programas de seguridad en el paciente crítico

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundle”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

�Paquetes de medidas específicas (“Bundle”)

�Programa de seguridad integral

�Módulos de formación

�Sistema de registro de TASAS

�Sistema de registro de cumplimiento de las recomendaciones

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundel”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

Sabemos que tenemos IN

Cuantificamos la IN

Intentamos la prevención

Tratamos con antibióticos

INFECCIÓN NOSOCOMIAL“Concepto clásico”

“Infección adquirida en el hospital”

� 4,1 millones pacientes afectados

� 37.000 muertes directas

� Contribuye a 110.000 muertes

� 16 millones de estancias hospitalarias

� 5.500 millones de € (334€/día)

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundle”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

Serie de intervenciones basadas en la evidencia científica y orientadas a prevenir un efecto

adverso. Al implementarse en forma conjunta en todos los pacientes en riesgo, produce una

disminución importante del problema

Institute of Healtcare Improvement 2007

2007-20082004 2005 2007-2008

BP-CVC ENVIN-UCI

6,776,22

7,76,8

7,947,49

5,04

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Nº/1000 d

• 1.000.000 días/año en UCI con CVC (80% de la estancia en UCI)

• 5.000-8.000 BRC anuales

• 1.250-2.000 muertes de pacientes con BRC (25%)

• 400-600 muertes (10%) relacionadas con la BRC

• ↑↑↑↑ estancia hospitª (19 días/BRC) (Eº caso-control, 2000)

• ↑↑↑↑ coste: (3.600 €/superviviente) Estimación de datos del ENVIN

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundle”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

Bacteriemia zeroBacteriemia zero

PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (BRC) EN LAS UCI ESPAÑOLAS

OBJECTIVOS BZOBJECTIVOS BZ

• Reducir BRC-UCI (< 4 episodios por 1000 días CVC)

• Crear a través de las CCAA una red de UCI que apliquen

eficazmente Prácticas Seguras.

• Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI españolas

• Mejorar la información sobre la BRC-UCI.

Participan mas de 200 UCI

Participan todas las comunidades autónomas

Todas consiguen el objetivo

Palomar M et al.Palomar M et al.

Densidad de IncidenciaDensidad de Incidencia

���� 50,7 %

1.999-2013

• Controlados 1,950.975 días de pacientes-CVC– DI 4,89 (2008) 9.276 BPSC– DI 2,63 (2009-13) 4.989 BPSC

• Mortalidad atribuida a la BPSC– 9% (Datos ENVIN)

• Prolongación de estancia en UCI– 12 días (Datos ENVIN)

• Precio día UCI: 3.103 €*

4.287 BPSC

385 exitus

51.444estancias

159,630.700 €

*Coste estimado cama de UCI año 2010 Ministerio Sanidad

� 14.983 pacientes

� 147 UCIs

� 14.983 pacientes

� 147 UCIs

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundel”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

OBJETIVO PRINCIPAL

Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica

�Representa una reducción del 40%respecto a la tasa media de los años2000-2008 (Densidad de incidencia 15episodios/1000 días de VM)

�Reducción del 25% con respecto a la de los años 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 días de VM)

OBJETIVOS SECUNDARIOS

Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud

Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada

3712

77

105

913

363

119

357

526

91

-10 0 10 20 30 40

ANDALUCIA

ARAGON

ASTURIAS

BALEARES

CANARIAS

CANTABRIA

CASTILLA-LA MANCHA

CASTILLA-LEON

CATALUNYA

EXTREMADURA

LA RIOJA

GALICIA

MADRID

MURCIA

NAVARRA

COM. VALENCIANA

PAIS VASCO

MELILLA

Entre 2009-2012 participan 242 UCI

Participan todas las comunidades autónomas

195200

207201 197 194 198

203 199207

213 214

225 225 221

209200 203 202 198

185176 177 173

225217

206

0

30

60

90

120

150

180

210

240A

-201

1

MY J Jl

AG S O N D

E-2

012 F M A M J JL A S O N D

E-2

013 F M A M J

Alvarez Lerma F. et al.Alvarez Lerma F. et al.

