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PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
ÍNDICE
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN ...................... 2
1. PRESENTACIÓN ................................................................................... 3
2. MARCO LEGAL ..................................................................................... 4
3.OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 6
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 6
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA .................................................................. 7
4.1 MISIÓN .......................................................................................... 7
4.2 VISIÓN .......................................................................................... 7
4.3 PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS ........................................... 7
5. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS .................................................................. 9
6. PRINCIPIOS ÉTICOS ............................................................................ 9
7. SERVICIOS HABILITADOS Y CAPACIDAD INSTALADA ............................. 10
8. GLOSARIO ........................................................................................ 12
9. ELABORACIÓN ................................................................................... 14
9.1 METODOLOGÍA ............................................................................. 14
10. FORMULACIÓN PLAN DE GESTIÓN ...................................................... 15
10.1 METAS DE GESTIÓN Y RESULTADOS, CON LÍNEA DE BASE POR
INDICADORES, METAS ANUALES PARA EL PERÍODO GERENCIAL .............. 15
10.1.1 GESTIÓN DE DIRECCIÓN Y GERENCIA ......................................... 15
10.1.2 GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA .................................. 18
10.1.3 GESTIÓN CLÍNICA Y ASISTENCIAL .............................................. 26
11. COMPROMISOS Y ACTIVIDADES A ALCANZAR POR ÁREAS DE GESTIÓN .. 35
12. SOCIALIZACIÓN, DESPLIEGUE Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN
GERENCIAL ........................................................................................... 35
13. EVALUACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL ................................ 35
14. ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME ANUAL ........................ 36
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN
NOMBRE CARGO
Yan Marcily Zuluaga Suarez Gerente
Nicolás Aguilar Laverde Subgerente Científico
Saúl Martínez Quintero Subgerente Administrativo
Jovany Pinzón Pinzón Asesor Control Interno
Ruth Marina Vera Muñoz Médica Epidemióloga
Jorge Alonso Yepes Médico Auditor- Comité de Historias Clínicas.
Álvaro Diego Uribe Mejía Químico- Coordinador Servicio Farmacéutico.
Javier Alonso Llano G. Coordinador Sistemas de Información.
Héctor Gabriel Acevedo Apoyo Control Interno
Margoth Vásquez Muñoz Técnica Suministros
Alba Vélez Salas Coordinadora Cartera y facturación
Lyda Dinorah Suárez A. Técnica Presupuestos
Patricia Arango Solórzano Coordinadora de Ayudas Diagnósticas
y Consulta Externa -Representante Junta Directiva
Lina María Arias Cifuentes Médica Auditora- Coordinadora Calidad
Gustavo Cardona C. Revisor Fiscal
Adriana Lucía Carvajal V. Contadora
Ruth Patricia Saldarriaga Técnica Administrativa
Brucer Lee Roncallo Auxiliar Facturación
Neida Ledy Zapata C. Coordinadora Costos
María Patricia Gómez Mora Coordinadora Cirugía y
Hospitalización
Mauricio Enrique Herrón Coordinador de Urgencias y Centro
Regulador
Marta Lucía Mora Coordinadora de Enfermería
Estefanya Vargas Saldarriaga Comunicadora- Coordinadora SIAU
Laura Escobar Morales GESIS
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
1. PRESENTACIÓN
El Hospital Marco Fidel Marco Suárez es una Empresa Social del Estado del orden
Departamental, de segundo nivel de atención, la cual presta servicios de salud
de mediana y algunos de alta complejidad a usuarios del Área Metropolitana,
norte, nordeste y Magdalena Medio antioqueño.
Para la vigencia 2016- 2019 la ESE se basa en las condiciones y metodologías
establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, para la
elaboración, presentación y evaluación de los indicadores que conformarán el
Plan de Gestión de la institución de salud para segundo nivel de complejidad. A
continuación se hace una breve descripción de dicha normatividad:
La Ley 1438 de 2011, define en sus artículos 72 y 74, el procedimiento para la
aprobación del Plan de Gestión de las Empresas Sociales del Estado del orden
territorial, además de la evaluación de Directores o Gerentes de hospitales.
El Plan de Gestión es una herramienta que permite la evaluación del desempeño
de una institución de salud, basado en tres grupos de indicadores prestablecidos
por la Resolución 710 de 2012:
Dirección y Gerencia
Financiera y Administrativa
Gestión Clínica o Asistencial
La ESE Hospital Marco Fidel Suárez construyó el Plan de Gestión de manera
participativa con el equipo de trabajo del área directiva, asistencial y
administrativa, obedeciendo a un orden lógico que inicia desde la identificación
de la fuente de información de cada indicador, consolidación de la línea de base
y diagnóstico hasta la formulación de estrategias a implementar para alcanzar
las metas.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
2. MARCO LEGAL
LEY 1438 DE 2011
Define los contenidos, términos y procedimientos para la presentación,
aprobación y evaluación del plan de gestión por parte de los Gerentes o
Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.
DECRETO 1011 DE 2006
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
DECRETO 2193 DE 2004
Establece las condiciones y procedimientos para disponer de información
periódica y sistemática que permita realizar el seguimiento y evaluación
de la gestión de las instituciones públicas prestadoras de servicios de
salud y evaluación del estado de implementación y desarrollo de la política
de prestación de servicios de salud.
RESOLUCIÓN 256 DE 2016
Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de
Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el
monitoreo de la calidad en salud.
RESOLUCIÓN 123 DE 2012
Adopta los manuales que contienen los estándares de acreditación en
salud ambulatorio y hospitalario. Deroga el artículo 2 de la Resolución
1445 de 2006.
RESOLUCIÓN 710 DE 2012
Por medio de la cual se adoptan las condiciones y metodología para la
elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los Gerentes
o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su
evaluación por parte de la Junta Directiva, y se dictan otras disposiciones.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
RESOLUCIÓN 743 DE 2013
Por la cual se modifica la Resolución 710 de 2012 y se dictan otras
disposiciones.
RESOLUCIÓN 2181 DE 2008
Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud de carácter público.
CIRCULAR 0012 DE 2016
Se imparten instrucciones en lo relacionado con el programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud -PAMEC- y el
sistema de información para la calidad.
