polymyalgia reumatika - plus.rjl.se · polymyalgia reumatika (pmr) 2015-03-13 • inflammatoriskt...

PolymyalgiaReumatika

Qulturum 2015-03-11Pavlos Stamatis ST-läkare

Polymyalgia Reumatika (PMR)

2015-03-13

• Inflammatoriskt tillstånd som karakteriseras av värk och stelhet ( ffa morgonstelhet) i nacke, skuldror och bäckengördel.

• Allmänna symptom (feber, trötthet, viktnedgång sjukdomskänsla)

• Association mellan PMR och Jättecellsarterit.• I de flesta fall självbegränsat tillstånd (utläkning 9 månader

till 2 år i genomsnitt)

Jättecellsarterit (GCA)

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Inflammatorisk sjukdom vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symptombild koncentrerad till tinningen som följd

• Dock kan inflammationen även sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland i aortabågens avgående grenar

Jättecellsarterits Epidemiologi

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Södra Europa och Medelhavet: 12/100.000 ( Bas-Lando 2007)

• Turkey: 1.3/100.000 (Pamuk 2009)• Japan: 1.47/100.000 (Kobayashi 2003)• Ribe Danmark: 68.3/100.000 (1982-1985, Boesen 1987)• Göteborg: 50/100.000• Olmsted, Minnesota: 52.5/100.000 (1970-1991)

Vem får PMR

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Incidens: 8,4 per 10.000 person/år (England)

• 18,7/100.000 i Spanien.• Prevalens>50 år 739 per

100.000, högre på kvinnor• Personer äldre än 50 • Män : kvinnor 1:2-3 ratio• PMR och jättecellsarterit

förekommer ibland tillsammans

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

Utmaning att skilja mellan:

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Isolerad PMR• Okomplicerad Jättecelsarterit• Komplicerad Jättecellsarterit

De tillhör i samma spectrum!

Allmänna symptom

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Trötthet• Sjukdomskänsla• Matleda• Viktnedgång• Subfebrilitet• Feber( hög feber ovanlig förutom JCA)Dessa symptom kan även ses vid Jättecellsarterit

PMR-specifika symptom

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Värk med inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetrisk i skulder och bäckengördel, överarmar och lår

• Tydlig dygnsrytm(maximum efternatt-morgon- förmiddag)

• Mer aktiv rörelseinskränkning än passiv• Normal muskelstyrka

Förekomst av specifika symptom

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Skuldrar 75-99%• Bäckengördel 50-90%Studie med 117 PMR patienter visar:1)14% karpaltunnelsyndrom2)3% distal tenosynovit3)25% perifer asymmetrisk artrit (knä,handled) Artriter är icke erosiva och självbegränsade efter behandling med kortison.

Differentialdiagnostik

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Viktigaste med malignitet1) Multipel Myelom2) Renal adenokarcinom3) Andra solida tumör4) Även äggstockscancer

Tecken som tyder på annan diagnos

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Diffus smärta• Morgonstelhet saknas eller är minimalt• Ingen eller minimalt rörelseinskränkning• Ingen axelbursit på MR eller U/S• Dåligt svar på kortikosteroider

Andra inflammatoriska diffdiagnoser

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• LO-RA (late onset RA):CCP+RF, ej dramatisk förbättring efter Prednisolon

• Late onset SpA: Inflammatorisk ryggsmärta, psoriasis, ankylos i slätröntgen, stora eller distala artropatier

• RS3PE• SLE, Scleroderma, Sjögren, Vaskulit: Multisystem

sjukdom, ANA,ENA, ANCA, penier• Dermatomyositis, polymyositis: Muskelsvaghet, utslag,

förhöjd CK

Andra icke inflammatoriska diff diagnoser

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Artros: degenerativa förändringar i slätröntgen, stelhet<30min

• Frozen shoulder: periarticulär smärta, MR eller U/S• Infektioner: Feber, viktnedgång, blåsljud, djup mjukdels-

och bensmärta, mikroskopik hematuri• Parkisonism: stelhet, rigiditet, tremor, smygande debut• Cancer• Kroniska smärttillstånd, fibromyalgi, depression:

Trötthet, tender points, nedstämdhet, frånvaro av intresse• Endokrinologiska och metaboliska tillstånd: Hypo- och

hypertyreos, hyper- och hypoparatyreos, hypovitaminos D, pseudogikt och Calcium pyrofosfat deposition

