prof. dr. daniela barto ş
Post on 07-Jan-2016
59 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Prof. Dr. Daniela Bartoş
Definiţie
Boala granulomatoasă sistemică, de etiologie necunoscuta, care afectează in special adultul tânăr.
Boala se manifesta cu predilecţie in sfera mediastino-pulmonara având in general o evoluţie favorabila, sub rezerva complicaţiilor atât respiratorii şi extrarespiratorii.
primul caz de sarcoidoză - descris de Hutchinson (1869), boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala Besnier-Boeck-Schaumann. In 1940 s-a acceptat denumirea de sarcoidoză.
Epidemiologie
60% din cazurile de sarcoidoză sunt descoperite intre 20-40 de ani
mai frecventa la femei, unde exista si un al doilea vârf al incidenţei crescute – perimenopauza
Boala este mai frecventa si mai severa la negri In România prevalenta bolii se apreciază in jur de 4 la
10.000
Anatomie patologica
Leziunea caracteristica = granulomul epitelioid necazeificat
granuloame tuberculoide, fără necroza, caracteristice unui răspuns imunitar de tip celular
Acestea sunt constituite dintr-o coroana de limfocite dispuse in jurul unui folicul central, format in principal din celule epiteliale, celule gigante si limfocite.
Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoză. El mai poate fi întâlnit si in tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara primitiva, infecţii fungice; in aceste cazuri nu exista depresia imunităţii celulare.
Anatomie patologica (2)
Plămânul sarcoidotic are trei aspecte distincte: Alveolita – infiltrarea peretelui alveolar cu celule
inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage si limfocite T), care apar si in spaţiul alveolar. Macrofagele si limfocitele T sunt celulele predominante in sarcoidoză.
Granulomul – se poate resorbi in totalitate fără urme, poate persista perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroză. Granuloamele mai pot fi întâlnite si de-a lungul ţesutului conjunctiv, invadând peretele
Fibroza – fibrele de reticulina se îngroaşă si se transformă in fibre de colagen sub acţiunea unor factori necunoscuţi
Microscopie optică
Granulom epitelioid - mărire 10x Granulom epitelioid - mărire 40x
Microscopie optică (2)
Granulom epitelioid - mărire 40x Granuloame epitelioide – in ţesut interstiţial pulmonar
Aspecte macroscopice (1)
Aspecte macroscopice (2)
Etiopatogenie
Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost incriminata:– predispoziţie genetica – sugerata de o anumita
frecventa mai cunoscuta in cadrul unei familii– antigene diferite cu rol de determinanţi ai dezvoltării
unor granuloame sarcoidotice (polen de fin, beriliu, infecţii cu mycobacterii tipice sau atipice, virusuri, fungi)
Patogenie
Sarcoidoza este secundara unui răspuns imunologic exagerat care este responsabil de formarea granulomului
Stimulul antigenic este necunoscut Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge
si pentru a-l prezenta limfocitului T specific Interacţiunea dintre monocite, macrofage si limfocite T
duce la eliberarea a numeroşi mediatori celulari, care joaca rolul patogenic central.
Limfocitele secreta IL2, iar macrofagele IL1. Limfocitele T pulmonare proliferează in contract cu IL2 explicând numărul lor mare in sarcoidoză.
Patogenie (2)Antigen
necunoscut
Macrofag
IL 1
Limfocit
IL 2Acumulare de
limfocite T care produc:
•IL2•Factori chemotactici monocitari (MCF)•Factori inhibitori ai migrării macrofagelor (MIF)•Factori de activare macrofagică (MAF)•Interferon
Patogenie (3)
Limfocitele T pulmonare – secreta o cantitate mare de MCF explicând aglomerarea monocitelor preferenţial către plămâni. Acestea interacţionează cu alte celule pentru formarea granulomului.
