pneumonias ufpb
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Pneumonias Adquiridas na
Comunidade
Professor Ronaldo Rangel
Travassos Junior
Pneumonias Comunitárias Etiologia
0102030405060708090
100
Bactérias
Atipicos
NãoIdentificados
Pneumonias Comunitárias Etiologia
0102030405060708090
100
Típicas
Atipicos
Pneumonias Comunitárias Etiologia
0
5
10
15
20
Chlamydia sp
Mycoplasma
1 + 2
Influenza A
Legionella
PREVALÊNCIA DAS PNEUMONIAS
ATÍPICAS NO BRASIL
129 pacientes - PA Hospital São Paulo
69 foram classificadas em “Típicas” ou “Atípicas”
– Típicas 50,7% (35/69)
– Atípicas 49,3% (34/69)
• Chlamydia spp. 16% (11)
• Mycoplasma pneumoniae 10% (7)
• Legionella spp. 6% (4)
• Chlamydia + Mycoplasma 7% (5)
• Influenza B 6% (4)
Rocha et al. J Pneumol 2000; 26:5-14.
Pneumonia por Aspergillus spp.
ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Pneumonia por P. carinnii
Pneumonia por Legionella pneumophila
Influenza A (H1N1)
Streptococcus pneumoniae
• Cocos Gram-positivos: pares ou cadeias
• Patógeno bacteriano respiratório:
– pneumonia adquirida na comunidade ( 50% dos casos)
– sinusite aguda (>30% dos casos)
– EABC ( 20% dos casos)
• Apresenta resistência crescente a agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos
• Recentemente houve mudança do ponto de corte para resistência a penicilina
• Impacto da vacinação na diminuição das infecções e da resistência
www.corderovirtual.com
Haemophilus influenzae
• Bacilos Gram-negativos
• Patógeno importante do trato respiratório
– primário de EABC e sinusite
– implicado em 15% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade
• Meningite, epiglotite, celulite
• Apresenta resistência crescente aos agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos
www.microbelibrary.org
Moraxella catarrhalis
• Cocos diplóides Gram-negativos
• Com reconhecimento crescente como um patógeno respiratório
• Implicado em
– 17% dos casos de EABC
– 0–8% dos casos de sinusite aguda
– 1% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade
• > 90% das cepas expressam -lactamases
• A resistência aos macrolídeos é crescente
www.microbelibrary.org
Staphylococcus aureus
• Cocos Gram-positivos
• A incidência aumenta freqüentemente após epidemias de gripe.
• Responsável por 2–10% dos casos de pneumonia aguda adquirida na comunidade.
• Presente nas sinusites crônicas.
• A maioria das cepas produz beta-lactamases.
• Aumento da incidência de infecções por cepas resistentes a oxacilina na comunidade, principalmente nos EUA e no Uruguai. Raras descrições no Brasil. Casos graves associados a
pneumonia necrotizante e sepse.
www.microbelibrary.org
Pneumonia Comunitária Grave
Causada por CA-MRSA
Quatro pacientes adultos com grave pneumonia
necrotizante
CA-MRSA, PVL+, SCCmec tipo IV
• Dois dos quatro pacientes tinham concomitante
influenza A
• Todos evoluiram com hemoptise, choque e cavitação
• Tempo de hospitalização 41-108 dias (1 paciente
morreu no 20 dia) Francis JS et al. Clin Infect Dis, 40:100-7, 2005.
Klebsiella pneumoniae
• Bacilos Gram-negativos
• Normalmente limitados a pacientes
idosos debilitados ou àqueles com
sistema imunológico
comprometido
• A resistência a múltiplas drogas
vem se tornando cada vez mais
comum www.microbiologyatlas.kvl.dk
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
ANTIBIÓTICO
GENES DE
RESISTÊNCIA
ANTIBIÓTICO
CROMOSSOMO
CÉLULA BACTERIANA
ANTIBIÓTICO
PLASMÍDIO
INATIVAÇÃO
POR
ENZIMAS
ALTERAÇÃO NO
SÍTIO DE LIGAÇÃO
BOMBA DE
EFLUXO ALTERAÇÃO DE
PERMEABILIDADE
Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
BACTÉRIA RECEBENDO
OS GENES DE RESISTÊNCIA
TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA
MORTE
DA BACTÉRIA
GENE DE
RESISTÊNCIA
GENE DE
RESISTÊNCIA
BACTÉRIA INFECTADA
POR VÍRUS
BACTERIÓFAGO
PLASMÍDIO CÉLULA DOADORA
DE PLASMÍDIO
GENE DE
RESISTÊNCIA
Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES
Cepas resistentes raras
Cepas resistentes dominantes
Exposição aos
Antibióticos
Modificado de Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.
Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
Patogenos mais comuns na PAC ordem decrescente
Pac ambulatorial
leve
Pac enfermaria
Pac UTI (grave)
S pneumoniae
M pneumoniae
C pneumoniae
Vírus resp
H influenza
S pneumoniae
M pneumoniae
C pneumoniae
Vírus resp
H influenza
Legionella sp
S pneumoniae
Bacilos g-
H influenza
S aureus
• Pneumonia comunitária
Diagnóstico
• Clínico
• Radiológico
• Etiológico Escarro - Gram - Cultura
Hemocultura
LBA
Punção Aspirativa
Sorologia
• Laboratorial
• Pneumonia comunitária
Diagnóstico
• Clínico- doenca aguda
– Tosse (82%)
• Expectoracao
• Falta de ar
• Dor toracica
– Achados focais no exame fisico
– Pelo menos 1 achado sistemico • Confusao, cefaleia, calafrios, mialgias,febre(78%)
– Infiltrado radiologico não presente antes
Testes indicados para PAC
Para etiologia Para avaliação
PAC Domiciliar Em geral desnecessários
Apenas radiografia de tórax
Testes indicados para PAC
Para etiologia Para avaliação
PAC enfermaria/ps
Gram/cultura escarro
2 hemoculturas
Sorologia
Ag pneumoco/ legionella na urina
toracocentese
Hemograma,ureia,ionograma,transaminases,glicemia
Saturação O2
Gasimetria St<90
HIV
Testes indicados para PAC
Para etiologia Para avaliação
PAC UTI
Gram/cultura escarro
2 hemoculturas
Sorologia
Ag pneumoco/ legionella na urina
toracocentese
Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemia
Saturação O2
Gasimetria St<90
HIV
Todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal
Todos acima +
monetarização
Pneumonias
Típicas x Atípicas
• Febre alta
• Tosse produtiva
• Dor pleurítica
• Infiltrados lobares
• Febre mais baixa
• Tosse seca
• Sintomas mais
brandos
• Infiltrados não
lobares
• Pneumonia comunitária
Diagnóstico
–Radiologico
Pneumonias
Aspectos radiológicos
Score de pontos para gravidade
Pontos
Masculino Idade
Feminino Idade – 10
Abrigo +10
Neoplasia +30
D. hepática +20
I. cardíaca +10
Score de pontos para gravidade
Pontos
AVC +10
D.renal +10
C. mental +20
FR>30 +20
Pas<90 +20
T<35ou>40 +15
Score de pontos para gravidade
Pontos
FC>125 +10
Ph<7,35 +30
Ureia>30 +20
Sódio<130 +20
Glicose>250 +10
Ht<30% +10
Score de pontos para gravidade
Pontos
PaO2<60 +10
D. pleural +10
TOTAL DEPONTOS
Estratificação por classe de risco
Risco Classe Pontos MortalidadeLocal
Baixo I Algoritmo 0,1 Ambulat
Baixo II <70 0,6 Ambulat
Baixo III 71-90 2,8 Hospital
Moderado IV 91-130 8,2 Hospital
Alto V >130 29,2 Hospital
Critérios da BTS
• Idade > 65
• Confusão mental
• Freqüência respiratória > 30cpm
• Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg
Critérios da BTS- Crbs 65
Score 0 1,2% Ambulatorial
Score 1 5,3% Ambulatorial*
Score 2 12,2% Internação
Score 3 32,9% Internação
Score 4 48,2% Internação UTI
Mortalidade
Critérios da BTS
• Idade > 65
• Confusão mental
• Uréia > 50mg/dl
• FR > 30cpm
• Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg
Critérios da BTS- Curbs 65
Score 0 0,7% ambulatorial
Score 1 3,2% ambulatorial
Score 2 13% Internação
Score 3 17% Internação
Score 4 41,5% Internação UTI
Score 5 57% Internação UTI
Mortalidade
• Comorbidades descompensadas
• Saturação <90% recente
• Rx multilobar/bilateral
Critérios da BTS/SBPT
– Fatores psico-sociais
• socioeconômicos
– Impossibilidade de usar via oral
Critérios da BTS/SBPT
Idade > 65
Confusão mental
Uréia > 50mg/dl
Freqüência respiratória >
30cpm
Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg
Comorbidades descompensadas
Saturação <90% recente
Rx multilobar/bilateral
Fatores psicosociais/socio-economicos
Impossibilidade de usar via oral
Internar Não Internar
Critérios para definição de PAC grave
Critérios maiores Critérios menores
•Necessidade de ventilação mecânica
•Choque séptico
•Pao2/Fio2 <250
•Pas < 90mmhg
•Pas < 90mmhg
•Envolvimento de mais de um lobo
Terapêutica antimicrobiana
Hoje, o profissional brasileiro dispõe, para uso
sistêmico, de:
Cinco aminoglicosídeos Cinco tetraciclinas
Seis macrolídeos
Dez quinolonas Onze penicilinas com ou sem inibidores de beta-
lactamase Dezesseis cefalosporinas
Terapêutica antimicrobiana
Dois carbapenêmicos
Um monobactâmico
Duas lincosaminas
Três sulfas
Três anti-sépticos urinários
Dois fenicóis
Três nitroimidazólicos
Terapêutica antimicrobiana
Uma oxazolidinona
Uma estreptogramina
Dois glicopeptídeos
Três rifamicinas
Nove antifúngicos
Treze antivirais
Quinze anti-retrovirais
Terapêutica antimicrobiana
Portanto, é preciso estudar muito e ter muito
bom-senso para prescrever adequadamente
TEMPO DEPENDENTES
Quanto tempo acima da MIC permanece o
antimicrobiano e não a DOSE em si
Concentrações maiores são desnecessárias e
podem trazer toxicidade
PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:
TEMPO ACIMA DA MIC
Farmacodinâmica
Antibióticos
Tempo dependentes
Farmacodinâmica
Antibióticos
Concentração dependentes
PARÂMETROS DA FARMACOCINÉTICA E
FARMACODINÂMICA QUE CONTRIBUEM PARA
A EFICÁCIA DO TRATAMENTO
Drusano G. Clin Microbiol Infect Dis 2001;7 (Suppl. 3):S24-29
Exemplos Eliminação do organismo Objetivo terapêutico
-lactâmicos Eritromicina Claritromicina Tempo-dependente Melhorar a duração da exposição
Azitromicina Fluoroquinolonas Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição
Fluoroquinolonas Aminoglicosídeos Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição
* Eliminação dependente da concentração mínima
Parâmetro de correlação com a eficácia Tempo acima da CIM AUC/CIM Cmax/CIM
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Pneumococo sensivel Amoxacilina, cefalosporinas
ou macrolideos
Pneumococo resistencia
intermediaria
Amoxacilina ou cefuroxima
Pneumococo resistencia
alta
Cefotaxima, ceftriaxona,
penicilina g, fluorquinolona
resp.