Och… STATINER

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

RS3PE

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Kan förekomma i samband med PMR, vaskulit, SpA, cancer eller idiopatisk

• Synovit av extensorsenor i händerna (mest sannolikt) och fötterna

• Diffus pittingödem dorsalt på händerna, mindre ofta på fötterna – anklarna

• Svarar extremt bra på låga doser kortikosteroider

Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis withPitting Oedema RS3PE

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

RS3PE

Association mellan PMR och GCA

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Ålder >50 år• Vanligare med stigande åldern, peak vid

70års åldern.• Kvinnor• Akutfasrespons• Bra svar på kortikosteroider

Cantini et al Prato Italy 1996-2000

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• 76 patienter med PMR• 12/76 (16%) med biopsiverifierad GCA• 1/76 (1,3%) med positiv biopsi men utan symptom• De andra 11 positiva hade symptom i smd m biopsin

Slutsatser av studie efter epidemiologisk granskning:Pat med isolerad PMR hade mindre anorexi, mindre allmänpåverkan, sjukdomkänslan och viktnedgång, lättare ökning i SR och CRP och mindre avvikande provsvar.

Viktigt att…

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Ta full anamnes• Fråga om nytillkommen stark huvudvärk( 70-90%, akut eller

subakut, vanligen tinning men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma)

• Fråga om tuggclaudicatio (40-50%)• Fråga om ömhet i hårbotten• Mäta blodtrycket i båda armarna(stenos i aortabågens

avgående kärl)• Palpera temporalis och radialis artärer samt auskultera

karotiderna• SYNPÅVERKAN (Amaurosis eller dimsyn med

synfältsbortfall, ptos eller diplopi)

LAB

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• SR (<40 talar emot Jättecellsarterit)

• CRP• Haptoglobin• Normocytär anemi

(Jättecelsarterit)• Trombocytos

(Jättecellarterit)• Förhöjd

ALP(Jättecellsarterit)

SR och CRP

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Av 240 patienter med biopsiverifierad GCA bara 1 hade SR <40. Medianvärdet var 93

• När det gäller CRP, 97% hade CRP>5 och median värde var 83

SR och synpåverkan

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• I en annan studie med 273 biopsiverifierande patienter med GCA, hade bara10 av dem SR<50

• Enligt samma studie löper patienter med SR mellan 70-100 högre risk för synpåverkan( 25 av 120 dvs 21% fick synpåverkan)

• Bara 10% av de andra 153 fick synpåverkan

Bilddiagnostik

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• U/S• MR• Scintigrafi• PET-scanU/S och MR är sensitiva och specifika för att hitta subacromiell/subdeltoid bursiteller trokanterit bursit som är de mest frekventa förändringarna i PMR

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

Klassifikationskriterier

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Olika klassifikationskriterier

• EULAR har nyligen också publicerat nya klassifikationskriterier

EULAR kriterier

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• 3 obligatoriska kriterier: 1) ålder>502)bilateral smärta i skulder3)förhöjd SR/CRP

Optional kriteria:1)Morgonstelhet>45 min 2 poäng2) Hip pain eller begränsad rörlighet 1 poäng3) Normal RF eller ACPA 2 poäng4) Frånvaro av annan ledvärk 1 poäng

Optimal CUT-OFF=4 poäng(score av 4 har 72% sensitivitet och 65% specificitet)

ACRs kriterier för Jättecellsarterit

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Ålder> 50• Ny huvudvärk• Onormal temporalisartär: ömhet, minskad puls som inte

kopplas med ateroskleros• SR>50• Patologisk temporalisbiopsi (mononukleär cellinfiltration

eller granulomatös inflammation, oftast med multinukleära jätteceller)

För diagnosen krävs minst 3 kriterier

Diagnostiska svårigheter

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• LO-RA drabbar axlar i 40 %• Caporali et al ( 116 pat med skuldersmärta och förhöjd SR)-

35% har egentligen diagnosen RA• Pease et al – 23% PMR har perifer synovit• Late onset SpA, allmänna symptom och hög SR• Isolerad PMR vs GCA med PMR

Diagnosis Steg för Steg

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

1. Inklusionskriterier2. Exklusionskriterier3. Sedvanlig provtagning och bilddiagnostik innan

kortisonsinsättning4. Medium dos kortison (15-20 mg dagligen)5. Klinisk respons om 1 vecka6. Follow up (4-6 veckor)