Limfocitele activate produc limfokine → activează Limfocitele B → produc gamma globuline
Macrofagele activate eliberează:– gamma interferon– fibronectină – factor de creştere al macrofagelor alveolare
pentru fibroblaşti (AMDGF)
Modularea procesului imun in sarcoidoză este dependent de balanţa dintre LT helper si supresoare prezente la nivelul leziunii.
acestea pot initia fixarea si proliferarea fibroblastilor si deci procesul de fibroza
Patogenie (4)
Rezumând, putem preciza ca etapele imunopatologiei si sarcoidoză sunt:
atenuarea reacţiei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza antrenează o atenuare a reacţiei la tuberculina si o limfopenie fără sa producă o imunodepresie manifesta pe plan clinic
activarea LT:– la nivelul plămânului se notează o acumulare si o activare a
macrofagelor si a limfocitelor– stimularea proprietăţilor secundare ale macrofagelor
• enzima de conversie a angiotensinei• citokine: IL1
Majoritatea limfocitelor activate sunt fără o intervenţie directa a antigenelor
formarea granulomului
Tablou clinic
Pacienţii cu sarcoidoză pot fi împărţiţi in 3 categorii:
asimptomatici – 50% din pacienţi pot fi, la depistarea bolii, fără acuze sau cu simptome discrete care ţin de organul afectat
simptome generale – 40% dintre pacienţi au simptome generale: fatigabilitate, astenie fizica, scădere in greutate, febra. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficienta cardio-respiratorie si/sau renala
simptome de organ – sarcoidoza are determinări extratoracice si aproape întotdeauna si toracice
Determinari extratoracice
Adenopatie periferica – 20% din cazuri – unice sau multiple, pot afecta orice grupa ganglionara – ganglionii sunt mobili, nedureroşi, cu diametrul pana la 3-4 mm– ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- si postauricular, axilari
Localizare oftalmologica – 25% din cazuri – cea mai frecventa este uveita: lacrimare, roşeaţa, fotofobie,
formele cronice de uveita pot evolua spre cecitate – intumescenta a glandelor lacrimale
– nevrita optica este rara
Localizare oftalmologica
Uveita Nevrita optica
Manifestări cutanate
Apar la 20% dintre pacienti Sarcoidele (granuloame cutanate) – este vorba de noduli,
placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemna fie la nivelul unor cicatrici.
Eritemul nodos – nu este o leziune specifica, reprezintă doar o asociere morbida
Sindromul Löfgren – asociere de adenopatii intratoracice hilare bilaterale plus eritem nodos, IDR la tuberculina negativ. Acesta are un pronostic bun cu o remisiune completa in 90% din cazuri după 24 de luni.
Localizare cardiaca
Afectează in principal ventriculul stâng Apar manifestări clinice la 5% din bolnavi Principalele manifestări sunt: tulburări de ritm
ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficienta ventriculara stânga progresiva, tulburări de repolarizare, aspect EKG de IMA, pericardita, moarte subita
Disfuncţia miocardica poate fi datorata si fibrozei pulmonare difuze severe care induce HTP si CPC
Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie endomiocardică
Manifestări neurologice
apar in 5% din cazuri Sunt afectate in ordine descrescătoare: meninge, SNC,
nervi cranieni, rahidieni si musculatura Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventa. Meningita limfocitară sterila este frecventa Atingerea SNC: epilepsie, tulburări mentale si psihice,
hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestări neuroendocrine (in special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize)
Alte manifestări
Manifestări renale– nefropatie interstiţiala granulomatoasă specifica (pronostic
rezervat) – nefrocalcinoza sau litiaza calcica pot duce la insuficienta renala.