CIRCULAR 009 DE 2015
Se requiere la presentación de información periódica a las empresas
sociales del estado que detalle las gestiones adelantadas en las áreas
asistencial, administrativa y financiera. Para Gerentes que no se
encuentren en propiedad o vigencias que no sean objeto de evaluación
por Junta Directiva.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
3. OBJETIVO GENERAL
Presentar el Plan de Gestión de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez de Bello para
el período comprendido entre 2016 y 2019, dentro de las condiciones normadas
por el Ministerio de Salud y Protección Social.
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Dar continuidad a la utilización de la metodología establecida por el
Ministerio de Salud y Protección Social desde el año 2012 para la
elaboración del plan de gestión.
Continuar con el seguimiento y monitoreo de los indicadores establecidos
por norma para las ESE de segundo nivel de complejidad.
Soportar cada una de las actividades del Plan de Gestión a ejecutar con
información válida y confiable.
Realizar una adecuada planificación de los recursos técnicos, humanos y
financieros para el logro de los objetivos propuestos.
Implementar las estrategias propuestas buscando el alcance de las metas
de cada uno de los indicadores, como también la mitigación de los factores
que afectan un resultado satisfactorio.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA
4.1 MISIÓN
Somos una Empresa Social del Estado del orden departamental, ubicada en el
Municipio de Bello, con amplia trayectoria y experiencia, reconocida por prestar
servicios de salud de mediana y algunos de alta complejidad, a la población del
norte del Valle de Aburrá, contribuyendo en la formación del talento humano en
salud; para ello cuenta con personal idóneo, comprometido con la vida,
seguridad y satisfacción de nuestros usuarios (as), contamos con tecnología
apropiada, atención humanizada y procesos asistenciales con un alto grado de
calidad y en armonía con el medio ambiente.
4.2 VISIÓN
En el 2020 la ESE Hospital Marco Fidel Suárez será una institución líder en la
prestación de servicios de salud de mediana complejidad, fortalecida en las
especialidades Materno-infantil, Cirugía, Medicina Interna, Ortopedia,
Maxilofacial, Urología y la formación del talento humano en salud; con una
infraestructura moderna, gran desarrollo tecnológico, con suficiencia financiera
y rentabilidad social que garantice la continuidad e integralidad en la atención
y la satisfacción de los usuarios (as).
4.3 PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS
Respeto
La institución y sus funcionarios se comprometen a reconocer en cada una de
sus actuaciones el valor, la diferencia y dignidad de cada uno de los usuarios
internos y externos con los que interactúa.
Equidad
Todas las actuaciones de la institución serán orientadas a brindar a todos
nuestros usuarios lo que es debido de acuerdo con sus derechos, sin discriminar
su condición social, género, raza o creencia.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Calidez
Todos los servidores de la institución deben brindar amabilidad, gentileza y buen
trato en la atención, ofreciendo una información asertiva a todos nuestros
usuarios.
Compromiso
La institución orientará todos sus esfuerzos a generar responsabilidad y
convicción en todos sus colaboradores para el logro de la satisfacción de nuestros
usuarios y el propósito de la institución.
Transparencia
La institución y sus funcionarios se comprometen a reflejar honestidad,
confianza y claridad en todas sus actuaciones en la prestación del servicio y
administración de los recursos.
Universalidad
La institución buscará garantizar para todas las personas el derecho a la atención
en salud con calidad, a la población que demanden nuestros servicios.
Eficiencia
La institución se compromete a dar una utilización racional y razonable a los
recursos administrativos, técnicos y financieros del Estado y particulares en la
prestación del servicio.
Trabajo en equipo
La institución propenderá con su personal, el fortalecimiento del trabajo
participativo como metodología para el cumplimiento de sus objetivos y metas.
Liderazgo
Los funcionarios de la institución se caracterizarán por su capacidad de inspirar
y guiar a otros, por generar motivación y energía en todo lo que hacen y
transmitirla a las personas que les rodean para el logro de objetivos.
Diversidad
Todos los funcionarios de la institución respetarán las diferentes personas, en lo
que se refiere a su condición y cultura.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
5. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. Consolidar la oferta de servicios de mediana y alta complejidad con
innovación, calidad y diversificación del portafolio de servicios del Hospital Marco Fidel Suarez.
2. Gestionar eficientemente los recursos financieros que permitan la consolidación de la organización y su sostenibilidad.
3. Fortalecer continuamente los procesos institucionales con énfasis en la
gestión de recursos humanos y logísticos.
6. PRINCIPIOS ÉTICOS
Los principios y valores institucionales son el conjunto de valores básicos que
guiarán la conducta y las actividades de los servidores y contratistas del Hospital
Marco Fidel Suárez, con el propósito de buscar el logro de su finalidad
institucional, su visión y su misión. El grupo de valores aquí definidos se obtuvo
con la participación de los servidores de la entidad, contratistas, proveedores y
comunidad en general. Insertando, desde luego, éstos con los propósitos
institucionales.
Valor Respeto
Escucharé a todas las personas valorando sus opiniones, aunque no las comparta.
Expresaré mis ideas en tono mesurado, sin arrogancia o prepotencia y sin la intención de agredir a los demás.
Brindaré trato amable y cortés a todos los compañeros de trabajo y a todos los
usuarios, sin distinción ni discriminación.
Valor Transparencia
Estoy dispuesto a ser observado y evaluado en mi trabajo diario y acorde a mis funciones.
Mantendré informado a mis jefes y equipo de trabajo de manera veraz y oportuna sobre mi gestión.
No buscaré beneficios personales en mis actuaciones y mi gestión estará
alineada con la plataforma institucional.
Informaré cualquier evento que pueda poner en riesgo la seguridad del paciente o de los bienes de la Institución.
Principio de la Confidencialidad
No divulgaré información que no está sujeta al principio de publicidad y en
especial aquella relacionada con el derecho a la privacidad del usuario.
