pnömonide antibiyotik reçetelendirmede sut ve literatür ışığında kısıtlamalar
Post on 01-Jan-2016
62 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Pnömonide antibiyotik reçetelendirmede SUT ve literatür ışığında kısıtlamalar
Dr Arzu Ertürk
Aralık 2011 SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
Mart 2011 SUT
Mart 2011 SUT
Mart 2011 SUT
Mart 2011 SUT
Mart 2011 SUT
Mart 2011 SUT
4yas-15yas stretococcus pneumoniae, Mycoplasma
Adult TGP, SBİP, HGP, VİP Mortalite %15
Toplum Kökenli Pnömoni TKP ilk rehber çıkarılan hastalık ATS-1993, IDSA 2000, ATS 2001 BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in
Adults. Thorax 2001 McFarlane JT, Boldy D. British Thoracic Society Guidelines for the
Management of Community Acquired Pneumonia in Adults - 2004 Update. Thorax 2004
Guidelines for the Management of adult lower repiratory tract infections. ERJ-2005
2007 Şubat ATS/IDSA Nisan 2009 Toraks derneği ‘’Toplumda Gelişen Pnömoni’’ Klavuzu BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in
Adults. Thorax 2009 (EKİM) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection-
Clin Microbial Infect 2011;17:E1-59. ATS rehberi bekleniyor
11
Toplumda Gelişen Pnömoni SIKLIK
5-6 milyon olgu / yıl 1 milyon hastane yatışı / yıl Yıllık prevalans 3-5/1000 ABD İspanya yıllık insidans 1,65/1000
MORBİDİTE / MORTALİTE 64 milyon iş günü kaybı 7. ölüm nedeni 30 günlük mortalite: %10-35 1950’lerden beri mortalite hızı sabit %12 En sık enfeksiyöz ölüm nedeni
MALİYET 12 – 20 milyar $ / yıl
BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax update 2009 (EKİM)
Yıllık insidans erişkinlerde % 5-11 Hastanede yatmayanlarda mortalite
%1’den az Hastanede yatanlarda mortalite %5,7-
%14 YBÜ de yatanlarda mortalite %30 Uzun dönem mortalite (5yıllık) %35,8-
39,1
13
Toplum Kökenli Pnömoni1988’den beri ilerleme yok?
Ulusal Hastane Taburcu Verileri; >65 yaş Pnömoni nedenli hastane yatış oranları
1988-2002: 65-84 yaş %20 artış >85y, 75-84y’tan 2 kat fazla yatış Hastane yatış nedenlerinde değişiklik yok
Komorbid hastalığı olan %77 (88’de %66) Hastanede ölüm riski
Sonraki en sık 10 nedenden %50 daha fazla VE 1988 – 2002 arasında değişiklik yok
JAMA 2006
BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2009.2004 rehberine göre değişiklikler
SBİP (sağlık bakımı ilişkili pnömoni) MRSA methicillin-resistant Staphylococcus
aureus Clostridium difficille infeksiyonları Solunum kinolonları ve yeni antibiyotikler Antibiyotiklere rezistan Streptococcus
pneumoniae Artan YBÜ ihtiyacı Tedavinin ilk 4 saat içinde başlanması Yeni mikrobiyolojik testler
Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni-SBİP
Olgu 153 yaş erkek hasta (acil başvuru)
Üşüme, titreme, öksürük, hemoptizi
Son 3 ayda 2 kez acil başvurusu
Son bir haftadır antibiyotik kullanıyor
KOAH, DM, HT,OSAS 2004 yılında pnömoni
geçirmiş
53 yaş erkek hasta (acil başvuru)
53 yaş erkek hasta (acil başvuru)
morbid obez, konfüzyon, TA:80/60; SS:24/dak nabız 140/dak; glukoz:410mg/dl, sPO2:%88-90 CURB-65 skor 2 PCİ-
53+20+20+10+10+10=123 skorIV
Tedavi piperasilin/tazobaktam
3×4,5 gr iv +siprofloksasin 2×1
CRP 29
Tedavi sonrası CRP 4,5
Mart 2011 SUT
Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP
Son üç ay içerisinde 2 gün veya daha fazla hastane başvurusu, yatışı