(anomalie a metabolismului calciului cu hipercalcemie)
Afectare hepato-splenică– in 50-60% din cazuri dar manifestările clinice sunt rare – creştere moderata a fosfatazei alcaline si/sau transaminazelor in
20% din cazuri– colestază intrahepatică cronica sarcoidotică – simulează tabloul
unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac antimitocondriali)– HT portală – complicaţie rara sau foarte grava – splenomegalie cu sau fără hipersplenism indica fie localizarea
granulomului sarcoidotic fie HT portală
Alte manifestări (2)
afectare parotidiana – 5% din cazuri– parotidita bilaterala nedureroasa– sindromul Heerford – asociază uveita cu parotidita, febra si
atingerea unui nerv craniana adesea facial
alte localizări cu frecventa mai redusa – leziuni osoase – radiologic la mâini si picioare (geode, ruptura de
corticala) sau la craniu – adenopatii abdominale– tiroida, stomac, sfera ORL, epididim – rar– sindrom Mikulitz: asociază kerato-conjunctivită uscata, hipo- sau
anaciditate gastrica, poliartrita cronica, eczema
Determinări mediastino-pulmonare
reprezintă cea mai frecventa manifestare a sarcoidozei 80-90% la nivelul ggl. hilio-mediastinali si a parenchimului pulmonar
dispneea este rara la debut auscultaţia pulmonara este irelevantă. Pot fi percepute in
15% din cazuri raluri crepitante in stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar
cronic
Debutul sarcoidozei
acut: aceasta forma este apreciata in a avea un pronostic favorabil
insidios: cu tuse rebela productiva, dureri retrosternale, fatigabilitate. Aceasta forma are in general o evoluţie spre cronicizare a determinărilor sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.
Explorări paraclinice Radiografia toracica - 80-90% din cazuri au adenopatie hilara bilaterala si/sau
infiltrare pulmonara difuza Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializată:
– Stadiul 0 – imagine radiologica normala– Stadiul 1
• adenopatie hilara bilaterala, simetrica si necompresivă; • se asociază sau nu cu adenopatie laterotraheală• adenopatiile sunt situate de preferinţa in mediastinul mediu• după 5 ani de evoluţie pot apare calcificări in „coaja de ou”
– Stadiul 2• adenopatie hilara bilaterala asociata cu infiltrat pulmonar sau
reticulo-micronodular• micronodulii pulmonari sunt difuzi in câmpurile pulmonare• rareori – imagini in plaja, pseudo-tumorale
Stadiul 3 – infiltrare pulmonara difuza, fără adenopatie Stadiul 4 – infiltrare pulmonara difuza cu fibroză. Retracţiile predomina in
lobii superiori la majoritatea cazurilor Nu exista o corelatie stricta intre stadiile radiologice si statusul
fiziopatologic pulmonar
CT pulmonar
aduce date suplimentare fata de radiografia toracica poate pune in evidenta o adenopatie infraradiografică leziuni micronodulare distribuite peribronşic sau
subpleural poate decela unele complicaţii: fibroză pulmonara,
bronşiectazie, grefa aspergilară poate diferenţia leziunile ireversibile (opacităţi liniare,
deformări ale scizurilor, distorsiuni, bronşiectazii) de cele cu potenţial reversibil (opacităţi nodulare sau in plaja)
Explorări funcţionale respiratorii
nu sunt specifice sarcoidozei in general exista o lipsa de corelaţie intre modificările
radiologice si probele ventilatorii pulmonare cele mai importante modificări sunt:
– alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilara
– creşterea rigidităţii pulmonare -> alterarea volumelor pulmonare statice
– sindrom obstructiv periferic– raportul VEMS/CV e scăzut la 5% din pacienţi– gazele in sângele arterial sunt normale
au rol important in decizia terapeutica, evaluarea răspunsului la tratament si supravegherea evoluţiei bolii
Alte explorări paraclinice Examen bronhoscopic:
– granulaţii endobronşice/leziuni pseudotumorale– biopsia de mucoasa bronşică
• pozitiva in 50% din cazuri (noduli sarcoidotici); • are o sensibilitate mai mare – cu rezerva posibilelor
complicaţii Lavajul bronho-alveolar:
