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Marta Álvarez López
Ivan Santolalla Arnedo
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Perfil del consumidor de drogas en pacientes con trastorno mental grave hospitalizados. Estudiosituacional para el desarrollo de intervenciones
terapéuticas grupales
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es
Perfil del consumidor de drogas en pacientes con trastorno mental gravehospitalizados. Estudio situacional para el desarrollo de intervenciones
terapéuticas grupales, trabajo fin de gradode Marta Álvarez López, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la Universidad
de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a lostitulares del copyright.
Escuela Universitaria de Enfermería
Perfil del consumidor de drogas en pacientes con trastorno mental grave
hospitalizados
Estudio situacional para el desarrollo de intervenciones terapéuticas grupales
Marta Álvarez López
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutor: Iván Santolalla Arnedo Logroño, Junio de 2014
Curso 2013 – 2014 Primera convocatoria
1
Resumen
Objetivo: Describir la prevalencia de consumo de sustancias tóxicas en pacientes
diagnosticados de Trastornos Mental Grave (TMG) y hospitalizados en unidades
de Salud Mental del Servicio Riojano de Salud (SERIS) durante el año 2012, con
la finalidad de identificar el perfil del consumidor de drogas para valorar la
necesidad de implantación de programas específicos de intervención.
Material y método: Realización de una encuesta a una muestra representativa de
250 pacientes. Se diseñó un cuestionario adaptando el “Cuestionario EDADES”
del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el utilizado por el
departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Navarra para el
estudio de distintas variables sociodemográficas y del consumo de cannabis,
cocaína, anfetaminas, éxtasis, alucinógenos – LSD, heroína, inhalantes volátiles
y alcohol.
Resultados: Un 52,8% de los sujetos entrevistados declara haber consumido
alguna sustancia tóxica de las analizadas en el estudio alguna vez en su vida. Al
desglosar por sexos observamos mayores porcentajes de consumo en hombres
que en mujeres y, por grupos de edad, el principal consumo de tóxicos se da en
la población más joven, disminuyendo progresivamente conforme aumenta la
edad. Para la mayoría de las patologías analizadas existen diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al consumo de sustancias, siendo los
grupos “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes” y
“trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto” los más
prevalentes.
Conclusiones: El perfil de consumidor de drogas es un varón de entre 36 – 45
años diagnosticado de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de
ideas delirantes” y/o “trastornos de la personalidad y del comportamiento del
adulto”, con consumo mayoritario de alcohol y cannabis, y una valoración de
“consumo de riesgo” en AUDIT, y de “riesgo grave – dependencia” en DUDIT.
Dada la elevada prevalencia del consumo de drogas entre los pacientes con
Trastorno Mental Grave surge la necesidad de implantar, de forma específica
para dichos individuos, una terapia grupal desarrollada en una unidad de Salud
Mental y Drogodependencias única e integral.
2
Abstract
Objetive: To describe the prevalence of drugs consumption in patients diagnosed
with Severe Mental Illness and hospitalized in Mental Health of the Health
Service of La Rioja (SERIS) throughout 2012, in order to identify the profile of
drug users to valuate the need of implementation of specific intervention
programs.
Material and method: Carrying out a survey of a representative sample of 250
patients. A questionnaire was designed adapting the "Questionnaire EDADES" of
the Ministry of Health, Social Services and Equality and the one used by the
Department of Health Sciences of the University of Navarra for the study of
different sociodemographic variables and consumption of cannabis, cocaine,
amphetamines, ecstasy, hallucinogens - LSD, heroin, volatile inhalants and
alcohol.
Results: 52.8% of the interviewees reported having consumed some drugs of
those analyzed in the study some time in their life. By gender, higher rates of
consumption in men than in women are observed, and by age groups, the main
toxic consumption occurs in the younger population, decreasing progressively
with increasing age. For most of the diseases studied there were significant
differences in substance use, being the groups “schizophrenia, schizotypal and
delusional disorder” and “personality disorders and behaviour problems” the most
prevalent.
Conclusions: The profile of drug user is a male between the age of 36 - 45 years
old, diagnosed with “schizophrenia, schizotypal and delusional disorder" and / or
"personality disorders and behaviour problems” with mass consumption in
alcohol and cannabis. Due to the high prevalence of drug consumption among
patients with Severe Mental Illness the need arises to establish, specifically for
these people, a group therapy developed in a unique and comprehensive unit of
Mental Health and Addictions.
3
Introducción
Justificación
Según la OMS, una droga es toda aquella sustancia que, introducida en el
organismo vivo por cualquier vía (esnifada, oral, fumada, inyectada o inhalada),
puede modificar una o más funciones de este. La definición que se da en la Ley
4/1997 de la Junta de Andalucía dice: “Sustancias naturales o de síntesis, cuyo
consumo pueda generar adicción o dependencia, o cambios en la conducta, o
alejamiento de la percepción de la realidad, o disminución de la capacidad
volitiva, así como efectos perjudiciales para la salud” (1).
Asociado a este concepto, se determina como consumidor a aquella persona
que ingiera una droga alguna vez en su vida, la cual, tiene la capacidad de
inducirle a un estado vivido psicológicamente como placentero que hace que,
inicialmente, dicho individuo desee repetir la experiencia, y por lo tanto un nuevo
consumo de la sustancia. Entre estos estados cabe destacar: la eliminación de
sensaciones dolorosas, la euforia y los cambios en la percepción de la realidad.
Igualmente, también cobra su importancia los condicionantes sociales como: la
entrada en un grupo, el estatus social adquirido por el consumo, rito de
iniciación, signo de adultez, etc. (1).
Este consumo puede ser entendido bien por uso de sustancia a aquel tipo de
relación con la droga en el que por su cantidad, por su frecuencia o por la propia
situación física, psíquica y social no se le detectan consecuencias inmediatas a
la persona; o bien por abuso a la forma de relación en que se producen
consecuencias negativas para el consumidor y/o su entorno. El DSM-IV-TR
mantiene el concepto de abuso de sustancias como una categoría diagnóstica
residual que se aplicará a aquellos modelos desadaptativos del uso de estas
sustancias que no lleguen a cumplir los criterios de dependencia (1).
Según la OMS entendemos la dependencia como aquella pauta de
comportamiento en la que se prioriza el uso de una sustancia psicoactiva frente
a otras conductas que antes eran consideradas como más importantes. El
consumo de drogas, que quizás empezó como una experiencia esporádica sin
aparente trascendencia, pasa a convertirse así en una conducta en torno a la
4
cual se organiza la vida del sujeto. Este dedicará la mayor parte de su tiempo a
pensar en el consumo de drogas, a buscarlas, a obtener financiación para
comprarlas, a consumirlas, a recuperarse de sus efectos, etc. (1).
Según datos de la encuesta EDADES 2011 en España las drogas
consumidas alguna vez en la vida por un mayor porcentaje de personas son el
alcohol (90,9%) y el tabaco (71,7%) seguido del cannabis (27,4%) y estando su
consumo más extendido en los hombres que en las mujeres. Proporcionalmente
las mayores diferencias entre hombres y mujeres se encuentran en el consumo
de cannabis (13,6 frente a 5,5% respectivamente). En cuanto a la edad, el
consumo de drogas, tanto legales como ilegales, está más extendido en la
población de 15-34 años, donde el cannabis menoscaba mucho esta cifra ya que
el porcentaje de consumidores de cannabis menores de edad de 15 a 17 años
supera en 3,9 puntos al grupo de 18 a 64 años. Entre las drogas de inicio más
temprano, en torno a los 16-18 años, se encuentran estas mismas: el tabaco, las
bebidas alcohólicas y el cannabis; mientras que entre las de inicio más tardío, se
encuentra la cocaína (21-22 años). Si analizamos los datos de la encuesta en
función del número de sustancias consumidas en los últimos 12 meses solo una
de cada 6 personas (15,3%) no ha consumido nada.
En cuanto a la situación en nuestra comunidad autónoma, según la Encuesta
sobre consumo de drogas en La Rioja ese mismo año, las drogas más
consumidas fueron las mismas y siendo las cifras ligeramente más altas en La
Rioja: el 94% ha consumido alcohol en alguna ocasión, el 75,2% de las personas
ha fumado tabaco alguna vez en su vida y el 36,1% ha probado el cannabis. En
cuanto al sexo y la edad, sigue el patrón de España, ya que el consumo de
drogas, tanto legales como ilegales, está más extendido en el varón que en la
mujer, y el grupo de edad más prevalente es de 15-34 años. Cabe destacar el
descenso en un año en la edad de inicio de la cocaína en nuestra comunidad.
Y en comparación con Europa, según el Observatorio Europeo de las Drogas
y las Toxicomanías, que no estudia el alcohol y el tabaco como lo hacen las
otras dos encuestas, las drogas más consumidas “alguna vez en la vida” siguen
siendo cannabis y cocaína, pero con una prevalencia menor a la española
(23,2% y 4,3% respectivamente).
5
Atendiendo a la CIE-10 y el DSM-IV-TR se entiende por Trastorno Mental
aquellos casos de patologías de muy diversa índole donde se dan alteraciones
de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, afecciones o síndromes
psíquicos y comportamentales, que son consideradas como anormales con
respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. No existe
una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto
"trastorno mental".
En la definición de Trastorno Mental Grave se contemplan tres dimensiones
como son el diagnóstico clínico, la duración del trastorno (una evolución de dos
años mínimo) y el nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la persona
(afectación de moderada a severa del funcionamiento personal, laboral, social y
familiar). Incluye a personas que cumplen los criterios diagnósticos de las
siguientes categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10:
- Trastornos esquizofrénicos (F 20.x)
- Trastorno esquizotípico (F 21)
- Trastornos delirantes persistentes (F 22)
- Trastornos delirantes inducidos (F 24)
- Trastornos esquizoafectivos (F 25)
- Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F 28 y F 29)
- Episodio maniaco (F 30)
- Episodio bipolar (F 31)
- Episodio depresivo (F 32)
- Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F 32.3)
- Trastornos depresivos graves recurrentes (F 33)
- Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos (F 40 – 49)
- Trastornos de la conducta alimentaria (F 50)
- Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
(F 60 – 69)
La mayor parte de estudios epidemiológicos de estos trastornos se basan en
dos fuentes de información, como son estudios poblacionales y estudios
basados en Sistemas de Información Sanitaria. Al no ser métodos homologables,
no es posible dar cifras unitarias de prevalencia. A esta dificultad se añade la
variedad de sistemas de clasificación utilizados en los diversos estudios (DSM-
IV, CIE-10, CIE-9).
6
A diferencia de EE.UU. y de muchos países europeos que disponen de datos
sobre prevalencia a nivel estatal, en España los datos epidemiológicos son
incompletos y tienen una utilidad muy limitada para valorar la prevalencia y el
impacto de los trastornos mentales en la población general.
Sea como fuere, los datos que constan en la Estrategia de Salud Mental del
Sistema Nacional de Salud afirman que los trastornos mentales graves afectan a
un 2,5 – 3% de la población adulta española.
El análisis por grupos de edad confirma que en los grupos más jóvenes el
riesgo es mayor en hombres, mientras que en el grupo de edad mayor de 40
años el riesgo es superior en mujeres, siendo, en todos los casos, la edad de
inicio inferior en los hombres.
En cuanto a Europa, la prevalencia de esquizofrenia estimada en el estudio
poblacional NEMESIS, sobre una población de 18-64 años en Holanda, señala
que la prevalencia-vida de esquizofrenia es del 0,4%. Finlandia es el país con
mayor prevalencia de esquizofrenia y alcanzó el 1,3% en los años ochenta.
