prof dr. müzeyyen erk İ.Ü. cerrahpaşa tıp fakültesi göğüs hastalıkları anabilim dalı

Kronik solunumsal Kronik solunumsal hastalıklarda pulmoner hastalıklarda pulmoner

rehabilitasyonun rehabilitasyonun uygulama gerekçeleri, uygulama gerekçeleri,

hedefleri, komponentlerihedefleri, komponentleri

Prof Dr. Müzeyyen ErkProf Dr. Müzeyyen Erkİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Konuşmanın PlanıKonuşmanın Planı1.1. PR nun tanımıPR nun tanımı2.2. Kronik solunum sistemi hastasının Kronik solunum sistemi hastasının

tanımıtanımı3.3. Pulmoner rehabilitasyon-genel Pulmoner rehabilitasyon-genel

kavramlarkavramlar

Pulmoner rehabilitasyonun Pulmoner rehabilitasyonun tanımıtanımı

Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmışSemptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış kronik solunum sistemi hastaları için kronik solunum sistemi hastaları için kanıta dayalı, kanıta dayalı, mültidisipliner, ve çok yönlümültidisipliner, ve çok yönlü bir yaklaşımdır. bir yaklaşımdır.

Semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu Semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu iyileştirmek, işbirliğini arttırmak, ve sağlık iyileştirmek, işbirliğini arttırmak, ve sağlık harcamalarını azaltmakharcamalarını azaltmak, dolayısıyla , dolayısıyla hastalığın hastalığın sistemik bulgularını stabilize etmek veya sistemik bulgularını stabilize etmek veya geriletmekgeriletmek amacıyla hastanın bireysel tedavisine amacıyla hastanın bireysel tedavisine eklenir.eklenir.

American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006

Yaşam aktiviteleriEgzersiz kapasitesiBağımsız olma

SemptomlarMaliyet

AMAÇ

Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı

PR programlarından yararlanan PR programlarından yararlanan solunumsal hastalıklarsolunumsal hastalıklar

► KOAHKOAH► AstımAstım► Toraks duvarı hastalıklarıToraks duvarı hastalıkları► Kistik fibrozis, bronşektaziKistik fibrozis, bronşektazi► İnterstisyel akciğer hast., ARDS ye bağlı İnterstisyel akciğer hast., ARDS ye bağlı

fibrozisfibrozis► Akciğer kanseriAkciğer kanseri► Nöro-musküler hastalıklar (Ör: Post-polyo Nöro-musküler hastalıklar (Ör: Post-polyo

sendromu)sendromu)► Pulmoner vasküler hastalıklarPulmoner vasküler hastalıklar

Hill NS. Pılmonary Rehabilitation. Proc a Thorac Soc 2006; 3: 66-74

(2)(2)Kronik solunum sistemi Kronik solunum sistemi

hastasının tanımıhastasının tanımı

KOAH da fiziksel kapasite

Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

100

10

Yıl

BAZ 0.5 1 1.5 2

Stan

dart

sko

r

N:74

P<0.001

Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan

faktörler

1. Vantilasyon bozukluğu2. Gaz değişimi bozukluğu 3. Kardiyak disfonksiyon4. İskelet kaslarının disfonksiyonu5. Solunum kaslarının disfonksiyonu

1. Vantilasyon bozukluğu► KOAH da egzersiz sırasında vantilasyon KOAH da egzersiz sırasında vantilasyon

beklenenden fazla artar. Nedeni:beklenenden fazla artar. Nedeni:► Ölü mesafe vantl. artmaÖlü mesafe vantl. artma► Gaz değişimimde bozuklukGaz değişimimde bozukluk► Kas disfonksiyonuna bağlı vantılasyon gereksiniminin Kas disfonksiyonuna bağlı vantılasyon gereksiniminin

artmasıartması► Egzersiz sırasında maksimal vantilasyon Egzersiz sırasında maksimal vantilasyon

akciğer deki sorunlara ait karşıt kuvvetler akciğer deki sorunlara ait karşıt kuvvetler tarafından engellenir. Bu karşıt kuvvetlerin en tarafından engellenir. Bu karşıt kuvvetlerin en belirgin olanı belirgin olanı dinamikdinamik hiperinflasyonhiperinflasyon dur ve dur ve solunum işinin artmasına,dispneye neden olursolunum işinin artmasına,dispneye neden olur

KOAH’ da egzersiz sırasında dinamik KOAH’ da egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyonhiperinflasyon

TLC

EELVRV

IC IC

KOAH’ da dispne sınırıKOAH’ da dispne sınırı

Sabit iş yükü 5%Wmax

TLC TLC

ICVT

IRV

0

1

2

3

4

5

6

7

0.00.51.01.52.0IRV (L)

Dis

pne

(Bor

g)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Egzersiz süresi (dak)

Vol

üm (L

)

O’Donnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:109–115

2. Gaz değişiminin bozulması►Hipoksi Hipoksi Periferik kemoreseptör Periferik kemoreseptör

hipervantilasyon hipervantilasyon laktik asitlaktik asit ↓

Kas yorgunluğuHipovantilasyonCO2 artışı

Egzersize yanıt biçimleriEgzersize yanıt biçimleri

KOAHKOAH İAHİAH KKYKKY MKHMKH PVHPVH SASA

VO2 max ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓

KTA submaks. iş ↑↑ ↑↑,N,N ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

KTA maks. ↓↓,,bazan Nbazan N ↓↓ ↓↓,N,N NN ↓↓ NN

VE submaks. iş ↑↑,N,N ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑, ↓LT, ↓LT

Peak VE / MVV ↑↑↑↑ ↑↑ NN NN NN N, N, ↓↓Peak VT / VC N, N, ↓↓ NN NN NN N?N? NNDesatürasyon +,-+,- ++ -- -- ++ --KOAH:Kronik obst. Akc. Hast., İAH: İnterst. Akciğer hast., KKY: Kronik kalp yetm., MKH: Mitral kapak hastalığı, PVH: Pulmoner vasküler hastalık, SA: Sağlıklı antrenmansız, LT: Lactate threshold

VO2 (L/dak)0.5 1.0 1.5 2.0 3.0

Lakt

ik a

sit (

m m

ol/ L

)

KOAH

Sağlıklı

1

5

10

KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Tüketimi

Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

3. Kardiyak disfonksiyon►Kronik akciğer hastalıklarında Kronik akciğer hastalıklarında

kardiyovasküler sistem çok yönlü kardiyovasküler sistem çok yönlü etkileniretkilenir Pulmoner vasküler direnç artarPulmoner vasküler direnç artar

►Hipoksik vazokonstriksiyonHipoksik vazokonstriksiyon►Vasküler hasarVasküler hasar►PolisitemiPolisitemi

Sağ ventrikül afterload’u artarSağ ventrikül afterload’u artar►Sağ ventrikül hipertrofisi, yetersizliğiSağ ventrikül hipertrofisi, yetersizliği

4. Kas Disfonksiyonunun Mekanizması

Williams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508

• İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır

• Çok faktör rol oynayabiliro Hipoksemio İnaktiviteo Sistemik inflamasyono Kötü beslenmeo Steroid yan etkisio Sigarao Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi)o Anabolik hormonların seviyesinde azalma

Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı antitedir.

Kronik sistemik hastalık

Yaşam alışkanlıkları

Kronik inaktivite

İlaçlar(Kortikosteroid)

Kasın kullanılmama

sıMiyopati

Sistemik inflamasyon HipoksiOksidatif stres

Periferik kas disfonksiyonu

(Kas güçsüzlüğü)

Kas güçsüzlüğü önemlimidir?Kas güçsüzlüğü önemlimidir?

0 6 12 18 24 30 36 42 480.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Surv

ival

Follow-up, months

BMI > 29 Kg/m2

BMI 24-29 Kg/m2

BMI 20-24 Kg/m2

BMI < 20 Kg/m2

Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7

Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

KOAH prognozunda BMI ve FFMKOAH prognozunda BMI ve FFM

►KOAH hastaları: 1898 kişi (Copenhagen…)KOAH hastaları: 1898 kişi (Copenhagen…)►7 yıl takip7 yıl takip►FFM: Biyoelektrik impedans analiziFFM: Biyoelektrik impedans analizi

BMI, FFMI (FFM/mBMI, FFMI (FFM/m22) ile mortalite ) ile mortalite Yaş, cinsiyet, SFT, sigara ile mortaliteYaş, cinsiyet, SFT, sigara ile mortalite

►BMI normal, FFMI düşük kişi sayısı: %26.1 BMI normal, FFMI düşük kişi sayısı: %26.1 Her türlü ölüm nedeni: FFMI risk oranı: 1.5 Her türlü ölüm nedeni: FFMI risk oranı: 1.5 KOAH dan ölüm: FFMI risk oranı: 2.4KOAH dan ölüm: FFMI risk oranı: 2.4

►FFMI ve BMI mortalite prediktörüdürFFMI ve BMI mortalite prediktörüdür

Vestbo J ve ark. AJRCCM 2006; 173: 79

Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan

faktörler

1. Vantilasyon bozukluğu2. Gaz değişimi bozukluğu 3. Kardiyak disfonksiyon4. İskelet kaslarının disfonksiyonu5. Solunum kaslarının disfonksiyonu

Kas Güçsüzlüğünün TedavisiKas Güçsüzlüğünün TedavisiElimizdekiElimizdeki OlanaklarOlanaklar► OksijenOksijen► BeslenmeBeslenme► RehabilitasyonRehabilitasyon

AraştırmalarAraştırmalar► AntiinflamatuvarAntiinflamatuvar► AntioksidanlarAntioksidanlar► Proteolysis inhibitProteolysis inhibitörüörü► Growth faGrowth fakkttörör► TestesteronTestesteron► Anabolizan hormonlarAnabolizan hormonlar► NF-NF-KKB inhibitB inhibitörüörü► ACE inhibiACE inhibitörütörü► Kreatin suplemanıKreatin suplemanı

KOAH tedavisinde klinik KOAH tedavisinde klinik amaçlaramaçlar

► Semptomları iyileştirmekSemptomları iyileştirmek► Sağlık durumunu iyileştirmekSağlık durumunu iyileştirmek► Egzersiz toleransını arttırmakEgzersiz toleransını arttırmak► Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmekAlevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek► Komplikasyonları önlemek ve tedavi Komplikasyonları önlemek ve tedavi

etmeketmek► Mortaliteyi zaltmak, yaşam süresini Mortaliteyi zaltmak, yaşam süresini

uzatmakuzatmak► Tedavi yan etkilerini minimize etmekTedavi yan etkilerini minimize etmek

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Executive Summary.www.goldcopd.com

KOAH’ da hasta merkezli sonuçlar ve hava KOAH’ da hasta merkezli sonuçlar ve hava hapsi ilişkisihapsi ilişkisi

Hava hapsi

Hiperinflasyon

Havayolu obstrüksiyonu

HRQoL da azalma

Kısıtlı aktiviteDispneHasta merkezli sonuçlar

Anksiyete

Takipne Vant. Gereksinimi

Kondisy. azalma

KOAHKOAH Hipoksemi Alevlenmeler

Cooper CB. Am J Med 2006;

119(10A): S21-S31.

(3)(3)PR- Genel kavramlarPR- Genel kavramlar

Pulmoner rehabilitasyon►1970 ler: PR ile ilgili ilk kontrollu çalışmalar►1980 ler: İlk şüpheci yaklaşımlar

► RKÇ da klinik olarak anlamlı iyileşme elde edilerek PR nun yararı kanıtlandı

►GOLD: FEV1 < % 80 in altında olan hastalarda PR göz önüne alınmalıdır

►İdeal aday: Optimal medikal tedaviye rağmen, solunum fonksiyonları ve günlük yaşam aktivitesi bozuk olan, dolayısıyla sağlığa bağlı yaşam kalitesi düşük olan hasta

► PR EndikasyonlarıPR Endikasyonları Solunumsal hastalığa Solunumsal hastalığa

bağlı semptomlarbağlı semptomlar Standart medikal Standart medikal

tedavi rejimi ile tedavi rejimi ile semptomların semptomların iyileşmemesiiyileşmemesi

Hevesli, kooperabl Hevesli, kooperabl hastahasta

► PRKontrendikasyonlarıPRKontrendikasyonları İsteksiz olmakİsteksiz olmak Kooperabl olmamakKooperabl olmamak Finansal sorunFinansal sorun Ağır kognitif bozuklukAğır kognitif bozukluk Ağır psikiyatrik sorunAğır psikiyatrik sorun Kontrol altında olmayanKontrol altında olmayan

Anjina, KKYAnjina, KKY Egzersizde ağır hipoks.Egzersizde ağır hipoks. Egzersize engel:Egzersize engel:

Artrit, inmeArtrit, inme Sigara*Sigara*

PR programlarıPR programları►Genel egzersiz eğitimi► Periferik ve solunumsal kas eğitimi ► Solunum egzersizleri► Meşguliyet tedavisi► Beslenme► Psikososyal destek► Eğitim/kendine bakım► Destek tedavileri: Oksijen, MIMV, Kreatin

PR ekibinin mültidisipliner yapısıPR ekibinin mültidisipliner yapısıNicholas S. Hill. Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

www.atsjournals.org

► DoktorDoktor Göğüs hekimiGöğüs hekimi PsikiyatrPsikiyatr

► TerapistTerapist Fizik tedaviFizik tedavi MeşguliyetMeşguliyet SolunumsalSolunumsal

► HemşireHemşire / / egzersizegzersiz fizyoloğufizyoloğu

► SosyalSosyal görevlilergörevliler► PsikologPsikolog

PR nun başarısı için anahtar faktörler ?

► Hasta seçimi► Programın komponentleri

Aday seçimiAday seçimi

► Solunum fonksiyonları► Yaş► Ko-morbid hastalıklar► Sigara► Psikososyal koşullar► Kas güçsüzlüğü► Egzersiz kapasitesi

ProgramProgramadaptasyonu!adaptasyonu!

