peut-on refuser en réanimation un patient porteur d ’une affection onco-hématologique?
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Peut-on refuser en
réanimation un patient
porteur d ’une affection
onco-hématologique?
Guillaume Thiéry
Réanimation Médicale
Hôpital Saint Louis
DESC de Réanimation Médicale St Etienne 30 mai 2005
Allô, ici le senior d’hémato, j’aimerais que tu viennes voir un patient qui a £=\\4’{# #ç]@``y..??
Et m….
Il y a 15 ans...
Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation
– Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes« Ca ne vaut pas le coup »
– Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78%Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988
Brunet F. Intensive Care Med 1990
– Situations cliniques mal connues des réanimateurs
– Charge de travail lourde, coût élevé• 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en
réanimation médicale à St Louis (T2A certes…)
Il y a 15 ans: patients OH ventilés
Mortalité REA
Mortalité HOSPITALIERE
Il y a 15 ans...
. Carlon GC Crit Care Med. 1989;17:106-7
Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological
Malignancies?
Brunet F. Intensive Care Med 1990
De 1990 à nos jours
1990 2003
Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic
1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11
0 or 1 défaillancePatients 7 11 18 24Survie hosp 0 2 7 10
2 défaillancesPatients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
10
20
30
40
50
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70
80
90
100
Mortalité
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
N Admissions
Expérience St Louis: 1990 - 2002
Mortalité HOSPITALIERE
Mortalité depuis 2000
• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie
– Nouveaux protocoles
– Facteurs de croissance hématopoïetiques
– « supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
– Réanimateurs moins « réticents »
– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation
L’amélioration du pronostic
• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie
– Nouveaux protocoles
– Facteurs de croissance hématopoïetiques
– « supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
– Réanimateurs moins « réticents »
– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation
L’amélioration du pronostic
Cytogénétique des LAM et pronostic
Cytogénétique des LAM et pronostic
L ’apport des facteurs de croissance
• Raccourcit la durée de l’aplasie• Moins d’épisodes infectieux• Permet d’augmenter les doses de chimiothérapie• Permet l’autogreffe de cellules souches
Lymphomes non hodgkiniens, sujets âgésMême chimiothérapie avec ou sans G-CSF
G-CSF
• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie
– Nouveaux protocoles
– Facteurs de croissance hématopoïetiques
– « supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
– Réanimateurs moins « réticents »
– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation
L’amélioration du pronostic
• Ventilation non invasive• Techniques diagnostiques
– Diagnostics d’infections à champignons• Scanner, antigénémie pour l’aspergillose
– Diagnostics viraux• PCR, antigénémies
• Recherches non invasives (selles, sphère ORL, urines…)
– PCR pneumocystis– PCR toxoplasmose– Place du LBA?
Apport des techniques non invasives
VNI chez les patients OH
VNI chez les patients OH
21/48 (43.7%)
34/48 (70.8%)
Mortalité
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15
TimeTime
1998-2000
1995-1997
88 patients19 greffés de moelle, 47 patients neutropéniques68 patients ventilés 22 patients dialysés
J Larché, Intensive Care Med 2003
Prise en charge précoce du choc septique
Prise en charge précoce du choc septique
Odds Ratio 95% CI P value
ICU admission between 1998 and 2000 0.231 0.054 – 0.988 0.04
Time to antibiotic therapy > 2h 7.05 1.17-42.21 0.03
Delta LOD 3.47 1.44-8.39 0.005
Adaptation of antibiotic therapy 0.245 0.06-0.95 0.04
Larché J, Intensive Care Med 2003
Situation fréquente.– Mortalité intrinsèque?
– Impact sur le pronostic à long terme
Complique la prise en charge de l’induction– Adaptation des doses de chimiothérapie, d’antibiotiques….
– Complexité propre de l’épuration extra-rénale
Prise en charge précoce en réanimation
On sait mieux éviter les pièges– Début progressif de la chimiothérapie
– Pas d ’alcalinisation
On débute plus précocement l ’épuration extra-rénale
Syndrome de lyse
• Identifier les patients à risques
-> admission précoce ET traitement « agressif »• LAM 4 ou 5
• Forte masse tumorale
• Altération de la fontion rénale avant chimiothérapie
• Début progressif de la chimiothérapie (1/2 dose J1…)
• Mise en route rapide, voire préventive d’une épuration extra-rénale
• Début plus précoce des antifongiques
• Support transfusionnel
• Bientôt…apport de la biologie moléculaire.
Induction de Leucémie Aiguë
• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie– Nouveaux protocoles– Facteurs de croissance hématopoïetiques– « supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)– Réanimateurs moins « réticents »– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation
L’amélioration du pronostic
Sélection des patients
• Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation?
• Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d ’onco-hémato en réanimation?– Influence de la maladie sous-jacente?
– Influence de la maladie aiguë?
– Neutropéniques?
– Intérêt d ’une admission précoce?
• Y-a-t-il des facteurs pronostics de survie de ces patients en réanimation?
Influence de la neutropénie en réa
Nombre de défaillances d’organe
Mortalité (%)
1 2 3 4 50
20
40
60
80
100
Blot F. Eur J Cancer 1997
La neutropénie n’influence pas le pronosticen réanimation
Scores de gravité à (ou avant) l’admission
MPM 0
Thiéry G, J Clin Oncol 2005Blot F, Crit Care Med 2001
SAPS II à J0
Pronostic de la maladie sous-jacente
Massion P. Crit Care Med 2002
Réa
• La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? »
mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»
– L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital?
