preeclampsia hellp actualización 2016

PreeclampsiaPreeclampsiaEclampsiaEclampsia

HELLP HELLP

HEMORRAGIA SEPSIS PREECLAMPSIA IATROGENIAS

Patologias que CAUSAN MUERTE MATERNA

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIACONCEPTOCONCEPTO

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIALEXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE PROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAPROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO TISULAR (EDEMA)TISULAR (EDEMA)SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL PARTOPARTO

Briones- Díaz de León, Preeclampsia-eclampsia, Ed. Mexicana 2000Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009

Definición actual de PreeclampsiaDefinición actual de Preeclampsia

Síndrome multisistémicoSíndrome multisistémicode severidad variable, especifico del de severidad variable, especifico del embarazo,embarazo,caracterizado por una reducción de la caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.de coagulación.Se presenta después de la semana 20 de Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto o en las primeras gestación, durante el parto o en las primeras dos a seis semanas después de estedos a seis semanas después de este

Guía de práctica clínica Atención Integral de la Preeclampsia en el Segundo y Tercer nivel de atención. México; Instituto Méxicano del Seguro Social, 2009.

ClasificaciónClasificaciónSe identifican cuatro categorías de hipertensión en el Se identifican cuatro categorías de hipertensión en el embarazo: embarazo:

Preeclampsia/eclampsiaPreeclampsia/eclampsiaHipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión gestacionalHipertensión gestacional

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31

ClasificaciónClasificaciónProteinuria Proteinuria

Excreción urinaria en 24 horas de 300 mgExcreción urinaria en 24 horas de 300 mg

Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra urinaria (relación proteína/creatinina). urinaria (relación proteína/creatinina).

El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31

Mi paciente NO tiene proteinuria: entonces no es preeclampsia???... ¿qué hago?

ClasificaciónClasificaciónGeneralmente se requiere la presencia de proteinuria. Generalmente se requiere la presencia de proteinuria. Sin Sin embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los siguientes: siguientes:

TrombocitopeniaTrombocitopeniaalteración hepáticaalteración hepáticainsuficiencia renalinsuficiencia renaledema pulmonaredema pulmonaralteraciones visuales o cerebrales. alteraciones visuales o cerebrales.

Se considera al síndrome de HELLP un subtipo de Se considera al síndrome de HELLP un subtipo de preeclampsia. preeclampsia.

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31

PROTEINURIAPROTEINURIALa preeclampsia no es sólo la hipertensión sino un síndrome multisistémicoLa proteinuria ha sido la forma tradicional de probar esta naturaleza sindrómicaNo todas las eclámpticas o enfermas de preeclampsia tienen proteinuriaCantidad de proteinuria no se correlaciona con el resultado materno o fetal

CONCLUSION: Utilizar otros signos de la naturaleza sindrómica ( otros hallazgos sistémicos) para el diagnóstico

HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA

HIPERTENSION CRONICA HIPERTENSION CRONICA AGREGADA A PRECLAMPSIAAGREGADA A PRECLAMPSIA

HIPERTENSION HIPERTENSION GESTACIONALGESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Soydemira F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 315–320

Potente vasodilatadorInhibidor de la agregación

plaquetaria

PROSTACICLINAPROSTACICLINA

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484

Potente vasodilatador

ÓXIDO NÍTRICOÓXIDO NÍTRICO

Potente vasoconstrictor

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

Potente vasoconstrictorPro agregante PlaquetarioTROMBOXANOTROMBOXANO

Potente vasoconstrictor ENDOTELINA 1ENDOTELINA 1

Causa desconocidaSe cree que….

10-16 semanas

MigracionVasomod.

16-22semanas

Placentacion anormal

MigracionInmunomod.

Existe MALA adaptación inmunológica materna a alelos fetales de origen paterno

Predisposición materna

Enfermedades maternaspreexistentes

Factores riesgo del embarazo

PGI2PGI2 TXA2TXA2

Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase

1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction,

hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.

2003;111:649–658.

14-16 semanas

20ss

140/90proteinuria

Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008

sFlt-1 sEng-1

PLACENTA PLACENTA

Daño endotelial

SintomaticaAsintomatica

37ss

Resultados maternos adversos**Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88

16ss

Sitio de lesión

Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL

Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129

Daño endotelial

CerebroEclampsia

CorazónInsuficiencia

PulmónEdema

RiñónInsuficiencia Hematológico

CID

HígadoHELLP Hematoma

Placenta DPPNIRCIU

Visual

FISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIA

La presentación clínicaLa presentación clínica, desde , desde asintomática a sintomaticaasintomática a sintomatica PREECLAMPSIA. Juan

Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.

Hipertensión severa: TA sistólica ≥160 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg.Cefalea persistente o severa Trastornos visuales: Escotomas, fotofobia, visión borrosa, o ceguera temporal Dolor abdominal epigástrico. Náuseas y vómitos. Disnea, dolor retro esternal. Estado confusional.

Equipo de Trabajo del ACOG para la Hipertensión Arterial en el embarazo en 2013, ha eliminado la dependencia

diagnóstica de la pre-eclampsia a la proteinuria.

Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto toma en una tira reactiva de 1+ toma en una tira reactiva de 1+

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora/curso_de_actualizacion_en_obstetricia_y_ginecologia/curso_2015/obstetricia/3_preeclampsia.pdf

En ausencia de proteinuria se hará el diagnostico En ausencia de proteinuria se hará el diagnostico si aparecen algunos de los siguientes hallazgossi aparecen algunos de los siguientes hallazgos

PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.

