prof. dr. ali serdar fak marmara Üniversitesi hastanesi hipertansiyon ve ateroskleroz Ünitesi

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ

Türk Toraks Derneği13. Yılık Kongresi

İstanbul

Prof. Dr. Ali Serdar Fak

Marmara Üniversitesi HastanesiHipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi

Mayıs 2010

Konu akışı

• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ?

• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri

• YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?

Aritmi ve YBÜ

• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrümentasyon• İlaç yan etkileri• Miyokard iskemisi,• …

Aritmi sıklığı ve çeşitleri

• Yeni gelişen aritmi

• Eskiden var olan aritmi

• Supraventriküler aritmiler

• Ventriküler aritmiler

% 70 - 98

% 2 - 30

YBÜ: % 40-90 hastada aritmi !

YBÜ de taşiaritmi çeşitleri

Prospektif,

gözlemsel çalışma,

133 hasta

Tedavi gerektiren

bradi / taşiaritmi

310 aritmi atağı

278 taşiaritmi

32 bradiaritmi

Ortalama % 20 hastada

YBÜ de bradiaritmi çeşitleri

Prospektif,

gözlemsel çalışma,

133 hasta

Tedavi gerektiren

bradi / taşiaritmi

310 aritmi atağı

278 taşiaritmi

32 bradiaritmi

YBÜ de aritmi / sağkalım

Sağkalıma etkisi tartışmalı

YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN

En sık Görülen Aritmiler

• Atriyal fibrilasyon

• Atriyal taşikardi

• Multifokal atriyal taşikardi

• Ventriküler taşikardi

• Torsade de pointes

YBÜ de aritmi / sağkalım

Kardiyoloji hastaları dışında;

• Sepsisli hastalarda– Atriyal ritim– Nodal ritim

• Nörolojik YBÜ hastalarında– Ventriküler taşikardi

Bağımsız AnlamlıMortalite Göstergeleri

SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?

• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği

…

• 120 – 130 / dk

• 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı

Atriyal fibrilasyon (AF)

SV aritmiler : atriyal fibrilasyon

• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-

10

• Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü.

YBÜ ve AF• Patofizyoloji ne ?

• Mortaliteye / morbiditeye

etkisi ?

• AF önlenebilir mi ?

• AF tedavi edilebilir mi ?

• Tedavinin yan etkileri ?

• Ritim / hız kontrolü ?

• YBÜ de AF inmeye neden

oluyor mu ?

AF : patofizyoloji ?

Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…

YBÜ hastasında patofizyoloji ?

YBÜ eşlik eden durumlar:

• Yaş

• KV hastalık,

• Hipertansiyon,

• Hipoksi,

• Kalp yetmezliği,

• Önceden AF öyküsü,

• KOAH,

• Şok,

• Pulmoner arter kateteri varlığı,

• Düşük serum Mg düzeyi,

• Beta bloker sonlandırılması

AF : patofizyoloji ?

YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.

• Hipoksi,• Hemodinamik

dalgalanma,• Nörohumoral

dalgalanma,• Elektriksel

kararsızlık

• İnflamasyon ?

AF: Tedavi

AF neden tedavi edilmeli ?

Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.

Morbidite / Mortalite:Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ?AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek

İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla.Medikal YBÜ data ?Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir.

.

AF: Tedavi ?

Ritm kontrolü ?

Hız kontrolü ?

– YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! – Tekrar riski yüksek !

YBÜ de acil / yaşamsal durumlar

dışında hız kontrolü daha uygun.

AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo

• DC elektrik şok– 200 – 360 / 360– Monofazik / bifazik akım– Uygun sedasyon / analjezi– Uygulamaya dikkat !

• Tetikleyen etkenlere dikkat !• Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for

the Management of Patients With Atrial Fibrillation

AF: Hız kontrolü ?

• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol

• Diltiazem

• Verapamil

• Magnezyum

• Amiodaron

• Hipopotasemiye dikkat !

AF: Hız kontrolü ?

Metoprolol5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)

Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk

Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.

Verapamil 10 mg IV

Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg

Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.