Bakımevinde kalmak, Yakın zamanda iv
antibiyotik tedavisi, Yara bakımı, kemoterapi, Dializ 30 gün içerisinde HCAP
nedeniyle tedavi görmek
Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP
Gram (-) bakteriler, Diğer streptococlar, MRSA, Pseudomonas aeruginosa
HCAP tedavisinde TKP tedavisinden farklı davranılmalı
Başlangıç tedavisi HAP veya VAP gibi olmalı
Health-Care-Associated PneumoniaEditorials, Chest 2009
EtyolojiPseudomonas kimde düşünülmeli? YBÜ
çalışması(33 hastaneden TKP’li 530 hasta)
Pseudomonas riski ORKOAH 18Malignite 11Önceden Ab kullanımı 6Hızlı radyolojik yayılımı 4
CID 2006
TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi
Pseudomonas düşünülüyorsaAntipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam
(piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem veya meropenem)+
Siprofloksasin veya levofloksasin (750mg)veya
Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+
Aminoglikozid + azitromisinveya
Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+
Aminoglikozid + antipnömokokal fluorokinolon(penisilin allerjisi olan hastalarda beta-laktam yerine aztreonam)
Olgu-2 51 yaş erkek hasta Evde bakım KOAH, bronşektazi SS 24/dak, TA:120/70 BK: 47000, glukoz:
269 mg/dl AKG: PH:7,33,
PO2:41,5, PCO2:42,9
CURB-65 skor-0 PSI: skor-3 51+30+10+10=101
Ampicillin/sulbactam 1000mg 4×1 +ciprofloksasin 500 2×1
CRP: CRP:2,29
Bronşektazide alt solunum yolu enfeksiyon etkenleri
Mart 2011 SUT
TKP için önerilen ampirik tedavi 2Hastanede tedavi
Solunum fluorokinolonu (moksifloksasin, gemifloksasin, levofloksasin [750mg])
veyaBeta-laktam + Makrolid.
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection- Clin Microbial Infect 2011;17:1-59. (ESCMID)
TKP için önerilen ampirik tedavi 3YBÜ’de tedavi
Beta-laktam (Sefotaksim,seftriakson veya ampisilin-sulbaktam)
+ Azitromisin veya solunum fluorokinolonu
(penisilin allerjisi olan hastalarda solunum fluorokinolonu ve aztreonam önerilir)
Mart 2011 SUT
Ciddi toplum kökenli pnömoni(YBÜ veya araYBÜ)
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection- Clin Microbial Infect 2011;17:1-59.
(ESCMID)
TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi
Pseudomonas düşünülüyorsaAntipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam
(piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem veya meropenem)+
Siprofloksasin veya levofloksasin (750mg)veya
Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+
Aminoglikozid + azitromisinveya
Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+
Aminoglikozid + antipnömokokal fluorokinolon(penisilin allerjisi olan hastalarda beta-laktam yerine aztreonam)
Aspirasyon pnömonisi Bilinç kaybı, inme,
GÖR, disfaji vs Birden fazla mo
sorumludur TKP lerin
%10’nundan sorumludur
Yaşlı ve bakımevlerinde yaşayanlarda daha sık
Aspirasyon pnömonisi 80 yaş üzeri TKP’de ikinci
sık neden aspirasyon ve olguların %10’u ve ölümlerin %15 nedeni
Community acquired pneumonia in very elderly patients:causative organism, clinical
characteristics and outcomes. Medicine 2003;82:159-69
75 yaş üzerinde %16 aspirasyon
Hospitalize community acquired pneumonia in the elderly : age and sex related
patternsof care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med
2002;165:766-72.
