ph-impedenzometria esofagea: le basi · definizione di reflusso acido e non acido • reflusso...

pH-Impedenzometria Esofagea: le basi

Salvatore Tolone XI Divisione di Chirurgia Generale e dell’Obesità

(Dir: Prof L. Docimo)

Milano 9 Marzo 2017

Catheter or wireless pH-metry Bilitec

Multichannel Intraluminal Impedance (MII)

Esophageal testing is critical to document presence of GERD and correlate reflux events with symptoms

L’mRGE (GERD) è una condizione che si sviluppa quando il reflusso di materiale gastrico causa sintomi e/o complicanze ad esso correlate

9

Il circuito dell’ Impedenza Voltaggio applicato attraverso due elettrodi ad anello

AC Generator

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

Inverso della resistenza

Impedenza

10

Come cambia l’Impedenza? Assenza del Bolo = Pochi Ioni = Alta Impedenza

Presenza del Bolo = Molti Ioni = Bassa Impedenza

3 2 1

Ring Multipli=Misurazioni multiple=Impedenzometria Intraluminale Multicanale (MII)

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

11

La scala dell’Impedenza

Reflusso

Baseline Esofagea

Cibo

Saliva

Aria

Bassa Conduttività=Alta Impedenza

Impedenza

Alta Conduttività= Bassa Impedenza

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

12

Impedance

Time

Bolus Present

Bolus entry Bolus exit

Impedance Ring Set

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

13

Cosa ci dice l’ MII? Caratterizza il Movimento del Bolo nell’Esofago

Qualifica il Bolo (Liquido, Misto o Gassoso)

Senza Radiazioni

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

14

L’MII rileva il movimento del Bolo Anterogrado Retrogrado

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

15

Esophageal Body

LES

Impedance pH

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

16

Esophageal pH

Reflusso Acido

17

E

sophagea

l

pH Esophageal pH

Gastric pH

Reflusso Acido?

18

MII + pH

MII-pH metria combinata 24 h

Misurazione sia dei reflussi acidi che non acidi

Determinazione episodi di reflusso (movimenti retrogradi)

Classificazione dei reflussi in acidi e in non acidi

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

19

Definizione di reflusso acido e non acido

• Reflusso Acido: movimento retrogrado del bolo + caduta del pH al di sotto di 4.0

• Reflusso Non Acido: movimento retrogrado del bolo con pH > 4.0

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

22

4.0 threshold

Movimento retrogrado del Bolo

Caduta del pH al di sotto di 4.0

Reflusso Acido

23

4.0 threshold

Movimento retrogrado del Bolo

pH rimane > 4.0

Reflusso Non Acido

24

Cibo Acido= Caduta del pH < 4.0

Esophageal pH

Gastric pH

Deglutizione Acida

25

Reflusso acido # 2 Reflusso acido # 1

pH rimane < 4.0

Re-Reflusso Acido

26

pH Metria 24H

• Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time)

• Correlazione dei sintomi ai reflussi acidi

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

27

Impedenzo-pH Metria 24H (MII-pH) • Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time)

• Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi

• Correlazione dei sintomi con i reflussi non acidi

• Quantificazione del tempo di esposizione al bolo acido e non acido

• Qualificazione del materiale refluito (liquido, misto o gassoso)

• Determinazione dell’altezza dei reflussi

• Discriminazione delle deglutizioni acide • Determinazione della frequenza del fallimento della barriera antireflusso

– Pz in terapia antiacida – Pz con reflusso prevalentemente post prandiale – Determinazione dei re-reflussi acidi

L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

Heartburn/Regurgitation

RED FLAGS: Dysphagia Vomiting Involuntary weight loss Anemia Age >50 years, male sex Obesity, smoking

Red Flags Endoscopy ± Biopsy

De Bortoli, Frazzoni, Tolone,

Savarino 2016

PPI TREATMENT ERD/BE

GERD PPI RESPONDER PPI NON-RESPONDER

Achalasia or major motility disorder

ESOPHAGEAL MANOMETRY

OFF-THERAPY MII-pH ON-THERAPY MII-pH

Consider Surgery

• Normal AET • Normal Reflux Events

• Negative/Discordant SAP/SI

• Abnormal AET • Abnormal Reflux Events

• Concordant SAP/SI Positivity

PSPW index and MNBI Both positive: consider GERD diagnosis and choose treatment

Considering Surgery?

NERD? Other

Surg Endosc 2008

Indicazione all’intervento guidata da MII-pH

Indicazione all’intervento guidata da MII-pH

2010

374 gerd off

therapy

261(69.7%) nerd 113 (31.3%) erd

143 (54.7%) normal ph 19 (16.8%) normal ph 118 (45.3%) abnormal ph 94 (83.2%) abnormal ph

52 (36.4%) SAP –

Functional Heartburn

or Dyspesia

like

91 (63.6%) SAP +

22 (18.6%) SAP –

96 (81.4%) SAP +

3 (15.7%) SAP –

16 (84.3%) SAP +

5 (5.3%) SAP –

89 (94.7%) SAP +

Pz sottoposti a HRiM e MII-pH presso la I Div di Chirurgia Generale e Gastroenterologica e la XI Div di Chirurgia Generale e dell’Obesità SUN

(2005-2011)

Conclusioni La MII-pH consente di stratificare il pz con GERD (fenotipo) e di valutare

l’outcome terapeutico

La selezione del paziente candidato alla chirurgia antireflusso non dovrebbe prescindere dall’esecuzione di una MII-pH, soprattutto nei PPI

refractory

OFF o ON Therapy? Utilizzo dei nuovi indici!

Reflux-Symptom correlation?

PATIENCE IS A VIRTUE IN THE MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX