principes organisation alain tenaillon. pourquoi parler des prelevements ?
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PRINCIPES ORGANISATION
ALAIN TENAILLON
POURQUOI PARLER DES PRELEVEMENTS ?
AMELIORATION DU RESULTATS DES GREFFES
AMELIORATION DE LA SECURITE
AMELIORATION DU SUIVI
AMELIORATION DE L’IMMUNOSUPPRESSION
THERAPEUTIQUE COMME UNE AUTRE ELARGISSEMENT DES INDICATIONS TRAITEMENT AU QUEL ON A DROIT , SANS PREJUGE DU DON
LIMITATION :CORPS HUMAIN MEDICAMENT ?
Une amélioration de la survie selon l’année de greffe
exemple du poumon pour la survie à un an
DON D’ORGANES ET DE TISSUS
LOIS
EFG
COORDINATION
LE DONNEUR
LES RECEVEURS
Les premières greffes
Miracle de Côme et Damien
Intervention de Demikhov en 1950 en URSS.
DIFFERENTS TYPES DE GREFFES
• AUTOGREFFE : greffon prélevé chez le receveur
• ALLOGREFFE : transplantation entre deux individus de la même espèce
• XENOGREFFE : transplantation entre espèces différentes
Quels organes peut-on transplanter?
POUMONSCOEUR
FOIE
REINS
PANCREAS
INTESTIN
DELAIS AVANT TRANSPLANTATION DES ORGANES
• Poumons : 4 à 6 h• Cœur : 4 à 6 h• Foie : 8 à 12 h
• Intestin : 8 à 10 h• Pancréas : 8 à 10 h
• Rein : 48 h
Quels tissus peut-on greffer ?
CORNEE(S)
OS
VALVES CARDIAQUES
VAISSEAUX
PEAU
MAIN(S)VISAGEVISAGE
LE DONNEUR ?
Qui peut donner ses organes ?
• Donneur vivant
• Donneur décédé
Cœur arrêté
Cœur battant
( mort encéphalique)
Attention le don d’organes est différent du don du corps à la science :
– démarche positive de son vivant– menée auprès de la faculté de médecine– paiement d’une somme forfaitaire– le corps n’est pas rendu à la famille
64
ORGANISATION DE LA COLLECTE D’ORGANES de SUJET DCD
OBJECTIFS:• EXHAUSTIVITE DU RECENSEMENT DES MORTS ENCEPHALIQUES ou à CŒUR ARRETE• OPTIMISATION DE L’ACCEPTATION DU DON• OPTIMISATION DE LA QUALITE DES ORGANES• OPTIMISATION DE LA REPARTITION EN TERME EQUITE EFFICIENCE• OPTIMISATION DES RESULTATS QUALITE DE EQUIPES CHIURURGICALES SUIVI DES GREFFES
PENURIE D’ORGANECOMMENT Y FAIRE FACE ?
MORT ENCEPHALIQUE: CRITERES ELARGIS
DONNEURS VIVANTS : UN MESSAGE A DEVELOPPER
CŒUR ARRETE : UN NOUVEAU DEFI
XENOGREFFE :UN FUTURE PROCHE OU LOINTAINCELLULES SOUCHES ?
ORGANES ARTIFICIELS :UNE PROMESSE LIMITEE
PREVENTION : UNVRAI DEFI
Lois de "BIOETHIQUE"• Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect
du corps humain
(code civil) • Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de
santé publique)
relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.
• Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique.
Don d’organes
gratuité
anonymat
Respect du corps
Lois de bioéthique 2004
volontariat
Consentement présumé
générosité
Principaux enjeux éthiques (1)
• Protection du corps humain
• Protection des mineurs et des adultes protégés
• Consentement (présumé ou express)
• Non commercialisation
• Anonymat donneur/receveur
Principaux enjeux éthiques (2)
• Protection du corps humain= principes d’intégrité et de non patrimonialité
• Protection des mineurs et des adultes protégés(une exception: la moelle osseuse et les cellules
sous certaines conditions)
Principaux enjeux éthiques (3)
• Consentement– Présumé = l’approche la plus pragmatique– Express = implique la mise en place de registres
souvent coûteux
• En pratique = le prélèvement implique généralement la recherche de la volonté du défunt auprès de son entourage
Principaux enjeux éthiques (4)• Non commercialisation
• Non rémunération
• Élément essentiel pour prévenir le trafic d’organes
• Le trafic d’organes est un délit pénal puni de
sanctions sévères en France et dans la plupart des
pays d’Europe
A distinguer de la compensation de la perte de
revenu ou des frais encourus par le donneur vivant
Principaux enjeux éthiques (5)
• Anonymat donneur/receveur– Règles communes à la plupart des pays, bien
que dans certains pays il y ait une possibilité de contact entre la famille d’un donneur et d’un receveur
– Parfois difficile à préserver dans les cas très médiatisés
Evolution de l’activité de greffe en France
212
638
1070
2405
2884
33343572
3220
2807
31163325
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
Création de l’EfG
Ciclosporine
Principales garanties organisationnelles (1)
• La confiance de la population• La transparence et l’équité dans l’accès à la
greffe• Des rôles clairement identifiés et séparés
– État et professionnels– Prélèvement et greffe
• Indépendance dans la mise en œuvre de la réglementation
Principales garanties organisationnelles (2)
• Existence d’une liste nationale d’attente
• De règles d’attribution
• De banques de tissus
• Garanties en terme de qualité et de sécurité
ORGANISATION GLOBALE
TROIS GRANDS PROCESSUS
• LE PRELEVEMENT
• LA REPARTITION
• LA TRANSPLANTATION
TROIS NIVEAUX DE TRAITEMENT
L’Etablissement français des Greffes
Etablissement public administratif de l’Etat,
créé par la loi du 18 janvier 1994,
placé sous la tutelle du ministère de la santé.