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7. SERVICIOS HABILITADOS Y CAPACIDAD INSTALADA
La ESE Hospital Marco Fidel Suárez actualmente tiene los siguientes servicios:
SERVICIOS HABILITADOS SERVICIOS CERRADOS
TEMPORALMENTE
SEDE AUTOPISTA SEDE AUTOPISTA
Internación General Adultos Cirugía Maxilofacial
Cirugía General Cirugía Ortopédica
Cirugía Ginecológica Cirugía Oftalmológica
Anestesia Cirugía Otorrinolaringología
Consulta Cirugía General Cirugía Urológica
Consulta Ginecobstetricia Consulta Oftalmología
Consulta Medicina Interna Optometría
Nutrición y Dietética Consultada Ortopedia y/o Traumatología
Psicología Consulta Otorrinolaringología
Servicio de Urgencias Consulta Pediatría
Transporte Asistencial Básico Consulta Toxicología
Endoscopia Digestiva Consulta Urología
Laboratorio Clínico Consulta Cirugía Maxilofacial
Radiología e Imágenes Diagnosticas SEDE NIQUÍA
Toma de Muestras de Laboratorio Internación General Adultos
Transfusión Sanguínea Cirugía General
Servicio Farmacéutico Cirugía Ginecológica
Ultrasonido Cirugía Maxilofacial
Ecocardiografía Cirugía Ortopédica
Fisioterapia Cirugía Oftalmológica
Protección Específica – Vacunación Cirugía Otorrinolaringología
SEDE NIQUÍA Cirugía Urológica
Internación General Pediátrica Consulta Medicina Interna
Servicio de Urgencias Consulta Ortopedia y/o Traumatología
Psicología
Radiología e Imágenes Diagnósticas
Servicio Farmacéutico
Ultrasonido
Ecocardiografía
Fisioterapia
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CAPACIDAD INSTALADA A OCTUBRE DE 2016
SEDE AUTOPISTA
CAPACIDAD INSTALADA CAPACIDAD OFERTADA
URGENCIAS
4 consultorios 2 consultorios
Sala de observación 1: 4 camillas y 4
cunas
Sala de observación 1: 4 camillas y 4
cunas
Sala de observación 2: 4 camillas y 5
sillas
Sala de observación 2: 4 camillas y 5
sillas
Sala de observación 3: 8 sillas Sala de observación 3: 8 sillas
Sala de trauma: 10 camillas Sala de trauma: 10 camillas
HOSPITALIZACIÓN
Medicina Interna I: 22 camas Medicina Interna I: 22 camas
Medicina Interna II: 22 camas Medicina Interna II: 22 camas
Medicina Interna III: 25 camas Medicina Interna III: 25 camas
Quirúrgicas I: 24 camas Quirúrgicas I: 24 camas
Quirúrgicas II: 24 camas Quirúrgicas II: 0 camas
Quirúrgicas IV: 24 camas Quirúrgicas IV: 0 camas
Quirúrgicas VI: 18 camas Quirúrgicas VI: 0 camas
Ginecología: 14 camas de hospitalización
y 4 de trabajo de partos
Ginecología: 0 camas de hospitalización y
0 de trabajo de partos
CIRUGÍA
Preparación: 1 Preparación: 1
Quirófanos: 6 Quirófanos: 2
Recuperación: 10 camillas Recuperación: 4 camillas
CONSULTA EXTERNA
Consultorios autopista: 9 Consultorios autopista: 2
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8. GLOSARIO
Acreditación en salud: es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación
interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran
la calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de
una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar.
Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud: es
el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben
los usuarios.
Calidad de la atención en salud: la provisión de servicios de salud a los
usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de
un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios.
Cuantitativo: los datos y la información que se expresa en números y
estadísticas, un método que investiga los fenómenos con las medidas.
Efectividad: grado en que los servicios, intervenciones o acciones se prestan de
acuerdo con las mejores prácticas actuales a fin de cumplir con las metas y
lograr resultados óptimos. Es una dimensión de la calidad.
Eficacia: grado en que los recursos se unen para lograr los resultados deseados
de forma más rentable, con un mínimo de desperdicio, re-trabajo y esfuerzo. Es
una dimensión de la calidad.
Eficiencia: se da cuando se utilizan menos recursos para lograr un mismo
objetivo. O al contrario, cuando se logran más objetivos con los mismos o menos
recursos.
Estándar: nivel deseado y alcanzable de desempeño contra el cual el
rendimiento real se mide.
Guías de práctica clínica (GPC): son un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a
tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las
opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un
problema de salud o una condición clínica específica
Indicador: herramienta de medición del desempeño que se utiliza como guía
para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios. Indicadores se
refieren a la estructura, el proceso y los resultados y tienen un numerador y el
denominador de manera que puedan ser comparados y punto de referencia.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Información: los datos que se organizan, interpretan y utilizan para toma de
decisiones. La información puede ser en forma escrita, audio, video o fotografía
formulario.
Mejoramiento continuo: acción permanente realizada con el fin de aumentar
la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. Oportunidad: es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.
Riesgo: es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS): se
define como el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y
control y como soporte de la venta de servicios, cuya denominación, estructura
y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades.
Unidad de Valor Real (UVR): es una unidad de cuenta que refleja el poder
adquisitivo de la moneda con base exclusivamente en la variación del Índice de
Precios al Consumidor. No es un medio de pago ya que no tiene características
físicas ni jurídicas como tal, por lo tanto no reemplaza al peso en ningún pago,
solo actualiza el valor de los pesos prestados con base a la inflación. Es
certificado por el DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística).
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9. ELABORACIÓN
9.1 METODOLOGÍA
Las fases para la construcción del Plan de Gestión son:
1. Fase de preparación
Revisión de documentación fuente de información y soportes de cada uno
de los indicadores evaluados en el periodo 2012-2016, certificación de los
mismos.
Realización de diagnóstico: se revisa el estado de cada indicador
cualitativa y cuantitativamente.
Levantamiento de línea de base para cada uno de los indicadores de
gerencia, financiero y clínico-asistencial.
Realización del análisis del comportamiento de cada indicador en el tiempo
y observaciones.
2. Fase de formulación
Reunión con el equipo directivo de sensibilización sobre la importancia de
un Plan de Gestión y capacitación básica sobre el marco normativo que le
rige.
Realización de taller para al análisis de cada grupo de indicadores:
factores que puedan afectar el resultado, estrategias de mitigación de
desviaciones y actividades a realizar.
Consolidación de matriz con las actividades planteadas y compromisos
para el periodo 2016-2019.
Definición de las metas anuales para cada indicador según la normatividad
vigente.
Construcción de documento maestro de Plan de Gestión 2016-2019.
3. Fase de aprobación
El Gerente presenta el Plan de Gestión para la vigencia a la Junta Directiva.
La Junta Directiva analiza el Plan de Gestión presentado, hace las observaciones pertinentes.
Firma de acuerdo de aprobación del Plan de gestión.
