preobremenitve z Železom pri...•gen, ki kodira ribosomalni protein rps 19 (25% ) na kromosomu...
Post on 13-Feb-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MARJANA GLASER
ANDREJ GLASER
ODDELEK ZA HEMATOLOGIJO IN HEMATOLOŠKO ONKOLOGIJO
UKC MARIBOR MG
ZDRAVLJENJE TRANSFUZIJSKE
PREOBREMENITVE Z ŽELEZOM PRI
DIAMOND BLACKFANOVI ANEMIJI V
ODRASLI DOBI
MARJANA GLASER
ANDREJ GLASER
ODDELEK ZA HEMATOLOGIJO IN HEMATOLOŠKO
ONKOLOGIJO
UKC MARIBOR MG
• Redka prirojena ali podedovana klinično heterogena ribosomopatija
• proapoptotična eritropoeza
• prirojene anomalije telesa
• nagnjenost k raku že v otroštvu
MG
• “Klasična” DBA
• incidenca 5 – 7 / milijon živorojenih ne glede na spol ali raso
• 45 % družinske – prenos avtosomno dominantno
• klinični spekter v družini raznolik
• od anemije do hudih malformacij
• “neklasična “ DBA
• fenotip manj izražen
• včasih ugotovimo šele pri odraslih
• ne ustreza kriterijem za DBA
• Ribosomopatija
MG
• gen, ki kodira ribosomalni protein RPS 19 (25% ) na kromosomu 19q13
• pri vseh članih družine (tudi pri navidezno zdravih)
• mutacije genov, ki kodirajo velike in male ribosomske podenote
• Neznano, zakaj ista mutacija v isti družini povzroči raznolikost simptomov
MG
• ob rojstvu brez težav
• fetalna eritropoeza
• 2 – 3 mesec življenja
• slabo sesajo
• bledi
krvna slika
• huda anemija
• retikulocitopenija
• makrocitoza
MG
telesne anomalije (50 %)
• kraniofacialne
• malformacije udov
• urogenitalne
• malformacije srca
• hipogonadizem
• nižja rast
MG
katarakta
Mikrotia mikrocefalus Trifalangealni palec dvojni palec
sindaktilija
Kratki vrat
MG
Diagnostična merila
• Starost < 1 leto
• Makrocitna anemija brez druge citopenije
• retikulocitopenija
• normalna celularnost kostnega mozga s pomanjkanjem eritroidne vrste
• KM: < 5 % eritroblastov
Podporna merila • večja
• genske mutacije (klasična DBA)
• pozitivna družinska anamneza
• manjša
• ↑ aktivnost eritrocitne adenozin deaminaze
• Prirojene anomalije (klasična DBA)
• ↑ Hb F
• Brez znakov za drug prirojeni vzrok motenega delovanja kostnega mozga
MG
izključiti druge motnje delovanja KM
Fanconijeva anemija
prirojena diseritropoeza
prehodna eritroblastopenija otroštva
okužba s HIV
okužba s parvovirusom
zdravila
toksini
MG
• steroidi
• odgovor v 50 – 60%
• potrebni so ↑↑ odmerki
• odpornost na zdravilo, komplikacije
• presaditev KM –redki
• Transfuzije eritrocitov
• problem preobremenitve s Fe
• ( klinične raziskave z zdravili) MG
• smrt zaradi komplikacij ( srce, jetra..)
• malignomi ( 2-7%) (AML, MDS, sarkom)
• povprečna starost 15 let
• Mnogi bolniki prerastejo otroško dobo
MG
• preživetje > 40 let
• 100% pri popolnem odgovoru
• 86% pri od steroidov odvisnih
• 57% pri od transfuzij odvisnih
• 23% umre zaradi transfuzijske preobremenitve s Fe
• resen zaplet!
MG
• Potrebujejo ga vse celice za
• eritropoezo
• Prenos kisika
• Nastajanje energije
• respiracijo
• Sintezo DNA
• Fe - nujno potrebno za življenje
MG
• Do danes ni znanega
mehanizma za večje
izločanje v primeru
preobremenitve
• Nesorazmerje v
presnovi vodi do
poškodbe celic in
smrti
MG
• 1 enota krvi = 200 – 250 mg Fe
• z vsako enoto krvi dobi 100 x > Fe kot s
hrano
• Preobremenitev s Fe po 10 – 20
transfuzijah
MG
• transferin se hitro zasiti
• v plazmi ↑ »na transferin nevezanega Fe«
- non transferrin bound iron- NTBI
MG
• Nekontrolirano prehaja v celice ( srce,
jetra, trebušna slinavka)
• Je redoks aktivno
• V citoplazmi celic sproži nastanek
škodljivih prostih radikalov - reactive
oxygen species (ROS)
• Poškodba delov celice in membrane
• Apoptoza
• Nenormalnosti v prenosu elektronov
MG
Normalno transfuzije
MG
• Jetra
• fibroza, ciroza,
hepatocelularni
karcinom
• Srce
• kardiomiopatija, aritmije
• Hormonske žleze
• hipogonadizem,
hipotiroidizem,
hipoparatiroidizem,
diabetes
MG
• Transfuzijska preobremenitev s Fe je tiha
bolezen
• ocenjevanje zalog Fe pred uvedbo helacije
• ugotoviti kdaj je potrebno pričeti zdraviti
• redno spremljanje zalog Fe
MG
• Invazivne metode
• biopsija jeter
• Slikovne metode
• MRI
• SQUID
• Ventrikulografija/ehokardiografija
• Laboratorijski testi
• Serumski feritin MG
• “jetrno” ne hem Fe – LIC
• Natančni podatki o
celokupnem Fe v telesu – ne
hem
• Prognostični pomen pri
transfuzijski preobremenitvi
• Nepraktična zaradi
invazivnosti in možnih
komplikacij
MG
MRI
• določevanje zalog Fe kjerkoli v telesu
• Primerna za jetra, srce, hormonske žleze
•
• SQUID -Superconductive Quantum Interference Device
• določevanje jetrnega Fe
• samo nekaj aparatov na svetu
MG
• uporabna metoda za ugotavljanje preobremenitve s Fe
• serumski feritin korelira z zalogami
• ima napovedno vrednost
• poceni in dostopna
• omejitve
• hepatitis
• infekcija
• vnetje
• hemoliza
• hemokromatoza
• ↓ vitamina C
MG
• Odstraniti labilne zaloge
Fe iz celic /telesa
• Preprečiti da labilno
plazemsko Fe prispe v
občutljive celice (miociti)
• Izboljšanje kvalitete
življenja
• Dolgotrajen proces!
