politraumatizado heysen emergencia 28.11.13

POLITRAUMATIZADO: POLITRAUMATIZADO: PERSPECTIVAS ACTUALESPERSPECTIVAS ACTUALESDR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZUÑIGADR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZUÑIGASERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUISERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUIChciclayo, 28 de Noviembre del 2013Chciclayo, 28 de Noviembre del 2013

El transporte inmediato y la reanimación limitadaen ruta es lo mas conveniente para el PP.

Cirujano General Vol. 34 Supl. 1 - 2012

CADA SERVICIO DE EMERGENCIA CADA SERVICIO DE EMERGENCIA REQUIERE UN SISTEMA DE ABORDAJE REQUIERE UN SISTEMA DE ABORDAJE

QUE SE ADAPTE A SU REALIDAD, QUE SE ADAPTE A SU REALIDAD, SEGÚN RECURSOS Y BASADO EN LA SEGÚN RECURSOS Y BASADO EN LA

MEJOR EVIDENCIA POSIBLE.MEJOR EVIDENCIA POSIBLE.

Personal: Medico Enfermera técnicos

Laboratorio: Hemograma, hematocrito.

Imágenes: Ecografía FAST Radiografías Tomografía

PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR a Rayos X

A : Vía aérea y control de columna cervical.B : Ventilación.C : Circulación y control de hemorragias.D : Déficit neurológico (AVDI)E : Exposición y examen.

2010: REVISION RCPC CAMBIO C - B- A.

EVALUACION PRIMARIA

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Section 1. Executive summaryJerry P. Nolana, , Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. ∗Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1

Cambios con respecto a las anteriores ediciones:Cambios con respecto a las anteriores ediciones:

Los despachadores deben ser entrenados para Los despachadores deben ser entrenados para interrogar a las personas que llaman con estrictos interrogar a las personas que llaman con estrictos protocolos para obtener información. Esta protocolos para obtener información. Esta información debería centrarse en el reconocimiento información debería centrarse en el reconocimiento de la falta de respuesta y la calidad de la de la falta de respuesta y la calidad de la respiración.respiración.

En combinación con la falta de respuesta, o En combinación con la falta de respuesta, o ausencia de respiración cualquier anomalía de la ausencia de respiración cualquier anomalía de la respiración deberían iniciar un protocolo para respiración deberían iniciar un protocolo para sospecha de paro cardíaco. La importancia de la sospecha de paro cardíaco. La importancia de la disnea como signo de paro cardíaco se acentúa.disnea como signo de paro cardíaco se acentúa.

Todos los reanimadores, entrenados o no, Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían proporcionar compresiones deberían proporcionar compresiones torácicas a las víctimas de paro cardiaco. Un torácicas a las víctimas de paro cardiaco. Un fuerte énfasis en las compresiones torácicas fuerte énfasis en las compresiones torácicas de calidad sigue siendo esencial. El objetivo de calidad sigue siendo esencial. El objetivo debería ser presionar a una profundidad de debería ser presionar a una profundidad de al menos 5 cm a una velocidad de al menos al menos 5 cm a una velocidad de al menos 100 compresiones por minuto, permitir que 100 compresiones por minuto, permitir que el pecho se expanda, y minimizar las el pecho se expanda, y minimizar las interrupciones de las compresiones interrupciones de las compresiones torácicas. Personal entrenado debe torácicas. Personal entrenado debe proporcionar ventilaciones con una índice proporcionar ventilaciones con una índice compresión-ventilación de 30:2.compresión-ventilación de 30:2.

Toracotomía para resucitaciónToracotomía para resucitación Inútil si el tiempo de paro Inútil si el tiempo de paro prehospitalario es mayor a 30 min, prehospitalario es mayor a 30 min, trauma penetrante torácico trauma penetrante torácico mayor de 15 minutos, trauma mayor de 15 minutos, trauma penetrante torácico que requiere penetrante torácico que requiere RCPC por 5 minutos. Sobrevida 7.8 RCPC por 5 minutos. Sobrevida 7.8 %.%.