Magnezyum, infüzyon

Potasyuma dikkat

AF: Ritim kontrolü ?

• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle

verilemiyorsa

• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid

AF: Ritim kontrolü ?

• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,

sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,

bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en

güvenli antiaritmik.

• Digoksin, sotalol: Klas 3

• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,

bronkospasm, – AFl, hızlı

• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade

Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

Kardiyoversiyon / antikoagülasyon

• 48 sa < ataklarda

KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !

• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat.

• TEE tetkik ?

AF: KOAH hastaları

• Hipoksi ve asidoza dikkat

• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem

• Teofilin / beta agonistler kontrendike.

• KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok

AF: inme riski ?

• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?

• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.

• Antikoagülan tedavi inme riskini önler.

• Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !

Eski AF ile gelen hasta

• İlaçlar devam, beta bloker !

• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli

• Tedavi alıyorsa devam edilmeli;

• Oral Heparin / türevleri

SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol

• Re-entry SVT• Atriyal flatter

• Atrial taşikardi

Diğer SV aritmiler

Adenosin

• cAMP• Tanısal / Tedavi edici etki• Re-entry taşikardisinde tedavi !• 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus• Sigara / kafein / teofilin dikkat !

Diğer SV aritmiler

• Atriyal flatter– KOAH hastaları

• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi hastaları,– Yaşlılar

• Re-entry taşikardileri

Seyrek !!

• Farmakolojik tedavilere dirençli

• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar– digoksin

• Ritm kontrolü– DC şok

Atriyal flatter

• Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer,• İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar

• Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon

Diğer SV aritmiler

• MULTİFOKAL

ATRİYAL TAŞİKARDİ– KOAH eksaserbasyon– Hipoksi– Sepsis

• Beta bloker

• Verapamil / diltiazem

• Magnezyum

Ventriküler aritmiler

• Artmış VES– Çok sık,– Hemodinamik /

metabolik bozukluk

– ilaç etkisi

• Kısa VT atakları– KAH +; artmış

mortalite / morbidite

– YBÜ ?

Dar QRS• Sinüs taşikardisi• Atriyal fibrilasyon• Atriyal flatter• AV nodal reentry• Aksesuar yola bağlı

taşikardi• Multifokal atriyal taşikardi• Kavşak taşikardisi

Geniş / Dar QRS

Geniş QRS QRS ≥ 120 ms

1. Ventriküler taşikardi (VT)

2. Aberan iletili supraventriküler taşikardiler

3. Preeksitasyon taşikardileri

VT (monomorfik)

Ventriküler taşikardi

• Lidokain infüzyonu

• Amiodaron infüzyonu

Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon

Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.

• Metabolik nedenler,

• Elektrolit bozukluğu,

• İlaç etkisi vb..

Ventriküler aritmiler:

Polimorfik VT

Torsade de pointes:Uzun QT aralığı varlığında gelişen,

polimorfik VT

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes1. Doğumal

2. Edinsel– Ağır bradikardi– K+, Mg++ eksikliği– İlaçlar– Açlık– Merkezi sinir

sistemi lezyonları

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes

Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik

antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…

Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat

• Tedavi:– IV magnezyum– Lidokain– Kalp hızının artırılması

• IV Izoproterenol• Geçici kardiyak “pacing”

Bradikardi

• Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir.

• Düzeltilebilir nedenler– Elektrolit– İlaç toksisitesi– Ağır hipoksi– Terminal hastalık– Tamponad

• Teofilin vb uygun değil

• Atropin İV• Kalp pili

– Transvenöz– Transkütan

Özet

• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir.

• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.

• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.

• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

Kaynaklar:

1. Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

2. Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.

3. Intens Care Med 2001;27:1466-1473

4. Crit Care Med 1990;18:1383-1388

5. Intens Care Med 2001;27:1466-1473

6. Cardiology 2008;111:171–180

7. Am J Cardiol 1987, 60:905-907

8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354.

9. Heart 2007;93:1433–1440.

Teşekkür ederim.Dr. Ali Serdar Fak