presentasi kasus pterigium
Post on 27-Dec-2015
58 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Tutorial Klinik
SEORANG PRIA 50 TAHUN
DENGAN PTERIGIUM OCULI DEXTRA
Disusun Oleh :
Ferika Brillian Sabania G99131084
Dicky Budi Nurcahya G99131032
Diwiasti Firdausi Yasmin G99131034
Antonius Bagus Budi K G99131019
Annisa Budiastuti G99131017
Pembimbing
dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Karanganyar
Tanggal periksa : 23 Juli 2014
No. RM : 01-25-66-57
Cara Pembayaran : BPJS
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama: mata sebelah kanan terasa ada yang mengganjal
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mata kanannya seperti ada yang mengganjal sejak 1
tahun terakhir, kemudian muncul seperti selaput yang tumbuh semakin tebal
mulai dari bagian tepi matanya. Keluhan semakin terasa sejak 3 bulan terakhir.
Keluhan tidak sampai mengganggu penglihatan. Kadang mata menjadi merah
dan berair. Keluhan mata nyeri, mata silau, kelopak mata bengkak, mata gatal
disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kencing manis : (+) sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : (+) ibu
Riwayat benjolan di mata : disangkal
Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal
E. Kesimpulan
Anamnesis
OD OS
Proses Inflamasi -
Lokalisasi Konjungtiva -
Sebab Belum diketahui -
Perjalanan Kronis -
Komplikasi - -
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup
T = 120/80 mmHg N = 82x/menit RR = 18x/menit S= 36,50C
B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 6/6 6/6
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi non refraksi non refraksi
Visus Perifer
Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada
2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal
3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Enophtalmus tidak ada tidak ada
Anopthalmus tidak ada tidak ada
4. Ukuran bola mata
Mikrophtalmus tidak ada tidak ada
Makrophtalmus tidak ada tidak ada
Ptisis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Buftalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
5. Gerakan Bola Mata
Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal
Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal
6. Kelopak Mata
Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal
Lebar rima 10 mm 10 mm
Blefarokalasis tidak ada tidak ada
Tepi kelopak mata
Oedem tidak ada tidak ada
Margo intermarginalis tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
8. Sekitar Glandula lakrimalis
Odem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi kesan normal kesan normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjungtiva Bulbi
Pterigium ada tidak ada
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada
Caruncula dan Plika Semilunaris
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada
12. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus jernih jernih
Permukaan jaringan fibrorash rata, mengkilat
Sensibilitas normal normal
Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan
Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan
Arcus senilis (+) (+)
13. Kamera Okuli Anterior
Isi jernih jernih
Kedalaman dalam dalam
14. Iris
Warna coklat coklat
Gambaran spongious spongious
Bentuk bulat bulat
Sinekia Anterior tidak ada tidak ada
15. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Tempat sentral sentral
Reflek direk (+) (+)
Reflek indirek (+) (+)
Reflek konvergensi baik baik
16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan jernih jernih
Letak sentral sentral
Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan
17. Corpus vitreum
Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan
IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/6 6/6
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal
Supercilium dalam batas normal dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam
orbita
dalam batas normal dalam batas normal
Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal
Konjunctiva bulbi Pterigium (+) dalam batas normal
Sklera Hiperemis dalam batas normal
Kornea Jaringan fibrorash dengan
puncak di kornea
dalam batas normal
Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal
Iris dalam batas normal dalam batas normal
Pupil dalam batas normal dalam batas normal
Lensa dalam batas normal dalam batas normal
Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan
VII. GAMBAR
Gambar 1. Oculi Dextra-Sinistra
Gambar 2. Oculi Dextra
Gambar 3. Okuler Sinistra
VIII. DIAGNOSIS BANDING
OD Pterigium
OD Pinguekula
OD Pseudopterigium
IX. DIAGNOSIS
OD Pterigium
X. TERAPI
Xytrol ED 3x1 tetes OD
Lyteers ED 3x2 tetes OD
XI. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad sanam bonam bonam
Ad kosmetikum bonam bonam
Ad fungsionam bonam bonam
top related