La colocación de fármacos a través de La colocación de fármacos a través de un tubo endotraqueal ya no está un tubo endotraqueal ya no está recomendado, si el acceso intravenoso recomendado, si el acceso intravenoso no se puede lograr, los fármacos no se puede lograr, los fármacos deben administrarse por vía intraósea. deben administrarse por vía intraósea.

La atropina ya no se recomienda para La atropina ya no se recomienda para uso rutinario en asistolia o actividad uso rutinario en asistolia o actividad eléctrica sin pulso.eléctrica sin pulso.

Laboratorio: Hemograma, hematocrito. Imágenes:

Ecografía FAST Radiografías Tomografía

PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR A RAYOS X

Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual . Radiología.2010;52(2):105–114

LUXACION C5 C6LUXACION C5 C670 % DE LESIONES NO SE VEN EN RADIOGRAFIA SINO EN TC 70 % DE LESIONES NO SE VEN EN RADIOGRAFIA SINO EN TC

CERVICALCERVICAL Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica

y situación actual . Radiología.2010;52(2):105–114

Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual M. Martı´DeGraciaa, J.M.ArtigasMartınb, A.VicenteBartulosc y M.CarrerasAjad. RADIOLOGIA 2010.

La ecografía es una herramienta valiosa en La ecografía es una herramienta valiosa en la evaluación del politraumatizado. El la evaluación del politraumatizado. El Hemoperitoneo, hemoneumotórax y Hemoperitoneo, hemoneumotórax y taponamiento cardíaco pueden ser taponamiento cardíaco pueden ser diagnosticados de forma fiable en minutos. diagnosticados de forma fiable en minutos. La pericardiocentesis prácticamente ha La pericardiocentesis prácticamente ha desaparecido de la práctica clínica.desaparecido de la práctica clínica.

Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension Ecografía Rápida para Shock e Hipotensión

¿Cómo Evaluar LA BOMBA

Corazón ¿Dónde se coloca el transductor?

¿Cómo Evaluar EL TANQUE

¿Dónde se coloca el transductor?

3. LAS TUBERIAS

Los Vasos

A. Aorta toracica y AbdominalRUPTURA

¿Qué debo BUSCAR?

B. Venas Femoral y PopliteaCoágulos

FASTFAST((FFocused ocused AAbdominal bdominal SSonography for onography for TTrauma)rauma)

ENTUSIASMO INICIALENTUSIASMO INICIALMETAANALISIS: BAJA SENSIBILIDADMETAANALISIS: BAJA SENSIBILIDAD

Stengel et al. Radiology 2005Stengel et al. Radiology 2005Útil en pacientes hemodinámicamente inestablesÚtil en pacientes hemodinámicamente inestables

HEMATOMA PERIESPLENICOHEMATOMA PERIESPLENICO

LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBHEPATICOLIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBHEPATICO

LIQUIDO LIBRE EN PELVISLIQUIDO LIBRE EN PELVIS

LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBFRENICOLIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBFRENICO

El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es la primera causa de muerte en menores de 45 años y responsable de la mitad de muertes en PP, Cuando la puntuación Glasgow (GCS) es inferior a 9 o hay midriasis o signos de descerebración, la búsqueda de una lesión cerebral debe ser prioritaria, siempre que los signos vitales lo permitan, con el fin de realizar descompresión urgente. La TC permite identificar otras posibles lesiones craneales asociadas, monitorizar su evolución y respuesta al tratamiento y realizar una valoración pronostica.

INDICACIONES DE TOMOGRAFÍA TORÁCO ABDOMINAL

INDICACIONES DE TOMOGRAFIA CORPORAL EN POLITRAUMATIZADO

Fractura del cuerpo vertebral D5 con acuñamiento. Fractura del manubrio esternal.

Fractura del techo del cotilo izquierdo.

Hematoma mesentérico.Aumento de densidad de la grasa mesentérica con vasos de morfologıá arrosariada por lesión vascular mesentérica. Engrosamiento e hipercaptación de asas de yeyuno sugestivo de

isquemia(flecha). Balón de sonda Foley de localizaci ón extravesical(puntas de flecha) po rotura vesical complicando fracturapelviana –no mostrada–.