MG
Helatorji Fe
• Molekule, ki
• se vežejo s Fe in ga naredijo kemično
inertnega
• sprožijo mehanizem za njegovo izločanje
iz telesa
• Helacija potrebna
• po 10 – 20 transfuzijah
• serumski feritin > 1000 oz. 1500 µg/l
MG
• Peroralni
• Visoka afiniteta in specifičnost za Fe
• Prehaja enostavno v tkiva in celice
• Počasen metabolizem
• Enostavno izločanje
• neškodljiv
• Visoko aktiven
• Ne vpliva na kvaliteto življenja
• cena
MG
• Uporaba okoli 50 let
• naš bolnik ga je prejemal že v mladosti
• Slaba resorbcija iz GIT, hitro se
premetabolizira
• t/2 v plazmi 20 minut
• Črpalka - podkožne infuzije
• 8 – 12 ur dnevno, 4 – 7 dni na teden
• odmerek 40 – 60 mg/kg/dan
• interventni uvoz
MG
• Selektivna afiniteta do Fe
• Odstranjujeta se celično in
izvencelično labilno Fe ( srce!)
• Stranski učinki
• Lokalni (rdečina)
• Sistemski (alergija, bolečine v
sklepih, vročina, motnje
vidnega nn, izguba sluha -↑ Fr)
• Naš bolnik ni imel težav
MG
• peroralni
• ↑ afiniteta in specifičnost za Fe
• Iz GIT se absorbira v 1,5 do 4
urah
• v plazmi ga dokažemo še po 8 –
16 urah
• zlahka vzdržujemo 24 urno
helacijo
MG
• Lipofilen, ↓ MM
• Zlahka prehaja v celice in
odstranjuje depozite Fe
• Raziskave
• DFS tvori z znotrajceličnim Fe
komplekse, ki prehajajo iz celic
• preprečuje nastajanje ROS
• Primeren za
• Bolnike s talasemijo, anemijo srpastih
celic, DBA in MDS
• Za otroke od 2 let naprej in odrasle
MG
• Odmerek (naš bolnik od 2007)
• 20 mg /kg TT
• 30 mg/kg TT za bolnike, ki
prejemajo 4 enote transfuzije na
mesec
• Tableto raztopimo v vodi ali
oranžnem soku
• spijemo 30 minut pred zaužitjem
hrane
• Oborino dodatno raztopimo in
spijemo!
MG
0
500
1000
1500
2000
2500
1.6.2008 18.12.2008 6.7.2009 22.1.2010 10.8.2010 26.2.2011
Seru
msk
i fe
riti
n (
µg/
L)
Datum
Serumski feritin (µg/L)
Linear (Serumski feritin (µg/L))
MG
• Stranski učinki
• Prebavne motnje (slabost,
driska - ↓ odmerek)
• Motnje v leči
• Slabši sluh
• Kožne spremembe
• ↑ kreatinina in transaminaz
• Postopen ↑ odmerka
• Na bolnik zdravilo dobro
prenaša! MG
MG
• Kljub poznavanju nevarnosti
transfuzijske preobremenitve s Fe, niso
uporabljali helacije rutinsko
• Napake pri zdravljenju
• nepravilni odmerki
• prekratke dnevne infuzije desferala
• prepozna uvedba zdravljenja
• 23% bolnikov je imelo poškodbo
organov (endokrinopatije)
•Roggero S, Quarello P, Vinciguerra T, Longo F, Piga A, Ramenghi U.. Am J Hematol 2009;
MG
• pogoste transfuzije krvi so velik klinični
problem pri bolnikih z DBA
• natančno spremljanje in zdravljenje
transfuzijske preobremenitve s Fe je
nujno potrebno za ohranitev življenja
MG
Dr. Evgen Jaeger, Podčetrtek, Prirodoslovni muzej LJ MG
top related