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10. FORMULACIÓN PLAN DE GESTIÓN
10.1 METAS DE GESTIÓN Y RESULTADOS, CON LÍNEA DE BASE POR
INDICADORES, METAS ANUALES PARA EL PERÍODO GERENCIAL
10.1.1 GESTIÓN DE DIRECCIÓN Y GERENCIA
El objetivo de esta área es implementar y mantener la integración de objetivos
e intereses de la ESE en torno a la Misión y Objetivos institucionales, establece
las políticas, el direccionamiento y se fundamenta en el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad, como una unidad que plantea un modelo de mejoramiento
continuo y óptimo rendimiento en la calidad de la prestación de los servicios en
salud.
Se presta especial atención como estrategia de control y soporte al desarrollo
organizacional, el fortalecimiento del Sistema de Información a través de su
estructura, monitoreo y planeación de la gestión de los procesos de prestación
de los servicios, administrativos y financieros.
1. Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no
acreditadas con autoevaluación en la vigencia anterior
N° 1 Indicador Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación en
la vigencia anterior.
Fórmula Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia evaluada/ Promedio de la calificación de
autoevaluación de la vigencia anterior.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0.74 >=1.20 >=1.20 >=1.20
Proyección de la calificación
1.5 1.8 2.16 2.60
Línea de Base 1.23 *
*Línea de base a diciembre 31 de 2015
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
La implementación del Sistema Único de Acreditación busca el logro de niveles
superiores de calidad, en la prestación de servicios de salud, y se realiza en
forma conjunta con la implementación del PAMEC y los demás componentes del
Sistema obligatorio de Garantía de la Calidad.
De cara a este indicador se pretende lograr el mejoramiento de la calidad en la
prestación de servicios de salud, evidenciado en el incremento progresivo de la
calificación cualitativa y cuantitativa de los estándares del Sistema Único de
Acreditación.
El ejercicio de autoevaluación inició en la vigencia 2013, se le dio continuidad en
el 2014 y 2015 con los estándares del Sistema de Acreditación definidos por la
Resolución 123 de 2012. Hasta el año 2015 se observa una tendencia positiva
de mejoramiento, alcanzando una variación >1.20 por año, la cual permitió
optimizar los avances de cumplimiento alcanzando la meta anual del indicador.
En la vigencia del 2016 no se ha realizado un ejercicio riguroso de autoevaluación
cualitativa y cuantitativa, y es evidente la falta de continuidad en los procesos
institucionales, mínimo progreso de la ejecución de los planes de mejoramiento
y alta rotación del personal asistencial, lo que se traduce en una reducción en la
ejecución de las acciones de mejoramiento por cada uno de los grupos de
estándares de acreditación.
2. Efectividad en la auditoría para el mejoramiento continuo de la
calidad de la atención en salud
N° 2 Indicador Efectividad en la auditoría para el mejoramiento
continuo de la calidad de la atención en salud
Fórmula
Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas/ total de acciones de
mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoría
registrados en el PAMEC
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0.90 >=0.90 >=0.90
>=0.9
0
Proyección de la
calificación >=0.90 >=0.90 >=0.90
>=0.9
0
Línea de Base 34% *
*Línea de base: enero a agosto de 2016
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Los resultados previos de este indicador se basan en los planes de mejoramiento
derivados del plan de auditorías de calidad realizada durante la vigencia 2013,
2014 y 2015, El Hospital Marco Fidel Suárez de Bello inició desde el año 2012 la
implementación del PAMEC bajo el componente del Sistema Único de
Acreditación. Del año 2013 y hasta el año 2015 se observa un porcentaje de
cumplimiento >90%, cumpliendo así con la meta del indicador.
Durante el año 2016 se realizó control y seguimiento de la ejecución de las
acciones programadas hasta el mes de agosto, observando disminución del
porcentaje de ejecución planificado como también la continuidad en el
monitoreo. También se observa no cumplimiento en el avance de la ruta crítica
de la auditoría para el mejoramiento de la calidad
3. Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional
N° 3 Indicador Gestión de ejecución del plan de desarrollo
institucional
Fórmula
Número de metas del Plan Operativo Anual cumplidas/
Número de metas del Plan Operativo Anual programadas.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0.90 >=0.90 >=0.90 >=0.9
0
Proyección de la
calificación >=0.90 >=0.90 >=0.90
>=0.9
0
Línea de Base 94% *
*Línea de base diciembre 2015
De acuerdo con la ejecución de estrategias y acciones establecidas en el Plan de
Desarrollo Institucional se evidenció el siguiente desempeño: 93%, 85%, 80%
y 94% para la vigencia de 2012, 2013, 2014 y 2015 respectivamente. Como
puede observarse en el anterior periodo gerencial, solo en los años 2012 y 2015
se lograron más del 90% de las metas programadas en los planes operativos,
en los años 2013 y 2014 no se logró la meta establecida por norma para el
indicador.
Es importante resaltar que el Plan de Desarrollo 2017-2020 se orientará al
fortalecimiento de acciones integradas en el modelo de atención, crecimiento del
portafolio de servicios, actualización de infraestructura física y tecnológica,
implementación de un sistema de gestión financiera para la optimización de los
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
recursos que garantice la sostenibilidad de la ESE, desarrollar el sistema de
seguimiento y gestión - enfocado en los más altos estándares de calidad.
10.1.2 GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA
Orienta la gestión de la administración de los recursos humanos, financieros y
físicos requeridos para la adecuada prestación de los servicios de salud y en igual
forma al cumplimiento de las obligaciones laborales, legales y rendición de
cuentas. Involucra los procesos y recursos administrativos y de logística,
necesarios y suficientes para desarrollar las actividades, alcanzar los objetivos y
ejecutar las metas de la ESE.
4. Riesgo fiscal y financiero
N° 4 Indicador Riesgo fiscal y financiero
Fórmula
Categorización de la ESE por parte del Ministerio de
Salud y Protección Social en cuanto a la Categorización del Riesgo.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Sin riesgo Sin riesgo Sin riesgo Sin riesgo
Proyección de la calificación
Sin riesgo Sin riesgo Sin riesgo Sin riesgo
Línea de Base Riesgo bajo
*Línea de base a diciembre 31 de 2015. Resolución 2184 de 2016, MPS
Se puede observar la categorización del riesgo desde el 2011, la cual se
encuentra acorde con la situación financiera de la ESE, donde se presentaba una
situación estable y rentable. En el 2015 debido al recaudo tan débil al incremento
en las CxC y aumento de pasivos la institución entró en Riesgo Bajo.