Múltiples focos de sangrado activo en bazo.

Fractura compleja de pelvis

LESIONES INADVERTIDASLESIONES INADVERTIDAS

ATLS SISTEMATIZACION 0.5 – 65 % CASOS ENDERSON: REVISION

TERCIARIA – 1990 ERRORES EN VALORACION

CLINICA Y RADIOLOGICA MAS FRECUENTES

VALORACION CLINICA CIRCUNSTANCIAS DE LA LESION Y NO REV 2RIA.

RADIOLOGICA: NO COMUNICACIÓN CON RADIOLOGO.

COLUMNA ABDOMEN EXTREMIDADES.

Factores de riesgo:

INESTABILIDAD HEMODINAMICAESCALA DE GLASGOW MENOR DE 8IOTINTOXICACION

CORRECTIVO: EVALUACION TERCIARIA. REPETIR EXAMENES.

NAVARRO, EDIT. CIR ESP 2005

INTUBACION EN INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDASECUENCIA RAPIDA

INTUBACION EN INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDASECUENCIA RAPIDA

REVISION DE LA EVIDENCIAREVISION DE LA EVIDENCIAREVISION DE LA EVIDENCIAREVISION DE LA EVIDENCIA

La ISR significa la base del dominio de la práctica de la Medicina de Emergencias

Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia del ABC

Incrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y minimiza los Riesgos.

Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR

PRESENTEPRESENTEPRESENTEPRESENTE

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefinición

EstómagoLleno

No se UtilizaVentilación

PreviaPreOxigenación

ManiobraSellick

Se Predice una VIA AEREA DIFICIL

Paciente en Coma o inminente Paro Respiratorio

INEXPERIENCIA

Técnicas y Equipo Inadecuado para manejar una Vía Aérea Difícil

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

CONTRAINDICACIONECONTRAINDICACIONESS

CONTRAINDICACIONECONTRAINDICACIONESS

No hay Nivel 1 de evidencia Ensayo randomizado

A. propofol + opiáceoB. propofol + opiáceo + relajante muscularRESULTADO:Dosis altas de A se necesitaron para

aproximarse a las condiciones que brinda B

Collins, 2000

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

LA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIA

Estudios Retrospectivos y Observacionales Prospectivos

National Emergency Airway Registry (NEAR) Series de > 6000 intubaciones en emergencia 26 hospitales universitarios 88.1% en adultos y 81.1% de intubaciones en

niños realizadas por el médico de Emergencia

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

LA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIA

Dufour y cols estudiaron su experiencia en:

219 Intubaciones- Ninguna mortalidad

atribuida a el uso de Relajantes Neuromusculares

- La complicación más frecuente Hipotensión Arterial Transitoria

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

LA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIACONTROL DE HEMORRAGIA CATASTROFICA ES LA PRIORIDAD, EVITAR LA TRIADA MORTAL (COAGULOPATIA, ACIDOSIS, HIPOTERMIA)

DIAGNOSTICO DE ACIDOSIS POR AGA.EN COAGULOPATIA USO DE ANALISIS DE HEMOSTASIA VISCOELASTICA ( TROMBOELASTOMETRIA Y TROMBOELASTOGRAFIA)

RESUSCITACION POR CONTROL DE DAÑOS

SE INCORPORA HIPOTENSION PERMISIVA POR MEDIO DE RESUSCITACION HIPOTENSIVA, PARA EVITAR HEMORRAGIA POR DISRUPCION DE COAGULO, DILUCION DE SANGRE.

REPOSICION SANGUINEA PERDIDA POR PERDIDA O PAQUETE O - EN PLENA RESUSUCITACION.ESTO HASTA DEFINIR UN CONTROL DE HEMORRAGIA EXHAUSTIVO.

EXCEPCIONES A RESUSCITACION HIPOTENSIVA

PACIENTES EXPUESTOS A TIEMPOS DE EVACUACION LARGOS (MAS DE UNA HORA).