Los datos existentes en población española aparecen expresados en tasas
estandarizadas para 1000 habitantes. La Estrategia en Salud Mental del año
2006 señala que en España los datos epidemiológicos son incompletos para
valorar la prevalencia y el impacto de los trastornos mentales en la población
general.
En el estudio ESEMED, se concluyó que la frecuencia de esquizofrenia y
trastornos afines entre la población española estaría alrededor del 7 por 1000
habitantes, similar a la hallada, en proporción, en estudios internacionales.
La prevalencia de la esquizofrenia y trastornos afines según registros de
casos españoles en el año 2006, da unos datos de los casos psiquiátricos en La
Rioja dando una cifra de 3,51 personas por cada 1000 habitantes.
7
El término Patología Dual hace referencia a la presencia de un trastorno
mental grave y un trastorno adictivo en un individuo dentro de un periodo
concreto (2). Nos referimos a la coexistencia de dos psicopatologías, por un
lado la drogodependencia y por otro la psicopatología psiquiátrica.
Aunque es un término aceptado por la comunidad científica, no se encuentra
registrado en los manuales psiquiátricos por excelencia, DSM-IV-R ni CIE-10,
aunque en este último se encuentra clasificado entre las categorías F 10 a F19
como Trastornos mentales y del comportamiento debidos a consumo de
sustancias psicotropas.
En la terminología anglosajona se utiliza más el término de «diagnóstico
dual», no constituyendo un término reconocido oficialmente en la nomenclatura
del DSM o de la CIE, haciendo referencia a los pacientes con síntomas que se
ajustan a los criterios de dos trastornos psiquiátricos diferentes. Este término se
ha convertido, en estos momentos, en sinónimo de un tipo específico de co -
morbilidad diagnóstica, concretamente la co - morbilidad de los trastornos
psiquiátricos y por uso de sustancias. El concepto de “dualidad”, y a menudo el
de “multiplicidad”, de desórdenes reconocidos es muy heterogéneo y define
todas las variaciones posibles de dependencia y de desórdenes psiquiátricos,
así como sus combinaciones (3).
En los últimos años esta teoría es apoyada por aquellos que creen que los
síntomas de la enfermedad son sólo producto de la neurotoxicidad ocasionada
por las drogas sobre el sistema nervioso central (4).
En cambio, el término «patología dual» se puede considerar como la
intersección entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales y se
encuentra mucho más cercano al modelo de pensamiento de que concurre la
existencia de una afectación genética y biológica que predispone a diferentes
fenotipos psicopatológicos, junto a la existencia de alteraciones que hacen que,
para estas personas, las sustancias sean más placenteras que para el resto de
los individuos. En algunos momentos los pacientes con enfermedades mentales
pueden comenzar a usar y abusar de sustancias como tentativa de
automedicación para así intentar aliviar los síntomas de la enfermedad, con lo
que se enfrentan a un riesgo mayor como es el de la adicción (3 ,4).
8
La Patología Dual, las adicciones y otros trastornos mentales, situaciones
que todos los profesionales que trabajan en salud mental deben afrontar en su
trabajo diario, han estado huérfanas de conocimientos durante décadas
pasadas. Estos conocimientos, que llegan de forma dispersa y demasiado
lentamente, pueden mejorar el abordaje de los pacientes en el momento
presente (5).
El abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente en personas con TMG
y conlleva un empeoramiento del cuadro clínico, de su manejo clínico y de su
pronóstico. Es una realidad el hecho de que entre quienes sufren patologías
mentales hay un consumo más elevado de sustancias estupefacientes y, en
algún caso, estos pacientes buscan en las drogas un recurso de liberación y
alivio, llegando incluso a la sustitución de su medicación por estas (6). Son
escasos los datos acerca de la prevalencia de patología dual. En La Rioja
durante el periodo de transición de los años 2005 – 2006 más del 43% de los
pacientes ingresados en el servicio de psiquiatría declaró haber fumado
cannabis alguna vez en su vida, de los cuales el 6,2% lo hicieron en el último
medio año. En el caso de la cocaína suma un porcentaje del 32%, mientras que
un 13% de dichos enfermos mentales admitió haber consumido anfetaminas. No
obstante, son pocos los datos estadísticos acerca de la prevalencia de patología
dual, lo que justifica la elaboración del presente estudio.
Entre las consecuencias del diagnóstico dual tenemos el aumento de la no
adherencia y los abandonos del tratamiento, mayores recaídas, suicidios,
contagios de enfermedades víricas vía parenteral, abandonos del hogar,
conductas disruptivas con agresión, problemas legales, menores recursos
económicos y menor apoyo social (7).
Esta patología, en los momentos actuales, es atendida mediante la
existencia de dos redes de atención sanitaria que tratan las enfermedades
mentales: la de salud mental por un lado y las drogodependencias por otro,
aunque en nuestra comunidad autónoma se recibe asistencia sanitaria a través
de una única red de salud mental.
9
Esto ha generado dudas por parte de los profesionales y sufrimiento para los
pacientes, que padecen el llamado «síndrome de la puerta equivocada», ya que
los pacientes con patología dual no aciertan con la entrada correcta para su
trastorno y deambulan de una red a la otra, la mayor parte de las veces sin una
respuesta adecuada. La existencia de las dos redes asistenciales está
consolidada, y es el momento presente en el que un número importante de
excelentes profesionales de todos los dispositivos se ven necesitados de una
actualización de los conocimientos para tratar estos pacientes algo más
complejos (4).
Este estudio tiene como objetivo general realizar una estimación de la
prevalencia del consumo de sustancias tóxicas en pacientes diagnosticados de
Trastorno Mental Grave, con la finalidad de identificar el perfil del consumidor de
drogas de abuso, con el fin de valorar la necesidad de implantación de
programas específicos de intervención para la prevención del consumo y
deshabituación, estableciendo criterios de prioridad en relación a la
vulnerabilidad de los colectivos y a la trascendencia de los problemas, siguiendo
las directrices del Plan de Salud.
Como objetivos específicos del estudio:
- Cuantificar el consumo de drogas de abuso entre los pacientes con
Trastorno Mental Grave
- Identificar diferencias de género en el consumo de drogas de pacientes
con TMG
- Identificar los patrones de consumo de drogas más prevalentes en
función de la edad del paciente con TMG
- Identificar los grupos diagnósticos de TMG en los que ocurren los
patrones de consumo más prevalentes
- Determinar el punto de partida, en relación a la necesidad de
implantación de programas de intervención grupales específicos
La escasez de datos estadísticos referentes a la prevalencia de patología
dual motiva a la elaboración de este estudio. Además, la existencia de unidades
asistenciales de Salud Mental y de Drogodependencias independientes entre sí
no contribuye a la valoración y el estudio en conjunto de la patología dual.
10
Tanto la patología dual como las adicciones y los trastornos mentales por
separado son una de las problemáticas más carentes de actuación por parte del
colectivo enfermero (5). La elección de este estudio pretende aportar un recurso
más a la intervención enfermera en este campo, intentando ofrecer cambios que
nos permitan lograr el bienestar y mejoría de los pacientes.
Todo ello lleva a plantear lo siguiente:
¿Es necesaria la aplicación de una terapia grupal para el tratamiento de
pacientes con trastorno mental grave consumidores de sustancias?
11
Marco teórico
En las primeras décadas del siglo XX, estando presente la influencia de
distintos factores sociales, políticos, morales, económicos y científicos, hubo un
importante cambio en la forma de concebir la locura y como consecuencia de
ello, de abordarla. Ya no se juzga a la persona que la padece como el que tiene
algo irreversible y peligroso para él y la comunidad, y que requiere de custodia y
protección, sino que está más considerada como una enfermedad y, como tal, su
abordaje es un asunto médico. Así comienza la transformación de los asilos en
hospitales psiquiátricos y la ideología de la custodia pasa a ser médica, aunque
continúa todavía la política de internamientos (8).
Empiezan los primeros signos de crisis alrededor del año 1960 cuando se
empieza a ver movimiento en la llamada Psiquiatría manicomial española, donde
podemos ver por las declaraciones de los Presidentes de las Diputaciones
provinciales que existen denuncias del trato inhumano al que estaban sometidos
los enfermos mentales. Estamos al comienzo del despegue económico español,
en un momento donde la dictadura no había sufrido aún grandes desgastes (8).
Estos movimientos contraculturales de la década de los sesenta, junto con
los avances en el tratamiento farmacológico y psicológico de los trastornos
mentales, dan origen a lo que hoy conocemos como modelo comunitario de
atención a la enfermedad mental, considerando que el marco idóneo para el
tratamiento de los trastornos mentales no era una institución cerrada, sino la
comunidad (8).
Son momentos de cambios en la medicina hospitalaria que se van a ir
consolidando hacia los años 70. Se comienzan con los seminarios en los
hospitales, todo ello ligado al movimiento MIR, que contribuyó a generar una
dinámica modernizadora en la medicina hospitalaria española (8, 9).
Del lado de la Psiquiatría oficial, aparece una nueva asociación, la Sociedad
Española de Psiquiatría Biológica, que vino a romper, al menos inicialmente, el
monopolio que había venido ejerciendo la Sociedad Española de Psiquiatría
desde su creación después de la Guerra Civil (8).
12
Ya en 1977, se crea una Comisión de Planificación y Organización de la
Asistencia Psiquiátrica dentro del nuevo Ministerio de Sanidad y Seguridad
Social. Elaboraron sus miembros un documento que no llegó a entrar en vigor (8,
9).
Un momento clave de la nueva escena política española será el acuerdo
entre el Partido Socialista y el Partido Comunista en el ámbito local. Dicho
acuerdo va a facilitar una serie de experiencias de reforma psiquiátrica en las
Diputaciones Provinciales con éxito (8).
Es ya en el año 1982, cuando se crea por O.M. de 27 de Julio de 1983 la
Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que desarrolló su trabajo
principalmente a lo largo de la legislatura de Ernest Lluch (10). Esto significaba
ampliar el enfoque de las experiencias de cambio existentes hasta entonces,
centrarse en los problemas internos de la psiquiatría española y en la
transformación de las condiciones de los manicomios españoles que en muchos
casos tienen una situación espeluznante (8, 11).
Se inicia un proceso de reformas en la sanidad: el Proyecto de Ley de
Sanidad, que luego se convertirá en Ley, fueron la referencia sobre la que
planteamos las medidas a tomar en la Salud Mental. De todo estamos hablando
de hace más de 30 años (11, 12).
Ya en abril de 1985 se elabora el Documento General y Recomendaciones
para la Reforma Psiquiátrica y la atención a la Salud Mental, editado por el
Ministerio de Sanidad y Consumo, que incluyó un texto firmado por Ernest Lluch,
que planteaba tres ejes de actuación. En primer lugar trazaba un nuevo modelo
de atención a la salud mental orientado hacia la comunidad e integrado en la
sanidad que primaba el compromiso territorial, una actitud preventiva,
comunitaria y de salud pública y una nueva valoración del papel de la atención
primaria de salud en el conjunto de la atención sanitaria. El segundo eje eran las
recomendaciones concretas para la reforma, y el tercero el compromiso de los
profesionales con el proceso global de cambios en la sanidad (8, 9, 11).