Son champ d’action couvrait le domaine• des organes• des tissus• de la moelle osseuse et des cellules
3
AGENCE DE BIOMEDECINE
• Création en MAI 2005
• Missions
L’Agence de la biomédecine
Etablissement public administratif de l’Etat,créé par la loi du 6 août 2004,placée sous la tutelle du ministère de la santé.
Son champ d’action couvre le domaine• le prélèvement et la greffe des organes, tissus et
cellules• l’assistance médicale à la procréation• le diagnostic prénatal et génétique• la recherche sur l’embryon et les cellules
embryonnaires
4
ORGANISATION GLOBALE
NIVEAU NATIONAL: AGENCE DE LA BIOMEDECINE DEFINIT LES REGLES DE BONNES PRATIQUES DEFINIT LES REGLES DE REPARTITION DEFINIT LES REGLES DE QUALITE SANITAIRE DEFINIT LES PRINCIPES D’EVALUATION GERE LA LISTE NATIONAL D’ATTENTE GERE LE REGISTRE NATIONAL DE REFUS GERE LA CENTRALISATION DES DONNEES ASSURE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT
Le SRAN / 1
• Gestion de la liste nationale d’attente– Inscription sur la LNA
• médicale par l’équipe médico-chirurgicale• administrative par la direction du CH
– Inscription en urgence ou super urgence après avis des experts
-> transparence, égalité d’accès, confiance
48
Le SRAN / 3
• Gestion du RNR (Registre national des refus)
Décret 30 mai 1997
Loi du 29 juillet 1994 : principe du consentement présumé.
- Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins, révocable à tout moment
- 3 motifs d’opposition au prélèvement : finalité thérapeutique, fins de recherche des causes du décès, autres fins scientifiques
- Le RNR est consulté avant tout prélèvement, en temps réel
Depuis la création du RNR en 1998 : 58 728 inscriptions
9 000 interrogations < 30 oppositions
50
ORGANISATION GLOBALE
NIVEAU INTER-REGIONAL: SERVICES DE REGULATION ET D’APPUI (SRA)• ASSURE LA TRANSMISSION DU SIEGE• ASSURE UN PARTIE DES FORMATIONS• FACILITE L’ORGANISATION HOSPITALIERE DU PRELEVEMENT • VALIDE CHAQUE PRELEVEMENT• ASSURE LE SUIVI ADMINISTRATIF DE CHAQUE PRELEVEMENT DONT L’ANONYMISATION• ASSURE LA REGULATION ET LA DISTIBUTION DES ORGANES EN FONCTION DES REGLES NATIONALES
! NANCY
!LILLE
! LYON
! MARSEILLE
! BORDEAUX
! RENNES
! PARIS
SRA I Nord
SRA II Est
SRA IIICentre-Est/La Réunion
SRA IXSud
SRA National
SRA VI Ouest
SRA = Service de Régulation et d’appui
Par SRA : 1 médecin chef de service 1 à 3 médecins adjoints 1 à 4 cadres infirmiers animateurs de réseau 1 secrétariat (3 à 5 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24 H/24
SRA VII Ile-de-France/Centre/Les Antilles
Organisation territoriale
Le SRAN / 2
• Répartition et attribution des greffons– Priorité nationale (notamment donneurs d’âge
pédiatrique)– Greffons pour lesquels n’existe pas dans l’IR de receveur adapté– Greffons proposés par d’autres organismes
européens
49
ORGANISATION GLOBALE
NIVEAU HOSPITALIER• HOPITAUX AUTORISES AUX PRELEVEMENTS• RESEAU DE PRELEVEMENT OBLIGATOIRE POUR LES HOPITAUX NON AUTORISES• EQUIPE DE COORDINATION HOSPITALIERE DES PRELEVEMENTS• EQUIPE DE REANIMATION, D’URGENCE, DES SAMU…EN CHARGE DES DONNEURS POTENTIELS ET DE LEUR RECENSEMENT
Les apports de la loi de bioéthiquedu 6 août 2004
• Le prélèvement est une activité médicale(L 1235-3 CSP)
• Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale (L 1231-1A)
• Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de plvt d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de plvt (L 1233-1)
56
Les réseaux
• Mise en place de réseau de prélévment• Maillage du territoire• Objectifs
– Augmenter le recensement – Augmenter le nombre et la qualités des
prélèvement– Mutualisation
• des moyens humains (astreintes)• des moyens matériels
Réseau Ouest Francilien
PMO Tissus Pas d’autorisation
Necker
HEGP Cochin
Versailles (78)
Hôpital Foch (92)
Poissy / St Germain
(78) Hôtel Dieu
A. Paré (92)
St Vincent de Paul
Nanterre (92)
Ste AnneSt Joseph
Val de Grâce
Neuilly (92)
St Cloud (92)
Garches (92)
Mantes (78)
Encadrement législatif du prélèvement
- Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus.
