFU yang menetap
bahkan mengecil
tidak sesuai dengan
usia kehamilan
-MRS:-mengeluarkan jaringan nekrotik
-peeriksaan faal hemostatis
-keamilan 12 minggu : misoprostol
1tab/intravaginal tiap 6jam/hari
dilanjutkan dengan drop oxytocin dan
kuretase
-disarankan untuk monitoring fibrinogen
serum
5 Abortusinfeksi -perdarahanpervaginam, nyeri
-sering disertai syok
-VT: ostium uteri
terbuka, nyeri
adneksa dan fluor
berbau
-perbaiki keadaan umum: infus, tranfusi-antipiretik: xylomidon 2cc im
-antibiotik dosis tinggi: ampiciline 1 gr
iv/hr tiap 8jam selama 3-5hr atau
amoxycilin 1gr iv tiap 8jam
-kuret setelah 3-6jam
6 Abortus
septis
Tanda-tanda sepsis
pada umumnya
-MRS
-first line:
- ampiciline 1gr iv tiap 6jam
- gentamycine 80mg im tiap 12jam
- metronidazole 1gr regsup tiap 8jam
-ditambahkan pengobatan suportif
oksigen, pemasangan CVP
-12-24 jam kemudian dilakukan kuret,
observasi selama12 jam lagi. Bila
keadaan tidak membaik, berikan
secondline (sefalosporin generasi III)
bila 12 jam berikutnya keadaan tidak
membaik, dilakukan TAH + BSO
(Paraton,2008).
1.6 Diagnosis Banding
Kehamilan Ektopik, hipermenorrea, Abortus Mola Hidatidosa, Mioma
uteri bertangkai (Paraton,2008).
2. Kehamilan Ektopik (KE)
2.1 Definisi
6
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
7/13
Kehamilan Ektopik (KE) yaitu suatu kehamilan yang pertumbuhan
sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium
kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di tuba fallopi
(Prawirohardjo,2009).
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana ovum yang telah
dibuahi sperma mengalami implantasi dan tumbuh di tempat yang tidak
semestinya dan bukan di dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan
ektopik lebih tepat digunakan daripada istilah kehamilan ekstrauterin,
karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang terjadi di dalam
uterus tetapi tidak pada tempat yang normal seperti kehamilan yang terjadi
pada pars interstitialis tuba dan serviks uteri. Kehamilan ektopik terganggu
adalah kehamilan yang berakhir dengan abortus dan ruptur. Kehamilan
ektopik merupakan salah satu bentuk komplikasi kehamilan yang cukup
sering dijumpai dan berhubungan dengan status sosial ekonomi dan kejadian
salpingitis (Suryawan,2007).
2.2 Epidemiologi
Peningkatan angka kejadian KET dihubungkan dengan bermacam
faktor, terutama faktor-faktor yang meningkatkan risiko pernyakit radang
panggul (PRP). Berbagai karakteristik yang dihubungkan dengan kejadian
KET, antara lain: melakukan hubungan seksual dini (< 16 tahun), merokok,
penggunaan bilas vagina (vaginal douching), riwayat pembedahan pelvis/
abdomen, selain itu kejadian KET lebih meningkat pada riwayat infertilitas,
serta riwayat infeksi kelamin, penggunaan AKDR, pemaparan dengan
7
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
8/13
Dietilstilbesterol (DES) dan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
meningkatkan angka kejadian sampai 15-25 % (Suryawan,2007).
2.3 Klasifikasi
a. Kehamilan tuba (95-98% dari seluruh kehamilan ektopik) : pars
interstitial, pars ismika, pars ampularis, pars infindibula, pars fimbria
b. Kehamilan ektopik pada uterus: kehamilan serviks, kehamilan kornu
c. Kehamilan ovarium
d. Kehamilan intraligamenter
e. Kehamilan abdomen
f. Kehamilan kombinasi (Paraton,2008)
Gambar 2.1 lokasi kehamilan ektopik (Pradhana, 2010)
2.4 Etiologi
a. Faktor tuba : peradangan atau infeksi menyebabkan lumen tuba
menyempit, keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran
tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba
tidak berfungsi dengan baik.
8
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
9/13
b. Faktor abnormalitas zigot
c. Faktor ovarium
d. Faktor hormonal : pil KB yang mengandung akseptor progesteron
menyebabkan gerakan tuba melambat (Prawirohardjo,2009).
Berikut ini beberapa faktor resiko KE:
Gambar 2.2 Faktor Resiko Kehamilan Ektopik (Pradhana, 2010)
2.5 Patofisiologi
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai
endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran
tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada
kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media
yang baik untuk pertumbuhan embrio, maka pertumbuhan dapat mengalami
beberapa perubahan dalam bentuk seperti hasil konsepsi mati dini dan
diresorbsi, abortus ke dalam lumen tuba, ruptur dinding tuba
(Prawirohardjo,2009).
9
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
10/13
2.6 Gejala Klinis
Gejala klinis tidak khas, penderita maupun dokter biasanya tidak
mengenali adanya kelainan dalam kehamilan sampai terjadi abortus tuba
atau ruptur tuba. Pada umumnya penderita menunjukkan tanda kehamilan
muda dan mungkin nyeri perut bagian bawah. Pada pemeriksaan vaginal,
uterus membesar dan lembek (Prawirohardjo,2009).