– Y-a-t-il un projet thérapeutique après?
• Bémol: allogreffe de moelle
Pronostic de la maladie sous-jacente
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33
Facteurs associés à l’admission
Analyse Multivariée
0,0050,24-0,780,43Admission en garde
0,0161,25-9,073,37Rémission
0,0040,169-0,740,38Knaus C ou D
pIC 95%Odds Ratio
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
Décision d’admission ou de refus d’admission
Refus d’admission
105 patients admisMortalité à J30: 45.7%
54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%
13 patients admis secondairement
Mortalité à J30 : 61%
34 patients jamais admis
Mortalité à J30 :13%
47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%
101 patients refusés
206 patients proposés
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
0
,2
,4
,6
,8
1
Su
rvie
cu
mu
lée
0 30 60 90 120 150 180
Temps (jours) après la proposition
P (log rank test) <0.0001
Refusés: Pas assez malades
Admis
Refusés: Trop malades
Pronostic des patients admis / refusés
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
Admis en réa(n=24)
Non admis(n=29) p
Nombre de cadrans 2,3 +/- 1 1 +/- 0,7 0.001
PaO2 (mmHg) 62 +/- 23 83 +/- 16 0.0005
Oxygène initial (L/min) 3,5 +/- 2,9 0,9 +/- 1,6 0.01
Septicémie BGN 7 1 0.01
Défaillance hépatique 14 3 0.001
302 patients en service d’hématologie53 pneumopathies cliniques
Peut-on refuser un patient d’onco-hématologie en réanimation?
Benoit D. Crit Care Med 2003
Critères d’admission
• État général• Existence d ’un projet thérapeutique• Admission précoce, y compris de patients
« pas très graves »
…..et après……
………….…..ré-évaluation après l’admission
Évolution des défaillances d’organes
Entre J1 – J5
Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 %
Augmentation d’1 ou plus mortalité hosp : 80 %
Massion P. Crit Care Med 2002Larché J, Intensive Care Med 2003
Évolution des défaillances d’organes
0
1
J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LOD Score
Décédés
Survivants
Azoulay E. 2005
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jou
rs a
prè
s ad
mis
sio
n
Décédés
Survivants
Délai avant ventilation et pronostic
Azoulay E. 2005
Conclusion : stratégie d’admission
Patients en échappement ou en soins palliatifs
Mauvais état général
Début de traitement
Induction de chimiothérapie
Complications spécifiques (syndrome de lyse…)
Complications de l’aplasie
Admission « préventive »
Traitement maximalise Traitement en salle
Admission LargeRéanimation d’Attente
Admission pour 3 - 4 jours
Projet thérapeutique clairAntibiothérapieTransfusionVentilationCatécholaminesDialyse….
Ré-évaluation à J3-J5Nb de défaillances
Poursuite de la réanimation
Limitation thérapeutique
Remontée en salle
Merci
Cas Clinique
• Patient de 73 ans• Hémopathie
– Myélome depuis 2001
– Chimiothérapie puis autogreffe en 2002.
– Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec
• Par ailleurs– BPCO post tabagique. Tabagisme en cours.
– Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec
– Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l
– Bon état général
Cas Clinique
• Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN– Ablation du KT
– Traitement insuffisant (pyostacine à domicile)
• Réhospitalisé depuis 5 jours– Fièvre à 39°
– Fortum Amiklin Vanco
– Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT)
Cas Clinique
Évolution– Persistance de la fièvre
– Hypotension (sepsis, Iec, Bêta-bloquants)
– Insuffisance rénale anurique (sepsis, Iec, aminosides, Myélome)
Appel du réanimateur
Questions
1. Est-ce que vous allez le prendre?
2. Est-ce qu’il faut le dialyser?
3. Si les choses se gâtent jusqu’où irez-vous?
Questions?
Espérance de vie?
Réversibilité du choc ?
Réversibilité de l’IR?
Qualité de vie ?
Avis de la famille ?
Avis du patient ?
Projet thérapeutique ?
État général
Faites au mieux docteur
Faites au mieux docteur
1 an
1 molécule (nouvelle)
Bistrot-copains-belote
Illusoire
Imprévisible
Bon
Bon état général
Volonté patient famille
Prise en charge simple si monodéfaillance rénale
Volonté de l’équipe d’hématologie
Iatrogénie
Age
Myélome en échec
Espérance du vie d’1 an
Comorbidités
Faible chance de récupération rénale
Encore moins de traitement si IRC
Et demain à la transmission…???
Pro Con
Bon état général
Volonté patient famille
Prise en charge simple si monodéfaillance rénale
Volonté de l’équipe d’hématologie
Iatrogénie
Age
Myélome en échec
Espérance du vie d’1 an
Comorbidités
Faible chance de récupération rénale
Encore moins de traitement si IRC
Et demain à la transmission…???
Pro
Con
Admission en réanimation
• Objectifs– Antibiothérapie adaptée– Remplissage– Arrêt de la iatrogènie– Vasopresseurs si besoin– Dialyse
– Ventilation????
Évolution
• Apyrétique sous Vancomycine à doses suffisantes
• Restauration hémodynamique après arrêt des Iec, 24 h de dopamine, remplissage modéré
• Persistance de l’anurie• Dialyse débutée en réanimation• Mis en dialyse chronique• Retour à domicile…..bistrot-copains-belote• Décès à 1 an (au pays)
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