En lo que va de la actual vigencia, la probabilidad de incremento en el riesgo
fiscal es alto, teniendo en cuenta el bajo recaudo, los ingresos disminuidos en
un 50% y los pasivos elevados.
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5. Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo producida (UVR)
N° 5 Indicador Evolución del gasto por unidad de Valor Relativo
producida
Fórmula
[(Gasto de funcionamiento y operación comercial y
prestación de servicios comprometido en el año objeto de la evaluación/ número de UVR producidas en la vigencia) /
(Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en la vigencia anterior en valores constantes del año objeto de evaluación
/ número de UVR producidas en la vigencia anterior)]
Estándar
propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
<0.90 <0.90 <0.90 <0.90
Proyección de la
calificación <0.90 <0.90 <0.90 <0.90
Línea de Base 3.34*
*Línea de base de julio a septiembre
2016
Establece el Total Gastos Comprometidos (en millones de pesos de año
evaluado), sobre el /No. De UVR producidas en la vigencia) y lo compara con la
vigencia anterior.
En la vigencia del 2012 se tuvo un resultado del 0,95, llegando a 1,20 en el año
2015, y para lo que va del año 2016 puede observarse el decrecimiento de la
producción del hospital en un 72% con respecto al comienzo del año, lo que
refleja la disminución de la capacidad instalada del hospital y nos trae como
consecuencia que somos menos eficientes al obtener un valor de 3,34%
alejándonos cada vez más de la meta del indicador el cual corresponde a 0,90%.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
6. Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico
adquiridos mediante los siguientes mecanismos:
a. Compras conjuntas
b. Compras a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado
c. Compras a través de mecanismos electrónicos
N° 6 Indicador Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante mecanismos de
compras
Fórmula
Valor total de adquisiciones de medicamentos y material médico-quirúrgico realizadas mediante uno o más de los siguientes mecanismos (a) compras conjuntas (b) compras
a través de cooperativas de ESE,(c ) compras a través de mecanismos electrónicos/ Valor total de adquisiciones de la
ESE por medicamentos y material médico-quirúrgico
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0.70 >=0.70 >=0.70 >=0.70
Proyección de la
calificación >=0.70 >=0.70 >=0.70 >=0.70
Línea de Base 0.74% *
*Línea de base del período julio a octubre de 2016
A través de este indicador se busca la eficiencia y transparencia en la
contratación, adquisiciones y compras de las Empresas Sociales del Estado, para
lo cual pueden asociarse entre sí, constituir cooperativas o utilizar sistemas de
compras electrónicas o cualquier otro mecanismo que beneficie a las entidades
con economías de escala, calidad, oportunidad y eficiencia, respetando los
principios de la actuación administrativa y la contratación pública.
Se observa que el comportamiento del indicador fue mejorando cada año
pasando de 0.41 en el año 2012, luego un cumplimiento del 0.67 y 0.99 en los
años 2013 y 2014 respectivamente, en la vigencia de 2015 se alcanzó un valor
óptimo. Para realizar la medición del indicador es indispensable tener muy claras
las definiciones técnicas para clasificar cada compra de medicamentos y material
médico- quirúrgico como también el medio por el cual se realiza cada mes.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
El indicador es dinámico, debido a que la urgencia de cada compra determina el
medio a escoger para realizarla, otro factor es que las cantidades mensuales a
solicitar de cada producto no son constantes, ejemplo: oxígeno, nutriciones
parenterales y material de osteosíntesis.
Otro factor que altera el comportamiento es que en varias oportunidades las
plataformas electrónicas como Bionexo declaran desiertas las cotizaciones.
7. Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del
personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y
variación del monto frente a la vigencia anterior
N° 7 Indicador
Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de
contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior
Fórmula
A. Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta o externalización de
servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación.
B. [(Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la
vigencia objeto de evaluación) - (Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y
por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior, en valores constantes)]
Estándar
propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cero (0) o
variación negativa
Cero (0) o
variación negativa
Cero (0) o
variación negativa
Cero (0) o
variación negativa
Proyección de la calificación
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Línea de Base 23.94% *
*Línea base julio-septiembre 2016
El talento humano es primordial para el desarrollo de los objetivos estratégicos
y fundamental para la prestación de servicios, por lo tanto se requiere que el
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
pago por concepto de su remuneración se realice de manera oportuna para todos
los colaboradores, independiente del tipo de vinculación
La deuda al personal de planta (vinculados) y por concepto de servicios,
honorarios y salarios (contratos con terceros), es superior a la vigencia 2015;
además durante todo el año 2016 se viene incumpliendo con la oportunidad
deseada debido a la disminución del flujo de efectivo que impide honrar las
obligaciones contraídas por concepto de salarios y honorarios.
8. Utilización de información de Registro Individual de Prestaciones
RIPS.
N° 8 Indicador Utilización de información de Registro Individual
de Prestaciones (RIPS)
Fórmula
Número de informes del análisis de la prestación de
servicios de la ESE a la junta directiva con base en RIPS en la vigencia
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
4 4 4 4
Proyección de la calificación
4 4 4 4
Línea de Base 1 Informe del segundo trimestre, Acta de Junta de
septiembre
*Línea base enero-septiembre 2016
El RIPS provee los datos que se requieren para hacer seguimiento a la prestación
de servicios de salud en el marco del SGSSS. Su objetivo es servir de
herramienta para la determinación del perfil de morbilidad y producción de
servicios. Si bien se hacen incesantes esfuerzos por obtener información que
permita la más adecuada planeación y organización de la prestación de servicios
de salud, se ve limitada por la calidad en el registro y las restricciones del
Sistema de Información actual, por lo cual la ESE continúa realizando los
esfuerzos para promover la oportunidad y calidad del registro generado por la
atención en salud.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Se observa que cada año desde el 2013 hasta el 2015 se presentaron 4 informes
de RIPS a la Junta Directiva, durante la vigencia actual no se ha cumplido con el
estándar esperado.
De la información presentada se analizan varios problemas como la calidad del
dato en la historia clínica y en la factura como tal. También influyen factores
como la re-facturación y la realización de facturas extemporáneas.
La implementación de la historia clínica electrónica en todos los servicios de la
ESE hace parte del plan de mejoramiento construido para disminuir los
problemas anotados.
9. Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo.