KE yang belum terganggu:
a. Tedapat gejala-gejala seperti pada kehamilan normal yakni amenorea,
mual, muntah, dan sebagainya
b. Pemeriksaan fisik: rahim membesar dan adanya tumor di adneksa
c. Tria klasik: amenorea, perdarahan dan nyeri
KE yang terganggu:
Gejala-gejala akut abdomen akibat pecahnya kehamilan ektopik dan
gangguan hemodinamik berupa hipovolemik akibat perdarahan selain
gejala-gejala di atas (Paraton,2008).
2.7 Diagnosis
Kehamilan ektopik biasanya didiagnosis pada trimester pertama
kehamilan. Usia kehamilan yang paling umum ketika didiagnosis adalah 6
hingga 10 minggu. KE memiliki frekuensi yang hampir sama pada faktor-
faktor risiko yang jelas diketahui (Hadisaputra,2008).
2.8 Penatalaksanaan
Pengobatan dengan menggunakan Methotrexate (MTX), suatu
antagonis asam folat, menginhibisi sintesa DNA dalam sel-sel yang
membagi secara aktif, termasuk trofoblas. Jika diberikan kepada pasien
10
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
11/13
yang diseleksi secara tepat, maka akan memiliki tingkat keberhasilan
hingga 94%.8 Keberhasilan dalam pengobatan KE terutama tergantung
pada konsentrasi serum -hCG. Suatu meta analisis tentang data dari 1.327
perempuan dengan KE yang diobati MTX menunjukkan bahwa resolusi
secara terbalik diasosiasikan dengan tingkat -hCG, dan bahwa tingkat
yang meninggi secara bermakna berkorelasi dengan kegagalan pengobatan
(Hadisaputra,2008).
Laparoskopi dan operasi laparotomi: salpingostomi, salpingektomi
(Paraton,2008). Laparoskopi operatif dianjurkan pada keadaan di mana
penderita dalam keadaan stabil sebagai pengganti laparotomi. Laparoskopi
dilaporkan lebih efektif untuk perempuan usia reproduksi di dalam rasio
kembalinya kehamilan intra uterin yang akan datang, menghindari
rekurensi kehamilan ektopik berikutnya dan masa penyembuhan yang lebih
pendek. Teknik Operasi Laparoskopi: praoperatif harus sudah dapat
ditentukan lokasi dan besar lesi. Oleh karena keberhasilan operasi
laparoskopi ditentukan oleh banyaknya perdarahan maka penggunaan
suktion trokar 10 mm sangat dianjurkan sehingga bekuan darah dapat
dikeluarkan dengan cepat dan akurat terlebih dahulu. Cairan ringers lactat
dapat membantu digunakan pula untuk mengeluarkan bekuan darah dan
sisa jaringan trofoblas yang menempel pada lapisan serosa organ-organ di
peritoneum (Hadisaputra,2008).
3. Mola Hidatidosa
3.1 Definisi
11
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
12/13
Mola hidatidosa yaitu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana
tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami
perubahan berupa degenerasi hidropik (Prawirohardjo,2009).
Berbagai macam faktor resiko yang berhubungan dengan terjadinya
molla hidatidosa ini,diantaranya faktor sosial ekonomi,usia dan paritas. Pada
multiparitas lebih sering ditemukan adanya molla hidatidosa, jadi dengan
meningkatnya paritas kemungkinan mendapatkan molla hidatidosa akan
lebih besar, begitu juga faktor sosial ekonomi kemungkinan mempengaruhi
terjadinya molla hidatidosa disamping juga faktor usia.
(Mukharomah,2011).
3.2 Patofisiologi
a. Suatu agenesis yang lengkap atau degenerasi dini dari sistem
vaskularisasi buah kehamilan minggu keIII-V
b. Sirkulasi yang terus menerus tanpa adanya fetus menyebabkan sel
trofoblas memproduksi cairan
c. Kelainan pada kromatin seks
Gambaran patologi:
a. Degenerasi hidropik vili
b. Berkurang/hilangnyaa pembuluh darah pada vili
c. Proliferasi sel-sel trofoblas (Abdullah, 2008)
3.3 Gejala Klinis
a. Tanda kehamilan muda disertai dengan perdarahan
b. Keluhan subyektif maupun obyektif pada kehamilan muda yang lebih
hebat dari biasa misalnya hiperemis, sampai tanda toksemia
12
-
7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma
13/13
c. Tidak dirasakan tanpa tanda-tanda gerakan janin maupun ballotement
d. TFU lebih besar / amenorea yang lama
e. Kista lutein yang bilateral
f. Keluar gelembung mola bersama perdarahan (Abdullah, 2008).
3.4 Diagnosis
Berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, USG dan
histopatologis (Abdullah, 2008).
3.5 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan kadar beta Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dalam
darah atau urin baik secara bioasay, immunoasay, maupun
radioimunoasay. (Abdullah, 2008).
3.6 Penatalaksanaan
a. Perbaikan keadaan umum
b. Pengeluaran jaringan mola: vakum kuretase, histerektomi
c. Pemeriksaan tindak lanjut: tes hCG harus mencapai nilai normal 8
minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar 1 tahun. Pasien
dianjurkan untuk tidak hamil lagi selama pemeriksaan ini
(Prawirohardjo,2009).
13
top related