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Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation
MédicaleCHU Pontchaillou, Rennes
La fièvre (hémorragique)du samedi soir
Le contexte
Retraitée, 61 ansManipulatrice radio HumanitaireSénégal 6 mois/anWeek-end en zone rurale (Saly)
Histoire de la maladie (1)
4/11/04 Fièvre 40 °CFrissonsCéphalées
frottis négatif plaquettes = 90 000 cytolyse hépatique quinine IV
7/11 : Aggravation-> transfert Hôpital
principal de Dakar, soins intensifsSepsis sévère Signes hémorragiques
. Purpura, gingivorragies
. Hématomes aux points de ponction, hématémese
2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp.
Histoire de la maladie (2)
C3G, FQ, CTC
10/11 GR = 3,7 millions/mm3
GB = 2 770/mm3
Plaquettes : 5 000/mm3
Créatinine = 250 µmol/l
ASAT/ALAT = 632/360
13/11 Choc Mieux après 3 CG Vastes hématomes des
2 avants bras et bras
Décision de rapatriement
Rapatriement sanitaire
Samedi 13 /11 Transfert pour
« septicémie avec syndrome hémorragique »
Par avion médicalisé (société allemande)
Transfert de l’aéroport de Rennes au CHU par ambulance privée
Sans précautions
Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale,
Rennes Chambre seule Isolement contact Pas de défaillance T° 37,7°C Hématomes non récents
diffus Hémorragies conjonctivales
L’interne de garde
L’externe de garde
Prise en charge (‘consensuelle’)1. Aucun signalement d’épidémie de fièvre
hémorragique virale au Sénégal Promed, EDISAN InVS, OMS CDC Mandell…
2. Diagnostic alternatif
CAT Poursuite traitement septicèmie BG- Batterie de sérologies Pas d’alerte / Maintien chambre seule
Evolution
Amélioration clinique + bio rapide Transfert en Maladies Infectieuses le
16/11 (chambre seule – non isolée) Visite 22/11 : ‘Guérie’, sortante le 23/11… Prélèvement sang adressé CNR des FHV
(Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 IgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) Détection génome viral (PCR) PCR prélèvement Dakar également +
(8/11)
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1)
BunyavirusAfrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud)Réservoir = ruminants (épizooties)Transmission
par des tiques +++ rarement nosocomiale
Incubation 3 à 7 jours
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2)
Phase initiale = syndrome grippal sévèrePuis signes hémorragiques, chocMortalité 30 à 50%Intérêt de la ribavirine ?Virémie élevée + Hémorragies multiples,
notamment digestives hautes et basses Potentiel de transmission nosocomiale… …si précautions minimales non
respectées
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3)
Epidémies 1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains 1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) Pakistan
13 épidémies depuis 1976 cas nosocomiaux fréquents
Sénégal, Mauritanie micro-épidémies (2004-)peu ou pas de transmission nosocomialeRéservoir = tiques + bétails
EuropeTurquie (2002-)Europe du Sud
Répartition géographique CCHF
Une maladie émergente
1.2%
0.7%
11.3%
5.5%
4.7%
21.1%
3.2%
0.9%
IgG seroprevalence in humans (1986-1988),Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5):90-123
Séroprévalence CCHF Sénégal
Gestion de l’ «incident» à Rennes
CHU Service de Maladies infectieuses et Réanimation
médicale CLIN direction hospitalière médecine du travail EOHH
CCLIN DDASS 35 CIRE-Ouest InVS DGS CNR fièvres hémorragiques
Enquête locale
‘Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusqu’au 16/11 (date limite de contagiosité)……sera suivie jusqu’à 10 jours après ce contact (incubation maximale)’ 97 personnes avec contact direct ou secondaire
avéré (prélèvements) + 50 personnes avec contact secondaire
présumé Recensement de 50 aliquots conservés au
congélateur, détruits ou adressés au CNR
Etablissement/ phase
Personnes à risque
Risque Mesures N = 97
Personnel ayant assuré le convoyage
Exposition lors des soins lors du transfert
Recensement Suivi médical quotidien
2
Personnel de soins intensifs Pontchaillou
Exposition au CCHF lors des soins entre J0+10 et J0+12
Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22
34
Personnel de maladies infectieuses
Exposition au CCHF lors des soins
Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22
10
Personnel de laboratoire Pontchaillou
Exposition lors du transport des échantillons ou réalisation des examens avant J0+13
Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22; Recensement des prélèvements faits et leur devenir
50
CHU Pontchaillou
de Rennes J0+10 à J0+19
Personnes de l'entourage de la patiente
Exposition au CCHF lors des contacts rapprochés entre J0+10 et J0+12
Recensement Suivi médical téléphonique quotidien jusqu'à J0+22 Courrier DDASS
9
Enquête internationale
3 PaysSénégalAllemagneFrance
