physiopathologie de la douleur dr noëlle bernard 9 novembre 2007
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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
DE LA DOULEUR DE LA DOULEUR
Dr Noëlle BernardDr Noëlle Bernard9 Novembre 20079 Novembre 2007
Comprendre « comment ça Comprendre « comment ça marche »marche »
Distinguer les différents types de Distinguer les différents types de douleur douleur
par excès de nociception par excès de nociception par désafférentation = par désafférentation =
neurogènesneurogènes ou mixtes +++ ou mixtes +++
Pour bien choisir les moyens Pour bien choisir les moyens antalgiques…antalgiques…et souvent les associer .et souvent les associer .
DEFINITION et principes de base DEFINITION et principes de base
LES VOIES NOCICEPTIVESLES VOIES NOCICEPTIVESLes récepteursLes récepteurs
Les voies ascendantesLes voies ascendantes
Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle
MODES D’ACTION DES MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUESMOYENS ANTALGIQUES
DEFINITIONDEFINITIONet principes de baseet principes de base
Définition Définition ( International Association for the Study of Pain) ( International Association for the Study of Pain)
« une « une expérienceexpérience sensorielle et émotionnelle sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une désagréable, associée à une lésion tissulairelésion tissulaire
réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion »telle lésion »
variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »
dimensions sensorielle, affective, et cognitive de dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience douloureusel’expérience douloureuse
sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)
La nociception : La nociception : un système d’alarme ...un système d’alarme ...
… … qui protège l’organisme. qui protège l’organisme. « Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson« Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson
Elle déclenche des Elle déclenche des réponsesréponses réflexes et réflexes et comportementales dont la finalité est d’en comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les supprimer la cause et donc d’en limiter les
conséquencesconséquences
(cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur (cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur conséquences conséquences dramatiques dramatiques
nécessité d’un environnement protégé) nécessité d’un environnement protégé)
LES VOIES NOCICEPTIVESLES VOIES NOCICEPTIVES
VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale
3e
neurone
2e
neurone
1e
neurone
Douleur viscérale
Ex: colique néphrétique
Douleur périphérique
Ex: coup de marteau
CortexThalamusTronc cérébral
Moelle épinière
VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale
3e neurone : thalamo-cortical
2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)
1e neurone : (protoneurone)
Peau – Muscles - Viscères
Cortex
Thalamus
(Substance grise périaqueducale)
Bulbe- NRM : noyau raphé magnus
- LC : Locus coeruleus
Corne dorsale postérieure de la moelle
Mésencéphale
Les récepteursLes récepteurs
des des détecteurs spécifiquesdétecteurs spécifiques reliés à des reliés à des fibres nerveusesfibres nerveuses, , appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens rachidiens
Ils détectent quoi ? :Ils détectent quoi ? :
- - douleur (nocicepteurs),douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)(thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)
Ils sont où ? :Ils sont où ? :
- peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères- peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères
… … Reliés à 3 principaux groupes de fibresReliés à 3 principaux groupes de fibres
informations tactiles et proprioceptives :informations tactiles et proprioceptives :– Fibres AFibres A (très myélinisées), conduction rapide (30 - (très myélinisées), conduction rapide (30 -
120 m/s) 120 m/s) informations informations nociceptivesnociceptives et thermiques et thermiques
– Fibres AFibres A (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s)m/s)
– Fibres CFibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++m/s), les plus nombreuses +++
PeauViscères
PeauViscères
Selon le site dans l’organismeSelon le site dans l’organisme
Dans la peauDans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 22
permet de localiser très précisément la douleur et les autres permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiquessensations somesthésiques
Des sites « moins riches »Des sites « moins riches » : : exex la douleur dentaire d’origine pulpaire la douleur dentaire d’origine pulpaire
Dans les viscèresDans les viscères : l : les es récepteurs viscérauxrécepteurs viscéraux ne sont pas ne sont pas spécifiques de la nociception, mais spécifiques de la nociception, mais « polymodaux »,« polymodaux », activés par activés par plusieurs types de stimuli :plusieurs types de stimuli :
- - chimiques (chimiques ( substances algogènes ) substances algogènes )- - mécaniques mécaniques / la distension +++/ la distension +++- - thermiquesthermiques......
Et activés par différentes substancesEt activés par différentes substances
Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs
« La soupe « La soupe inflammatoire »inflammatoire »
3 groupes : 3 groupes :
Les ions hydrogène (H+) Les ions hydrogène (H+) liés à la lésion tissulaireliés à la lésion tissulaire
la bradykininela bradykinine ( ( la perméabilité capillaire,), la perméabilité capillaire,), les prostaglandines les prostaglandines ( PGE1 et PGE2),( PGE1 et PGE2), l’histamine l’histamine (prurit) et (prurit) et la sérotoninela sérotonine (issues de la (issues de la dégranulation des mastocytes), dégranulation des mastocytes), les cytokines pro-inflammatoires…les cytokines pro-inflammatoires…
la substance Pla substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (dans la fente (dans la fente synaptique, excite le neurone post-synaptique)synaptique, excite le neurone post-synaptique)
le cercle vicieux de la douleur…le cercle vicieux de la douleur…
des implications thérapeutiquesdes implications thérapeutiques......