13
Es entonces cuando ya cambia el panorama de la Salud Mental y se centra
en dos grandes aspectos: el compromiso territorial de atención a la Salud Mental
(incluye la participación de los usuarios) y la integración de los recursos y
acciones en Salud Mental en el ámbito del área de salud, que trasciende a la red
hospitalaria. Esta ordenación suponía extender la salud mental a la atención
primaria y promover la organización del nivel especializado (8, 11).
Se comienza con la transformación de los hospitales psiquiátricos, que era
un elemento esencial de la reforma, junto al desarrollo de una red de recursos
alternativos y sumado a los nuevos centros de salud mental, la hospitalización de
la población en la red general, la reordenación de la urgencia psiquiátrica, la
atención en la crisis y la creación de los recursos de apoyo comunitario
necesarios para dar continuidad y eficacia al cuidado de nuestros enfermos
mentales, se conforma el grueso de la reforma. El Informe establecía programas
de actuación prioritaria para los niños, los ancianos, los penados, y los trastornos
psíquicos desencadenados por el uso de sustancias adictivas. Las necesidades
de estos cuatro colectivos siguen vigentes en la actualidad, con el añadido, sin
duda, de uno nuevo, el de los inmigrantes (8, 12).
Se trataba de conseguir la integración de los recursos y programas
asistenciales del área de salud, comprometiendo a los equipos de atención
primaria en la salud mental. No se trataba de que se hicieran cargo de los
enfermos mentales, sino de incluir la salud mental en sus programas de
actuación. Se elabora una “Guía de salud mental en atención primaria”; se
aprobaron partidas adicionales para la reforma psiquiátrica, la Ley de Sanidad,
un nuevo programa nacional para la especialidad de Psiquiatría, la Comisión
para el Seguimiento de la Reforma Psiquiátrica y un Comité de Estudio de la
Problemática Jurídico-Asistencial del Enfermo Mental, que estableció criterios en
el ámbito de actuación de la justicia española. Todo esto conlleva a la creación
de los equipos de salud mental y a la integración del antiguo personal en estas
unidades (8, 9).
En el año 1989, por último, se hace realidad la práctica universalización de la
sanidad, quedando equiparados los enfermos mentales con el resto de usuarios
de la sanidad pública. En cuanto a la financiación económica, la partida más
importante era la de Insalud para los nuevos equipos de salud mental y unidades
14
de hospitalización breve, camas hospitalarias, contratación de psicólogos, planes
de salud mental.... (8, 11).
La Ley General de Sanidad en su artículo 20 recoge lo fundamental de los
planteamientos del Informe (13 ,14):
- La atención a la SM se realizará, de forma progresiva, en el ámbito
comunitario, potenciando los recursos y medidas que reduzcan la
necesidad de hospitalización
- Los internamientos se llevarán a cabo en las unidades psiquiátricas de
los hospitales generales
- Se considerarán especialmente los problemas de SM en niños y mayores
- Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción del enfermo
mental en coordinación con los Servicios Sociales
- Igualmente, se atenderán los aspectos de prevención y atención a
problemas psicosociales que puedan incidir sobre la pérdida de la salud
Con su aprobación y la conclusión de la legislatura del Ministro de Sanidad y
Consumo, Ernest Lluch, acaba una primera fase, y empieza otra con
protagonismo creciente de las Comunidades Autónomas, a pesar de la lentitud
del proceso de transferencias sanitarias, que no terminarán hasta el 2001 (La
Rioja).
La segunda fase de la reforma psiquiátrica se caracteriza por primar un
desarrollo a nivel autonómico: Convenios de colaboración del Ministerio de
Sanidad y Consumo con las Comunidades Autónomas; creación de estructuras
directivas para la planificación de la Salud Mental en casi todas las Comunidades
Autónomas, creación de Comités de enlace y coordinación, Planes de salud
mental, y creación de nuevos recursos y programas de atención a la salud
mental, entre los años 1986 y 1990, creciendo el esfuerzo de los responsables
de salud mental de las comunidades autónomas (8, 11).
Alrededor de los años 90 se produce un estancamiento de la salud mental
pública con la aparición de un cierto proceso de privatización de la sanidad (11).
15
En el marco de la Unión Europea, en la Conferencia de Helsinki, celebrada
en enero de 2005 bajo el lema ”Enfrentando desafíos, construyendo soluciones”,
los representantes de los Ministerios de Sanidad de los 52 Estados participantes
suscribieron la Declaración Europea de Salud Mental (8).
En la actualidad partimos, en España, de una red de tratamiento con
peculiaridades asistenciales muy diferenciadas para los pacientes con
adicciones y con una coordinación escasa con la red de salud mental.
Es en este marco teórico de atención donde, en nuestra Comunidad
Autónoma, el personal de enfermería atiende los cuidados de salud de los
pacientes con patología dual proporcionándoles apoyo desde la atención
especializada en Salud Mental mediante los dispositivos existentes.
Durante el año 2007 se desarrolla un nuevo Plan de Salud Mental en La
Rioja con un enfoque más rehabilitador y comunitario, en línea con la Ley
General de Sanidad, el documento de la Comisión Ministerial para la reforma
psiquiátrica y la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2007,
y con la apertura del nuevo Hospital San Pedro en ese año, los servicios
asistenciales de la Red de Salud Mental del Servicio Riojano de Salud se van a
estructurar en los siguientes dispositivos (13):
- Unidades de salud mental en los centros de salud (USME)
- Unidad de hospitalización de corta estancia (UCE)
- Unidad de media estancia y rehabilitación (UME)
- Unidad de rehabilitación psicosocial de área (URA) Hospital de día
- Hospital de día para trastornos alimenticios (UTA)
- Centro asistencial en Albelda de Iregua
16
Desarrollo
Material y método
Se trata de un estudio descriptivo sobre el perfil del consumo de drogas en
pacientes hospitalizados con Trastorno Mental Grave, con la finalidad de valorar
la necesidad de una terapia grupal con programas específicos para la
deshabituación, promoción y prevención de la salud.
El desarrollo que ha tenido el mismo ha sido:
- Asignación de tema y tutor: Enero 2014
- Primer contacto tutor – alumno: Enero 2014 (1 hora)
- Seminario de información de bases de datos: Febrero 2014 (6 – 8 horas)
- Investigación: búsqueda de información bibliográfica y datos: Enero –
Febrero 2014 (75 horas)
- Elaboración de la memoria justificativa del trabajo: Febrero 2014 (15
horas)
- Elaboración del diseño del TFG: Revisión de la bibliografía encontrada y
desarrollo del índice de temas. Febrero 2014 (20 horas)
- Análisis estadístico de datos: Marzo 2014 (50 horas)
- Redacción de los distintos apartados en borrador: de Marzo a Mayo 2014
(110 horas)
- Revisión del TFG completo: Mayo 2014 (10 horas)
- Bibliografía completa y actualizada: Junio 2014 (5 horas)
- Revisión definitiva, impresión en papel y elaboración de copias en
soporte digital del TFG (3 horas)
- Tutorías dirigidas: de Enero a Junio 2014 (11 horas)
Este estudio se ha elaborado en las unidades de hospitalización psiquiátrica
del Servicio Riojano de Salud, lugar donde se efectúa el tratamiento de los
pacientes afectos de Trastorno Mental Grave en fase aguda o subaguda.
17
La hospitalización en las unidades de corta, media y larga estancia está
enfocada como un conjunto de medidas comprendidas en el proceso
terapéutico, que proporciona más beneficios terapéuticos que aquellas
intervenciones que se desarrollan en un contexto ambulatorio, familiar y/o social
y cuya duración se realiza en función de criterios clínicos. Como objetivo
principal de ingreso en estas unidades se plantea la intervención terapéutica
integral del paciente, en coordinación con los recursos generales y
complementarios del Servicio Riojano de Salud, para reintegrar, en la mayor
brevedad posible, el daño psíquico individual, familiar y social (15, 16).
La Unidad de Corta Estancia Psiquiátrica (UCE) es una Unidad de
Hospitalización para tratamientos intensivos en régimen de atención continuada,
con dotación de personal especializado y con un tiempo de estancia breve. Se
encuentra física y funcionalmente integrada en el Hospital San Pedro, y cuenta
con 18 camas con un espacio diferenciado para la atención a pacientes de 15 a
17 años, teniendo en cuenta también que los ingresos de menores de 14 años
de edad se realizan en el servicio de pediatría. El equipo interdisciplinar de la
UCE está compuesto por médicos psiquiatras, psicólogo clínico, enfermeros
especialistas en salud mental, auxiliares de enfermería y personal administrativo.
El objetivo general de esta unidad es conseguir la mejoría psicopatológica y
conductual del paciente, que permita la intervención de los demás dispositivos
comunitarios, garantizando un plan continuado de atención.
La Unidad de Media Estancia Psiquiátrica (UME) se encuentra enclavada en
la tercera planta del Hospital de La Rioja, en donde se lleva a cabo en régimen
de hospitalización la asistencia a los pacientes que requieran estancias medias,
ya que presentan una patología psíquica que evoluciona de forma subcrónica -
crónica, mediante la integración del tratamiento y el cuidado especializado y la
rehabilitación. Cuenta con 26 camas dedicadas a pacientes generalmente
refractarios a diversos tratamientos en numerosos dispositivos, en los que
perdura la clínica severa que impide su manejo ambulatorio y su adaptación a un
entorno social normalizado. El equipo interdisciplinar de la UME está compuesto
por médicos psiquiatras, psicólogo clínico, enfermeros especialistas en salud
mental, terapeuta ocupacional, auxiliares de enfermería y personal
administrativo. Entre sus objetivos, la mejoría psicopatológica y conductual en el
paciente que permita la intervención de los demás dispositivos comunitarios,
garantizando un plan continuado de atención y evitando la desvinculación con su
18
entorno sociofamiliar de origen; la rehabilitación de déficits y potenciación del
autocuidado; la coordinación con las USM, con el entorno socio – comunitario y
con el resto de dispositivos de la Red de Salud Mental asegurando la
continuidad de los cuidados y la calidad de los mismos; y el desarrollo de líneas
de formación e investigación.
La Unidad de Larga Estancia Psiquiátrica (ULE) del Centro de Salud Mental
de Albelda, dispone de 30 camas para la hospitalización, siendo un centro
asistencial de carácter hospitalario, integrado en la red de salud mental del
Servicio Riojano de Salud, para mantener el cuidado y tratamiento de pacientes
con Trastorno Mental Grave (TMG) con alta dependencia psiquiátrica que
requieren un periodo largo de tratamiento especializado. El equipo
interdisciplinar de la Unidad está compuesto por médicos psiquiatras, médicos
generales, psicólogo clínico, enfermeros especialistas en salud mental,
trabajador social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, auxiliares de enfermería
y personal administrativo. Los objetivos de esta Unidad se concretan en obtener
una mejoría psicopatológica y conductual en el paciente; la rehabilitación de la
autonomía y las discapacidades, con mejora de habilidades sociales y de
autocuidado; evitar la institucionalización de personas que pertenezcan a grupos
de riesgo; la externalización de pacientes con capacidad de integración en la
comunidad; la coordinación con el entorno socio – comunitario y con el resto de
dispositivos de la Red de Salud Mental; y el desarrollo de líneas de formación e
investigación (16).
El número de pacientes ingresados en estas unidades de 1 de enero de
2012 a 31 de diciembre de 2012, sin contar los reingresos de estos mismos
pacientes, fue de 352, y la estancia media fue de 29,70 días (17).