USO DE SOLUCION SALINA ES SUPERIOR SOBRE DEXTRANO HIPERTONICO.

Difusión de la resuscitación oral y del empleo de reanimación micro-volumétrica con soluciones hipertónicas, permitiendo la manifestación máxima del nuevo conceptode “hipotensión permisiva”; donde a diferencia de lo recomendado a principios de los 90, la meta no es mantener una PAM 65 mmHg, sino de 50 mmHg.

PROTOCOLOS DE TRANSFUSION MASIVA

TRANSFUSION MASIVA: MAS DE 10 UNIDADES EN 24 HS. (UTILIDAD DISCUTIBLE)

TRANSFUSION 1:1 DE PLASMA FRESCO CONGELADO Y PAQUETE GLOBULAR ES MEJOR PARA AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA, DEBIDO A LA DISMINUCION DE LA INMUNOSUPRESION, EL ENVEJECIMIENTO DE LA SANGRE QUE ES AGENTE CAUSAL DE SEPSIS, FALLA MULTIPLE Y MUERTE.

PREVENCION COAGULOPATÍA TRAUMÁTICA AGUDA

RELACIÓN DE TIEMPO DE PROTROMBINA > 1,2.SE ASOCIA CON EL AUMENTO DE LA MORTALIDAD Y NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN.MONITOREO CON ANALISIS VISCOELASTICOS DE HEMOSTASIA

CRASH 2 PROBO EL USO DE ACIDO TRANEXAMICO

(TRANSAMIN 10%) 1G 10 ML, REDUCE LAS MUERTES POR HEMORRAGIA EN TRAUMA, USO DENTRO DE LAS 1AS 8 HS DE LA INJURIA.1 G EN INFUSION EN 10 MINUTOS LUEGO 1 GR CADA 8 HORAS.

Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial

Interpretation Tranexamic acid safely reduced the risk of death in bleeding trauma patients in this study. On the basis of these results, tranexamic acid should be considered for use in bleeding trauma patients.

www.thelancet.com Published online June 15, 2010

PREVENCION Y CORRECCION DE LA ACIDOSISLA TRANSFUSION DE SANGRE ANTIGUA EMPEORA LA ACIDOSIS

Resuscitation. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print]A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality?Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Wyen H, Peiniger S, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M; the TraumaRegister DGU.SourceDepartment of Trauma and Orthopedic Surgery, Cologne-Merheim Medical Center (CMMC), Cologne, Germany.AbstractAIM: The aim of this study was to validate the classification of hypovolaemic shock given by the Advanced Trauma Life Support (ATLS).METHODS: Patients derived from the TraumaRegister DGU(®) database between 2002 and 2010 were analyzed. First, patients were allocated into the four classes of hypovolaemic shock by matching the combination of heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and Glasgow Coma Scale (GCS) according to ATLS. Second, patients were classified by only one parameter (HR, SBP or GCS) according to the ATLS classification and the corresponding changes of the remaining two parameters were assessed within these four groups. Analyses of demographic, injury and therapy characteristics were performed as well.RESULTS: 36,504 patients were identified for further analysis. Only 3411 patients (9.3%) could be adequately classified according to ATLS, whereas 33,093 did not match the combination of all three criteria given by ATLS. When patients were grouped by HR, there was only a slight reduction of SBP associated with tachycardia. The median GCS declined from 12 to 3. When grouped by SBP, GCS dropped from 13 to 3 while there was no relevant tachycardia observed in any group. Patients with a GCS=15 presented normotensive and with a HR of 88/min, whereas patients with a GCS<12 showed a slight reduced SBP of 117mmHg and HR was unaltered.CONCLUSION:

This study indicates that the ATLS classification of hypovolaemic shock does not seem to reflect clinical reality accurately.

PREVENCION Y CORERECCION DE HIPOTERMIALA HIPOTERMIA REDUCE LA ACTIVACION Y ADHERENCIA PLAQUETARIA Y AUMENTA EL SECUESTRO.SE CORRELACIONA DIRECTAMENTE CON LA MORTALIDAD.