178 personnes identifiées, retrouvées et contactées
Aucun cas secondaire symptomatique
Year CountryPrimary cases
HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases
Infection Progression Exposure Reference
Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever
1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62]
1979 Dubai 1 ND 6 Symptomatic 1 death Hospital care [25]
1979 Iraq 1 ND 2 Symptomatic 2 deaths Hospital care [26]
1984 South Africa 2 35 8 Symptomatic 2 deaths Hospital care [27;28]
1994 Pakistan 1 12 3 Symptomatic Recovered Surgery [29]
1994 Pakistan 3 40 0 NA NA NA [29]
1994 Pakistan 1 ND 3 Symptomatic Recovered Surgery [30]
1995 Oman 2 ND 0 NA NA NA [31]
1997United Kingdom
1 64 0 NA NA NA [21]
1999 Iran 3 ND 0 NA NA NA [32]
2000 Kenya 1 ND 0 NA NA NA [33]
2000 Pakistan 1 ND 2 Symptomatic 1 death Hospital care [20]
2001 Yugoslavia 1 ND 1 Symptomatic Recovered Intubation [34]
2001 Albania 1 ND 1 Symptomatic Recovered Electrocardiogram [18]
2002 Pakistan 3 142 2 Symptomatic 2 deathsMuco-cutaneous
contact[22;23]
2003 Mauritania 1 ND 5 Symptomatic 5 deaths Hospital care [19]
2004Senegal-France
1 154* 0 NA NA Hospital care [Present]
Total 25 46 - 16 - -
Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006
Year CountryPrimary cases
HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases
Infection Progression Exposure Reference
Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever
1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62]
1979 Dubai 1 ND 6 Symptomatic 1 death Hospital care [25]
1979 Iraq 1 ND 2 Symptomatic 2 deaths Hospital care [26]
1984 South Africa 2 35 8 Symptomatic 2 deaths Hospital care [27;28]
1994 Pakistan 1 12 3 Symptomatic Recovered Surgery [29]
1994 Pakistan 3 40 0 NA NA NA [29]
1994 Pakistan 1 ND 3 Symptomatic Recovered Surgery [30]
1995 Oman 2 ND 0 NA NA NA [31]
1997United Kingdom
1 64 0 NA NA NA [21]
1999 Iran 3 ND 0 NA NA NA [32]
2000 Kenya 1 ND 0 NA NA NA [33]
2000 Pakistan 1 ND 2 Symptomatic 1 death Hospital care [20]
2001 Yugoslavia 1 ND 1 Symptomatic Recovered Intubation [34]
2001 Albania 1 ND 1 Symptomatic Recovered Electrocardiogram [18]
2002 Pakistan 3 142 2 Symptomatic 2 deathsMuco-cutaneous
contact[22;23]
2003 Mauritania 1 ND 5 Symptomatic 5 deaths Hospital care [19]
2004Senegal-France
1 154* 0 NA NA Hospital care [Present]
Total 25 46 - 16 - -
Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006
Un risque réel de transmission nosocomiale
Les fièvres hémorragiques virales (FHV)
Bunyavirus Fièvre de la vallée du Rift Fièvre Hémorragique Crimée-Congo Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal
Filovirus Marburg Ebola
Arénavirus Lassa
Généralités
Fièvres Hémorragiques Virales Transmission
arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) inconnue (Ebola, Marburg)
Possible transmission nosocomiale Fièvres aiguës + signes hémorragiques + choc Traitement le plus souvent symptomatique Rapportés dans des territoires (bien) définis
Nombreux diagnostics différentiels Tous les chocs septiques Accès palustres pernicieux
Fièvre de la vallée du Rift Bunyavirus - réservoir = ruminants
Transmission à l’homme Moustiques (Culex, Aedes, Anopheles) Manipulation de carcasses de bovins
Présentation Âge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 Défaillances hépatiques et rénales Mortalité 34%
30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies
Maladie émergente Changements climatiques Accélération des échanges trans-frontaliers
Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal
Hantavirus, bunyaviridae Réservoirs = rongeurs spécifiques Transmission humaine par inhalation Facteurs de risque
Fermiers Soldats
Epidémies saisonnières dans les zones d’enzootie
Sévérité variable selon le virus Mortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala)
Guerre de Corée > 3 000 soldats ONU atteints Fièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc 15% mortalité
Marburg, Ebola
Filoviridae, 45% similitudes (génome)Fièvres hémorragiques typiques et sévèresEpidémiologies très proches
Réservoir mystérieux Mode(s) de transmission initiale à l’Homme ? Ampleur de l’épidémie liée à l’efficacité de
la transmission secondaire inter-humaine PromiscuitéSoins (injections)Rites funéraires
Contrôle des épidémies ‘pas sorcier’
Fièvre de Marburg (1)
Marburg, Francfort, Belgrade, 1967 27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes
verts provenant d’Ouganda) 6 cas secondaires, moins graves, 0 décès
Johannesburg, 1975 1 cas primaire fatal (touriste australien) 2 cas secondaires (son amie, une infirmière,
guérissent)RDC, 1998-2000
154 cas, 128 décès (83%) Facteurs de risques
Travail dans une mineInjections intra-veineuses
Fièvre de Marburg (2)
Angola (Uige), 2004-2005 368 cas, 324 décès (88%) La plus grosse épidémie à ce jour / la seule