Obligation : désigner un médecin coordonnateur
un coordonnateur infirmier
4- Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives : au prélèvement de tissus 01-04-97 au prélèvement d ’organes 27-02-98
Médecin coordonnateurDésigné par le Directeur de l ’hôpital après avis
de l ’instance médicale consultative.• Identifier un ou plusieurs médecins préleveurs ;• Organiser l’activité de prélèvement dans le respect des procédures :
règles de sécurité,règles d ’hygiène,traçabilité, conditions de travail,
• Rédiger le rapport annuel d’activité,• Informer et former le personnel (règles de Bonnes Pratiques),• Etre en relation avec tous les partenaires impliqués dans l ’activité
de prélèvement.
• Circulaire ministérielle n° 144 (mars 1986)
• Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé
effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus.• Obligation : Désigner un médecin coordinateur
un infirmier coordinateur
• Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives :
au prélèvement de tissus 01-04-97 au prélèvement d ’organes 27-02-98
• Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier – Articles 9 et 14
L’infirmier coordinateur
EQUIPE DE COORDINATION
DONNEUR
FACILITER LE TRAVAIL DE LA REA: PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE CONTRÔLE DE TOUS LES ELEMENTS: DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE, DECLARATION DE DC…
OBTENIR LE RECUEIL DE LA NON OPPOSITION
RELATION AVEC LE SRA
ASSURER LE MAXIMUM DE PRELEVEMENT D’ORGANES CONSEILS DE REANIMATION POUR LE DONNEUR CONTRÔLE DE LA QUALITE DE L’EVALUATION DES ORGANES CONTRÔLE DE LA SECURITE SANITAIRE
EQUIPE DE COORDINATION
PRELEVEMENT
• ORGANISATION DU TRANSFERT VERS LE CENTRE PRELEVEUR
• ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE
• CONTRÔLE DU CONDITIONNEMENT DES ORGANES
• ORGANISATION DU TRANSFERT DES EQUIPES ET DES ORGANES
• TRANSMISSIONS DE TOUTES LES INFORMATIONS VIA LE SRA
• RESTITUTION DU CORPS ET AIDE A LA FAMILLE
• TRACABILITE ET ARCHIVAGE
CoordinateurHospitalier
Service de Réanimation du Centre Hospitalier• Médecin réanimateur• Infirmiers (ères) et cadres infirmiers
Service de Régulation et d ’Appui de l’Etablissement français des Greffes• Régulateur• Médecin Coordonnateur Inter-Régional
Laboratoires• examens biologiques sang + urine permettant d’apprécier la qualité des organes• examens biologiques de sécurité sanitaire
Service d’Imagerie Médicale• échographie, scanner• radiographie
Service d’anatomo-pathologie chambre mortuaire
Direction de l’établissement de santé Registre des refus
Autorités de police ou de gendarmerie
Famille du donneur
État Civil
Banques de TissusEquipes Chirurgicales
de prélèvement et de transplantation
Autorités judiciaires• Procureur•Médecin légiste
Bloc opératoire :•médecin anesthésiste•chirurgien•i.b.o.d.e aide soignant
LE CHOIX DU DONNEUR
• Donneur vivant
• Donneur décédé
Cœur arrêté
Cœur battant
( mort encéphalique)
Pourquoi développer la greffe de donneur vivant?
Meilleure méthode de greffe pour certains malades• Meilleurs résultats (rein)• Meilleures conditions d’organisation
Evolution de l’activité de greffe de rein en France
1559
17391902 1899 1938
1725 1743
1564 1585 1580 1613
1809 17651840
1921
21451991
22592375
2728
80 67 55 52 40 44 42 66 64 58 71 73 77 84 101 108 136 164 197 246
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Evolution de la greffe de rein à partir de donneur vivant
3,9 4,2 4,45 4,8
6,87,7
6,4
9
0
5
10
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
% donneurs vivants
Activité de transplantation rénale et proportion de donneurs vivants en Europe en 2004
Suisse 36 28,6%
Pays Bas 37,1%
France 6,8%
Portugal 35,7 2,8%
Norvège 35,8%
Suède 38,1%
Gde Bretagne 24,3%
Allemagne 19,7%
Italie 7,1%
2,8%Espagne
Autriche 9, 8%
Suisse 31,6%
Portugal 6,6%
Evolution de la greffe de foie à partir de donneur vivant
33,3
6,56
5,1 5,24,85
3,5
0
5
10
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
%
Atteinte au principe de bienfaisance
• Intervention sans bénéfice direct pour donneur
• Intervention sur un sujet sain
• Atteinte à son intégrité corporelle
• Morbidité/mortalité selon le type de prélèvement
«Garde-fous»
• Article L 1231 – 1 :
« Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur ».
LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel
• Article L 1231 – 1 (suite) :
« Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur :
• Son conjoint
• Ses frères ou sœurs
• Ses fils ou filles
• Ses grands parents
• Ses oncles ou tantes
• Ses cousins germains ou cousines germaines
• Le conjoint de son père ou de sa mère
• Toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur.
LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel
•Article L 1231 – 1 (suite) :
« Le donneur préalablement informé par le comité d’experts doit exprimer son consentement devant le président du TGI… »
–Le magistrat doit s’assurer que :•Le consentement est libre et éclairé•Le don est conforme aux conditions prévues (lien de parenté)
–« En cas d’urgence vitale, le consentement est recueilli, –par tout moyen, par le Procureur de la République ».