TRAUMA CERRADO DE TORSOINESTABILIDAD HEMODINAMICA, TENSION ABDOMINAL DIFUSA, CRITERIOS PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

TAC CON CONTRASTE ORAL IMAGENOLOGIA DE ELECCION PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO TRAUMA HEPATICO ESPLENICO Y DE VISCERA HUECA.

TRAUMA ABIERTO DE TORSO53 % DE LAPAROTOMIAS POR ARMA BLANCA Y 47 % POR ARMA DE FUEGO SON NEGATIVAS

EAST: LAPAROTOMIA DE RUTINA NO ESTA INDICADA EN:

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON HERIDA DE ARMA BLANCA SIN SIGNOS DE PERITONITIS O TENSION ABDOMINAL DIFUSA.

CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO TANGENCIAL SIN SIGNOS DE PERITONITIS.

TAC ABDOMINO PELVICA CON TRIPLE CONTRASTE PARA ANALISIS SERIADO DE PERITONITIS EN PACIENTES CON CRITERIO DE ALTA, CON NO PRESENCIA O LEVE TENSION ABDOMINAL.

LESIONES INTESTINALES

LESIONES NO DESTRUCTIVAS DE INTESTINO DELGADO O COLON (MENOS DE 50% DE CIRCUNFERENCIA) SE SOLUCIONAN CON CIERRE PRIMARIO EN LA LAPAROTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS.

ALTO REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION SANGUINEA ES FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA FUGA ANASTOMOTICA.

LESION ESPLENICA80 % CON MNO (MANEJO NO OPERATORIO) POR 3 – 5 DIAS.LA FALLA DEL MNO ES DEL 60 % EN EL 1ER DIA Y 95 % AL 3ER DIA.ALTO RIESGO DE FALLO DE MNO: PSEUDO ANEURISMA TRAUMATICOEXTRAVASACION DE CONTRASTE ACTIVO EN LA TC.INJURIA DE GRADO 4 (MENOS DEL 50 % DE ÉXITO CON MNO)INJURIA DE GRADO 3 CON GRAN HEMOPERITONEO.

LESIONES HEPATICASÉXITO DE 90 % CON MNO.

FACTORES DE FALLO MNO: INJURIAS DE ALTO GRADO

1.9 DIAS DE ESPERA PARA ÉXITO EN MNO.TTO QX: EMPAQUETAMIENTO EN GRADO I Y II. MOVILIZACION EN 36 A 72 HS. MANIOBRA DE PRINGLE EXITOSA HASTA POR MAS DE 60 MINUTOS.COMPRESION MANUAL Y MANIOBRA DE PRINGLE Y SUTURA DIRECTA DE HEMORRAGIA.HEPATORRAFIA TIENE RIESGO DE INFARTO HEPATICO.

TRAUMA PENETRANTES CON TRACTOS: USO DE SONDA FOLEY Y DREN PENROSE O SONDA DE SENGSTAKEN.EVITAR TRACTOTOMIAS

Asensio, en una serie clínica consistente en 75 paciente con trauma hepático grave, reportó que el tratamiento multidisciplinarioque incluya la A+AES, angiografía más angio-embolización selectiva, se tradujo en una disminución en la mortalidad de 36 a 12% (p = 0.074).

¿Alguna ¿Alguna Pregunta?Pregunta?¿Alguna ¿Alguna

Pregunta?Pregunta?

UNA REFLEXION….UNA REFLEXION…. Hay que tener siempre Flexibilidad

paradigmática Es decir, buscar intencionalmente nuevas

formas de hacer las cosas. Cuando escuche algo “loco” sobre su

campo de experiencia, preste atención. Cuando alguien vaya en contra de su

paradigma, no se defienda, relájese y escuche.

“ Si ya sabes lo que tienes que

hacer y no lo haces, entonces, estás

peor que antes ”

CONFUCIO

MUCHAS GRACIAS