Densidad de IncidenciaDensidad de Incidencia

BZBZ NZNZ

���� 46 - 58%

1.999-2013

• Controlados 575.549 días de pacientes-VM

– DI 11.5 (2010) 6.618 NVM

– DI 6,56 (2011-12) 3.776 NVM

• Mortalidad atribuida a la N-VM

– 12% (Datos ENVIN)

• Prolongación de estancia en UCI

– 18,5 días (Datos ENVIN)

• Precio día UCI*: 3.103 €

2.842 NVM

341 exitus

52.577estancias

163.000.000 €

Coste estimado de cama de UCI, año 2010 (Ministerio de Sanidad)

�7.139 IN

� 736 exitus

�104.221 estancias

�322.000.000 €

BZBZ

NZNZ

14,44 14,21

12,83

11,5

10,11

8,857,84

10,98 10,95

9,47

7,84

6,065,1 5,1

8,36

3,633,12

2,423,15

4,63,65

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PA

C C

ON

IN x

100

G M P

BZBZ

NZNZ

117,8

122,1 120,9117,8

113,4 113,8

100

110

120

130

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Días-ATB x 100 días paciente

3335

34

37 37

20

30

40

%

2009 2010 2011 2012 2013

Días -paciente sin ATB x 100 estancias

27,225,7 24,7

2320,7 20,8

0

10

20

30

%

2008 2009 2010 2011 2012 2013

ATB para IN-UCI

• Superados ampliamente los objetivos iniciales de reducción de las tasas

• Las tasas disminuyen a medida que se mantiene la intervención

• Se ha incrementado la participación de UCI en los proyectos

• Se ha conseguido un importante ahorro de vidas y de costes

• Se ha integrado la cultura de seguridad y las herramientas de seguridad

en las UCI

• Se ha consolidado una estructura de organización que combina la

participación de la administración sanitaria, las sociedades científicas y el

personal sanitario

Introducción

CloramfenicolAmfenicoles

Vancomicina

TetraciclinaTetraciclinas

EstreptomicinaKanamicinaAminoglucosidos

EritromicinaMacrólidos

Glicopéptidos

Ácido Nalidixico

NorfloxacinoQuinolonas

Quinupristina+DalfopristinaEstreptograminas

LinezolidOxazolidinonas

DaptomicinaLipopéptidos

ββββ-LactámicosMeticilina

Ampicilina

Amoxicilina-Claculánico

Penicilina

Familia AntibióticoAños desde introducción del Antibiótico hasta

resistencia clínica.

8 a8 añños de mediaos de media

0 5 10 15 20 25 30

September 2009

1,5

2,14

1,33

1,89

1,25

1,47

1,16

0,941 1

1,090,97

1,2

1,361,31 1,28

0,8

0,92

1,261,16

1,52

1,861,92

2

1,7

1,3

1,42 1,441,52

1,57 1,611,5

0,03 0,0030,1 0,07 0,08 0,08 0,09 0,11

0,210,18

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

% pacientes ingresados

Acin Ps MR ESBL MRSA VRE CPM

42

Marcadores de resistencias de las bacterias más frecuentes identificados en infecciones adquiridas en UCI relacionadas con dispositivos invasores en España2005-2013.

2012

Clinical Infectious Diseases 2013;56(12):1685–94

“Ha llegado el momento de un compromiso mundial para el desarrollo de nuevos antibacterianos.Datos actuales documentan el inminente desastre debido a la confluencia de la disminución de inversión en investigación de nuevos antibacterianos con el aumento documentado de resistencias a los fármacos actualmente con licencia”

“El marco normativo financiero para el desarrollo de fármacos antibacterianos es un problema mundial ”

Nuevos antibióticos

1994Registro

ENVIN-UCI

2005Concepto“Bundle”

2009E 09- J 10

BZ

2011A 11- J 12

NZ

2014 (A)

RZ

ResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaResistencia

ZeroZeroZeroZeroZeroZeroZeroZero

Prevención de la Emergencia de Bacterias Multirresi stentesen el

Paciente Crítico

• Periodo de diseño:– Julio-Septiembre 2013

• Presentación del proyecto RZ:– Noviembre 2013

• Inicio de la intervención– Abril 2014

• Desarrollo de la intervención– 2014-2015

• Análisis final resultados – Febrero-Abril 2016

RZ

Elaborar un paquete de medidas y estrategias en pacientes ingresados en UCIs con el objetivo de disminuir la selección y diseminación de BMR en UCIs españolas

