pressão positiva no final da expiração diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar e a...

Pressão positiva no final da expiração Pressão positiva no final da expiração diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar

e a oxigenação em ovelhas muito prematurase a oxigenação em ovelhas muito prematuras((Positive end-expiratory pressure differentially alters Positive end-expiratory pressure differentially alters

pulmonary hemodinamics and oxygenation in ventilated, pulmonary hemodinamics and oxygenation in ventilated, very premature lambs)very premature lambs)

Graeme R. PolglaseGraeme R. Polglase

J Appl Physiol. 2005;99:1453-61. J Appl Physiol. 2005;99:1453-61.

Marcelle AmorimMarcelle Amorim

R3 Neonatologia-HRAS/SES/DFR3 Neonatologia-HRAS/SES/DF

A identificação de técnicas ventilatórias A identificação de técnicas ventilatórias que maximizam a oxigenação sem lesar ou que maximizam a oxigenação sem lesar ou afetar a fisiologia pulmonar é essencial.afetar a fisiologia pulmonar é essencial.

A aplicação de PEEP é importante para A aplicação de PEEP é importante para manutenção do volume pulmonar e manutenção do volume pulmonar e melhorar a oxigenação. Porém, ainda não melhorar a oxigenação. Porém, ainda não estão claros seus efeitos sobre as estão claros seus efeitos sobre as mudanças fisiológicas da vida fetal para mudanças fisiológicas da vida fetal para extra-uterina.extra-uterina.

ObjetivoObjetivo

Identificar os efeitos de diferentes PEEP Identificar os efeitos de diferentes PEEP sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP), sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP), resistência vascular pulmonar (RVP). resistência vascular pulmonar (RVP). Oxigenação e a forma da onda do FSP Oxigenação e a forma da onda do FSP em recém-nascidos pré-termos.em recém-nascidos pré-termos.

Hipótese inicial : Hipótese inicial : ↑ PEEP - ↑ RVP, ↓ FSP e ↑ PEEP - ↑ RVP, ↓ FSP e alteração da forma da ondaalteração da forma da onda..

MétodosMétodos Implante em fetos de 11 carneiros entre Implante em fetos de 11 carneiros entre

123 – 124 dias de gestação de cateteres 123 – 124 dias de gestação de cateteres de polivinil na carótida, na jugular e na de polivinil na carótida, na jugular e na artéria pulmonar esquerda: monitorização artéria pulmonar esquerda: monitorização diária de paOdiária de paO22, pCO, pCO22, pH e SatO, pH e SatO2.2.

Além de sonda “ultrasonic flow” na Além de sonda “ultrasonic flow” na artéria pulmonar esquerda: monitorização artéria pulmonar esquerda: monitorização do FSP e RVP antes, durante e após o do FSP e RVP antes, durante e após o nascimento.nascimento.

MétodosMétodos# Procedimento Experimental # Procedimento Experimental

126126ºdia - ºdia - fetos divididos em dois grupos e fetos divididos em dois grupos e realizados registros de PA e do fluxo na realizados registros de PA e do fluxo na artéria pulmonar esquerda.artéria pulmonar esquerda.

127127ºdia- cesárea, seguida de intubação e ºdia- cesárea, seguida de intubação e aspiração orotraqueal, ventilação com aspiração orotraqueal, ventilação com volume corrente de 5 ml/kg e PEEP de 4 volume corrente de 5 ml/kg e PEEP de 4 por 20 min.por 20 min.

MétodosMétodos

Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de 0, 8 ou 12 em ordem randomizada, 0, 8 ou 12 em ordem randomizada, retornando para 4 após cada mudança. retornando para 4 após cada mudança. Tempo total de ventilação de 2 hs.Tempo total de ventilação de 2 hs.

Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de 4 durante todo o estudo para determinar o 4 durante todo o estudo para determinar o tempo das mudanças no FSP e RVP.tempo das mudanças no FSP e RVP.

MétodosMétodos

Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para

manter SatOmanter SatO22 92-98% e os parâmetros 92-98% e os parâmetros

ventilatórios para pH 7,2 – 7,4 e PaCOventilatórios para pH 7,2 – 7,4 e PaCO2 2 35-55.35-55.

Os gases arteriais foram medidos em intervalos Os gases arteriais foram medidos em intervalos de 10 min e após 5 min nas mudanças citadas.de 10 min e após 5 min nas mudanças citadas.

Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na art.pulmonar esquerda, PIP, PEEP, FR, FC e art.pulmonar esquerda, PIP, PEEP, FR, FC e Volume corrente.Volume corrente.

MétodosMétodos

# Métodos de Análises# Métodos de Análises- Análise do FSP e RVPAnálise do FSP e RVP Grupo 2: registros divididos em períodos Grupo 2: registros divididos em períodos

de 5 min, com 3 min para cada análise.de 5 min, com 3 min para cada análise.

Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP 4 eram analisados no período antes da 4 eram analisados no período antes da mudança na PEEP, após sua alteração e mudança na PEEP, após sua alteração e retorno para 4.retorno para 4.