Se llevó a cabo un estudio trasversal en el que se encuestó a una muestra
representativa de los pacientes atendidos en estas unidades durante el periodo
enero - diciembre 2012. Con la finalidad de facilitar la triangulación de los
resultados con otros estudios se empleó como cuestionario semiestructurado
una adaptación del "Cuestionario EDADES" del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, y del cuestionario de la Universidad de Navarra,
departamento de Ciencias de la Salud, para el estudio de estilos de vida en la
población general, que además de variables sociodemográficas, recoge
19
información sobre el consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas, éxtasis, LSD y
heroína.
El cuestionario se realiza al alta del paciente, previo consentimiento del
mismo, y preservando el anonimato del encuestado. Los pacientes se
seleccionaron, de entre las unidades indicadas, de forma aleatoria. La patología
psiquiátrica asociada a cada paciente, ha sido contrastada y clasificada
atendiendo a las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico que
aparecen en la décima revisión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades CIE 10.
Los datos fueron codificados y grabados en formato informático. El
tratamiento de los datos y los cálculos estadísticos se realizaron con la versión
12.0 del programa informático SPSS/PC para Windows. Para la interpretación de
los resultados, se eligió un nivel de significación estadística de p<0.05 para un
intervalo de confianza del 95%.
Se emplearon las escalas de valoración AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification Test) y DUDIT (Drugs Use Disorders Identification Test) para
evaluar la dependencia al consumo de alcohol y drogas respectivamente.
20
Resultados
En el estudio participaron 250 pacientes, que representan el 71% de la
población. Las variables sociodemográficas utilizadas fueron la edad y el sexo.
La edad media de nuestra muestra es de 45,23 años y el grupo de edad
media (36 – 55 años) se distingue con mayor porcentaje 44,4% frente al grupo
más joven (18 – 25) y el más mayor (>65) que tan solo suponen un 12,1% y un
10,5% respectivamente.
En cuanto al sexo, el 58,4% de la muestra corresponde al sexo masculino
mientras que el 41,6% restante al femenino.
Acerca del consumo de sustancias se consideró dicha actividad dividida en
las siguientes categorías:
- Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la vida
- Ha consumido en los últimos 12 meses
- Ha consumido en los últimos 30 días
Un 52,8% de los sujetos entrevistados declara haber consumido alguna
sustancia tóxica de las analizadas en el estudio alguna vez en su vida.
El estudio se centra en la categoría “ha consumido, aunque solo fuera una
vez en la vida” con el fin de observar cómo afecta dicho consumo al desarrollo
de patología mental.
Las drogas más consumidas “alguna vez en la vida” entre los individuos de
nuestra muestra fueron el alcohol y el cannabis; por detrás, pero a una amplia
distancia el éxtasis. Las menos consumidas, por el contrario, alucinógenos –
LSD, inhalantes volátiles y heroína, con un consumo nulo para esta última. En
cuanto a la edad media del primer consumo de estas sustancias, tuvieron un
inicio más temprano los inhalantes volátiles, el alcohol y el cannabis, por ese
orden. Por otro lado, las sustancias de inicio más tardío fueron la cocaína y las
anfetaminas.
21
TABLA 1.- Distribución de la muestra según tipo de sustancia consumida “alguna vez en la vida” y
“edad del primer consumo”
Tabla de elaboración propia
En cuanto al consumo por patología que motivó el ingreso, el grupo de
individuos que padecen de esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de
ideas delirantes (F20 – 29) son los que declaran porcentajes más altos, del
48,8% de prevalencia. Los trastornos de la personalidad y del comportamiento
del adulto (F60 – 69) y el episodio depresivo (F32) son los siguientes, con un
16,4% y un 15,6% de prevalencia respectivamente.
TABLA 2.- Distribución de la muestra según patología
PATOLOGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y
trastorno de ideas delirantes (F 20 – 29) 122 48,8%
Episodio maniaco (F30) 3 1,2%
Episodio bipolar (F31) 13 5,2%
Episodio depresivo (F32) 39 15,6%
Trastornos neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos
(F40 – 49)
8 3,2%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4 1,6%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69) 41 16,4%
Tabla de elaboración propia
Sustancia consumida
Consumo alguna vez en la vida
Recuento %
Edad media de
primer consumo
Cannabis 85 34% 15,89
Cocaína 35 14% 18,6
Anfetaminas 33 13,2% 18,35
Éxtasis 39 15,6% 17,71
Alucinógenos - LSD 12 4,8% 16,25
Heroína 0 0 -
Inhalantes volátiles 12 4,8% 15,75
Alcohol 132 52,8% 15,8
22
Los años de evolución de dichos grupos de enfermedades en nuestra
muestra varían hasta los 62 años de evolución de la enfermedad, recogido el
grupo más abundante de individuos en los 20 años de evolución.
El número de ingresos hospitalarios oscila significativamente entre 1 y 8
ingresos por persona, siendo, a partir de ese número, menos frecuente entre los
individuos de la muestra. La duración media de dichos ingresos más prevalente
es de 30 días.
23
Consumo de cannabis y factores asociados
Por detrás del alcohol, estamos ante la sustancia más consumida de todas
las descritas en este estudio.
Un 34% de los sujetos entrevistados declara haber consumido cannabis o
marihuana aunque solo fuera una vez en la vida, un 22% en los últimos 12
meses y un 21,2% en los últimos 30 días.
Del conjunto de sujetos que han consumido cannabis o marihuana en los
últimos 12 meses, un 23,6% la ha consumido 200 días del total. Mientras que del
conjunto de sujetos que han consumido en los últimos 30 días, un 26,4% de los
sujetos la ha estado consumiendo 20 días así como un 18,9% la ha consumido
durante 15 días.
La edad de inicio de consumo de cannabis o marihuana entre los sujetos de
nuestra muestra se sitúa en los 14 años. No obstante, los mayores porcentajes
se concentran en el rango de edad de 15 a 17 años. Un 35,3% de nuestros
pacientes declara haber empezado a consumir esta droga a los 16 años; por
detrás, un 25,9% afirma haberlo hecho a los 15; mientras que un 23,5% de ellos
a los 17 años de edad. La edad media del primer consumo es 15,89 años.
Al desglosar por sexos observamos diferencias estadísticamente
significativas para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida” (Chi cuadrado
de Pearson = 22,112; GL = 1; p = 0,000). Aparecen mayores porcentajes de
consumo en hombres que en mujeres.
TABLA 3.- Consumo de cannabis o marihuana “alguna vez en la vida” por sexo
SEXO
Hombre Mujer
Ha consumido,
aunque solo
fuera una vez en
la vida, cannabis
o marihuana
NO
79
54,1%
86
82,7%
SI
67
45,9%
18
17,3%
Chi cuadrado de Pearson = 22,112; GL = 1; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
24
Sin embargo, no existen datos significativos acerca de la edad del primer
consumo de cannabis o marihuana entre los diferentes sexos. La edad de primer
consumo para ambos sexos fue 14 años. Para los hombres el mayor porcentaje
se centra en torno a la edad de los 16 años, con un 37,4%, mientras que para
las mujeres los mayores porcentajes de primer consumo de cannabis abarcan
las edades de 15 y 16 años, con un 27,8% cada una de ellas.
Por grupos de edad, para la categoría de consumo de “alguna vez en la vida”
los mayores porcentajes se observan en el grupo de edad entre 36 – 45 años
con un 35,3% de consumidores, seguido de los grupos comprendidos entre los
18 – 25 y los 26 – 35 años, con un 22,4% y 24,7% respectivamente. Mientras,
ninguna persona en el grupo de edad entre 56 – 65 años declara haber
consumido cannabis o marihuana aunque solo fuera una vez en la vida y sólo
una en el grupo de mayores de 65 años. TABLA 4.- Consumo de cannabis o marihuana “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
CANNABIS
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 11 6,7% 19 22,4%
26 – 35 19 11,7% 21 24,7%
36 – 45 33 20,2% 30 35,3%
46 – 55 33 20,2% 14 16,5%
56 – 65 42 25,8% 0 0%
>65 25 15,3% 1 1,2%
Total
163
100%
85
100% Chi cuadrado = 55,132; GL= 5; p=0,000.
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología muestra diferencias estadísticamente
significativas (Chi cuadrado de Pearson = 53,675; GL = 7; p = 0,000). El grupo
de pacientes con “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes” y el grupo de pacientes con “trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto” son los que declaran mayores porcentajes de
consumo “aunque solo fuera una vez en la vida”, con un 53,3% y 36,6%
25
respectivamente. Por otro lado, ninguno de los pacientes del grupo con
“trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatoformos”,
ni del grupo de pacientes con “trastorno de la conducta alimentaria” ni los
pacientes con “episodio maníaco” y “episodio bipolar” han consumido cannabis
o marihuana ninguna vez a lo largo de su vida.
TABLA 5.- Consumo de cannabis o marihuana “alguna vez en la vida por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, cannabis o marihuana
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
57
46,7%
65
53,3%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 38
97,4%
1
2,6%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
26
63,4%
15
36,6% Chi cuadrado de Pearson = 53,675; GL = 7; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
26
Consumo de cocaína y factores asociados
Un 14% de los sujetos entrevistados declara haber consumido cocaína
aunque solo fuera una vez en la vida, un 12,8% en los últimos 12 meses y un
10,8% en los últimos 30 días.
Del total de sujetos que han consumido cocaína en los últimos 12 meses, un
25% la ha consumido un total de 80 días. Mientras que del conjunto de sujetos
que han consumido cocaína en los últimos 30 días un 33,3% la ha consumido
únicamente 3 días pero un 22,2% la ha llegado a consumir un total de 15 días.
La edad de inicio de consumo de cocaína entre los sujetos de nuestra
muestra se sitúa en los 17 años. Un 25,7% de los sujetos declara haber
empezado a consumir dicha droga a esta edad; la misma cantidad de personas
que declaran haberla empezado a consumir a los 20 años. No obstante, hasta
un 28,6% de la muestra afirma que su edad de inicio de consumo de cocaína fue
a los 18 años. La edad media del primer consumo es 18,6.
Al desglosar por sexos existen diferencias estadísticamente significativas
para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida” (Chi cuadrado de Pearson =
10,020; GL = 1; p = 0,002). Se dan mayores porcentajes de consumo en
hombres que en mujeres.
TABLA 6.- Consumo de cocaína “alguna vez en la vida” por sexo
SEXO
Hombre Mujer
Ha consumido,
aunque solo fuera
una vez en la vida,
cocaína
NO 117
80,1%
98
94,2%
SI 29
19,9%
6
5,8% Chi cuadrado de Pearson = 10,020; GL = 1; p = 0,002.
Tabla de elaboración propia
No obstante, no aparecen datos significativos acerca de la edad del primer
consumo de cocaína entre los diferentes sexos. El primer consumo entre los
varones de nuestra muestra fue a los 17 años, encontrándose precisamente los
mayores porcentajes entre los 17 y 18 años, con un 31% para sendas edades.
27
Por el contrario, el primer consumo de cocaína entre las mujeres de nuestra
muestra fue a los 18 años. Sin embargo los mayores porcentajes de consumo,
hasta un 50%, se dan a la edad de 20 años.
Por grupos de edad, para la categoría de consumo de “alguna vez en la vida”
los mayores porcentajes se observan en el grupo de edad entre 36 – 45 años
con un 42,9% de consumidores, seguido del grupo de edad comprendidos entre
los 46 – 55 años, con un 34,3%. Mientras, ninguna persona en el grupo de edad
entre 56 – 65 años declara haber consumido cocaína, aunque solo fuera una vez
en la vida y sólo una en el grupo de mayores de 65 años.
