plejo braquilal
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CIR$G&A DEL PLEXO BRA0$IAL. Nuevas tendencias en PBO y traumticas
Dr. Antonio Garca Lpez
Unidad Miembro SuperiorSERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y
CIRUGA ORTOPDICA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE.
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Lesiones nerviosas y del plexo braquial
Constitucin nervio Tipos bsicos de lesin Fisiopatologa de la lesin Resultados de la ciruga del plexo braquial Parlisis braquial obsttrica
OBJETIVOS !NECESIDAD DE CIRUGIA !REPARACIN PRECOZ!RESULTADOS BUENOS
ESQUEMA:
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Anatoma e histologa
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Clasificacin
SEDDON (1943)
NeuroapraxiaAxonotmesisNeurotmesis
SUNDERLAND (1951)
Lesin de 1Lesin de 2Lesin de 3Lesin de 4Lesin de 5
Lesin nerviosaSeccin nerviosa.CompresinLesiones por traccin.
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Causas:Compresin mecnicaIsquemia
Bloqueo funcional
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Bloqueo funcional de la conduccinInducida por ionesSolo alteraciones en la mielinaTransitorias
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Lesin axonal y de la mielinaNo lesin endoneuralBun pronstico
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INDICACIN QUIRRGICA Grados severos de lesin axonal. (axonotmesis)
Grado III de Sunderland Grado IV de Sunderland
Seccin nerviosa (neurotmesis). Grado V de Sunderland
Si no se reparan no existe posibilidad de regeneracin nerviosa
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Lesin del axn
Divisin de la neurona en dos partes
Alteraciones en los componentes proximal y distal
Fisiopatologa
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ALTERACIONES
COMPONENTE PROXIMAL
Esfuerzo metablicopara recuperar todo el
volumen axoplasmtico
COMPONENTE DISTAL
Degeneracin walleriana
Proliferacin de clulas de Schwann, clulas endoteliales y fibroblastos y, concentracin de macrfagos
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Alteraciones en el segmento distal (degeneracin Walleriana)
Desintegracin de los microtbulos y
microfilamentos del axoplasma
Fragmentacin y fagocitosis de la
cubierta de mielina
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Alteraciones en el segmento proximal
Cambios qumicos1.- Aumento de RNA
2.- Incremento en la sntesis de protenas
Cambios en el transporte axonal
1.- Aumento de materiales necesarios para la reconstruccin axonal (protenas, glicoportenas)
2.- Disminucin de los componentes asociados a la transmisin sinptica
Unidad de C iruga de La Mano .G E C O T .
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Reaccin de las clulas perineuronales
1.- Proliferacin de clulas de Schwann-bandas de Bngner-sntesis de factores neurotrpicos
2.- Cambios en la morfologa y en la funcin de las clulas del tejido conjuntivo
-produccin de colgeno en el endoneuro-producccin de fibronectina.
En lesiones muy proximales, si existe un retraso muy considerable en el frente de axonal, los tubos endoneurales disminuyen de dimetro lo que puede ser un obstculo para penetrar en ellos.
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Cono de crecimiento
Brotes axonales en la que se encuentra mltiples filopodos que se adhiere a la membrana basal de las clulas de Schwann (gua para el
crecimiento del axn)
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Compartimentacin
Los fibroblastos endoneurales envuelven grupos de fibras nerviosas formando
"minifascculos. que reemplazan los fascculos originales
Velocidad de regeneracin axonal entre 0,25-9 mm/da. Para calcularlo 1mm/da
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Efectos fisiopatologicos de la reparacin tarda
Obliteracin de los tubos endoneurales a nivel de la lesin lo que impedir la entrada del brote axonal.
Atrofia y fibrosis muscular. Degeneracin irreversible de la placa motora.
MALOS RESULTADOS
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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
En latn plexu(m) significa 'trenzado'; reintroducida en Francia en 1541 por el anatomista A. Par en uso anatmico que no tena en la antigedad.
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RES$LTADOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRA0$IAL
Impresin general entre traumatologos y rehabilitadores es que los resultados son pobres
Sin embargo las lesiones del plexo son tratables y se pueden obtener resultados aceptables
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CAUSAS DE LOS MALOS RESULTADOS
inevitables parcialmente evitables evitables
Narakas A.O."hy is my peripheral nerve surgery so poor3J Microsurg Vol.1, N52, 50-52, 1979
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CA$SAS INEVITABLES (MAS FREC$ENTES)
Elevada edad del paciente Avulsiones radiculares multiples Larga distancia entre lesiones y efectores distales Extension proximal de las lesiones radiculares Longitud de los injertos Lesiones vasculares y osteoarticulares asociadas
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CA$SAS PARCIALMENTE EVITABLES
Excesivo tiempo transcurrido desde el trauma
Erronea valoracin de la continuidad radicular
Erronea valoracin de la calidad de las races
Uso de monitorizacin electroneurofisiolgica intraoperatoria
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CA#SAS E'ITA*LES
Errores de la tcnica quirurgicaNo individuacion de las raicesNo individuacion de lesiones a 2 nivelesNo reconocimiento variaciones anatom.
Errores de tecnica microquirurgica
Errores de estrategia reconstructivaDefinicin de prioridadesPrevenir misroutingDispersin nerviosaUso de injertos largos (fibrosis sutura distal)
Inadecuado tratamiento rehabilitador
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TECNICAS REPARACIN DEL PLEXO
1. Neurolisis2. Injerto nervioso.
! Injerto nervioso simple libre.! Injerto nervioso vascularizado.
3. Transferencia nerviosa.4. Ciruga paliativa
1. Transferencias musculares o tendinosas2. Transferncias musculares libres.3. Artrodesis.
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NEUROLISIS
Exploratoria: Liberacin del nervio de los tejidos adyacentes extraneurales. (adherencias, fibrosis, hueso, hematomas)
Exoneurolisis. Incisin sobre el epineuro y su liberacin respetando su vascularizacin. Fibrosis epineural puede originar compresin.
Endoneurolisis. Liberacin y diferenciacin de los diferentes fascculos endoneurales (en desuso por comprometes vascularizacin y origina fibrosis)
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INJERTOS NERVIOSOS LIBRES Autonjerto de nervio que sirve de
puente del defecto. Actuan guiando a los brotes axonales hasta el segmento distal hasta crear un nuevo nervio.
Se utilizan nervios sensitivos prescindibles: Ambos surales, BCI, ACI.
Se realiza empaquetado del mismo grosor del nervio a reparar.
Generalmente desde los muones radiculares disponibles hacia funciones prioritarias
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INJERTOS NERVIOSOS VASCULARIZADOS
Autoinjerto nervioso conservando su vascularizacin .
Generalmente nervio cubital en lesiones completas con avulsin de C8 y T1
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TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Transferencia de un nervio completo o fasciculo nervioso funcionante para reinervar una funcin prioritaria perdida. El proceso de reinervacin se llama neurotizacin.
Tipos de transferencia: Nervios de fuera del plexo: nervio espinal (XI),
nervios intercostales, nervio frnico, nervio plexo contralateral.
Nervios del propio plexo: nervio radial (Bertelli), nervio mediano (Kawai), nervio cubital (Oberlin).
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TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS
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TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS
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REPARACIN PRIMARIA EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA
Antonio Garca Lpez
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DIAGNOSTICO
- examen clnico- electromiografia- radioscopia pulmonar- mielografia, mieloTAC, RMN
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DIAGNOSTICO EXTENSIN DE LA AFECTACIN: nmero
de races afectadas. LOCALIZACIN: preganglionar o
postganglionar
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Paralisis superior C5-C6Paralisis superior-media C5-C6-C7Paralisis total C5-C6-C7-C8-T1
CUADROS CLNICOS
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TASSIN JL (1984)- Recuperaciones < 3 semanas completas
- Recuperaciones < 3 meses resultados funcionales muy validos
- Recuperaciones + lentas: proporcionalmente ms deficitarias
BOOME y KAYE (1988) Recuperaciones de las races superiores > 3
mesesdficit funcionales. Estos bebes deben ser intervenidos
EVOLUCION NATURAL PBO BUENA EN EL 70% DE LOS CASOS
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INDICACION QUIRURGICA
Segn GILBERT (1991) la funcion del biceps se toma como punto de referencia para valorar la recuperacion espontanea.
La indicacion quirurgica se establece en ausencia de una contraccion activa del biceps a los 3 meses.
