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Caso clínico de éxito en paciente con asma grave

de difícil control

19 de Octubre de 2017

Sesión: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL PACIENTE CON ASMA DE DIFICIL CONTROL

Dr. Christian Domingo Profesor Titular del Departamento de Medicina Universidad Autònoma de Barcelona (UAB) Especialista Consultor de Pneumología Corporació Sanitària Parc Taulí Editor en jefe de TORMJ

Presentación del caso

• MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 52 años afecto de asma bronquial, que consultó a mediados de enero por empeoramiento de su asma y disnea en el contexto de clínica de tos y expectoración amarillenta.

ANTECEDENTES PERSONALES •Ausencia de hábitos tóxicos •Hábito laboral: dependiente en unos grandes almacenes. •Contacto habitual con animales: un gato •Alergias conocidas a fármacos: desconocidas •Tratamiento habitual: Budesonida 800 µg/dia en polvo seco (sistema Turbuhaler), y salbutamol a demanda (que precisaba casi diariamente.

Presentación del caso

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Hernia hiatal asintomática

• Desde hacía 10 años, venía presentando clínica de rinitis acuosa de tipo no estacional que trataba con antihistamínicos a demanda.

• Asma persistente clasificada como persistente moderada. Refería clínica nocturna 2-3 veces a la semana y una cierta limitación a las actividades de la vida diaria que precisaban algún esfuerzo físico moderado.

Presentación del caso

Presentación del caso

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado general conservado

AR: espiración muy alargada

AC: RCR sin soplos

Faringoscopia: abundante drenaje nasal posterior con mucosidad infectada en rinofaringe

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: hemograma con eosinofilia del 10 % (800 células)

Rx tórax PA: normal.

Espirometria en el momento de la visita (figura 1)

Rx senos paranasales (figura 2)

Presentación del caso

Figura 1

Presentación del caso

Figura 2

Presentación del caso

Se inició tratamiento antibiótico con Augmentine Plus 2 gramos cada 12 horas, lavados nasales con suero fisiológico y corticoides tópicos y se adminsitró una combinación de LABA + CI.

El paciente mejoró de su asma y de la clínica de la sinopatía

(ver figuras 3 y 4)

Presentación del caso

Figura 3

Figura 4

Ante esta situación, se adecuó el tratamiento para el asma (LABA + corticoides inhalados + montelukast + salbutamol a demanda) y se mantuvo el tratamiento tópico de la sinopatía con lavados nasales con suero fisiológico y corticoides. Tres meses más tarde se repitieron las exploraciones complementarias previas que también mostraron clara mejoría (figuras 5 y 6).

Presentación del caso

Figura 5

Figura 6

Evolución (I) Una vez estabilizado el paciente, se prosiguió el estudio del

asma mediante la realización de las siguientes exploraciones:

− Pruebas alérgicas positivas a Dermatophagoides (pteronyssinus 9 mm i farinae 7 mm; histamina 5).

− FeNO: 48.

− IgE totales 425 UI/mL

− IgE específicas positivas a Dpt y Df).

OD: 1.- Asma persistente grave fenotipo alérgico.

2.- Sinopatía maxilar infecciosa.

3.- Exacerbación aguda del asma secundaria a 2.

Evolución (II)

El paciente continuó estable de su asma con el tratamiento anteriormente descrito pero al cabo de dos años fue remitido de nuevo a neumología por haber presentado en 7 meses tres episodios de exacerbación del asma habiendo precisado corticoides orales.

El hemograma mostró 7.500 leucocitos con 10% de eosinófilos (750 células). La espirometría forzada también había empeorado (figura 7).

Figura 7

Con tratamiento broncodilatador Inhalado y COs.

En ese momento se decidió añadir al tratamiento omalizumab a las dosis especificadas en ficha técnica y de nuevo, una vez estabilizado el paciente, reiniciar el descenso lento y progresivo de corticoides orales. En esta ocasión, al cabo de 6 meses se pudieron retirar los corticoides orales, siendo normales tanto la radiografía de tórax como la espirometría forzada (figura 8).

El paciente continuó tratamiento con omalizumab durante tres años sin haber presentado otra exacerbación del asma y sin haber precisado corticoides orales para su asma.

Evolución (III)

Figura 8

Con tratamiento broncodilatador Inhalado.

Título de la diapositiva

•ASMA GRAVE FENOTIPO alérgico con eosinofilia

Lowe PJ, Renard D. Omalizumab decreases IgE production in patients with allergic (IgE-mediated) asthma; PKPD

analysis of a biomarker, total IgE. Br J Clin Pharmacol. 2011;72:306-20.

Citoplasma

Membrana celular

Citoplasma

Núcleo

Recepto

r

FcεRI

Vesícula

intracitoplásmica

Domingo Ch, et al. Eur J Inflamm, 2014; 12: 316-321

Domingo Ch, et al. Eur J Inflamm, 2014; 12: 316-321

Componentes fisiopatológicos de la alergia

Células efectoras:

mastocitos y

basófilos

Mediador: IgE

Eosinófilo

Djukanovic R et al. Effects of Treatment with Anti-immunoglobulin E Antibody Omalizumab on Airway

Inflammation in Allergic Asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 583–593, 2004.

Esputo inducido

Submucosa bronquial

ECP

IgE

FceRI

IL-4

Care pathways for biologics in asthma

Bousquet J, Brusselle G, Buhl R, Busse WW, Cruz AA,Djukanovic R, Domingo Ch. , 8 et al. ERJ (in press).

Gracias por su atención.