TABLA 7.- Consumo de cocaína “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
COCAINA
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 28 13,1% 2 5,7%
26 – 35 35 16,4% 5 14,3%
36 – 45 48 22,5% 15 42,9%
46 – 55 35 16,4% 12 34,3%
56 – 65 42 19,7% 0 0%
>65 25 11,7% 1 2,9%
Total
213
100%
35
100% Chi cuadrado = 20,564; GL = 5; p= 0,001
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología muestra diferencias estadísticamente
significativas (Chi cuadrado de Pearson =27,568; GL = 7; p = 0,000). El grupo de
pacientes con “trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto” y
el grupo de pacientes con “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de
ideas delirantes” son los que declaran mayores porcentajes de consumo “aunque
solo fuera una vez en la vida”, con un 36,6% y un 14,8% respectivamente. Así
mismo, ninguno de los pacientes de los grupos de “episodio maníaco”, “episodio
bipolar”, “trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos” y “trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto”
declaran haben consumido cocaína ni aunque fuera una vez en la vida.
28
TABLA 8.- Consumo de cocaína “alguna vez en la vida” por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, cocaína
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
104
85,2%
18
14,8%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 38
97,4%
1
2,6%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
26
63,4%
15
36,6% Chi cuadrado de Pearson = 27,568; GL = 7; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
29
Consumo de anfetaminas y factores asociados
Un 13,2% de los sujetos entrevistados declara haber consumido anfetaminas
aunque solo haya sido una vez en la vida.
Para la variable de consumo en los últimos doce meses se observa un
porcentaje de un 9,2% de los pacientes, mientras que en los últimos 30 días el
porcentaje se sitúa en un 8%.
Del conjunto de sujetos que han consumido anfetaminas en los últimos 12
meses, un 26,1% la ha consumido 80 días. Mientras, del conjunto de sujetos
que la han consumido en los últimos 30 días, hasta un 30% la han consumido 10
días.
La edad de inicio de consumo de anfetaminas entre los sujetos de nuestra
muestra se sitúa en los 17 años. Esta edad precisamente comprende el segundo
porcentaje más alto de consumo, un 28,6% de los pacientes, mientras que el
32,1% de nuestros pacientes declara haber comenzado a consumir anfetaminas
a los 18 años. La edad media del primer consumo es 18,35.
Al desglosar por sexos para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida”
observamos mayores porcentajes de consumo en hombres que en mujeres, con
diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson = 10,947;
GL = 1; p = 0,001).
TABLA 9.- Consumo de anfetaminas “alguna vez en la vida” por sexo
SEXO
Hombre Mujer
Ha consumido,
aunque solo fuera
una vez en la vida,
anfetaminas
NO
118
80,8%
99
95,2%
SI
28
19,2%
5
4,8% Chi cuadrado de Pearson = 10,947; GL = 1; p = 0,001.
Tabla de elaboración propia
30
Respecto la edad del primer consumo de anfetaminas observamos
diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (Chi cuadrado =
16,692; GL = 4; p = 0,002). Mientras que el primer consumo para los varones de
nuestra muestra fue a los 17 años, para las mujeres que han consumido
anfetaminas alguna vez en su vida, dicho primer consumo tuvo lugar a los 20
años.
Por grupos de edad y para la categoría de consumo de “alguna vez en la
vida” los mayores porcentajes se observan en los grupos de edad entre 36 – 45
años y 46 – 55 años, con un 39,4% y un 36,4% de consumidores. Los otros
grupos de edad presentan porcentajes muy bajos, no superando ninguno el
16%, siendo incluso nulo para el grupo de edad de 56 – 65 años.
TABLA 10.- Consumo de anfetaminas “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
ANFETAMINAS
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 28 13% 2 6,1%
26 – 35 35 16,3% 5 15,2%
36 – 45 50 23,3% 13 39,4%
46 – 55 35 16,3% 12 36,4%
56 – 65 42 19,5% 0 0%
>65 25 11,6% 1 3%
Total
215
100%
33
100% Chi cuadrado = 18,655; GL= 5; p=0,002
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología muestra diferencias estadísticamente
significativas (Chi cuadrado de Pearson = 21,796; GL = 7; p = 0,003). El grupo
de pacientes con “trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto”
muestra, con amplia diferencia, el porcentaje más alto, con un 31,7% de
consumo. El siguiente grupo de patología con mayor porcentaje son los
pacientes diagnosticados de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes”, pero con un 14,8%. El resto de grupos de patologías
muestran porcentajes significativamente más bajos, e incluso nulos en el caso de
31
los “trastornos de la conducta alimentaria”, los “trastornos neuróticos secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos” y los “episodios maniaco” y “bipolar”.
TABLA 11.- Consumo de anfetaminas “alguna vez en la vida” por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, anfetaminas
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
104
85,2%
18
14,8%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 38
97,4%
1
2,6%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
28
68,3%
13
31,7% Chi cuadrado de Pearson = 21,796; GL = 7; p = 0,003.
Tabla de elaboración propia
32
Consumo de éxtasis y factores asociados
Un 15,6% de los sujetos entrevistados declara haber consumido éxtasis
aunque solo haya sido una vez en la vida.
Para la variable de consumo en los últimos doce meses se alcanza un
porcentaje de un 14,4% de los pacientes, mientras que en los últimos 30 días el
porcentaje se sitúa en un 12%.
Del conjunto de sujetos que han consumido éxtasis en los últimos 12 meses,
un 25% lo ha consumido un total de 60 días, mientras que un 19,4% lo ha
llegado a consumir incluso 80 días. Mientras, del conjunto de sujetos que lo han
consumido en los últimos 30 días, hasta un 33,3% lo han consumido 9 días y un
40% entre 3 – 4 días del total.
La edad de inicio de consumo de éxtasis entre los sujetos de nuestra
muestra se sitúa en los 16 años pero los mayores porcentajes se alcanzan a los
17 y 18 años con un 41% y 43,6% respectivamente. La edad media del primer
consumo es 17,71.
Al desglosar por sexos para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida”
observamos mayores porcentajes de consumo en hombres que en mujeres, con
diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson = 21,868;
GL = 1; p = 0,000).
TABLA 12.- Consumo de éxtasis “alguna vez en la vida” por sexo
SEXO
Hombre Mujer
Ha consumido,
aunque solo fuera
una vez en la vida,
éxtasis
NO 110
75,3%
101
97,1%
SI 35
24,7%
3
2,9% Chi cuadrado de Pearson = 21,868; GL = 1; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
33
Respecto a la edad del primer consumo de éxtasis no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ambos sexos. Para los hombres de nuestra
muestra el primer consumo fue a los 16 años pero se alcanzan mayores
porcentajes a las edades de 17 y 18 años, con un 44,4% y un 41,7%
respectivamente; así mismo, para el 66,7% de las mujeres que declaran haber
consumido éxtasis alguna vez en su vida, dicho primer consumo tuvo lugar a los
18 años.
Por grupos de edad y para la categoría de consumo de “alguna vez en la
vida” los mayores porcentajes se concentran en los grupos de edad entre 18 –
25 años, 26 – 35 años y 36 – 45 años. El mayor porcentaje se localiza en el
grupo de edad de 26 – 35 años con un 38,5%, mientras que los otros dos grupos
de edad aglutinan un 30,8% cada uno. Por el contrario, los otros grupos de edad
presentan porcentajes nulos, ningún paciente mayor de 45 años afirma haber
consumido éxtasis alguna vez en su vida.
TABLA 13.- Consumo de éxtasis “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
ÉXTASIS
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 18 8,6% 12 30,8%
26 – 35 25 12% 15 38,5%
36 – 45 51 24,4% 12 30,8%
46 – 55 47 22,5% 0 0%
56 – 65 42 20,1% 0 0%
>65 26 12,4% 0 0%
Total
209
100%
39
100% Chi cuadrado = 49,632; GL= 5; p=0,000
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología muestra diferencias estadísticamente
significativas (Chi cuadrado de Pearson = 48,481; GL = 7; p = 0,000). La
totalidad de pacientes que declararon haber consumido, aunque solo fuera una
vez en la vida, éxtasis pertenecen al grupo diagnosticado de “esquizofrenia,
34
trastorno esquizotípico y trastorno de las ideas delirantes”. Los pacientes del
resto de grupos de patologías han constatado que no han probado esta droga a
lo largo de su vida.
TABLA 14.- Consumo de éxtasis “alguna vez en la vida” por patolgía
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, éxtasis
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
83
68%
39
32%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 39
100%
0
0%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
41
100%
0
0% Chi cuadrado de Pearson = 21,796; GL = 7; p = 0,003.
Tabla de elaboración propia
35
Consumo de alucinógenos – LSD y factores asociados
Un 4,8% de los sujetos entrevistados declara haber consumido alucinógenos
- LSD aunque solo haya sido una vez en la vida. La misma cantidad de gente
que afirma haber consumido dicha droga en los últimos 12 meses. La cifra baja
cuando se trata del consumo en los últimos 30 días: un 3,6% de nuestros
pacientes reconoce este consumo.
Del conjunto de sujetos que han consumido alucinógenos - LSD en los
últimos 12 meses, un 58,3% declara haber consumido esta droga 80 días.
Mientras, del conjunto de sujetos que la han consumido en los últimos 30 días,
hasta un 88,9% los han llegado a consumir 3 días del total.
En cuanto a la edad del primer consumo de alucinógenos – LSD, para un
75% de los individuos de nuestra muestra fue a los 16 años. El 25% restante
consumió por primera vez esta droga a los 17 años. La edad media del primer
consumo es 16,25.
Al desglosar por sexos para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida”
existen diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson =
8,979; GL = 1; p = 0,003). Todos los consumidores de alucinógenos – LSD de
nuestra muestra son hombres. De todos los varones, éstos representan el 8,2%.
Por grupos de edad y para la categoría de consumo de “alguna vez en la
vida” los porcentajes se acumulan en los grupos de edad entre 26 – 35 años y
36 – 45 años. Principalmente en el segundo de estos grupos, que reúne un
porcentaje de 66,7% de consumidores. El resto de grupos de edades tienen un
consumo de alucinógenos – LSD nulo.
36
TABLA 15.- Consumo de alucinógenos – LSD “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
ALUCINÓGENOS - LSD
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 30 12,7% 0 0%
26 – 35 36 15,3% 4 33,3%
36 – 45 55 23,3% 8 66,7%
46 – 55 47 19,9% 0 0%
56 – 65 42 17,8% 0 0%
>65 26 11% 0 0%
Total
236
100%
12
100% Chi cuadrado = 18,139; GL= 5; p=0,003
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología no muestra diferencias
estadísticamente significativas. Todos los pacientes de la muestra que han
consumido alguna vez en su vida alucinógenos – LSD pertenecen al grupo de
pacientes diagnosticados de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes”. Ninguno de los pacientes del resto de grupos de patologías
declara haber consumido durante su vida esta droga.
37
TABLA 16.- Consumo de alucinógenos – LSD “alguna vez en la vida” por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, alucinógenos - LSD
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
110
90,2%
12
9,8%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 39
100%
0
0%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
41
100%
0
0% Chi cuadrado de Pearson = 13,225; GL = 7; p = 0,067.