� Identificar en cada UCI, al menos, un médico intensivista

responsable del control de antimicrobianos

� Identificar en cada UCI, al menos, un médico intensivista

responsable del control de antimicrobianos

• Experiencia en Vigilancia, Control de Infecciones y Política Antibiótica• Evaluación sistemática y asesoramiento

o Indicacióno Elección y administración correctao Retirada o ajuste

• Apoyo institucional (Hospital/Servicio)• Coordinación con estructuras hospitalarias relacionadas

� Administrar de forma empírica antimicrobianos activos

frente a PMR, solo en infecciones con respuesta sistémica

de sepsis grave o shock séptico y alta sospecha de PMR

en base a la epidemiología local

� Administrar de forma empírica antimicrobianos activos

frente a PMR, solo en infecciones con respuesta sistémica

de sepsis grave o shock séptico y alta sospecha de PMR

en base a la epidemiología local

• Obtener muestras clínicas antes de iniciar tratamiento antimicrobiano

• En otros casos, menor espectro o esperar resultados microbiología para tratamiento dirigido con antibióticos activos frente a PMR:

o Carbapenémicoso Colistinao Tigeciclinao Glucopéptidoso Daptomicinao Linezolid

� Identificar en cada UCI, al menos, una enfermera referente

del proyecto RZ y responsable de las precauciones para evitar

la trasmisión de BMR

� Identificar en cada UCI, al menos, una enfermera referente

del proyecto RZ y responsable de las precauciones para evitar

la trasmisión de BMR

• Responsable de formación y del cumplimiento de Higiene de Manos • La HM es la medida preventiva con mayor evidencia científica. Barata y eficaz• En cada habitación o cama (junto a punto de atención) dispensador de solucionesde base alcohólica

Apoyo institucional (Hospital/Servicio)Coordinación con estructuras hospitalarias relacionadas

� Cumplimentar al ingreso del paciente en UCI una “lista de

verificación” para identificar aquellos con elevado riesgo

de ser portadores de BMR

� Cumplimentar al ingreso del paciente en UCI una “lista de

verificación” para identificar aquellos con elevado riesgo

de ser portadores de BMR

• Documento anexo 1: Lista de verificación pacientes con riesgo de BMR• A quien cumpla al menos una de esas condiciones se aplicará protocolo deprecauciones de contacto

PACIENTE de RIESGO

todo aquel que presenta al

ingreso en UCI al menos una de

las siguientes condiciones

� Buscar de forma activa la presencia de BMR en todos los

pacientes al ingreso en UCI y por lo menos una vez a la

semana durante su estancia en UCI

� Buscar de forma activa la presencia de BMR en todos los

pacientes al ingreso en UCI y por lo menos una vez a la

semana durante su estancia en UCI

• Localización y nº de muestras según epidemiología de cada unidad• Obtener muestras necesarias según foco infección• Procesar muestras para identificación PMR (documento 2) de acuerdo

con Microbiología y responsables de Control de Infecciones de cada hospital

� Controlar el cumplimiento de las diferentes precauciones:

estándar y por mecanismos de transmisión (aislamientos)

� Controlar el cumplimiento de las diferentes precauciones:

estándar y por mecanismos de transmisión (aislamientos)

• Se aplicarán precauciones según mecanismos de trasmisión: oContactoo Aéreoo Gotas

• El cumplimiento de las precauciones es obligatorio (personal sanitario y familia)• Enfermería tiene la autoridad para controlar el cumplimiento de la normativa• El material necesario para el aislamiento debe estar a la entrada de la habitación

� Disponer de un protocolo actualizado de limpieza diaria y

terminal de las habitaciones ocupadas por pacientes con BMR

� Disponer de un protocolo actualizado de limpieza diaria y

terminal de las habitaciones ocupadas por pacientes con BMR

• Consensuar con Servicios de limpieza (Documento 3)• Especificar responsable y establecer controles para confirmar cumplimiento

� Elaborar una ficha/documento de limpieza del material

clínico y de aparatos de exploración depositados en UCI

de uso común por los pacientes ingresados

� Elaborar una ficha/documento de limpieza del material

clínico y de aparatos de exploración depositados en UCI

de uso común por los pacientes ingresados

• Pueden actuar como reservorios de BMR• Protocolizar limpieza (Documento 4)

o Material. ¿Qué?o Frecuencia. ¿Cuándo?o Los productos. ¿Con qué?o El personal responsable. ¿Quién?

