pré auditoria como ferramenta preventiva

Rodnei Yoguirdyogui@uol.com.br

Out / 2010

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Rodnei Yoguirdyogui@uol.com.br

Out / 2010

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Panorama do Mercado Odontológico

Normativas ANS

Regras Operadoras

Controles do Consultório

Entendendo

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Informações: Mercado Odontológico / ANS

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Informações: Mercado Odontológico / Beneficiários

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Informações: Mercado Odontológico / Operadoras

Fonte: Perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro 2010

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Informações: Mercado Odontológico / Prestadores

Informações: % Financeiro originado de convênios

Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Informações: % de Dentistas que acessam Internet

43,3%

56,7%

70,8%29,2%

Informações: % de Dentistas com consultório informatizado

Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003

Informações: % de Dentistas que trabalham com convênios

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

• 88% dos dentistas trabalham com duas ou mais Operadoras

• Na opinião dos pesquisados 90,5% das glosas: problemas

administrativos

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Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos & Equipe

• Criação de fluxos de processos internos: Gestão da

Qualidade

• Equipe

• Corpo clínico

• Recepcionista / secretárias

• ACD´s e THD´s

• Demais colaboradores

Planejar

Executar

Verificar Corrigir

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : Autorização Prévia

Análise

Autorização

Plano de tratamen

to

Preench Guia TISS

Envio Operador

a

Exame Clínico

Devolução

Prestador Reanálise

Inicio Tratament

o

Operadora

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : Autorização Prévia

• Paciente com muitos procedimentos

• Falta/ atrasos dos pacientes: alteração do plano de

tratamento

• Procedimentos de Prótese

Demora no pagamento

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

• Planejar o Tratamento com o seu corpo clínico

• Dividir o plano de tratamento em mais Guias:

• Sequência do tratamento / Especialidade

• Autorizar menos procedimentos / guia

Plano de tratamen

to

Exame Clínico

Preench Guia TISS

Preench Guia TISSPreench

Guia TISS

Maior Giro Financeiro

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : PAGAMENTO

Análise

Pagamento

Completar Guia TISS

Envio Operador

a

Glosa

Prestador Revisão

Inicio Tratament

o

Operadora

Recebimento

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Análise

Pagamento

Completar Guia TISS

Envio Operador

a

Glosa

Prestador Revisão

Inicio Tratament

o

Operadora

Recebimento

Pré-auditori

a

Fluxos de Processos : PAGAMENTO

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : PAGAMENTO

Pré-auditori

a

• Prazo para envio

• Validade da Guia

• Paciente excluído

• Empresa excluída

Regras Operacionais

Autorizado?

Antes de iniciar o

tratamento

Guia TISS

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : PAGAMENTO

Pré-auditori

a

• Campos Obrigatórios TISS / Operadora

• Data de atendimento

• Assinatura paciente e/ ou responsável

• Envio de documentações auxiliares / laudos

Regras Operacionais

Guia TISS

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

Fluxos de Processos : PAGAMENTO

Pré-auditori

a

• Co-participação dos pacientes*

• Verificar valor por procedimento

• Controle das cobranças

Regras Operacionais

Envio Operador

a

* Verificar regra da Operadora

Guia TISS

Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva

2011: TUSS

Odontológico

TUSS: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar

ANS Vigência: Março 2011

Códigos e nomenclatura unificada para todas

operadoras

Treinamento Equipe

Obrigado!Rodnei Yogui

rdyogui@uol.com.br