–Le consentement est révocable sans forme et à tout moment
LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel
• Article L 1231 – 1 (suite) :
– Le Comité d’Experts donne une autorisation de prélèvement postérieurement à l’expression du consentement
– Lorsque le magistrat l’estime nécessaire, les prélèvements sur le père ou la mère du receveur peuvent être également soumis à autorisation du Comité d’Experts, sauf en cas d’urgence vitale
LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel
Pratiques se développant dans les pays «développés»
• Extension DV non apparenté• Dons « croisés » entre couples
donneurs/receveurs• «Pools» de donneurs/receveurs• Rémunération «officielle» du don ?• «Tourisme» vers des pays en développement
DISCUSSION REVISION DE LA LOI DE BIOETHIQUE
CŒUR ARRETE
QU’APPELLE-T-ON DONNEUR A CŒUR ARRETE ?
UN SUJET DECEDE DONT, PAR DEFINITION ET MALGRE LA REANIMATION, LE CŒUR NE BAT PAS AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES,
CONTRAIREMENT AU SUJET EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DONT LE CŒUR BAT ENCORE, DU FAIT DE LA REANIMATION, AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES ET QUI EST DONC DIT A CŒUR BATTANT
Y A T IL PLUSIEURS MORTS ?
Cessation irreversible de toutes les fonctions des structures neurologiques intracraniennes
(hémisphères et tronc cérébral)
MORT CARDIAQUE MORT CÉRÉBRALE
Diagnostique de mort par
Critères cardiorespiratoiresCritères neurologiques
““Il y a donc plusieurs façons de mourir Il y a donc plusieurs façons de mourir mais une seule d’etre mort” mais une seule d’etre mort”
Physiopathologie de la mort encéphalique
• La mort encéphalique est secondaire à un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux :– Augmentation de la pression intra crânienne qui va
dépasser la pression artérielle moyenne.
– Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire.
•
Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique
• Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996
• Arrêté au JO : 4 Décembre 1996
• Circulaire au JO : 4 Décembre 1996
DECRET SUR LA MORT DU 2:12:1996
LA MORT PAR ARRET CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE PERSISTANT REPOSE SUR:
• UNE ABSENCE TOTALE DE CONSCIENCE ET D’ACTIVITE MOTRICE• UNE ABOLITION DES REFLEXES DU TRONC CEREBRAL • UNE ABSENCE DE VENTILATION SPONTANNEE
• AUCUN CRITERE HEMODYNAMIQUE OU CARDIAQUE
POURQUOI PAS PLUS TOT ?
BASE ANNEES 70
DIFFICULTE DE MISE EN ŒUVRE / MORT ENCEPHALIQUE
MOINS BON RESULTATS
RISQUES SANITAIRES
LOIS DE BIOETHIQUE DE 1994 ET 2004
ARRET DE CES DONNEURS
POURQUOI UN RETOUR EN ARRIERE ?
PENURIE
LIMITE DU NOMBRE DE ME
SECURITE SANITAIRE PLUS FIABLE ET RAPIDE
CHANGEMENT DES TECHNIQUES
AMELIORATION DES RESULTATS A L’ETRANGER
COORDINATIONS PLUS STRUCTUREES
EST-CE A NOUVEAU POSSIBLE ?
OUI CAR:
DECRET DU 2 AOUT 2005
ARRETE ORGANE : REINS ET FOIE
ARRETE TISSUS : PEAU , CORNEES , OS , TISSUS MOU DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR , VALVES CARDIAQUES , ARTERES ET VEINES
SOUS CONTRÔLE TOTAL DE L’AGENCE COMITE DE PILOTAGE PROTOCOLES CONVENTION SUIVI
Ce qui a permis ces améliorations
• Une meilleure sélection des donneurs et
des receveurs
• Le respect de délais d ’ischémie chaude
et froide
• Certaines innovations thérapeutiques
Durées d’ischémies tolérées
• Durée d’ischémie chaude – La durée d’asystolie complète sans massage cardiaque et ventilation
(connaissance de l’heure de l ’arrêt) doit être inférieure à 30 minutes .
– Le temps entre le début de l’arrêt cardiaque, son traitement , la « période d’observation», le transfert avec reprise des manoeuvres et la mise en place des moyens de préservation des organes doit être inférieur à 120 min.
– Le temps entre le début des manœuvres de préservation des organes et le prélèvement doit être<180min
– L’utilisation d’une « machine à masser » est conseillée pour optimiser la qualité du massage cardiaque
• Durée d’ischémie froide inférieure à 18 h
Les innovations thérapeutiques
• La machine à masser
• La thrombolyse
• La circulation extracorporelle normothermique
• L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème
génération
• La machine à perfusion pulsatile ou continue
• Les tests de viabilité
Les techniques considérées désormais de référence pour une meilleure
survie des organes greffés
• Soit le refroidissement des organes par perfusion
in-situ grâce à une sonde de Gillot plus ou moins
associé à un lavage glacé péritonéal,
• Soit la mise en place d’une circulation extra-
corporelle hypo ou normothermique
• Suivi par la perfusion pulsatile ou continue par
machine
SITES PILOTES VOLONTAIRES
REMPLISSANT LES CONDITIONS DU PROTOCOLE
• AUTORISATION DE PRELEVEMENT• SERVICE MEDICO-CHIRURGICAL DE GREFFE RENALE• PROTOCOLE D’ORGANISATION MULTIDISCIPLINAIRE• FORMATION INFORMATION SUR LE SITE• ACCORD DU SAMU• DISPOSANT DU MATERIEL INDISPENSABLE
• SIGNATURE D’UNE CONVENTION AVEC L’AGENCE
BORDEAUXMARSEILLEANGERSNANCYSTRASBOURGLYONPARIS SAINT LOUISPARIS PITIE SALPETRIEREPARIS BICETREDIJON ? LILLE ?