N° 9 Indicador Resultado Equilibrio presupuestal con recaudo
Fórmula
Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores)/
Valor de la ejecución de gastos comprometidos incluyendo CxP de vigencias anteriores.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=1.0 >=1.0 >=1.0 >=1.0
Proyección de la
calificación >=1.0 >=1.0 >=1.0 >=1.0
Línea de Base 0.53% *
*Línea de base enero a septiembre
de 2016
Este indicador permite evaluar que la financiación de los gastos incluyendo las
cuentas por pagar de las vigencias anteriores, comparado con el recaudo de
ingresos durante la vigencia, incluyendo las cuentas por cobrar de vigencias
anteriores permanezca en equilibrio.
El indicador de equilibrio presupuestal fue de 0.85, 0.82 y 0.79 en el período de
2013 a 2015.
Observamos que el recaudo de la institución no cumple con la meta esperada,
obteniendo un resultado de 0,53% en el período enero a septiembre de 2016;
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
trayendo como consecuencia que nuestros gastos y costos sean más altos que
nuestros ingresos recaudados, incumpliendo el equilibrio presupuestal, esta
situación obedece al no pago oportuno de las diferentes ERP y un gran
porcentaje de la cartera adeudada corresponde a las entidades en liquidación y
a glosas y devoluciones pendientes por conciliar.
10. Oportunidad en la entrega del reporte de información en
cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia
Nacional de Salud o la norma que la sustituya.
N° 10 Indicador
Oportunidad en la entrega del reporte de información
en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que
la sustituya
Fórmula Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la normatividad vigente
Estándar
propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cumplimiento oportuno
de los informes, en términos de
la normatividad
vigente
Cumplimiento
oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad
vigente
Cumplimiento
oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad
vigente
Cumplimiento
oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad
vigente
Proyección de la
calificación
Cumplimient
o oportuno de los
informes, en
términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de
los informes, en términos
de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de
los informes, en términos
de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de
los informes, en términos
de la
normatividad vigente
Línea de Base Cumplimiento dentro de los términos previstos
Con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control, se reporta
información relacionada con indicadores de calidad y financieros a la
Superintendencia Nacional de Salud.
La empresa realizó la presentación de informes a la Superintendencia Nacional
de Salud, en los términos establecidos por la normatividad vigente
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
11. Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del
Decreto 2193 de 2004 o la norma que la sustituya.
N° 11 Indicador
Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma
que la sustituya
Fórmula Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la
normatividad vigente
Estándar
propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Proyección de la calificación
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento oportuno de los informes,
en términos de la
normatividad vigente
Línea de Base Cumplimiento dentro de los términos previstos
*Línea de base enero-septiembre
2016
En relación con estos indicadores la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, ha
presentado oportunamente el decreto 2193 dentro de su tiempo estipulado, se
plasma el compromiso y dedicación de todo su equipo financiero y asistencial,
ya que este es un trabajo de todos los responsables de las áreas de Cartera,
Presupuesto, Contabilidad, Glosas, Pagos y áreas de calidad, al respecto no se
han tenido reportes extemporáneos
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
10.1.3 GESTIÓN CLÍNICA Y ASISTENCIAL
Son las relacionadas con el conjunto de procesos orientados a la prestación de
servicios de salud a los usuarios, en concordancia con su nivel de complejidad,
portafolio de servicios y capacidad resolutiva a nivel asistencial.
Se define la gestión clínica, como la estrategia de mejora que permite
sistematizar y ordenar los procesos de atención en salud de forma adecuada y
eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la
participación de los profesionales en la gestión para la toma de decisiones en
torno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia
económica y no mero control del gasto.
12. Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para
hemorragias III trimestre o trastornos hipertensivos gestantes
N° 12 Indicador Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para hemorragias III trimestre o
trastornos hipertensivos gestantes.
Fórmula
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la
guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación/Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional
mayor de 27 semanas atendidas en la ESE con Diagnóstico de hemorragia del III trimestre y trastornos
hipertensivos en la gestación.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
Proyección de la calificación
>=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
Línea de Base 0.70% *
*Línea de base diciembre de 2015
Las guías de práctica clínica se pueden definir como "declaraciones desarrolladas
de forma sistemática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de
decisiones, para una atención en salud apropiada en circunstancias clínicas
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
concretas". Surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad injustificada en
la práctica clínica y mejorar la calidad del proceso asistencial.
La primera medición en el año 2012 arrojó un resultado del 68.36%, muy por
debajo del estándar esperado, a partir de allí se observa un aumento en la
proporción de adherencia de las guías de práctica clínica llegando a un
cumplimiento del 91.30% en el año 2014, aunque en el año 2015 cumple con la
meta se observa disminución en la proporción de adherencia, esta variación
relacionada con la alta rotación del de los médicos Gineco-obstetras.
En la Evaluación del Plan de Gestión 2015 la Junta Directiva propone el siguiente
estándar: la historia clínica cumple si tiene una adherencia del 100% de la guía,
dando una calificación al indicador de 0.70.
Puede observarse un buen nivel de adherencia, se hace necesario una clara
definición del patrón de calificación y manejo del indicador.
13. Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de
egreso hospitalario o de morbilidad atendida
N° 13 Indicador
Evaluación de aplicación de guía de manejo de la
primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida (Apendicitis)
Fórmula
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el Diagnóstico
de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia/Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con el Diagnóstico de la
primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
Proyección de la
calificación >=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
Línea de Base 0.70 % *
*Línea de base diciembre de 2015
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
La morbilidad atendida en el 2012 fue la Neumonía y en los años 2013 al 2015
la primera causa de acuerdo con el diagnóstico es la apendicitis aguda.
Para evaluar la adherencia a esta guía de práctica clínica se tiene estipulado que
la revisión de las historias clínicas de los pacientes con este diagnóstico de
egreso se selecciona por muestreo aleatorio, estas revisiones se realizan
mediante una lista de chequeo derivada de los parámetros referentes
establecidos en la guía adoptada por la ESE. El resultado de la auditoría arroja
un resultado de 90.32%, 92.47% y 95.65% del período 2013 a 2015
respectivamente siendo satisfactorio para este indicador.
El estándar que se ha manejado corresponde a la proporción de historias clínicas
que cumplen el 80% de los criterios establecidos como rango de historias
aceptables por parte del Hospital.
Se han implementado acciones de mejoramiento que permiten una mayor
adherencia a la guía de práctica clínica por parte de los profesionales de los
diferentes procesos y la efectividad de los resultados.