Tabla de elaboración propia
Consumo de heroína y factores asociados
Ningún paciente de la muestra ha declarado haber consumido heroína a lo
largo de su vida.
38
Consumo de inhalantes volátiles y factores asociados
Un 4,8% de los sujetos entrevistados declara haber consumido inhalantes
volátiles aunque solo fuera una vez en la vida. Ninguno de ellos ha consumido
dichas sustancias en los últimos 12 meses y, por lo tanto, tampoco en los últimos
30 días.
La edad de inicio de consumo de inhalantes volátiles entre los sujetos de
nuestra muestra se sitúa en los 15 años. Un 25% de los sujetos de la muestra
declara haber empezado a consumir dicha droga a esta edad. No obstante, el
restante 75% de la muestra afirma que su edad de inicio de consumo de
inhalantes volátiles fue a los 16 años. La edad media del primer consumo es
15,75.
Al desglosar por sexos existen diferencias estadísticamente significativas
para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida” (Chi cuadrado de Pearson =
8,979; GL = 1; p = 0,003). Todos los pacientes de nuestra muestra que
declararon haber consumido inhalantes volátiles, aunque fuera una vez en la
vida, han sido varones. De la totalidad de hombres de la muestra, ellos
representan un 8,2%.
Por grupos de edad, para la categoría de consumo de “alguna vez en la vida”
el mayor porcentaje se observa en el grupo de edad comprendido entre los 36 –
45 años, con un 75% de los consumidores. El 25% restante de los consumidores
se encuentra comprendido en el grupo de edad entre 26 – 35 años, ya que los
pacientes comprendidos fuera de estos rangos de edad declaran no haber
consumido inhalantes volátiles ninguna vez a lo largo de su vida.
39
TABLA 17.- Consumo de inhalantes volátiles “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
INHALANTES VOLÁTILES
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 30 12,7% 0 0%
26 – 35 37 15,7% 3 25%
36 – 45 54 22,9% 9 75%
46 – 55 47 19,9% 0 0%
56 – 65 42 17,8% 0 0%
>65 26 11% 0 0%
Total
236
100%
12
100% Chi cuadrado = 20,199; GL = 5; p= 0,001
Tabla de elaboración propia
El análisis de consumo por patología no muestra diferencias
estadísticamente significativas. Todos los pacientes de la muestra que han
consumido alguna vez en su vida inhalantes volátiles pertenecen al grupo de
pacientes diagnosticados de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes”. Ninguno de los pacientes del resto de grupos de patologías
declara haber consumido esta droga durante su vida.
40
TABLA 18.- Consumo de inhalantes volátiles “alguna vez en la vida” por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la vida, inhalantes volátiles
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
110
90,2%
12
9,8%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 13
100%
0
0%
Episodio depresivo (F32) 39
100%
0
0%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 4
100%
0
0%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
41
100%
0
0% Chi cuadrado de Pearson = 13,225; GL = 7; p = 0,067.
Tabla de elaboración propia
41
Consumo de alcohol y factores asociados
Estamos ante la droga más consumida por los pacientes de nuestra muestra
de todas las sustancias descritas en este estudio.
Un 52,8% de los sujetos entrevistados declara haber consumido alcohol
aunque solo fuera una vez en la vida. De ellos, un 38,8% afirma haberlo hecho
en los últimos 12 meses y hasta un 35,2% en los últimos 30 días.
Del conjunto de sujetos que han consumido alcohol en los últimos 12 meses
destacan cuatro picos de consumo: un 13,4% lo ha consumido 200 días del total,
un 12,4% han declarado consumirlo 150 días, así como 120 días, y, por último,
un 10,3% de los sujetos un total de 100 días a lo largo de los 12 meses. Mientras
que del conjunto de sujetos que han consumido en los últimos 30 días, un 26,1%
de los sujetos lo ha estado consumiendo 12 días así como un 19,3% lo ha
consumido durante 10 días del total.
La edad de inicio de consumo de alcohol entre los sujetos de nuestra
muestra se sitúa en los 13 años. Los mayores porcentajes se concentran en el
rango de edad de 14 a 17 años. Un 25% de nuestros pacientes declara haber
empezado a consumir esta droga a los 16 años; por detrás, un 23,5% afirma
haberlo hecho a los 15; mientras que un 18,9% de ellos a los 14 años de edad.
Por detrás, un 15,2% lo hizo a los 17 años. La edad media del primer consumo
es 15,8.
Al desglosar por sexos existen diferencias estadísticamente significativas
para el nivel de consumo de “alguna vez en la vida” (Chi cuadrado de Pearson =
26,194; GL = 1; p = 0,000). Observamos mayores porcentajes de consumo en
hombres que en mujeres, un 66,4% de hombres frente a un 33,7% de mujeres.
42
TABLA 19.- Consumo de alcohol “alguna vez en la vida” por sexo
SEXO
Hombre Mujer
Ha consumido,
aunque solo fuera
una vez en la vida,
alcohol
NO
49
33,6%
69
66,3%
SI
97
66,4%
35
33,7% Chi cuadrado de Pearson = 26,194; GL = 1; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
Además, existen diferencias estadísticamente significativas acerca de la
edad de primer consumo de alcohol entre los diferentes sexos (Chi cuadrado de
Pearson = 29,583; GL = 7; p = 0,000). Los hombres iniciaron el consumo de
alcohol antes que las mujeres. Los porcentajes más elevados en varones se dan
entre los 15 y 16 años, con un 28,9% y un 29,9% respectivamente. Las mujeres
declararon haber comenzado algo más tarde, entre los 17 y 18 años, con unos
porcentajes de 31,4% y 17,1% respectivamente.
Por grupos de edad, para la categoría de consumo de “alguna vez en la vida”
los mayores porcentajes se observan en el grupo de edad entre 36 – 45 años
con un 31,1% de consumidores. Los grupos de edad comprendidos entre 18 –
25 años y 26 – 35 años son los que concentran los siguientes porcentajes más
altos, con un 17,4% para ambos grupos. A partir de los 46 años de edad, cada
vez menos gente declara haber consumido alcohol alguna vez a lo largo de su
vida.
43
TABLA 20.- Consumo de alcohol “alguna vez en la vida” por grupos de edad
EDAD
por intervalos
ALCOHOL
NO SI
Recuento % Recuento %
18 – 25 7 6% 23 17,4%
26 – 35 17 14,7% 23 17,4%
36 – 45 22 19% 41 31,1%
46 – 55 25 21,6% 22 16,7%
56 – 65 27 23,3% 15 11,4%
>65 18 15,5% 8 6,1%
Total
116
100%
132
100% Chi cuadrado = 55,132; GL= 5; p=0,000
Tabla de elaboración propia
En el análisis de consumo de alcohol por patología existen diferencias
estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson = 55,372; GL = 7; p =
0,000). En este caso, se encuentran diferencias en el patrón de consumo de
cada grupo de patología. Por un lado, la totalidad de los pacientes del grupo de
“trastornos de la conducta alimentaria” declaran haber consumido alcohol alguna
vez a lo largo de su vida. Pero además, hasta un 62,3% de los pacientes
diagnosticados de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes” afirman haber consumido esta droga del mismo modo. Así mismo, los
pacientes de otros grupos de patologías como son el “episodio maníaco” y los
“trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”
declaran no haber probado el alcohol, ni aunque fuera una vez en su vida.
44
TABLA 21.- Consumo de alcohol “alguna vez en la vida” por patología
PATOLOGÍA
Ha consumido, aunque solo fuera una vez en la
vida, alcohol
NO SI
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
de ideas delirantes (F20 – 29)
46
37,7%
76
62,3%
Episodio maniaco (F30) 3
100%
0
0%
Episodio bipolar (F31) 12
92,3%
1
7,7%
Episodio depresivo (F32) 25
64,1%
14
35,9%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40 – 49)
8
100%
0
0%
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 0
0%
4
100%
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (F60 – 69)
24
58,5%
17
41,5% Chi cuadrado de Pearson = 55,372; GL = 7; p = 0,000.
Tabla de elaboración propia
45
AUDIT
La encuesta AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) permite hacer
una valoración del patrón de consumo de alcohol e identificar un patrón de
consumo perjudicial o de riesgo.
Los resultados para la encuesta AUDIT se encuentran estratificados en
cuatro niveles:
- Consumo de bajo riesgo
- Consumo de riesgo
- Consumo dañino o nocivo
- Riesgo grave – dependencia
La encuesta fue realizada al total de los 132 sujetos de nuestra muestra que
declararon haber consumido alcohol. De los cuales, un 45,5% obtuvieron una de
“consumo de riesgo”. El porcentaje más bajo, un 11,4% de los pacientes,
obtuvieron una valoración de “consumo dañino o nocivo”.
TABLA 22.- Valoración AUDIT
Frecuencia Porcentaje
CONSUMO DE BAJO RIESGO 40 30,3%
CONSUMO DE RIESGO 60 45,5%
CONSUMO DAÑINO O NOCIVO 15 11,4%
RIESGO GRAVE – DEPENDENCIA 17 12,9%
Total
132
100% Tabla de elaboración propia
Al comparar por sexos existen diferencias estadísticamente significativas en
los resultados de esta encuesta (Chi cuadrado de Pearson = 14,814; GL = 3; p =
0,002). El 37,1% de los varones han adquirido una valoración de “consumo de
riesgo”. Sin embargo, entre las mujeres también predomina esta valoración pero,
por el contrario, acumula un porcentaje de un 68,6% de todas las mujeres.
46
TABLA 23.- Valoración AUDIT por sexo
Sexo
Total Hombre Mujer
CONSUMO DE BAJO RIESGO 30
30,9%
10
28,6%
40
30,3%
CONSUMO DE RIESGO 36
37,1%
24
68,6%
60
45,5%
CONSUMO DAÑINO O NOCIVO 14
14,4%
1
2,9%
15
11,4%
RIESGO GRAVE - DEPENDENCIA 17
17,5%
0
0%
17
12,9%
Total
97
100%
35
100%
132
100% Chi cuadrado de Pearson = 14,814; GL = 3; p = 0,002
Tabla de elaboración propia
En cuanto a la valoración de dicha encuesta según intervalos de edad
existen diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson =
48,181; GL = 15; p = 0,000). Los porcentajes más altos se encuentran en el
grupo de edad de 36 – 45 años. Dentro de este grupo de edad, un 53,3% de los
individuos mantiene un patrón de “consumo dañino o nocivo”, y hasta un 58,8%
un patrón de consumo de “riesgo grave – dependencia”.
47
TABLA 24.- Valoración AUDIT por grupos de edad
Edad por intervalos
Total 18 – 25 26 – 35 36 – 45 46 – 55 56 – 65 >65
CONSUMO DE BAJO RIESGO
10
25%
7
17,5%
11
27,5%
3
7,5%
2
5% 7
17,5%
40
100%
CONSUMO DE RIESGO
11
18,3%
11
18,3%
12
20%
13
21,7%
12
20%
1
1,7%
60
100%
CONSUMO DAÑINO/NOCIVO
0
0%
0
0%
8
53,3%
6
40%
1
6,7%
0
0%
15
100%
RIESGO GRAVE -DEPENDENCIA
2
11,8%
5
29,4%
10
58,8%
0
0%
0
0%
0
0%
17
100%
Total
23
17,4%
23
17,4%
41
31,1%
22
16,7%
15
11,4%
8
6,1%
132
100% Chi cuadrado de Pearson = 48,181; GL = 15; p = 0,000
Tabla de elaboración propia
48
DUDIT
La encuesta DUDIT (Drugs Use Disorders Identification Test) permite hacer
una valoración del patrón de consumo de drogas e identificar un patrón de
consumo perjudicial o de riesgo.