– hipercelularitate totala moderata (~ 500.000/ml) cu:• Limfocitoza alveolara in 80% din cazuri• Creşterea raportului limfocite T CD4/CD8• Neutrofilie – in stadiile tardive de boala
Scintigrafia pulmonara cu Galliu 67 -– este rar indicata, poate arata o captare anormala pulmonara,
mediastinala, extratoracică, datorita capacităţii galiului de a se fixa la nivelul granulomului
Semnele biologice
hemograma: – limfopenie– trombopenie in caz de hipersplenism
probele funcţionale hepatice – anormale in 20 % din cazuri
hipergammaglobulinemie policlonala la 50% din bolnavi nivelul enzimelor musculare poate fi crescut hipercalciurie – la 40-60% din cazuri – mai ales in
formele diseminate hipercalcemie – in 10% din cazuri parathormonul seric scăzut
Semnele biologice (2) angiotensin convertaza serica (ACS) - ↑ in 60% din cazuri
– creşterea ACS - specificitate medie pentru sarcoidoză– mai este crescuta si in: unele pneumoconioze, mielom multiplu,
amiloidoza, limfom, hipertiroidism– indicator util de urmărire a evoluţiei bolii– nu are valoare prognostica
fibronectina si neopterina – crescute IDR – tuberculina – negativ (↓ hipersensibilităţii de tip întârziat) testul Kwein
– injectare intradermică a 0,1 – 0,2 ml suspensie de ţesut sarcoid uman si examinarea histologică după 4-6 săptămâni a teritoriul in care s-a făcut inocularea. Se evidentiaza granulomul – specificitate crescuta
biopsia– granulom tuberculoid fără necroza de cazeificare. (ggl., noduli
cutanaţi, mucoasa bronşică, parotida, amigdale)
Diagnostic
Pentru diagnosticul de sarcoidoză este necesar sa se facă coroborarea dintre:
date radiologice – adenopatie hilara bilaterala simptomatologia clinica determinări extratoracice IDR la tuberculina negativ prezenta granulomului tuberculoid fără cazeificare la
examinarea histologica testul Kwein pozitiv observaţia îndelungata pentru excluderea altor afecţiuni
Diagnostic diferenţial - adenopatia intratoracica– Limfomul malign:
• Adenopatie hilara unilaterala• Astenie, inapetenţa• IDR tuberculina negativ• ACS – normala sau scăzuta• Histologic – celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator
– Tuberculoza:• Adenopatie hilara unilaterala• Tuse, stare subfebrila• IDR tuberculina – hiperergic• Ex. sputa – Bk prezent• ACS – normala sau scăzuta• Histologic – foliculi TBC cazeificaţi
– Metastaze:• Adenopatie hilara sau unilaterala• Astenie, inapetenţa• IDR tuberculina – negativ• ACS – scăzuta• Histologic – aspect caracteristic cu atipii celulare
Diagnostic diferenţial - atingerea pulmonara
1. Tuberculoza: – Rx – aspect de TBC miliara– Lavaj bronşic – predomina granulocitele, BK pozitiv– IDR tuberculina pozitiv– Biopsie pulmonara – foliculi tuberculoşi
2. Silicoza:– Adenopatie hilara bilaterala si cu desen reticulo-nodular pulmonar– Dispnee– IDR tuberculina frecvent pozitiv– ACS uneori crescuta– Histologic – reacţie granulomatoasă fibroasa
3. Fibroza difuza idiopatica:– Rx – desen reticular sau reticulo-nodular– Dispnee de efort– Lavaj bronşic – granulocite neutrofile crescute– IDR tuberculina normal– ACS – normala sau scazuta– Biopsie – infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite
Diagnostic diferenţial
atingerea extratoracică granulomatoasă– O injecţie– Reacţie de corp străin– Reacţie la un medicament– Patologie tumorala de vecinătate (limfom sau cancer)– Alta granulomatoză idiopatica (boala Crohn, ciroza
biliara primitiva, granulomatoza de organ)
Evoluţie si prognostic posibilitatea vindecării spontane variază in funcţie de tipul
radiologic– tipul I – 80%– tipul II – 60%– tipul III – 20-30%
riscul de fibroză pulmonara este practic nul in primii 2 ani, pentru a deveni important la 5 ani de evoluţie
exista unele semne cu valoare prognostica↓– semne favorabile:
• latenta clinica a bolii• asocierea cu eritem nodos
– semne nefavorabile:• diseminarea initiala a bolii• evolutivitatea clinica• prezenta unor localizari multiple (SNC, cord)• fibroza pulmonara
Urmărire
orice bolnav cu sarcoidoză trebuie supravegheat periodic pana la vindecare in scopul depistării precoce a complicaţiilor si a instituirii tratamentului.