« La soupe inflammatoire »
Les voies ascendantesLes voies ascendantes
VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale
3e neurone : thalamo-cortical
2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)
1e neurone : (protoneurone)
Peau – Muscles - Viscères
Cortex
Thalamus
(Substance grise périaqueducale)
Bulbe- NRM : noyau raphé magnus
- LC : Locus coeruleus
Corne dorsale postérieure de la moelle
Mésencéphale
Le système lemniscalLe système lemniscal
le système extra-lemnicalle système extra-lemnical
– faisceau néo-spino-thalamiquefaisceau néo-spino-thalamique
– faisceau paléo-spino-thalamiquefaisceau paléo-spino-thalamique
– faisceau spino-réticulairefaisceau spino-réticulaire
– faisceau spino-ponto-faisceau spino-ponto-mésencéphaliquemésencéphalique
Avec des relaisAvec des relais
la corne postérieure de la corne postérieure de la moëllela moëlle
le bulbele bulbe le mésencéphalele mésencéphale le thalamus +++le thalamus +++ pour aboutir…au pour aboutir…au
cortexcortex
Une circulation réglementée par ...Une circulation réglementée par ...
Par des feux …Par des feux …véritable « neurochimie du carrefour médullaire »véritable « neurochimie du carrefour médullaire »
Trois groupes de Trois groupes de neuromédiateursneuromédiateurs responsables de la transmission des responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs périphériques et les neurones nociceptifs spinaux :spinaux :– acides aminés excitateursacides aminés excitateurs : aspartate : aspartate
(recepteur NMDA), glutamate(recepteur NMDA), glutamate
– acides aminés inhibiteursacides aminés inhibiteurs : GABA, : GABA, glycineglycine
– neuropeptidesneuropeptides = neuromodulateurs : = neuromodulateurs : substance P (P comme substance P (P comme PainPain), CGRP, ), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes.neurokinine A…et opioïdes endogènes.
… … et des croisements ...et des croisements ...
Des Des neurones « convergents »neurones « convergents » : : reçoivent des informations venues reçoivent des informations venues de structures somatiques de structures somatiques etet des des viscères viscères en cas de pathologie en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires ressenties dans les territoires somatiques correspondants . somatiques correspondants . C’est la C’est la convergence viscéro-convergence viscéro-somatiquesomatique qui explique le qui explique le phénomène de phénomène de « douleur projetée »« douleur projetée »
Les Les voiesvoies venant des venant des viscères sont les viscères sont les mêmes que celles de mêmes que celles de la nociception la nociception cutanéecutanée
Les Les « douleurs projetées »« douleurs projetées » sont rapportées par « erreur », sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané lors de l’analyse corticale, au métamère cutané
(le plus largement représenté) (le plus largement représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou
musculairemusculaire
exemplesexemples
douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur testiculaire de la colique néphrétiquedouleur testiculaire de la colique néphrétique douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...
Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle
= contrôle et modulation de la = contrôle et modulation de la transmission du message nociceptiftransmission du message nociceptif
Les systèmes de protection Les systèmes de protection contre la douleur se situent à 3 contre la douleur se situent à 3
niveaux :niveaux :
médullaire médullaire
tronc cérébral tronc cérébral
thalamus thalamus
médullairemédullaire
LE SYSTEME DU « GATE LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »CONTROL »
LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »
Gate control ou « théorie de la Gate control ou « théorie de la porte »porte »
La transmission du message nociceptif est inhibée La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences primaires non par l’activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment « la nociceptives homosegmentaires qui ferment « la porte »porte »
effet antalgique du massageeffet antalgique du massage
technique antalgique de la stimulation transcutanéetechnique antalgique de la stimulation transcutanée
tronc cérébraltronc cérébral
CONTRÔLES CONTRÔLES INHIBITEURS INHIBITEURS
SUPRA-SEGMENTAIRES SUPRA-SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices (ou voies inhibitrices
descendantes)descendantes)
Les structures cérébrales les plus hauts situées Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l’activité des structures sous-jacentesmodulent l’activité des structures sous-jacentes
Le cortex
Le thalamus
Le tronc cérébral
La moelle
CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES
« FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR »
par le biais d’amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifsVOIE SEROTONINERGIQUE
VOIE NORADRENERGIQUE
Sérotonine Noradrénaline
CIDN
Endorphines(opioïdes endogènes)
thalamusthalamus
« centre de tri de la « centre de tri de la douleur »douleur »
Toutes les voies de la douleur y Toutes les voies de la douleur y passent !passent !