urbaine Multiples cofacteurs
Sortie de guerre civile cauchemardesqueSystème de santé moribondConfiance limitée dans la médecine
• Association hôpitaux-décès• 16 médecins/IDE décédés au début de l’épidémie• Relais par médecine traditionnelle
Facteurs religieux (rites funéraires)
Fièvre de Marburg (3)
Angola (Uige), 2004-2005 – la fin 70 membres d’Organisations
Internationales (ONG + OG) Contrôle plus simple que
prévuLavage des mainsTri précoce des malades (tests
rapides)Recherche active des contacts
(visites quotidiennes)Sécuriser les enterrementsRestaurer la confiance
Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)
Fièvre d’Ebola (1)
Découverte en 1976 Soudan
284 cas, 151 décès (53%) Zaïre
318 cas, 280 décès (88%)Multiples épidémies
Côte d’Ivoire, Gabon, RDC, Ouganda
Variabilité des souches virales Mortalité globale = 55%
Fièvre d’Ebola (2)
Transmission secondaire + efficace que Marburg Familiale Hospitalière
Incubation très variable (3 jours-3 semaines)
Facteur de risque n°1 = contact avec liquides biologiques d’un sujet malade
Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola)
1. Transmission nosocomiale liées à conditions d’hygiène déficientes non respect des règles élémentaires lors des
soins
2. La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies
3. Atténuation de la virulence après passages répétés chez l’Homme ?
Fièvre de Lassa
Arénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) Epidémies rurales saisonnières (contacts
rongeurs) Nigéria
1969 1 sage-femme, 2 IDE 2 chercheurs (USA)
1970 1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux
1972 : Libéria, Sierra Leone Depuis, cas humains ruraux sporadiques
Sierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria
Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée :
Celle qu’on « attendait»
Year CountryPrimary cases
HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases
Infection Progression Exposure Reference
Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa)
1976 USA 1 552 0 NA NA NA [47]
1982 United Kingdom 1 159 0 0 0 NA [63]
1989 USA 1 102 0 NA NA NA [64]
2000 Netherlands 1 123 0 NA NA NA [65]
2003 Germany 1 64 1asymptomatic
infection0
infusion placement + clinical w/ith no mask or
gloves[46]
2004 USA 1 188 0 NA NA NA [66]
Total 6 1188 1 - - -
Lassa Importées 1976-2006
Year CountryPrimary cases
HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases
Infection Progression Exposure Reference
Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa)
1976 USA 1 552 0 NA NA NA [47]
1982 United Kingdom 1 159 0 0 0 NA [63]
1989 USA 1 102 0 NA NA NA [64]
2000 Netherlands 1 123 0 NA NA NA [65]
2003 Germany 1 64 1asymptomatic
infection0
infusion placement + clinical w/ith no mask or
gloves[46]
2004 USA 1 188 0 NA NA NA [66]
Total 6 1188 1 - - -
Lassa Importées 1976-2006
ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (1)
Diagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans précaution
Un samedi soir, une ville sans aéroport international
Pas d’alerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS)
Méconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères(cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)*
* Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.
On en fait trop ?
Un seul suffit, tu sais…
Beaucoup de travail et d’inquiétudes Retard diagnostique sans trop de frais, grâce
à : La traçabilité des évènements à l’Hôpital Les politiques de prévention des AES La collaboration de tous L’absence de médiatisation
Pour ne pas que ça se reproduise1. Contacter les gens qui savent au moindre doute
(CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS)2. Revoir les recommandations
ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (2)
Remerciements particuliers à
Arnaud Tarantola, InVS (St Maurice) Hervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC
Pierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar
Christian Michelet, CLIN, CHU Rennes Stéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris Et à toute l’équipe des soignants
du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes
Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif
Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)
Lectures suggérées
Beyond the mountains, Tracy Kidder (bibliographie de Paul Farmer) Race against time, Stephen Lewis (ex-ambassadeur ONUSIDA en Afrique) La Françafrique, François Xavier Verschave(les dessous de l’influence de la France en Afrique) The end of poverty, Jeffrey Sachs (un peu d’optimisme…) Johnny chien méchant, Emmanuel Dongala (guerre civile au Congo-Brazzaville) La ruine presque cocasse d’un polichinelle,
Mongo Béti (décolonisation du Cameroun)
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