Se va face examen clinic si radiografie pulmonara la 3,6 si 12 luni, la care se adaugă: – pulsoximetrie– examen oftalmologic– EKG, hemograma– teste pentru funcţia hepatica, renala– metabolismul calciului– ACS
Complicaţii
Complicaţii respiratorii precoce:
Insuficienta respiratorie subacută – prezenta micronodulilor pulmonari– dispnee progresiva– sindrom restrictiv franc si o alterare a capacităţii de transfer CO– hipoxie arteriala de repaus, care se accentuează la efort– Corticoterapia este eficace
Atingerea severa a cailor aeriene: – dispnee subacută, tuse cronica, raluri sibilante si uneori
hemoptizie– Adesea se face confuzia cu astmul bronşic– Radiografie pulmonara cu aspect tipic
Complicaţii
Complicaţii respiratorii tardive:
- rezulta in principal datorita dezvoltării fibrozei. Insuficienta respiratorie prin fibroză pulmonara:
– diagnosticata atât Rx cat si la examenul CT– sindrom restrictiv si tulburări de hematoza
Aspergilomul intracavitar:– evidenţiat fie după o hemoptizie, fie la examenul CT– serologia pentru aspergilom este pozitiva
Bronhopatia cronica obstructiva – complicaţie a a unei sarcoidoze bronşice severe
Cord pulmonar cronic – prin leziuni vasculare pulmonare sau prin insuficienta respiratorie determinata de fibroză pulmonara
Tratament
Evoluţia spontan favorabila a bolii face ca tratamentul sa NU fie indicat in caz de:– Pacienţi asimptomatici, cu leziuni radiologice
tip I/II– Sindrom Löfgren – tratament cu AINS sau
colchicină câteva săptămâni
Tratament (2)
Corticoterapie - indicaţii:
– Boala recenta si prost tolerata– Granulomatoză bronşică cu sindrom obstructiv– Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie– Localizări extrapulmonare: oftalmologice, neurologice,
cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestază severa, ORL sau parotidiene
– Hipercalcemia– Sarcoidoza stadiul III cu fibroză constituita – pt
prevenirea in continuare a evoluţiei fibrozei
Tratament (3)
Corticoterapie – doză– 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, după care doza
se scade treptat la pana la 10-15 mg/zi, doza care se menţine 6-18 luni
– se prefera actual administrarea intermitenta a prednisonului adică: 50 - 60 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pana la 20 - 25 in zile alternative
– Sub acest tratament se obţine in cele mai multe cazuri remisiunea semnelor clinice.
Corticosteroizii mai pot si aplicaţi:– pe cale inhalatorie in doza de 1500-2000 μg/zi– local – pt localizările cutanate si oftalmologice
Tratament (4)
Se mai folosesc:– antimalaricele de sinteza (clorochină si hidroxiclorochină)
– citostatice (clorambucil, methotrexat)
– AINS
Precauţii igienodietetice - la pacienţii netrataţi:– Nu se indica vit. D sau complexe vitaminice care sa
conţină vitamina D
– Aportul alimentar al preparatelor bogate in calciu sa fie redus
– Interzisa expunerea la soare
NB
Methotrexat – a fost utilizat mai puţin in tratamentul sarcoidozei
Azathioprina – a fost utilizata cu succes in unele cazuri de sarcoidoză
S-au mai utilizat:– Ciclosporina– Radioterapie– Melatonina– Pentoxifilin
Utilizări limitate in cazurile refractare la alte tratamente
top related