Noyau antérieur
Noyau latéroventral post
Noyau
réticulaire
Système
thalamique
diffus
Noyau
dorso médian
FOCALISATION« Le chef d’orchestre »
CONNECTEUR
« Le facteur »
ANALYSEUR DE
SOUFFRANCE« L’homme » ?TOPOGRAPHIE
« Le géomètre »
MEMORISATION
« Le bibliothécaire »
En résumé, la transmission des messages En résumé, la transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences.balance entre diverses influences.
La douleur survient lorsqu’il y a rupture La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages d’équilibre en faveur des messages excitateurs :excitateurs :
soit par soit par excès de nociceptionexcès de nociception soit par soit par déficit des contrôles déficit des contrôles
inhibiteursinhibiteurs (douleurs « de (douleurs « de désafférentation », neurogènes, désafférentation », neurogènes, neuropathiques)neuropathiques)
soit les 2 : douleurs mixtes +++ soit les 2 : douleurs mixtes +++
Sans oublier un vaste champ : celui des Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs sine materia / douleurs sine materia / douleurs douleurs psychogènespsychogènes
- / abaissement du seuil nociceptif ?- / abaissement du seuil nociceptif ?- / mécanismes psychologiques - / mécanismes psychologiques
amplificateurs amplificateurs de douleurs ?de douleurs ?- les douleurs morales ou souffrances...- les douleurs morales ou souffrances...
MODES D’ACTION DES MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUESMOYENS ANTALGIQUES
INFLUX DOULOUREUX
INFLAMMATIONSubstances algogènes : bradykinine histamine, prostaglandines...
SITE ET MODE D’ACTION
DE L’ASPIRINE ET DES AINS
ASPIRINE, AINS et
CORTICOIDESInhibition de la synthèse des
prostaglandines
Avenir :Avenir :
ANTAGONISTES DE LA ANTAGONISTES DE LA BRADYKININEBRADYKININE
Fibres A et C(douleur)
INFLUX DOULOUREUX
FAISCEAU DESCENDANTFREINATEUR (CIDN)
Interneurone ENDORPHINES
SITE ET MODE D’ACTION DE LA MORPHINE
MORPHINE bloque le passage de l’influx du 1er au 2ème neurone
renforce le CIDN
agit sur l’intégration de la sensation douloureuse au niveau thalamique
VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE
SITE/MODE D’ACTION DES ANTIDEPRESSEURS
SEROTONINERGIQUES NORADRENERGIQUES
MIXTES
Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl, Anafranil …
Antidépresseurs non tricycliques( IRSNA) : Ixel, Effexor…
( 5 HT) ( NOR)
Augmentent la quantité d’amines biogènes présentes dans les synapses
IRS : Séropram, Deroxat, Zoloft …
CAS PARTICULIER / ACUPAN ( Nefopam)
Mono-aminergique, non antidépresseur
Inhibe la recapture de la 5HT et de la NOR, et peut-être de la dopamine
Rapidité d’action +++Voie injectable (intérêt en péri-op)
SITE ET MODE D’ACTION DES ANTALGIQUES MIXTES de type Tramadol
Double mécanisme d’action, synergique :
effet opioïde par fixation sur les récepteurs opioïdes de type (« mineur » de palier 2)
effet mono-aminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
Intérêt dans les douleurs neuropathiques ou mixtes
MODE D’ACTION DES ANTI-EPILEPTIQUESdiminuent l’excitabilité des fibres nerveuses
Anti-épileptiques « classiques » : Di-Hydan : névralgies faciales essentielles Tégrétol : névralgie essentielle du trijumeau Dépakine : certaines migraines …
Rivotril +++ efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique, fulgurante
Anti-épileptiques de « deuxième génération » : Neurontin +++ (gabapentine): douleurs post-zostériennes de l’adulte
efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique mais aussi sur le fond douloureux
SITE ET MODE D’ACTION D’AUTRES MOYENS ANTALGIQUES
Thérapie mécanique : kinésithérapie, massages ... Thermothérapie : application de froid Electrothérapie = neurostimulation transcutanée
INFLUX DOULOUREUX
Fibres A et (tactiles)
CONCLUSIONCONCLUSIONLa douleur c’est complexe !
ANALYSER
COMPRENDRE (causes et mécanismes)
TRAITER
BibliographieBibliographie
Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs
– CNEUD CNMD SFAP CNEUD CNMD SFAP MED-LINEMED-LINE Editions Module med-line Editions Module med-line n°6n°6
Atlas de la douleurAtlas de la douleur
– sous la direction du Dr P.Giniès HOUDEsous la direction du Dr P.Giniès HOUDE Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs
– Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003
Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON
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