Los resultados para la encuesta DUDIT se encuentran estratificados en
cuatro niveles:
- Consumo de bajo riesgo
- Consumo de riesgo
- Riesgo grave – dependencia
La encuesta fue realizada a un total de 81 de los sujetos de nuestra muestra.
De los cuales, un 39,5% obtuvieron una valoración de “riesgo grave –
dependencia” a su patrón de consumo. Mientras, hasta un 37% obtuvieron como
calificación a su patrón de consumo “consumo de riesgo”.
TABLA 25.- Valoración DUDIT
Frecuencia Porcentaje
CONSUMO DE BAJO RIESGO 19 23,5%
CONSUMO DE RIESGO 30 37%
RIESGO GRAVE – DEPENDENCIA 32 39,5%
Total
81
100% Tabla de elaboración propia
Al comparar por sexos no hay diferencias estadísticamente significativas en
los resultados de esta encuesta (Chi cuadrado de Pearson = 3,404; GL = 2; p =
0,182). Se observa para los hombres, hasta un 42,9% de ellos han adquirido una
valoración de “riesgo grave - dependencia”. Por otro lado, el 55,6% de las
mujeres ha adquirido una valoración en la encuesta de “consumo de riesgo”.
49
TABLA 26.- Valoración DUDIT por sexo
Sexo
Total Hombre Mujer
CONSUMO DE BAJO RIESGO 16
25,4%
3
16,7%
19
23,5%
CONSUMO DE RIESGO 20
31,7%
10
55,6%
30
37%
RIESGO GRAVE - DEPENDENCIA 27
42,9%
5
27,8%
32
39,5%
Total
63
100%
18
100%
81
100%
Chi cuadrado de Pearson = 3,404; GL = 2; p = 0,182
Tabla de elaboración propia
En los resultados de la valoración DUDIT por grupos de edad no existen
datos estadísticamente significativos (Chi cuadrado de Pearson = 21,560; GL =
8; p = 0,006). No obstante, el mayor porcentaje se encuentra en el grupo de
edad comprendido entre los 36 – 45 años. En dicho grupo, un 42,1% de los
individuos presentan un patrón de “consumo de bajo riesgo” y hasta un 37,5% de
“riesgo grave – dependencia”. Por otro lado, un 36,7% de los individuos tiene un
patrón de “consumo de riesgo” entre las edades de 26 – 35 años; y un 34,4% un
patrón de “riesgo grave – dependencia” entre los 46 – 55 años.
TABLA 27.- Valoración DUDIT por grupos de edad
Edad por intervalos Total 18 – 25 26 – 35 36 – 45 46 – 55 56 – 65 >65
CONSUMO DE BAJO RIESGO
6
31,6%
5
26,3%
8
42,1%
0
0%
0
0%
0
0%
19
100%
CONSUMO DE RIESGO
10
33,3%
11
36,7%
7
23,3%
2
6,7%
0
0%
0
0%
30
100%
RIESGO GRAVE -DEPENDENCIA
3
9,4%
5
15,6%
12
37,5%
11
34,4%
0
0%
1
3,1%
32
100%
Total
19
23,5%
21
25,9%
27
33,3%
13
16%
0
0%
1
1,2%
81
100%
Chi cuadrado de Pearson = 21,560; GL = 8; p = 0,006
Tabla de elaboración propia
50
Conclusión
Se corrobora, como en otros estudios (2, 3, 6, 18, 19), la alta prevalencia de
consumo de drogas entre la población con patología mental grave. Existen dos
modelos propuestos que dan explicación a esta situación (6): uno propone que la
psicopatología conlleva al consumo de sustancias como recurso para aliviar
posibles síntomas de la enfermedad (abulia, aplanamiento afectivo…), para
satisfacer sus necesidades en la búsqueda de sensaciones que le liberen de su
situación (cambios en la percepción de la realidad, eliminación de sensaciones
doloras…) o como consecuencia de la situación social, económica y/o cultural en
la que suelen vivir estos pacientes (aislamiento, precariedad, grupos tóxicos,
estigmatización…). Así, los estados placenteros que experimentan los
consumidores de drogas pueden justificar el consumo por parte de aquellos que
sufren una patología psiquiátrica, sin ser conscientes del deterioro que esto
causa en el cuadro clínico, en su manejo y en el pronóstico de su enfermedad. El
otro modelo propone que el consumo de sustancias desencadena o predispone
a la aparición, a la larga, de patología mental, causando desórdenes
psicopatológicos que no hacen sino empeorar la salud mental del individuo.
Más de la mitad de los pacientes participantes en el estudio (52,8%)
admitieron haber consumido alguna sustancia tóxica en alguna ocasión a lo
largo de su vida. Por lo tanto, estamos ante una realidad de la que debemos ser
conscientes y, desde nuestro papel de enfermería, aplicar los cuidados
necesarios para tratarla.
La droga más consumida entre los individuos con Trastorno Mental Grave de
nuestra muestra es el alcohol (52,8%), seguida del cannabis (34%). Con una
notable inferior prevalencia se encuentran el resto de drogas: el éxtasis (15,6%),
la cocaína (14%) y las anfetaminas (13,2%). Los alucinógenos – LSD y los
inhalantes volátiles son menos consumidos entre los individuos de patología
mental (4,8% ambos), así como un consumo nulo de heroína.
Estos datos difieren de los datos recogidos en la encuesta EDADES 2011 en
España y la Encuesta sobre consumo de drogas en La Rioja de ese mismo año.
En España, a excepción del consumo de alcohol, que está más extendido en la
población general (90,9%), los valores de consumo de cannabis (27,4%) son
51
más bajos que los hallados en nuestra muestra. De igual manera ocurre en
Europa, según el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías que,
al no estudiar el alcohol, el cannabis (23,2%) y la cocaína (4,3%) aparecen como
las drogas más consumidas, pero con porcentajes inferiores a los hallados en
nuestra muestra.
Para todas las drogas descritas en el estudio el perfil de consumidor más
prevalente es el de varón joven. A diferencia de las edades de consumo de La
Rioja que marca la Encuesta sobre consumo de drogas en La Rioja en 2011, en
la que el rango más prevalente de edad está entre los 25 – 34 años, y las
edades de consumo en España según la EDADES 2011, en la que el rango más
prevalente está entre los 15 – 34 años; en nuestro estudio el porcentaje más
prevalente de personas que han admitido haber consumido alguna sustancia
alguna vez en la vida están en el rango de edad entre los 36 – 45 años.
Exceptuando el patrón de consumo de inhalantes volátiles, para el resto de
sustancias el consumo se reduce a lo largo del tiempo, pero existe una
permanencia de consumo, siendo considerables los porcentajes hallados en los
consumos en los últimos 12 meses y 30 días en los individuos de nuestra
muestra, de igual manera que se describe para la población general tanto en
España como en La Rioja. No así la edad media del primer consumo de los
individuos de nuestro estudio, la cual es entre 4 y 5 años mayor para la
población general de La Rioja en todas las sustancias estudiadas.
En cuanto a las patologías analizadas en el estudio, existen diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al consumo de sustancias, siendo los
diagnósticos de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes” y “trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto” los
más prevalentes en el consumo de todas las drogas estudiadas, mientras que
para otros estudios sobre la prevalencia de consumo de sustancias en pacientes
con patología mental (2, 3, 18, 19) los diagnósticos más prevalentes son los
trastornos del estado de ánimo y ansiedad, esquizofrenia y trastornos de la
personalidad.
52
El alcohol, la única de las sustancias legales de entre las estudiadas, ha sido
la sustancia más consumida, en alguna ocasión, a lo largo de la vida de los
individuos de nuestro estudio. Hasta un 52,8% de ellos declara haberlo
consumido, aunque solo fuera una vez en la vida. La permanencia de consumo
de esta droga se reduce pero es considerable, puesto que hasta un 38,8% de
nuestros individuos admite haber probado el alcohol en los últimos 12 meses, y
hasta un 35,2% en los últimos 30 días. Dato que se confirma si observamos los
picos de consumo en cuanto a número de días consumiendo en los últimos 12
meses: 200 días, 150 días, 120 días y 100 días del total de días en un año para
casi la mitad de la muestra (porcentaje acumulativo de 48,5%). Los datos de la
población general de La Rioja muestran el mismo patrón de consumo en cuanto
a la permanencia de consumo, si bien en mayores porcentajes (94% “alguna vez
en la vida”, 78,2% en “los últimos 12 meses” y 64,7% en “los últimos 30 días”).
Hay que tener en cuenta que el alcohol se trata de una sustancia
institucionalizada.
La edad de inicio de consumo de esta droga es la más baja de todas las
drogas de nuestro estudio, 13 años. No obstante la edad media de inicio de
consumo es 15,8 años, edad similar al inicio de consumo de otras drogas tales
como el cannabis o los inhalantes volátiles. Dicha edad, inferior a la edad media
de inicio de consumo en España (16,7 años) y en La Rioja (16,4 años). Además,
si desglosamos por sexos, los hombres empiezan a consumir alcohol (15,47
años) más de un año antes que las mujeres (16,7 años).
El grupo de personas más prevalente que declara haber consumido alcohol
en alguna ocasión durante su vida es el comprendido entre los 36 – 45 años. No
obstante, los individuos de edades menores, y hasta los 55 años también reúnen
porcentajes considerables. En concreto, para todas las edades hay casos de
consumo de alcohol “alguna vez en la vida”. En los datos de población general
de La Rioja el grupo de edad más prevalente es entre los 25 – 34 años.
La patología que más abunda entre estos individuos es, con amplia
diferencia, “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes”. También entre los diagnosticados de “trastornos de la personalidad y
del comportamiento del adulto” y de “episodio depresivo” hay gran concurrencia
de consumo de alcohol, pero a niveles más bajos. Cabe destacar el consumo de
alcohol por los pacientes diagnosticados de “trastornos de la conducta
53
alimentaria” más que por el número, por su nula presencia para el resto de
sustancias estudiadas.
El cannabis, por detrás del alcohol, ha sido la sustancia más consumida
entre los individuos de nuestra muestra. Hasta un 34% de los pacientes admite
haberla probado en alguna ocasión a lo largo de su vida. Además, para la
mayoría de ellos, se trata de un consumo reiterado puesto que hasta un 22%
admite haberla consumido en los últimos 12 meses, cifra similar a la del
consumo en los últimos 30 días. Los resultados obtenidos para el número de
días que han consumido cannabis en los últimos 12 meses (200 días) y en los
últimos 30 (20 días) no hacen sino confirmar la importante permanencia de
consumo de esta droga entre la población de nuestra muestra. Esta cifra de
consumo es superior a las cifras de consumo de cannabis de población general
en España (27,4%). En nuestra comunidad hasta un 36,1% de la población
general ha consumido cannabis en alguna ocasión. No obstante, la permanencia
de consumo es notablemente menor (10,3% en “los últimos 12 meses” y 7,4% en
“los últimos 30 días”) que entre los individuos de nuestra muestra.