Diagnostic de la mort à cœur arrêté
• L’inefficacité des manœuvres après 30 mn de massage et de réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimales.
• La constatation d’un arrêt cardiaque, irréversible enregistré pendant 5 mn après l’arrêt des manœuvres.
• Signature du procès verbal du décès par le médecin qui a pris en charge le patient pour les manœuvres de ressuscitation
• Lorsque le décès est constaté et signé (par deux médecins), le MCE et la VA sont repris afin de procéder à la montée du cathéter à double ballonnet triple lumière ou la CEC
« Consentement éclairé »
• Problème éthique posé par la transplantation d ’un greffon
« marginal"
• Notice d’information datée et signée
• Présentée lors de la consultation pré-greffe
• Informations sur les résultats, les risques de reprise différée
et de non fonction primaire du greffon
• Toujours candidat pour un greffon issu d’un donneur à cœur
battant
EN PRATIQUE QUELS DONNEURS POTENTIELS ?
PROTOCOLE REIN: QUEL TYPE ?
CATEGORIES DE MAASTRICHT:
I MORT A L’ARRIVEE
II ECHEC DE LA RESUSCITATION
III ARRET DE SOINS
IV ARRET CARDIAQUE SUR MORT ENCEPHALIQUE
NONCONTROLE
Sélection des donneurs
• Limiter l’âge à 55 ans
• Absence de facteurs de risque (HTA, diabète,sepsis etc.)
• Éliminer les décès par accidents vasculaires ischémiques
• AVP,Trauma non AVP, Suicides
• Mort subite du sujet jeune
Impact du prélèvement à cœur arrêté
Mizutani, Transplantation, 2 001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12
Years after transplantation
Gra
ft s
urv
ival
(%
)
Donor age ≤60 yrs
Donor age > 60 yrs
Impact du prélèvement à cœur arrêtéAnalyse du registre UNOS
Cho YW et al, NEJM, 1998
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Months after transplantation
Gra
ft s
urv
ival
(%
)
Donors HB/trauma
Donors NHB
Donors HB other causes
P=0.02
EN PRATIQUE
• INTRA HOSPITALIER
• EXTRA HOPITALIER: SAMU, POMPIERS PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE SIGNATURE DU DECES A L’HOPITAL
• SECURITE SANITAIRE HABITUELLE
CONDITIONS STRICTES
ARRET SANS RESSUSCITATION < 30 MIN
DUREE TOTALE DES MANŒUVRES AVANT MISE EN ŒUVRE DES TECHNIQUE CORPORELLES DE PRESERVATION DES ORGANES < 120 MIN
RESSUSCITATION CONSTAT DE MORT REPRISE DES MANŒUVRE POUR PROTECTION
DUREE DES TECHNIQUES CORPORELLE DE PRESERVATION < 4 H
TOTAL < 7H
PROCEDUREPROCEDURE
90 ‘ 30 ‘ ‘
120 ‘
PROCEDUREPROCEDURE
... When a patient dies in the street ... When a patient dies in the street or at home from sudden or or at home from sudden or unexpected death, and after the unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac diagnosis of irreversible cardiac arrest,arrest,
... When a patient dies in the street ... When a patient dies in the street or at home from sudden or or at home from sudden or unexpected death, and after the unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac diagnosis of irreversible cardiac arrest, arrest, he or she is considered as a he or she is considered as a potential donor ifpotential donor if
Arrival before
SELECTION CRITERIA
18 years
55 years
AGE ( 18 - 55 years)
SELECTION CRITERIA
No-risk factors.
SELECTION CRITERIA
No abdominal or thoracic trauma
SELECTION CRITERIA
Sudden cardiac death
SELECTION CRITERIA
CET
SELECTION CRITERIA
SELECTION CRITERIA
PROCEDURE
Transplant
Coordinator
MASSAGE RESPIRATION LIQUIDS
Ambulance Maintenance
PROCEDURE
POLICE ESCORT
PROCEDURE
PROCEDURE
I.C.U.
E. R.
Security
1 Surgeon1 Surgery R.2 Nurses1 Nurse assistant1 OR attendant
SONDE DOUBLE BALLONNET ET TRIPLE LUMIERE SONDE DE GILLOT
Pose du cathéter à double ballonnet triple lumière ou sonde de Gillot
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
PROCEDUREPROCEDURE
Cardiopulmonary by-pass
Preservation Preservation manoeuversmanoeuvers
PROCEDUREPROCEDURE
Partial by-pass
PROCEDUREPROCEDURE
PROCEDUREPROCEDURE
PROCEDUREPROCEDURE
180-240 ‘
Preservation manoeuvers
PROCEDUREPROCEDURE
COMMENT ASSURER LA REUSSITE ?