İleri demanslı hastalarda en sık ölüm nedeni
Comorbidity in dementia:an autopsy study. Arch Pathol lab Med
2004;128:32-8
Aspirasyon pnömonisi
62 hasta 75 yaş üzeri, yaş ortalaması 86,6±6,7 34 erkek, 28 kadın %93,5’yatalak, % 46,8 PEG kullanıyor PSI IV-V % 90,3 111 patojen
Monomikrobial %32,3Polymikrobial %54,8%19,8 anaerobik%19,8 gram-negatif enterik %9,7 mortalite (%66,7 anaerob+aerobik)
Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients Inter Med 48:129-135,2009
Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients Aerobic bacteriler Streptococcus agalactiae 19MRSA 15Klebsiella pneumoniae 11Pseudomonas aeruginosaStreptococcus pneumoniaeEscherichia coliHaemophilus influenzaeMSSAEnterococcus sp.Moraxella catarrhalisHaemophilus parahaemolyticusHaemophilus parainfluenzaeEnterobacter cloacaeEnterobacter aerogenesEnterobacter gergovieProteus sp.B Streptococcus non AB
Anaerobic bacteriaFusobacterium spStreptococcus milleriPeptococcus spBacteroides fragilis
TiplendirilemeyenGram negative coccusGram positive coccusGram negative rodGram positive rod
Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients. Inter Med 48:129-135,2009
Yaşlı grubta pnömoni etkenleri
Mart 2011 SUT
Olgu 3 39 yaş, Larenks Ca
tedavisi6300cGy RT CRP 16, sedim
81mm/s Ampisid+klacid Ateş devam
Olgu 3 Balgam kültür
MRSA Vancomycin+levofloksasin 14gün CRP 0,9
TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi
Toplumdan kazanılmış MRSA düşünülüyorsavankomisin veya linezolid ekle
Mart 2011 SUT
Antibiyotik RezistansıMetisilin Dirençli Stafilococcus Aureus (MRSA)
Toplum kökenli metisilin dirençli stafilococcus aureus CA-MRSA
1-Hastaneden edinilmiş HCAP-MRSA
2-Epidemiyolojik, genotipik farklı
Panton-Valentine leukocidin (PVL) enzim üreten S aureus
Ne zaman CA-MRSA şüphelenilmeli? Grip benzeri prodrom Ciddi respiratuar semptomlar, hızlı radyolojik
progresyon ve ARDS Ateş 39C Hemoptizi Hipotansiyon Lokopeni Multilober tutulum ve kavitasyon Bilinen CA-MRSA kolinizasyonu, endemik bölge
seyahati (Kuzey Amerika), CA-MRSA hastası ile temas CA-MRSA kolinizasyonu riski taşımak Aile hikayesi, fronkül veya deri absesi (son 6 ayda)
MRSA and the pulmonologist, ERJ 2009
CA-MRSA kolonizasyonu için risk faktörleri 2 yaş altı çoçuklar Atletler İv ilaç bağımlılığı Askeri personel Males who have sex males Veteriner cerrahlar, domuz çiftlikleri
çalışanları
………..MRSA and the pulmonologist, ERJ 2009
Panton-Valentine leukocidin (PVL) producing S aureus (PVL-SA)
MSSA veya Toplum kökenli metisilin dirençli stafilococcus aureus CA-MRSA düşünülürse
Nekrotizan pnömoni Linezolid 600mg 2x1iv
Veya clindamisin 1,2 g4x1ivVeya rifampicin 600mg
BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2009 (EKİM)
Gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde glikopetid veya β-laktam ile linezolid karşılaştırılması
2000 MRSA suşları %25,5 (Kuzey Amerika) 1997 MRSA suşları %6 12 RCT, 6093 hasta Tedavi başarısı daha iyi Mortalite benzer Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında, bakteriemide linezolid
üstün Pnömonide eşit başarı Meta analiz sonucuna göre linezolid gram+ sağıtımında
glikopeptid ve ß-laktam kadar etkili
Linezolid versus glycopeptide or ß-lactam for treatment of gram positive infection: meta-analysis of RCT.
Falagas ME, Lancet Infect Dis, 2008
Antibiyotik Zamanlama ve Sonuç Gecikmiş zamanlama ve Tanısal belirsizlik
TKP’li 86 hastanın kayıtları rastgele incelendi Yatışta %80 TKP Tanısal belirsizlik %20
Atipik TKP tabloları KKY, PE vb %25 TKP’de infiltrasyon yok Önemli “geciktiren faktörler”
Mental durum değişiklikleri Ral olmaması, hipoksi, infiltrat Abdominal belirtiler
Antibiyotik Zamanlama ve Sonuç Peki şimdi durum ne? Ölçümleri değiştir
4 saatten önceki AB hala toplanıyor, yayınlanıyor 6 saat verileri alınabilir mi? Objektif radyolojik bulgular ele alınmalı PA veya bilgisayarlı tomografi Böylece bütün PE’lerin AB almasını engelleye bilecekmiyiz? “Tanısal belirsizliği hariç tutun IDSA / ATS 2007: Önerir: “Acilde verin”
JAMA 2007Ann Emerg Med 2007
“ilk 4 saatte AB verin’’BTS Toraks 2009
‘‘tanıdan sonra 1 saat içinde AB verin’’ESCMID 2011
Sonuç Pnömoni 7. ölüm
nedeni Sağlık bakımı ilişkili
pnömoniler Yaşlı hastalar 65 yaş üzerinde
mortalitenin %90’ı pnömoniye bağlanmakta
Ciddi pnömoniler Direçli suşlar Antibiyotik kullanımı
ve zamanlaması
“the captain of the men of death”Sir William Osler
‘’the captain of the men of death”Sir William Osler
Osler's triad: association of pneumonia, endocarditis, and meningitis
1905, depicts the four physicians who founded Johns Hopkins Hospital.
SON
TEŞEKKÜRLER
Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP
top related