• • Trombocitopenia: Conteo de plaquetas Trombocitopenia: Conteo de plaquetas <100.000/mm3<100.000/mm3Insuficiencia renal: Creatinina serica Insuficiencia renal: Creatinina serica >1.1mg/dl >1.1mg/dl Alteración de la función hepática: Elevación de Alteración de la función hepática: Elevación de las enzimas hepáticas al doble del valor las enzimas hepáticas al doble del valor normal. normal. Edema agudo de pulmón. Edema agudo de pulmón. Signos neurológicos de nueva aparición.Signos neurológicos de nueva aparición.

RCIU - OLIGOAMNIOS

Hipertensión aumenta flujo sanguíneo cerebral, los vasos sanguíneos se dilatan, se tornan isquémicos y permeables con salida de plasma: EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA DANDO

VUELTAS

MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR

vasoespasmo-agregacion plaquetaria-daño endotelial

Cortesía Dr. José Meneses Calderón

Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009

DIAGNÓSTICO

HEMÓLISIS: H

1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA)

2- BILIRRUBINAS TOTALES 1.2 mg/dl

3- DHL > 600 U/L

4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,

RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo

Martin y col Am J OG 2006, Oct

VIGIL-DE GRACIA

HELLP

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

DIAGNÓSTICO

ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL

1- DHL: > 600 U/L

2- AST (TGO): 70 U/L

3- ALT (TGP): 50 U/L

VIGIL-DE GRACIA

HELLP

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

HELLP

DIAGNÓSTICO

PLAQUETAS: LP

B SIBAI: < 100 000

J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000

HELLP 2: 51 000 - 100 000

HELLP 3: 101 000 - 150 000 SIBAI. Am J O-G FEB 1990

MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990 VIGIL-DE GRACIA

HELLP

SINTOMATOLOGÍA:

EPIGASTRALGIA

NAUSEAS Y VÓMITOS

CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS

HEMATURIA

Sibai Obst Gynec 2004, Mayo

VIGIL-DE GRACIA

El tratamiento es la interrupción de la El tratamiento es la interrupción de la gestación. El problema fundamental es gestación. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo.decidir el momento oportuno para hacerlo.

LA INTERUPCION DEL EMBARZO ES SIEMPRE ES LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE

PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA

TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE

SULFATO DE MAGNESIO

Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento 1-2 g IV/hora )

Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3 g IV/hora)

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Efecto máximo: IV, <10 min. Duración: IV, 30 min.

Sulfato de MagnesioSulfato de MagnesioNivel Normal de Nivel Normal de Magnesio en plasma: 1.5 Magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dla 2.5 mg/dl

Nivel de Mg terapéutico Nivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dlmg/dl

Niveles alcanzados con Niveles alcanzados con la dosis de impregnación la dosis de impregnación de 4 g: 5 a 8 mg/dlde 4 g: 5 a 8 mg/dl

Niveles de Mg con la Niveles de Mg con la dosis de mantenimiento dosis de mantenimiento de 1g x h: 3 a 4 mg/dlde 1g x h: 3 a 4 mg/dl

Toxicidad:Toxicidad:

Pérdida del reflejo patelar 9 Pérdida del reflejo patelar 9 a 12 (mg/dl)a 12 (mg/dl)

Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)

Paro respiratorio 14.6 Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)(mg/dl)

Parálisis muscular 15 (mg/dl)Parálisis muscular 15 (mg/dl)

Paro cardiaco 30 (mg/dl)Paro cardiaco 30 (mg/dl)

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011

Magnesium sulphate versus other anticonvulsants: effect on recurrence of convulsion.

Duley L Br Med Bull 2003;67:161-176

British Medical Bulletin, Vol. 67 © The British Council 2003; all rights reserved

Manejo de Preeclampsia-eclampsia basado Manejo de Preeclampsia-eclampsia basado en la evidencia en la evidencia

CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERACONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA

NifedipinoNifedipino V.O. 10 mg cada 30 minutos dosis V.O. 10 mg cada 30 minutos dosis máxima 50 mg.máxima 50 mg.LabetalolLabetalol I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.HidralazinaHidralazina I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg cada 20 minutos, dosis máxima 30 mg cada 20 minutos, dosis máxima 30 mg

The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada 2008;30:S1-S35

Se identificó 7.941 citas pero sólo cinco ensayos en un combinadototal de 556 mujeres cumplieron los criterios de inclusión.Cuando se compara con los controles, la aspirina iniciada <16 semanas de gestación se asoció con una reducción importante del riesgode preeclampsia pretérmino (RR 0.11, IC 95% 0,04 hasta 0,33), pero tuvo ningún efecto significativo sobre la preeclampsia a termino(RR 0,98; IC del 95% 0,42 a 2,33).

Conclusión: la aspirina en dosis bajas administrada 100 mg antes de las 16 semanas de gestación reduce el riesgo de parto prematuro

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA

16ss

140/90proteinuria

Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at 32 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology

37ss34ss24ss

Preeclampsia GRAVE

MEXPRE trial

Suzuki trial

: No demuestra mejoras en resultado neonatal

: Mayor riesgo de complicaciones maternas

20ss

DIAGNOSTICO PREDICTIVOY TRATAMIENTO PREVENTIVO

sFlt1 PGF VEGF

30ss

Factores de riesgo para Preeclampsia

Conclusion: Low-dose aspirin initiated at ≤ 16 weeks of gestation is associated with a greater reduction of perinatal death and other adverse perinatal outcomes than when initiated at >16 weeks. Copyright 2013 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.

CONDUCTA MULTIDISCIPLINARIAAplicar normas de forma correcta

FICHA METACOGNITIVA