CRITERES PRECEDENTS
PERFUSION DES REIN POST PRELEVEMENT
TESTS DE VIABILITES
REDUCTION DE L’ISCHEMIE FROIDE:
SELECTION DE RECEVEUR SANS CROSSMATCH ATTRIBUTION LOCALE SANS PRIORITE GREFFE RAPIDE EN URGENCE
IMMUNOSUPPRESSION PARTICULIERE
PROTEGER ET CONTROLER LES REINS
Pulsatile machine perfusion
Improves preservationPerfuse for 6 – 8 hrsLabour intensive
£20,000 for machine£1,000 per cassette
AVANT : 55% DGF
APRES : 8% DGF
Phases in NHBK programmeSaint Georges Hospital
63
80
93
50
60
70
80
90
100
88-93 94-00 2001-
Transplant Survival
88-93 (63%)No selection criteriaA & EWardICUHospice
94-2000 (80%)Selection criteriaA & EICUViabilityDelayed GraftFunction
2001 (93%)Selection criteriaICUMachine perfusionDelayed Graft Function
CŒUR ARRETE ET ETHIQUE
DEBAT SUR LA MORT
ABORD DES PROCHES
TECHNIQUES DE PRESERVATION ET CONSENTEMENT
REPARTITION DES ORGANES
CONSENTEMENT DU RECEVEUR
COUT DE LA PROCEDURE
DEBAT SUR LA MORT
DEBAT VOLE EN FRANCE : « ON MEURT PAR CIRCULAIRE PUIS PAR DECRET ,QUAND AURA-T-ON DROIT A UNE LOI AVEC UN DEBAT PUBLIC ? »
QUEL EST L’INSTANT DE LA MORT ? BIOLOGIQUEMENT, LA MORT EST UN PROCESSUS PROGRESSIF JURIDIQUEMENT , LA MORT EST UN FAIT A UN MOMENT DONNE MEDICALEMENT, LA MORT EST UN DIAGNOSTIC ETHIQUEMENT OU PHYLOSOPHIQUEMENT LA MORT EST UN CONCEPT QUI DEPEND DE CHAQUE SOCIETE
DEBAT SUR LA MORT
EN THEORIE LA MORT CARDIAQUE N’EXISTE PAS NOMBREUSES TECHNIQUES DE REANIMATION
EN PRATIQUE ENVIRON 500000 DECES SONT DECLARES CHAQUE ANNEE SUR CRITERES HEMODYNAMIQUES
C’EST DONC AU CLINICIEN DE DETERMINER EN FONCTION DES CRITERES ACTUELS S’IL DOIT ARRETER OU NON LA RESSUSCITATION
DES LORS IL FAUT SAVOIR PENSER AU PRELEVEMENT
ART.R.1232-4-3.
« Il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d’une personne dont la mort a été dûment constatée s’il apparaît, au vue du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de l’article L 1232-1, qu’elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d’organe »
PRESERVATION ET CONSENTEMENT ?
ABORD DES PROCHES
MEME PRINCIPE QUE POUR ME
TEMPS PLUS LIMITE
METHODES DE PRESERVATION
EN THEORIE PLUS FACILE : DECES EVIDENT
PROBLEME : ARRET EN PRESENCE DES PROCHES QUEL ATTITUDE?
EXPERIENCE LIMITEE ; ADAPTATION PROGRESSIVE
REPARTITION DES ORGANES
PRIVILEGIE L’EFFICACITE A L’EQUITE
FAVORISE LES RECEVEURS FACILES A GREFFER
FAVORISE LES CENTRES AUTORISES DONC AVEC BEAUCOUP DE MOYENS
DIMINUE LA LISTE D’ATTENTE
EVOLUTION PERMETTRA DE S’ADAPTER
CONSENTEMENT DU RECEVEUR
OBLIGATOIRE DANS CE CONTEXTE
ORGANE A CRITERE ELARGI ?
QUID DES AUTRES ORGANES A CRITERE ELARGIS
DIFFERENCE ENTRE PAYS
COUT DE LA PROCEDURE
L’INVESTISSEMENT HUMAIN ET MATERIEL
COUT ELEVE (COMPENSE POUR LES EQUIPES
QUELLES CONSEQUENCE POUR LA NATION?
EN CE QUI CONCERNE LE REIN LE BENEFICE RESTE LARGEMENT EN FAVEUR DE LA METHODE ET
PERMETRA SANS COUT SUPPLEMENTAIRE DE PRELEVER LE FOIE
DONNEUR A CŒUR BATTANT
EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE
Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique
• Signes cliniques de la mort encéphalique :
– Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée.
– Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.
– Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.
Mort encéphaliqueMort encéphalique
• Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler la mort encéphalique :
• Intoxications :– éthylique
– médicamenteuse
• Hypothermie
• Bas débit circulatoire
(4) Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique
• Examen para clinique, soit :– Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs
effectués• à un intervalle d’au moins quatre heures.• enregistrement d’au moins 30 minutes.• en amplification maximale.
– Une angiographie attestant de l’arrêt circulatoire cérébral.