La edad de inicio de consumo de esta droga es marcadamente más baja que
para el resto de las drogas estudiadas. No obstante, los rangos de mayor
prevalencia de consumo de cannabis en cuanto a la edad son similares a los de
consumo de otras drogas tales como alucinógenos – LSD, inhalantes volátiles e
incluso el alcohol, en torno a los 16 años. La edad media de inicio de consumo
es 15,89 años, cifra inferior a la edad media de inicio de consumo en España
(18,7 años) y en La Rioja (17,6 años). Además, si desglosamos por sexos, los
hombres empiezan a consumir cannabis (15,85 años) a edades similares que las
mujeres (16 años) pero casi dos años antes que la población general de La Rioja
(17,5 años los hombres y 17,8 años las mujeres).
Estas personas que reconocieron haber consumido cannabis en alguna
ocasión tienen, actualmente, entre 36 – 45 años como rango de edad más
prevalente, aunque en su mayoría se centran entre los 18 – 45 años, habiendo
sido, para a partir de esta edad, menos frecuente el consumo ocasional de esta
droga. En los datos de población general de La Rioja el grupo de edad más
prevalente es entre los 25 – 34 años.
54
Hay dos grupos de patologías que agrupan prácticamente el total de
consumidores ocasionales de cannabis. El más considerable es el de
“esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes”, aunque
también los diagnosticados de “trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto” agrupan un gran número de personas que han
consumido cannabis alguna vez en la vida. Por el contrario, ninguno de los
individuos que padecen alguna otra de las patologías ha probado esta droga.
El patrón de consumo de cocaína y anfetaminas en personas con Trastorno
Mental Grave es muy similar. La edad del primer consumo se localiza, para
ambas drogas, entorno a los 17 – 18 años y el grupo de edad más prevalente
que admite haber consumido la sustancia en cuestión se alarga desde los 36
hasta los 55 años. La cocaína ha sido más consumida “alguna vez en la vida”
entre los individuos de nuestra muestra (14%) que en la población general de La
Rioja (12,5%), donde el grupo de edad que más destaca es el de 25 – 34 años.
De igual manera que ocurre con las anfetaminas, también más consumidas entre
los individuos de nuestra muestra (13,2%) que los de La Rioja (10,6%).
La edad del primer consumo para el éxtasis, al igual que para la cocaína y
las anfetaminas, también se localiza entorno a los 17 – 18 años. Sin embargo,
los mayores porcentajes en cuanto al grupo de edad de las personas que
admiten haber probado éxtasis es inferior al del resto de drogas, localizándose
entre los 26 – 35 años, al igual que ocurre en la población general de La Rioja.
No obstante, todos los individuos que declaran haber consumido éxtasis se
encuentran entre los 18 – 45 años. Además de que el consumo de éxtasis en la
población de La Rioja en alguna ocasión en la vida (6,3%) es menor que la de
nuestra muestra (15,6%), en “los últimos 12 meses” y “los últimos 30 días” dicho
consumo se reduce (1,2% y 0,4% respectivamente), no siendo así para nuestros
individuos, que muestran una notable permanencia de consumo (14,4% y 12%
respectivamente para cada variable). Cabe destacar que todas las personas que
admitieron haber consumido éxtasis alguna vez en su vida pertenecían al grupo
diagnosticado de “esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes”.
Por otro lado, el patrón de consumo de alucinógenos – LSD e inhalantes
volátiles es bastante parecido entre sí. La edad de inicio de consumo para estos
dos tipos de sustancias se encuentra entorno a los 16 años (de media 16,25 y
55
15,75 años respectivamente), similar a las cifras más prevalentes de alcohol y
cannabis. Estos datos difieren de los de la población general de La Rioja, que
recogen una edad media de inicio de 20,1 años para los alucinógenos – LSD y
de 18,6 años para los inhalantes volátiles. El grupo de edad más prevalente de
consumidores de estas dos drogas es también el de 36 – 45 años, pero cabe
reseñar que todos los que en alguna ocasión han consumido alguna de estas
drogas se encuentran englobados en las edades de 26 – 45 años. Así mismo,
todos los que han afirmado consumir alguna de estas dos drogas alguna vez en
su vida pertenecen exclusivamente al grupo diagnosticado de “esquizofrenia,
trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes”, como ocurre con el
éxtasis. Sin embargo, para los alucinógenos – LSD se da la misma cantidad de
consumidores ocasionales alguna vez en la vida que en los últimos 12 meses
(4,8%), lo que da muestra de la permanencia de consumo en esta droga, al
contrario que para la población de La Rioja, quienes reducen el porcentaje de
consumo de “alguna vez en la vida” (6%) para los “últimos 12 meses” (0,6%). No
ocurre así para los inhalantes volátiles, puesto que ninguno de los individuos de
nuestra muestra la había consumido en los últimos 12 meses, quizás como
prueba de un consumo experimental.
Podemos así concluir que, con diferencia, las drogas que han sido más
consumidas a lo largo de la vida de los pacientes con Trastorno Mental Grave de
nuestra muestra han sido el alcohol, como droga institucionalizada, y el
cannabis, como no institucionalizada, aún habiendo probado, algunos de ellos, el
resto de drogas ya estudiadas y mencionadas. Por lo general, se trata de un
varón de entre 36 – 45 años, aunque se podría generalizar entre los 26 – 55
años de edad para abarcar el conjunto de todas las drogas. Se trata de
pacientes cuyos primeros consumos se dieron, como forma más prevalente,
entre los 15 – 18 años y cuyo patrón de consumo es, en su mayoría, permanente
a lo largo del tiempo, no ocasional ni experimental. Siendo este el perfil que
encaja con pacientes diagnosticados de “esquizofrenia trastorno esquizotípico y
trastorno de ideas delirantes” y/o “trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto”. Según la valoración AUDIT para el consumo de
alcohol el patrón de consumo más prevalente es el “consumo de riesgo”,
mientras que para la valoración DUDIT para el consumo de drogas el patrón de
consumo más prevalente es de “riesgo grave – dependencia”.
56
Por lo tanto, el perfil de consumidor descrito junto con la alta prevalencia de
consumo de drogas entre los pacientes con patología mental justifican, desde el
punto de vista de enfermería, la necesidad de implantación de terapias grupales
con intervenciones específicas para dar solución a todos los diagnósticos de
enfermería que se derivan de esta enfermedad. Las terapias grupales, a
diferencia de las intervenciones individuales, tienen la ventaja de aportar mayor
apoyo social, reduciendo el aislamiento y la estigmatización propias de este tipo
de pacientes, además de favorecer el contacto entre ellos, con el fin de compartir
experiencias entre personas con una situación similar. Además de una mayor
evidencia demostrada de la eficacia de las terapias grupales frente a las
individuales, con las primeras conseguiremos aumentar la efectividad tiempo –
paciente (20). Este tipo de terapias tienen cabida en una unidad de Salud Mental
y Drogodependencias única e integral, como la existente en nuestra Comunidad,
que trabaje de forma conjunta estas dos problemáticas que aúna la patología
dual.
57
Competencias
Durante el tiempo transcurrido en la elaboración de este estudio yo,
personalmente, como alumna, he podido perfeccionar mi formación como futura
enfermera y completar mis conocimientos antes de convertirme en Graduada de
Enfermería por la Universidad de La Rioja.
Así, el presente estudio me ha permitido adquirir capacidades tales como el
análisis y la síntesis de datos, gestionando y valorando los mismos a través de
diferentes bases de datos y otras fuentes de información relacionadas con las
Ciencias de la Salud. Una gestión e interpretación de información que, a la larga,
me han servido, personalmente, para desarrollar tanto una capacidad crítica de
la información obtenida en base a mis conocimientos adquiridos durante estos
años de carrera, así como una capacidad autocrítica de mi propio trabajo y
habilidades.
Además el formato del presente estudio ha hecho que se vean desarrolladas
otras habilidades tales como la utilización del lenguaje científico en actividades
como razonar, exponer o argumentar el compendio de mis conocimientos y de la
información obtenida con el fin de elaborar un estudio a la altura.
No ha sido fácil diseñar un proyecto de estas características pero he
aprendido a utilizar, de forma autónoma, las herramientas que se me han
ofrecido y usarlas responsablemente para la gestión de la información y la
resolución de los problemas que se me han presentado durante este tiempo, con
el objetivo de la consecución con éxito de mi fin: la elaboración y exposición de
el Trabajo Fin de Grado de Enfermería.
58
Agradecimientos
Quiero expresar mi agradecimiento y reconocimiento a todas las personas
que han contribuido a mi formación en general y a la realización de este Trabajo
Fin de Grado en particular.
En primer lugar, mi más sincera gratitud a la persona que me ha ayudado y
apoyado durante este tiempo, a mi tutor durante este proyecto, Iván Santolalla
Arnedo; por su consejo, disponibilidad, paciencia, ayuda y dedicación durante el
desarrollo de este trabajo.
Un agradecimiento especial a Francisco Javier Iruzubieta Barragán por la
preparación recibida en todo lo necesario para un estudio de esta categoría. Y
en general a todos el claustro de profesores y trabajadores de la Escuela
Universitaria de Enfermería de La Rioja por darnos la oportunidad de realizar
este trabajo y facilitarnos su consecución, además de haber contribuido en mi
formación durante estos 4 años que he permanecido en la Escuela.
Mi agradecimiento también a todos y cada uno de los pacientes voluntarios
del estudio, por su entrega, disponibilidad y colaboración. Y a los supervisores y
los trabajadores de las Unidades de Salud Mental en las que se ha desarrollado
el mismo, por abrirme las puertas y permitirme el acceso a la información que he
necesitado.
Igualmente quiero agradecer a las personas que van a formar parte del
Tribunal evaluador de los Trabajos Fin de Grado por dedicar parte de su tiempo
a este fin.
Sin olvidar a todos los profesionales de la salud que me han acompañado
durante las prácticas clínicas de la carrera y han puesto a mi disposición su
conocimiento sin reparos, ya que han sido una parte esencial en mi formación y
en lo que ahora voy a ser como enfermera.
Y por último, a todos mis familiares y amigos por su paciencia, ayuda y
apoyo durante estos meses que ha llevado la elaboración de este trabajo.
59
Bibliografía
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a opiáceos. Conserjería para la Igualdad y Bienestar Social. II Plan andaluz
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España de Fin de Siglo: Un Estudio Sobre la Reforma psiquiátrica y las nuevas
reformas de atención en salud mental. 1ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 1998.
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emocional en mujeres con cáncer de mama. Psicooncología. 2007; 4 (1): 133 –
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62
Índice
Resumen ......................................................................................................... 1
Abstract........................................................................................................... 2
Introducción .................................................................................................... 3
Justificación ........................................................................................................... 3
Marco teórico ...................................................................................................... 11
Desarrollo ...................................................................................................... 16
Material y método ............................................................................................... 16
Resultados ........................................................................................................... 20 Consumo de cannabis y factores asociados .......................................................................... 23 Consumo de cocaína y factores asociados ............................................................................ 26 Consumo de anfetaminas y factores asociados ..................................................................... 29 Consumo de éxtasis y factores asociados .............................................................................. 32 Consumo de alucinógenos – LSD y factores asociados .......................................................... 35 Consumo de heroína y factores asociados ............................................................................ 37 Consumo de inhalantes volátiles y factores asociados .......................................................... 38 Consumo de alcohol y factores asociados ............................................................................. 41 AUDIT ..................................................................................................................................... 45 DUDIT ..................................................................................................................................... 48
Conclusión ..................................................................................................... 50
Competencias ................................................................................................ 57
Agradecimientos ........................................................................................... 58
Bibliografía .................................................................................................... 59
Índice ............................................................................................................ 62
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