MétodosMétodos

FSP : seus valores eram registrados FSP : seus valores eram registrados durante os 3 min antes e após a alteração durante os 3 min antes e após a alteração na PEEP.na PEEP.

- Análise da forma da onda do FSP: as Análise da forma da onda do FSP: as formas selecionadas durante 10 ciclos formas selecionadas durante 10 ciclos cardíacos consecutivos antes do cardíacos consecutivos antes do nascimento , nos 5 min de vida e durante nascimento , nos 5 min de vida e durante a ventilação com diferentes PEEP.a ventilação com diferentes PEEP.

MétodosMétodos

MétodosMétodos

# Análise estatística# Análise estatística

ANOVA- efeitos da PEEP no FSP, RVP e ANOVA- efeitos da PEEP no FSP, RVP e na forma da onda.na forma da onda.

Regressão não linear – tempo relacionado Regressão não linear – tempo relacionado com mudança na FSP e RVP.com mudança na FSP e RVP.

Significância estatística com p < 0,05.Significância estatística com p < 0,05.

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

DiscussãoDiscussão

Diferentes níveis de PEEP - Diferentes níveis de PEEP - ↑↑ oxigenação, oxigenação, apesar de apesar de ↓ ↓ FSP FSP e ↑ e ↑ RVP : RVP :

-pressão alveolar sobre o capilar pulmonar;-pressão alveolar sobre o capilar pulmonar;

-vasoconst. das arteríolas muscularizadas;-vasoconst. das arteríolas muscularizadas;

-aumento das regiões com resist. ao fluxo -aumento das regiões com resist. ao fluxo sanguíneo ( “overexpansion”)sanguíneo ( “overexpansion”)

DiscussãoDiscussão

Nível ótimo de PEEP seria observado Nível ótimo de PEEP seria observado

pela oxigenação e pelos componentes da pela oxigenação e pelos componentes da

forma da onda de fluxo :forma da onda de fluxo :

- padrão de - padrão de ↑, ↓ ↑, ↓ e amplitude do pulso e amplitude do pulso sistólico;sistólico;

- - diástolediástole, particularmente o fluxo no final , particularmente o fluxo no final da diástole.da diástole.

DiscussãoDiscussão

PEEP e DiástolePEEP e Diástole

- relação bifásica e não linear;- relação bifásica e não linear;

- o fluxo no final da diástole seria mais alto - o fluxo no final da diástole seria mais alto com PEEP de 4 (diminui as áreas com com PEEP de 4 (diminui as áreas com atelectasia), e menor quando reduzido atelectasia), e menor quando reduzido para 0 ou aumentado para 8 ou 12.para 0 ou aumentado para 8 ou 12.

DiscussãoDiscussão

PEEP histórica :PEEP histórica :

Explicaria o não retorno do FSP aos Explicaria o não retorno do FSP aos valores prévios ao aumento da PEEP e, valores prévios ao aumento da PEEP e, ocorreria por um aumento do volume ocorreria por um aumento do volume pulmonar induzido sobre o tônus vascular pulmonar induzido sobre o tônus vascular pulmonar. Outra hipótese seria o aumento pulmonar. Outra hipótese seria o aumento de regiões hiperdistendidas.de regiões hiperdistendidas.

DiscussãoDiscussão

PEEP e Oxigenação PEEP e Oxigenação - Melhora o recrutamento alveolar, apesar - Melhora o recrutamento alveolar, apesar

de de ↓↓FSP e FSP e ↑↑RVP.RVP.- Provável melhora da relação ventilação- Provável melhora da relação ventilação-

perfusãoperfusão- Diferentes PEEP não afetam o clearence Diferentes PEEP não afetam o clearence

do COdo CO22 ( pH e PCO ( pH e PCO22 iguais ). iguais ).

DiscussãoDiscussão

Mesmo a ventilação com PEEP Mesmo a ventilação com PEEP constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e RVP: diminuição gradual de RVP: diminuição gradual de vasodilatadores pulmonares e vasodilatadores pulmonares e recrutamento de áreas com recrutamento de áreas com hiperdistensãohiperdistensão

ConclusãoConclusão

O estudo demonstrou que níveis altos O estudo demonstrou que níveis altos de PEEP têm efeitos deletérios sobre a de PEEP têm efeitos deletérios sobre a hemodinâmica pulmonar: o aumento da hemodinâmica pulmonar: o aumento da pressão intra-alveolar leva a FSP pressão intra-alveolar leva a FSP diminuído por RVP aumentada.diminuído por RVP aumentada.

ConclusãoConclusão

O aumento na RVP causa alterações na O aumento na RVP causa alterações na forma da onda de fluxo sanguíneo forma da onda de fluxo sanguíneo pulmonar, principalmente na diástole, pulmonar, principalmente na diástole, haveria um fluxo retrógrado.haveria um fluxo retrógrado.

O estudo sugere que as características O estudo sugere que as características da forma da onda de fluxo dariam da forma da onda de fluxo dariam informações importantes sobre o nível ideal informações importantes sobre o nível ideal de PEEP.de PEEP.