Tratamento da PAC conforme agente
Agente
Antimicrobiano
H. influenza
Cefalosporina 3 /4 ger.
Betalactamico/inibidor
Tratamento da PAC conforme agente
Agente
Antimicrobiano
M pneumoniae
C pneumoniae
Macrolideo
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Legionella sp
Macrolideo +/- rifampicina
, fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Sthaphilococos
aureos sensível a
oxacilina
oxacilina
Sthaphilococos
aureos restente a
oxacilina
vancomicina
Tratamento da PAC conforme agente
Agente
Antimicrobiano
Bacilos entericos gram -
Cefalosporina 3 ou 4 +/-
aminoglicosideo , fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Pseudomonas
aeruginosa
Betalactamico
antipseudomonas* +
cíprofloxacina ou
aminoglicosideo
*Cefotaxima, piperaciclina/tazobactan, meronem ou imipenen
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Anaerobios
Betalactamico/inibidor
de betalactamase ou
clindamicina
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• Macrolídeo
• ßlactâmicos
• Fluorquinolona antipneumocócica
– levofloxacina
– gatifloxacina
– movifloxacina
Pacientes não internados
Pneumonia aspirativa
ßlactâmicos+inibidor de belactamase
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• Macrolídeo
– Azitromicina 500mg vo/dia 5 dias
– Claritromicina 500mg vo 12x12 por 7
dias
Pacientes não internados
Paciente sadio
Sem terapia previa
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• Fluorquinolona respiratoria
– Movifloxacina 400mg vo/dia por 7 dias
– Levofloxacina 500mg vo/dia por 7 dias
Pacientes não internados
Terapia previa
Comorbidades : ICC, DPOC Diabetes, Neoplasia
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• ßlactâmicos + macrolideo
– Cefuroxima + azitromicina
– Amoxacilina + azitromicina
Pacientes não internados
Contra-indicacao para quinolonas
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• ßlactâmicos/ inibidor de
betalactamase
• Clindamicina
Pacientes não internados
Suspeita de aspiracao
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• ßlactâmicos
• Fluorquinolona respiratoria
Pacientes não internados
Influenza + superinfeccao bacteriana
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• Fluorquinolona respiratoria
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias
– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria
Sem Terapia previa
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
• Trocar a escolha anterior
• Fluorquinolona respiratoria
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias
– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria com Terapia previa
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
Fluorquinolona respiratoria
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias
– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
UTI sem risco de pseudomonas
Seleção de antibióticos para
tratamento empírico da PAC
Agente antipseudomonas +
ciprofloxacina
Agente antipseudomonas +
aminoglicosideo + fluorquinolona
Agente antipseudomonas +
aminoglicosideo + macrolideo
Pacientes internados
UTI com risco de pseudomonas
Tratamento da PAC Mudanca de via venosa para via oral
• Criterios
– A) degluticao adequada
– B) sinais vitais estaveis por mais de 24
horas
• TEMPERATURA <38
• FREQUENCIA CARDIACA < 100 bat/min
• FREQUENCIA RESPIRATORIA < 24 inc/min
• PAS > 90 mmhg
Pacientes com falha
terapeutica
Diagnostico
Correto
Diagnostico
Incorreto
Tratamento da pac – falencia terapeutica
Diagnostico
incorreto
ICC
Embolia
Neoplasia
Sarcoidose
Reacao a droga
Hemorragia
Tratamento da pac – falencia terapeutica
Diagnostico
Correto
Fatores do
hospedeiro
Fatores das
drogas
Fatores dos
patogenos
Tratamento da pac – falencia terapeutica
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