14. Oportunidad en la realización de Apendicectomía
N° 14 Indicador Oportunidad en la realización de Apendicectomía
Fórmula
Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al
egreso a quienes se realizó la apendicectomía, dentro de las seis horas de confirmado el diagnóstico/Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la
vigencia objeto de evaluación
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyección de la
calificación >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Línea de Base 98. 06% *
* Línea de base a septiembre de 2016
Durante las vigencias 2012, 2013, 2014 y 2015 a todos los casos diagnosticados
como apendicitis se les realizó procedimiento de auditoría, auditando el 100%
de las historias clínicas, las cuales presentaron oportunidad en la realización de
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
la cirugía dentro de las primeras seis horas después del diagnóstico, con
resultados del 99%, 99%, 96% y 95% respectivamente; del análisis realizado
se identificaron las situaciones que promovieron el incumplimiento, generando
acciones de mejora para la optimización de los resultados institucionales
enfocados en resultados clínicos.
15. Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas
de origen intrahospitalario y variación interanual
N° 15 Indicador
Número de pacientes pediátricos con neumonías
bronco-aspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual.
Fórmula
Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación/Número de pacientes pediátricos
con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Cero (0) o variación
negativa
Proyección de la
calificación
Cero (0) o variación negativa
Cero (0) o variación negativa
Cero (0) o variación negativa
Cero (0) o variación negativa
Línea de Base Cero (0)
Durante el período 2012 a 2015 no se han presentado casos. La Médica
Epidemióloga de la ESE realiza mes a mes una búsqueda activa de casos,
revisando en el censo y morbilidad los códigos compatibles con esta patología.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
16. Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico
al egreso de Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
N° 16 Indicador Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico al egreso de
Infarto Agudo de Miocardio
Fórmula
Número de pacientes con diagnóstico de egreso de Infarto Agudo de Miocardio a quienes se inició la terapia especifica dentro de la primera hora
posterior a la realización del diagnóstico/Total de pacientes con diagnóstico de egreso de Infarto
Agudo de Miocardio en la vigencia.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyección de la
calificación >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Línea de Base 92%
*Línea de base a enero a diciembre de
2016
El procedimiento de auditoría presentó el siguiente resultado: 97%,93% y 92%
para los años 2013 a 2015 respectivamente.
El indicador ha cumplido con la meta establecida >90%. Hay situaciones que
han influido en que el resultado no sea óptimo como: la alta rotación del personal
asistencial, la calidad del registro en la historia clínica y la transición a historia
clínica electrónica. El informe es presentado cada 3 meses en el comité de
Calidad y Control Interno.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
17. Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria
N° 17 Indicador Análisis de mortalidad intrahospitalaria
Fórmula
Número de casos de mortalidad intrahospitalaria mayor de 48 horas revisada en el comité
respectivo/Total de defunciones intrahospitalarias mayores de 48 horas en el periodo
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyección de la
calificación >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Línea de Base 100%
*Línea de base enero a septiembre 2016
La mortalidad hospitalaria es uno de los indicadores de calidad asistencial
empleado con más frecuencia, ya que la cuantificación de las defunciones puede
considerarse como una medida de la efectividad de la intervención hospitalaria
sin olvidar que está influenciada por otros factores como, la patología atendida,
la estructura poblacional, el nivel socio- económico del paciente y la accesibilidad
a los servicios. Por otro lado, el análisis de la mortalidad puede utilizarse como
un valioso instrumento para la planificación y gestión hospitalaria.
Se cuenta con una Comisión de Análisis de Mortalidad, conformada por el
Subgerente Científico, coordinadores de urgencias y hospitalización, Médica
Epidemióloga y Médica Auditora de Calidad. Las reuniones son de periodicidad
mensual, se analiza la totalidad de los casos.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
18. Oportunidad en la atención de consulta de pediatría
N° 18 Indicador Oportunidad en la atención de consulta de
pediatría
Fórmula
Sumatoria total de los días calendario transcurridos
entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta
médica pediátrica y la fecha para la cual es asignada la cita/ Número total de consultas médicas pediátricas asignadas en la institución.
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
<=5 <=5 <=5 <=5
Proyección de la calificación
<=5 <=5 <=5 <=5
Línea de Base 3.03
*Línea de base a septiembre de 2016
El comportamiento de la oportunidad para las citas de pediatría ha estado
desde el año 2012 dentro del estándar inferior a 5 días establecido por norma.
Se ha garantizado la oferta en el recurso de médicos especialistas, lo cual
permite incremento en la disponibilidad de agendas acorde a la demanda.
19. Oportunidad en la atención Gineco-obstétrica.
N° 19 Indicador Oportunidad en la atención gineco- obstétrica.
Fórmula
Sumatoria total de los días calendario transcurridos
entre la fecha en la cual la paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendida en la consulta médica gineco-obstétrica y la fecha para la cual es
asignada la cita/Número total de consultas médicas gineco-obstétricas asignadas en la institución.
Estándar propuesto LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
<=8 <=8 <=8 <=8
Proyección de la
calificación <=8 <=8 <=8 <=8
Línea de Base 2.44
*Línea de base a septiembre de 2016
La oportunidad para las citas de Gineco-obstetricia ha estado desde el año 2012
dentro del estándar inferior a 8 días, establecido por norma. Lo anterior por el
incremento en el recurso especialista, incremento en la disponibilidad de
agendas acorde a la demanda.
20. Oportunidad en la atención de medicina interna
N° 20 Indicador Oportunidad en la atención de medicina interna
Fórmula
Sumatoria total de los días calendario trascurridos entre la fecha en la cual la paciente solicita cita, por
cualquier medio, para ser atendida en la consulta de medicina interna y la fecha para la cual es asignada
la cita/Número total de consultas de medicina interna asignadas en la institución
Estándar propuesto
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
<=15 <=15 <=15 <=15
Proyección de la
calificación <=15 <=15 <=15 <=15
Línea de Base 10.1
*Línea de base septiembre 2016
Se observa el incumplimiento del estándar inferior a 15 días desde el año 2012
hasta el año 2015, con los siguientes resultados: 10, 19, 27.9 y 17.3 días,
valores por encima del estándar esperado. Para el año 2016 se evidencia mejoría
de la tendencia, con un promedio de 10 días en el período enero a septiembre.
La capacidad resolutiva de la ESE se ve desbordada por la demanda creciente
de las aseguradoras y la oferta de médicos especialistas deben garantizar la
atención en otros servicios.