CONCEPTS ALTERNATIFS DE MORT ENCEPHALIQUE
MORT ENCEPHALIQUE
GLOBALE
MORT TRONC
CEREBRAL
MORTCORTICALE OU
CEREBRALE
CONCEPTS DE MORT ENCEPHALIQUE
Autriche Brésil Cuba Danemark France Norvège Pérou Portugal Suède Espagne
Suisse E.E.U.U. Canada Hollande Argentina Chili Allemagne Italie Turquie Venésuela
TOUT L’ENCEPHALE TRONC CEREBRAL
Royaume-Uni Hongrie Chypre Grèce Taiwan USA
MORT ENCEPHALIQUE VS MORT CÉRÉBRALE
MOELLE EPINIÈRE
ENCEPHALEMESENCEPHALE
PROTUBÉRANCE
BULBE
CERVEAU
TRONCCEREBRAL
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME
• Objectif: Confirmer l’irreversibilité
• Très variable (2-24 h.), selon avis médical
• Cette période peut etre reduite si des tests
de confirmation sont réalisé
• On recommande 6 h aprés confirmation
clinique
Periode d’observation
• ENFANTS :
• prématurés : 3 jours
• deux premiers mois : 2 jours
•De 2 mois à un an : 1 jour
• au dessus de un an : 12 heures
• comme pour l’adulte ces délais peuvent être réduits en cas d’examens paracliniques de confirmation
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Periode d’observation
PHENOMENES ASSOCIÉS A LA MORT ENCEPHALIQUE
MORT ENCEPHALIQUE
GLOBALE
• Arret circulatoire cérébral• Absence activité bioélectrique cérébrale• PIC > PAM• Diminution consommation cérébrale
d’oxygen
INTRACRANIEN
EXTRACRANIEN
• Perte du contrôle circulatoire• Perte du contrôle respiratoire• Perte du contrôle thermique• Atteintes endocrines et
métaboliques
• Examens pour évaluer la fonction neuronale:•Electroencephalographie (EEG)
•Potenciels évoqués
• Examens pour évaluer le flux sanguin
cérébral:•Artériographie cérébrale conventionnelle
•Angio-scanner
•Scintigraphie cérébrale
•Sonographie Doppler transcranien
CRITÈRES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE MEExamens d’imagerie
Mort encéphaliqueELECTROENCEPHALOGRAPHIEELECTROENCEPHALOGRAPHIE
• Plat
• Iso-électrique
• Inactivité électro-cérébrale
• Silence électro-cérébral
- Reste seulment onde I
Mort EncephaliqueI
Normal
Auditifs du tronc cérébral (PEATC)POTENTIELS ÉVOQUÉS
• Vertébrales: le contraste ne doit
pas passer au dela du niveau de
l’union occipito-atloidienne
• Carotides communes: le
contraste ne doit pas passer au
dela du niveau de l’artère
ophtalmique
• l’artère carotide externe et ses
branches doivent être
clairement opacifiées
Mort EncéphaliqueANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE
Conventionnelle (4 axes) / Soustraction digitale
MORT ENCEPHALIQUE
> 1minute3 sec
ANGIOSCANNER NORMAL
25 sec
26 sec 28 sec
Scanner NORMAL MORT ENCEPHALIQUE28 sec 67 sec
SCORE = 7
SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO
• Phase dynamique
• Phase statique
Phase
Statique
Normal Mort Encéphalique
SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO
Mort Tronc Cérébrale Mort Corticale
SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO
• Temporale.- Circulation anterieure (carotides, cérébrale anterieur, moyenne et posterieure)
• Occipitale.- Circulation posterieure (vertebrales et tronc basilaire)
• Orbitaire.- Ophtalmique et Syphon carotidien
SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIENFenetres soniques
1Normal
3PIC > TAD
Velocitéde flux nette 0
2PIC > TAD
Flux ensystole
4
Espigas aisladasFlujo
reververante
ME ME
SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN
EXEMPLES
Après le diagnostic :
• Signature du procès
verbal et du certificat
de décès.
• Interrogation du
RNR.
• Entretien avec la famille.– Annonce du décès– Recueil du
témoignage– Recueil des
antécédents médicaux
•Soit organisation du prélèvement
•Soit arrêt des manœuvres de
maintien hémodynamique.
« Consentement présumé »La personne concernée n’a pas fait connaître
de son vivant son refus
aux prélèvements d’organes et de tissus
Recueil oral de la
volonté du défunt majeurauprès de la famille
Pour un enfant mineur chaque parent doit signer
une autorisation écrite
et
RELIGIONS
SE POSITIONNER POUR LE DON OU POUR LE
REFUS DOIT ÊTRE
UN ENGAGEMENT
INDIVIDUEL
COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?
JE REFUSE DE FAIRE DON DE MES ORGANES
APRES MA MORT Je peux m’inscrire sur le Registre National des Refus (à partir de 13 ans) J’en ai parlé à mon entourage
COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?
J’ACCEPTE DE FAIRE DON DE MES ORGANES
APRES MA MORT Je possède une carte de donneur J’en ai parlé à mon entourage
Je suis mineur mes parents décident pour moi et signent une autorisation
officielle
Prise en charge du donneur
• Mise en condition– Installation– Gestes techniques
• Bilan– Biologiques– Imagerie– Autres
• Thérapeutique– Optimisation des fonctions des organes vitaux
• Réglementaire• Groupe sanguin (2
déterminations)• Sérologies• Toxiques • Prélèvements à visée médico-
légale• Autres
• Typage HLA : sang, ganglions • Bilan infectieux
•Hémocultures•ECBU•Prélèvement pulmonaire•Paludisme
Bilan biologique (2)Bilan biologique (2)
• Réglementaires• EEG• Angiographie cérébrale
• Spécifiques• Poumons
•Radiographie, TDM•Fibroscopie bronchique
• Cœur•Échographie : ETO versus ETT ?•Coronarographie
• Foie, reins, pancréas•Échographie +/- tomodensitométrie
Examens complémentairesExamens complémentaires
Contre indications absolues au prélèvement
Contre indications absolues au prélèvement
• Refus du défunt, absence d’identité. • Maladies virales telles que :
– SIDA – Rage
• Tuberculose active évolutive.• Encéphalopathie spongiforme subaiguë.