Steg 1: Inklusions kriteria

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Bilatera smärtor från skulder och/eller bäckengördel

• Morgonstelhet >45 minuter• Plötslig debut• Ålder > 50 år• Duration > 2 veckor• Akut fas respons (förhöjd SR och CRP)

Steg 2 exklusions kriterier

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Aktiv cancer• Infektion• Jättecellsarterit• Andra inflammatoriska tillstånd (RA, artropatier, SLE,

Myopatier…)• Icke-inflammatoriska tillstånd ( Lokala tillstånd i

skuldror, frozen shoulder, fibromyalgi…)• Endokrinologiska och metaboliska sjukdomar (t.x

hyper- och hypotyreos etc…)• Statiner

Steg 3 Provtagning och bilddiagnostik

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Blodstatus• SR och CRP• Krea och elektrolyter• Leverprover• Kalcium och alkalisk fosfatas• El-fores• CK• RF men även CCP• ANA• Urinstatus• Lungröntgen

Steg 4 Medium dos kortison

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• 15-20 mg• Utvärdering av klinisk respons efter 1

vecka med minst 70% klinisk förbättring• Normalisering på akutfasrespons efter 3-4

veckor

Steg 5 Follow up

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Om 4-6 veckor• Uppmärksamhet på andra symptom som

tyder på annan diagnos• Frånvaro av andra symptom, klar klinisk

förbättring och normalisering av SR och CRP PMR

Icke - PMR ’’ledtrådar’’

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Yngre patienter• Kronisk debut• Inget skulderengagemang• Perifera synoviter• Ryggengagemang• Män• Kraftiga allmänna symptom• Väldigt hög SR och CRP• Normal SR och CRP• Dåligt svar på kortison

Risk faktorer för återfall

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Kvinnor• Hög SR• Perifer(a) artriter

THE PMR BATTLE

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

NSAIDs VS Kortison

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• NSAID har ingen plats när det gäller behandlingen av PMR• Kan ges när det samtidigt finns artros för en begränsat

period

ACR och EULAR rekommenderar INTE användning av NSAIDs

Måttlig vs Låg Kortison dos

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• ACR och EULAR rekommenderar starkt användning av måttliga kortisondoser i jämförelse med låga

• I en RCT jämfördes 20 mg vs 10 mg. Gruppen som hade 20 mg hade mindre risk att få skov i sjukdomen

Måttliga (>7.5mg men <= 30mg) kortisondoser rekommenderas

Dos >20 men ≤30 VS dos ≥10 men ≤20

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Consensus mellan experter efter noggrann gransking av litteraturen

ACR och EULAR rekommenderar den lägsta möjliga effektiva dosen mellan 12,5 och 25 mg

Snabb vs Långsam nedtrappning

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Ingen evidens baserad svar• Consensus mellan experter

Vår rekommendation

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Börja med 15-20 mg• Behålla dosen som ger symptomfrihet i 2-4

veckor• Trappa ner dosen med 2,5 varannan eller var

fjärde vecka ned till 10 mg• Från 10 mg trappa ner med 1,25 mg var femte

vecka• Om pat får skov, öka dosen till pre-skov dosen

och trappa ner långsamt till dosen som skovet skedde i 4-8 veckor

Biologiska och kortison Vs kortison

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Rekommenderar starkt att INTE använda biologiska vid PMR

• Flera RCT som visar ingen effekt

Komorbititet

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• Hypertoni• Diabetes• Hyperlipidemi• Osteoporos

Profylaktisk behandling mot osteoporos ska ges inom de första veckorna.Det finns ingen lägsta kortisondos utan risk för osteoporosutvekling.

Take Home Messages

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov

• PMR och Jättecellsarterit förekommer ibland tillsammans• Kortison är fortfarande hörnpelaren i behandlingen• PMR: Startdos 15-20mg• Okomplicerad GCA: 40 mg• Komplicerad GCA: 60 mg• Vid ögonsymptom: Akut handläggning!!! Börja kortison

omedelbart och skicka remiss för temporalisbiopsi• Snabb nedtrappning ökar risken för recidiv i sjukdomen• Tänk på komorbititeten• Ifrågasätta diagnosen om patienten inte blir symptomfri eller

SR och CRP inte normaliseras

2015-03-13

Reumatologkliniken Ryhov