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Presencia de parlisis total con signos clnicos o de imagen de avulsin radicular
INDICACION QUIRURGICA
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INDICACION QUIRURGICA Atencin en partos de nalgas: alta incidencia de
avulsiones radiculares del plexo superior o de rupturas completas (Birch 1998)
Sndrome de Horner. Ningn paciente tiene buena recuperacin (Al-Qattan 2000, Chuang 1998)
Parlisis diafragmtica: valor pronstico ??? Por definir el valor predictivo de la
electroneurofisiologa, en general demasiado optimista. NAP
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Valoracion de la recuperacin espontnea durante los primeros 3 meses
Edad ideal para la cirugia primaria:
3 meses en las paralisis totales
3 - 4 meses en las paralisis superiores
INDICACIN QUIRURGICA
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MOMENTO IDEAL DE CIRUGA 3 MESES POR:
Momento adecuado para evaluar las lesiones recuperables Mejor aceptacin por los padres Ms fcil la toma de decisiones por el cirujano Momento seguro para anestesia y nio suficiente tamao
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OBJETIVO DE LA CIRUGAReparacin microquirrgica del plexo con injertos para guiar la regeneracin nerviosa por vas topogrficamente correctas
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CIRUGA:1 - Exposicion de las lesiones2 - Decisin intraoperatoria3 - Seccion de los neuromas 4- Reparacion
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EXPOSICIN- Via de abordaje supraclavicular- Via de abordaje supra e infraclavicular
(ostetomia de clavicula)
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A. SUPRACLAVICULAR P. SUPERIORES
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Clavicula
Troncos secundarios
A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES
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Clavicula
Troncos secundarios
A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES
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DECISIN INTRAOPERATORIA
Reseccin de los neuromas. Conexin de races con la mdula
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DECISIN INTRAOPERATORIA
Estudios electroneurofisiolgicos
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! Neurorrafia! Neurolisis! Injertos nerviosos! Transferencias nerviosas
TIPOS DE REPARACIN
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La toma del sural en el nio se realiza con una nica incision que permite utilizar todas las ramas colaterales y evitar todo traumatismo
INJERTOS: SURALES, BCI
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-acorta el tiempo quirurgico-mejora la calidad de las suturas
La utilizacion de adhesivos biologicos (Tissucol)
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis superiores C5, C6
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis superior-media C5, C6, C7
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: post C5, C6, C7 avulsin C8-T1
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: concentramos nuestros esfuerzos
en reparar la funcin de la mano: TI o FM
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: post C5, C6 avulsin C7,C8,T1
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EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: post C5, C6 avulsin C7,C8,T1
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Esp.
SS
TRANSFERENCIAS NERVIOSASAccesorio del espinal a supraescapular
Mejor resultado que sacar un fascculo desde C5
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TRANSFERENCIAS NERVIOSASIntercostales
Neurotizacion del TSAE con 4 nervios intercostales en paralisis totales con menos de 2 races disponibles.
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POSTOPERATORIO
Inmovilizacin 3-4 semanas en lecho de escayola o de termoplastico
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CASO CLNICO Paralisis C5-C6Parto distocico cefalicoIntervencin 3 meses
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CASO CLINICO
Varn de 3 meses (macrosmico, presentacin ceflica, distocia hombro D)
Parlisis braquial obsttrica D completa.
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EXPLORACIN CLNICA
No Horner. Atona completa
MSD:u Pectoral 1/3.u Resto msculos
brazo 0/3.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TORAX:
No parlisis diafragmtica.
EMG:
Lesin axonal aguda postganglionar plexo braquial D con denervacin completa msculos dependientes de los 3 troncos.
MIELO-CT:Avulsin raz T1
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EXPLORACIN QUIRRGICA(supra e infraclavicular)
PES C5, C6, C7 y C8: conduccin.
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Neurotizacin
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CIRUGIA PALIATIVA EN PBO
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CIRUGA PALIATIVA Ojetivo:
Correccin de desequilibrios musculares responsables de la evolucin en retracciones capsulares y deformidades esqueleticas.
Mejora de la funcin
Inseparable de la ciruga nerviosa: complementarias Reparacin microquirrgica reduce su necesidad
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DESINSERCIN DEL MSCULO SUBESCAPULAR
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DESINSERCIN DEL MSCULO SUBESCAPULAR
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TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO
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TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO
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TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO
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CODO flexoplastias
Steindler
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CODO flexoplastias Triceps-biceps
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CODO rigidez
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CODO rigidez
PREOP
POSTOP
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CIRUGA ANTEBRAZOMANO
Resultados desalentadoresNO RECOMENDADA
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REHABILITACION
Desde las primeras semanas de vida.
- Indispensable en los casos no quirrgicos.
- Como preparacion a la cirugia primaria.
- Como preparacion a la cirugia paliativa.
- Despues de la cirugia paliativa.
Prolongada y seguimiento del paciente hasta el final del desarrollo!
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CONCLUSIONES adulto Resultados satisfactorios en las
lesiones parciales (TS o TSM) y resultados moderados en las lesiones completas.
Los resultados pobres coinciden con pacientes intervenidos despus de 9 meses.
Mejora de los resultados con:u Mejora de las investigaciones
diagnosticas
u Tratamiento quirurgico mas precoz
u Correcta tcnica de diseccin y microquirurgica
u Nuevas estrategias en la reparacin Transferencias nerviosas
Transferencia muscular
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CONCLUSIONES
- En casos graves la reparacion primaria de las PBO conduce a mejores resultados que las recuperaciones espontaneas tardias.
- Una mejor integracion entre cirurgia primaria y secundaria ha permitido una mejora en las calidad de los resultados.
- La rehabilitacion juega un papel determinante en la obtencion del resultado funcional final.
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Muchas GraciasTelf: 45347
garcialopez1@hotmail.com
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