Kardiyo-vasküler

Solunumsal Akciğerde oksijentransportu

Periferik kas gücü

Diğer nedenler

Kas güçsüzlüğüHiperinflasyon

Enduranseğitimi

Interval-egzersiz

O2 ilavesi

IMTBody positioning

RollatorNIMV

Aktif ekspirasyonBüzük dudak sol.

Kaseğitimi

BeslenmeElektriksel kas stimülasyonu

Psikososyal. yaklaşım

Egzersiz sırasındaHipoksemi / hiperkapni?

Evet

EvetHayır

Evet

EvetEvet

Evet

Rik Gosselink, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, ERS 2006

PR’ nun değerlendirilmesiPR’ nun değerlendirilmesi

► Semptom kontrolüSemptom kontrolü► Günlük yaşam Günlük yaşam

aktivitesiaktivitesi► Egzersiz Egzersiz

performansıperformansı► Yaşam kalitesiYaşam kalitesi

► Akciğer fonksiyon testleri

► BMI► Egzersiz testleri► Dispne ölçüm

yöntemleri► Yaşam kalitesi anketleri► Anksiyete/depresyon

anketleri► Sosyal/aile desteği► Kendi kendine bakım

ölçütleri

EğitimEğitim Psiko- Psiko- sosyal sosyal destekdestek

Genel Genel egzersiegzersi

z z eğitimieğitimi

Selektif Selektif kas kas

eğitimieğitimi

Göğüs Göğüs fizyoterfizyoter

apisiapisi

MeşguliyMeşguliyet et

tedavisitedavisi

BeslenmBeslenmee

KOAHKOAH ++++++ ++++ ++++++ ++++ ++ ++++ ++AstımAstım ++++ ++++ ++++++ ++++KF & KF & bronşektazibronşektazi

++++ ++++ +++(*)+++(*) ++(*)++(*) ++++++ ++ ++++

Göğüs duv Göğüs duv hasthast

++ ++ ++

Nöromüsküler Nöromüsküler hh

++ ++++ ++

Uyku Uyku hastalıklarıhastalıkları

++ ++++ ++ ++ ++

İnterst. akc. İnterst. akc. hashasPre-post Pre-post operatoperat

++++ ++++ ++++++ ++++ ++++++ ++++

Trakeos hastTrakeos hast ++++ ++++ ++ ++ ++ ++

PR programlarının komponentleriPR programlarının komponentlerive uygulanan hasta gruplarıve uygulanan hasta grupları

Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142

(+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur.

Egzersiz kapasitesinin Egzersiz kapasitesinin artmasıartması

AA

Dispne hissinin azalmasıDispne hissinin azalması AAYaşam kalitesinin artmasıYaşam kalitesinin artması AAHospitalizasyonun Hospitalizasyonun azalmasıazalması

AA

Anksiyete ve deprs. Anksiyete ve deprs. azalmasıazalması

AA

Üst ekst. Kas gücü artışıÜst ekst. Kas gücü artışı BBEgzers. Yararı süregenliğiEgzers. Yararı süregenliği BBYaşam süresine etkiYaşam süresine etki BBSolunum kas eğitimiSolunum kas eğitimi CCPsikososyal destekPsikososyal destek CC

KOAH da PR nun yararları, GOLD Exc. Summ. 2006

Pulmoner Rehabilitasyonun Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış YararlarıKanıtlanmış Yararları

► Semptomlarda azalmaSemptomlarda azalma► Anksiyete ve depresyonun azalması, öz Anksiyete ve depresyonun azalması, öz

güvenin artmasıgüvenin artması► Günlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşmasıGünlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşması► Egzersiz yeteneğinin artmasıEgzersiz yeteneğinin artması► Daha iyi bir yaşam kalitesiDaha iyi bir yaşam kalitesi► Hospitalizasyon günlerinin azalmasıHospitalizasyon günlerinin azalması► Yaşam süresinin uzamasıYaşam süresinin uzaması

Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990

SONUÇSONUÇ► PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka

yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yaklaşımıdıryaklaşımıdır

► Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam kalitesini arttırmayı mümkün kılarkalitesini arttırmayı mümkün kılar

► PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının maliyeti azalırmaliyeti azalır

► Kronik akciğer hastalarının profesyonel Kronik akciğer hastalarının profesyonel kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından önemlidir.morbidite ve maliyet açısından önemlidir.

Program adaptasyonuProgram adaptasyonu

Doktor daha aktif olmasını istedi….. Ben de haftada üç kez televizyon kumandasını saklıyorum !

TEŞEKKÜRLER