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
2016 2017 2018 2019
1
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
entidades no acreditadas con autoevaluación en
la vigencia anterior. 1.23 >= 0.74 >=1.20 >=1.20 >=1.20
2Efectividad en la Auditoría para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad de la atención en salud.34% >= 0.90>= 0.90>= 0.90>= 0.90
3Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo
institucional.94%
>=
0.90>= 0.90>= 0.90>= 0.90
4 Riesgo fiscal y financiero.Riesgo
bajoSin riesgo Sin riesgo Sin riesgo Sin riesgo
5Evolución del Gasto por Unidad de Valor
Relativo producida (1).3.34 < 0.90 < 0.90 < 0.90 < 0.90
6
Proporción de medicamentos y material médico-
quirúrgico adquiridos mediante los siguientes
mecanismos:
1. Compras conjuntas.
2. Compras a través de cooperativas de
Empresas Sociales del Estado.
3. Compras a través de mecanismos
electrónicos.
0.74% >= 0.70>= 0.70>= 0.70>= 0.70
7
Monto de la deuda superior a 30 días por
concepto de salarios del personal de planta y
por concepto de contratación de servicios, y
variación del monto frente a la vigencia anterior
23.94
%
Cero(0) o
variación
negativa
Cero(0) o
variación
negativa
Cero(0) o
variación
negativa
Cero(0) o
variación
negativa
8Utilización de información de Registro
individual de prestaciones – RIPS.1 4 4 4 4
9 Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo. 0.53% >= 1.0 >= 1.0 >= 1.0 >= 1.0
10
Oportunidad en la entrega del reporte de
información en cumplimiento de la Circular
Única expedida por la Superintendencia
Nacional de Salud o la norma que la sustituya.
Cumplimie
nto
terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
11
Oportunidad en el reporte de información en
cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la
norma que la sustituya.
Cumplimie
nto
terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
Cumplimient
o terminos
previstos
12
Evaluación de aplicación de guía de manejo
específica para hemorragias III trimestre o
trastornos hipertensivos gestantes.
0.70% >= 0.80>= 0.80>= 0.80>= 0.80
13
Evaluación de aplicación de guía de manejo de
la primera causa de egreso hospitalario o de
morbilidad atendida.
0.70% >= 0.80>= 0.80>= 0.80>= 0.80
14Oportunidad en la realización de
Apendicectomía.
98.06
%< 0.90 < 0.90 < 0.90 < 0.90
15
Número de pacientes pediátricos con neumonías
bronco-aspirativas de origen intrahospitalario y
variación interanual.
Cero
(0)
Cero
(0)
Cero
(0)
Cero
(0)
Cero
(0)
16
Oportunidad en la atención específica de
pacientes con diagnóstico al egreso de Infarto
Agudo del Miocardio (IAM).
92% < 0.90 < 0.90 < 0.90 < 0.90
17 Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria. 100% >= 0.90 < 0.90 < 0.90 < 0.90
18Oportunidad en la atención de consulta de
pediatría.3.3 <=5 <=5 <=5 <=5
19 Oportunidad en la atención gineco- obstétrica. 2.44 <=8 <=8 <=8 <=8
20 Oportunidad en la atención de medicina interna. 10.1 <=15 <=15 <=15 <=15
Gestión
clínica
asistencial
Financiera y
administrati
va
Dirección
y
Gerencia
Consolidado metas anuales Plan de Gestión 2016 a 2019
ESE Hospital Marco Fidel Suárez. Bello
Metas anuales Línea
de
base
Indicador
N°
del
indic
ador
Área de
Gestión
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
11. COMPROMISOS Y ACTIVIDADES A ALCANZAR POR ÁREAS DE
GESTIÓN
Ver anexo
12. SOCIALIZACIÓN, DESPLIEGUE Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN
GERENCIAL
Para un adecuado entendimiento y socialización del Plan de Gestión Gerencial,
es necesario llegar a todos los procesos, niveles y colaboradores de la ESE
Hospital Marco Fidel Suárez de Bello para ello se usarán diversos canales entre
otros: Página Web, intranet, jornadas de inducción y reinducción, grupos
primarios…
Esta divulgación y socialización estará en cabeza de la gerencia, equipo directivo,
y líderes de procesos.
La divulgación a la comunidad y partes interesadas se realizará a través de la
Página Web y dentro de la rendición de cuentas se informará el avance del mismo.
Como el plan de gestión gerencial, se articulará con el Plan de Desarrollo Institucional, su despliegue y ejecución se realizará a través de los Planes
Operativos Anuales (POA) de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez. De igual forma, los compromisos y metas del plan se articularán a los Acuerdos
de Gestión y desempeño que establezca la Gerencia con los subgerentes Científico, Administrativo y Financiero, de servicios de salud, miembros del
equipo directivo y demás colaboradores involucrados en el Plan
13. EVALUACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL
La evaluación del Plan de Gestión Gerencial por parte de la Junta Directiva de la
ESE Hospital Marco Fidel Suárez de Bello se realizará acorde a los lineamientos
establecidos en la Ley 1438 de 2011 y la Resolución 710 de 2012 del Ministerio
de Salud y Protección Social.
El seguimiento a los indicadores establecidos en el Plan se realizará de la
siguiente manera: los coordinadores y Subgerentes realizarán seguimiento
mensual a los compromisos e indicadores, esta información se respaldará con
PLAN DE GESTIÓN 2016- 2019 “COMPROMISO DE VIDA” ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
las evidencias de los logros; trimestralmente se realizará una revisión por la
Gerencia, mediante comité directivo cada área responsable presentará los
resultados cuantitativos y cualitativos; cuando no se alcance el resultado se
deben justificar las causas de las desviaciones y proponer alternativas para su
ajuste.
14. ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME ANUAL
El Gerente de La ESE Hospital Marco Fidel Suárez de Bello presentará a la Junta
Directiva un informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión, el cual
deberá ser presentado a más tardar el 1° de abril de cada año con corte al 31
de diciembre del año inmediatamente anterior.
El informe anual de gestión consolidará los logros de los indicadores de gestión
y de resultados de la ESE y un análisis comparativo de los indicadores de
cumplimiento de las metas de gestión y de resultados, junto con un informe
motivado de las causas que generan las brechas en los indicadores establecidos,
cuando haya lugar y de los efectos de estas desviaciones en la gestión del
Hospital por cada una de las áreas de gestión.
_____________________________
YAN MARCILY ZULUAGA SUÁREZ
GERENTE
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