– Maladie pouvant évoquer une ESS– Traitement par hormone hypophysaire
extractive– Intervention comportant l’utilisation de dure
mère – Antécédents familiaux d’ESS
• Contact et transmission du dossier donneur à l’Agence de la Biomédecine
• Régulation par le SRA VII
Organisation du bloc en fonction de :– la disponibilité du bloc opératoire– l’équipe d’anesthésie-réanimation– le temps de régulation de l’Agence– les différentes équipes chirurgicales
Organisation du prélèvement
Au bloc opératoire
• C’est une urgence chirurgicale• Mêmes règles d’asepsie• Équipes chirurgicales de "greffe"• Restauration tégumentaire ++
• Équipes pouvant venir de loin– Arrivée des équipes l’une après l’autre– Préparation– Clampage aortique– Départ des équipes l’une après l’autre
Le suivi pour la famille
• Même après le prélèvement le coordinateur reste un lien pour les familles.
• Il leur remet ses coordonnées et précise qu’il peut être contacté à la moindre question, le moindre renseignement.
• La famille peut poursuivre son travail de deuil en ayant des nouvelles des patients greffés en respectant l’anonymat donneur-receveur
STRATEGIE ME
AMELIORER LE PRELEVEMENENT (DONNEUR)
• LE PRELEVEMENT EST UN SOIN
• RELATIONS ENTRE TOUS LES INTERVENANTS
• REDUIRE LES CAUSES DE NON PRELEVEMENT - REFUS DES FAMILLES - REFUS DE JUSTICE - CONTRE-INDICATIONS MEDICALES - MAUVAISE PRISE EN CHARGE DU DONNEUR - PROBLEMES LOGISTIQUES
STRATEGIE ME
AMELIORER LE PRELEVEMENENT (ORGANES)
• ELARGIR LES CRITERES DE PRELEVABILITE
• POUR CHAQUE DONNEUR ETRE LE PLUS LARGE
• REDUIRE LE TEMPS D’ISCHEMEIE FROIDE
• DIVERSIFIER L’OFFRE DE RECEVEURS - AGE POUR AGE - BI-GREFFES - DEROGATIONS VIRALES
STRATEGIE GLOBALE
FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT
• COORDINATIONS : DIPLÔME SPECIFIQUE
• CHIRURGIENS PRELEVEURS : FORMATION, BONNES PRATIQUES
AUGMENTATION DES PROFESSIONNELS
• COORDINATIONS
• CHIRURGIENS
MISE EN PLACE DE PROCESSUS QUALITE ET EVALUATION
STRATEGIE GLOBALE
FORMATION ET MOTIVATION DES PROFESSIONNELS DE LA CHAINE DUPRELEVEMENT
• EDHEP OU FORMATIONS SPECIFIQUES• REANIMATEURS, URGENTISTES, IADE, IBODE…• DONOR ACTION• ENQUÊTES COMA• TECHNIQUES INDIVIDUELLES DE RECENSEMENT
INFORMATION DE TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS
• JOURNEES D’INFORMATION HOSPITALIERE• QUESTIONNAIRES D’INTENTION
STRATEGIE GLOBALE
INFORMATION DU GRAND PUBLIC
• JOURNEE NATIONALE
• CAMPAGNES CIBLEES LYCEES MINORITES ETHNIQUES OU RELIGIEUSES COLLECTIVITES LOCALES
METHODOLOGIE STRICTE AVEC EVALUATION
STRATEGIE GLOBALE
FINANCEMENT ADAPTE
• COORDINATIONS : FORFAIT T2A ( 5 NIVEAUX : 31000 – 484000 E)
• PRESTATION DE PRELEVEMENT ( 3 NIVEAUX : 7900 – 12000 E )
• JOURNEE RECENSEMENT
• GREFFES : FORFAIT GREFFE ( 6 NIVEAUX : 210000 – 620000 E )
• PRESTATION PAR ORGANE ( GHS REIN , FOIE … 648000- 844000 E )
CONCLUSION
ORGANISATION LOURDE, COMPLEXE ET LONGUE QUI INTERDIT L’ERREUR POUR LE RECEVEUR; CECI IMPOSE QUE TOUTE LA DEMARCHE SOITPREPAREE SOUS FORME DE PROCEDURES COMPLETES AVEC FICHE DE VERIFICATION POUR CHAQUE ETAPE ET QUE DES CONTROLES REGULIERS DE LA QUALITE SOIENT REALISES INTERNES ET EXTERNES
LA FORMATION EST DONC FONDAMENTALE
1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux)1951 : Première greffe rénale en France1968 : Première greffe cardiaque en France1969 : Création de France-Transplant1972 : Première greffe hépatique en France1976 : Loi Caillavet : consentement présumé1982 : Mise sur le marché de la ciclosporine1986 : Coordonnateurs locaux (hospitaliers)1987 : Première greffe pulmonaire en France1990 : Autorisation des Unités de Transplantation 1994 : Création de l'Etablissement français des Greffes
Lois de bioéthique 2004: Création de l’Agence de la biomédecine et loi de
bioéthique
QUELQUES DATES
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