Cada trabajador es responsable de la limpieza y desinfección de los aparatos sanitarios o no de uso personal y común

� Incluir en la higiene diaria de los pacientes colonizados o

infectados por PMR productos que contengan clorhexidina al 4%

� Incluir en la higiene diaria de los pacientes colonizados o

infectados por PMR productos que contengan clorhexidina al 4%

• Evidencia de su eficacia para reducir los BMR en el ambiente

� Ante la sospecha de un brote epidémico se recomienda tipificar

a nivel molecular el microorganismo causante. Aquellos centros

que no dispongan de los medios necesarios pueden recurrir, de

forma gratuita, al Centro Nacional de Microbiología del Instituto

de Salud Carlos III

� Ante la sospecha de un brote epidémico se recomienda tipificar

a nivel molecular el microorganismo causante. Aquellos centros

que no dispongan de los medios necesarios pueden recurrir, de

forma gratuita, al Centro Nacional de Microbiología del Instituto

de Salud Carlos III

• Centralizar información para conocer evolución de determinados BMR

� Tasa de pacientes con uno o más BMR nosocomiales

por 1.000 días de estancia en UCI

� Tasa de pacientes con uno o más BMR nosocomiales

por 1.000 días de estancia en UCI

• Documento 5 identifica que BMR se registrarán • BMR identificados en UCI tras 48 h de ingreso (nosocomiales UCI)• Se incluyen muestras clínicas y de vigilancia• Diferenciar colonización e infección

Precisa de la recogida diaria de Nº Pacientes con Antibióticos (≥ 1), BMR (≥ 1)

y con Precauciones de Contacto (preventivo o dirigido).

Bacteria Marcador de Resistencia

Bacterias Gram positivas

Staphylococcus aureus Resistentes a meticilina (SARM)

Enterococcus Resistencia a Vancomicina (ERV)

Bacterias Gram negativas

EnterobacteriasProductoras de BLEEResistentes a Carbapenemicos

Pseudomonas aeruginosaResistente a ≥ 3 familias de antibióticos (Carbapenemicos, Cefalosporinas, Piper-Tazobactam, Quinolonas,

Aminoglucosidos).

Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenémicos

� Tasa de pacientes con uno o más BMR identificados en las

neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (NVM)

y en las bacteriemias primarias o relacionadas con catéter

vascular (BP-CV) por 1.000 días de estancia en UCI

� Tasa de pacientes con uno o más BMR identificados en las

neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (NVM)

y en las bacteriemias primarias o relacionadas con catéter

vascular (BP-CV) por 1.000 días de estancia en UCI

• Datos disponibles en ENVIN-HELICS a partir de información de BZ y NZ

� Tasa de pacientes con un determinado BMR por 1.000 días

de estancia en UCI

� Tasa de pacientes con un determinado BMR por 1.000 días

de estancia en UCI

• Según documento 5 que identifica que BMR se analizaran• BMR identificados en UCI tras 48 h de ingreso (nosocomiales UCI)• Se incluyen muestras de vigilancia y clínicas • Diferenciar colonización e infección (con localización)

� Tasa de días libres de uso de antimicrobianos� Tasa de días libres de uso de antimicrobianos

• Número de pacientes ingresados en UCI que no reciben antimicrobianos por 1.000 días de estancia en UCI

• Incluyen todos los antibióticos utilizados independientemente de indicación• Útil para valorar el impacto de la intervención en el empleo de antibióticos

� Tasa de uso de antimicrobianos en infecciones adquiridas en UCI� Tasa de uso de antimicrobianos en infecciones adquiridas en UCI

• Número de días de antibiótico utilizados para tratamiento de infeccionesclasificadas como adquiridas en UCI por 1.000 días de estancia en UCI

• Incluyen las infecciones, filiadas o no, adquiridas en UCI (definiciones ENVIN-UCI)

� Tasa de pacientes en los que se ajusta el tratamiento antimicrobiano� Tasa de pacientes en los que se ajusta el tratamiento antimicrobiano

• Número de antimicrobianos administrados de forma empírica que se cambian o retiran durante el tratamiento de una infección en base al conocimiento de la etiología y antibiograma por 1.000 antimicrobianos administrados como empíricos

• En las infecciones se incluyen nosocomiales y comunitarias

� Tasa de uso de determinadas familias de antibióticos en UCI� Tasa de uso de determinadas familias de antibióticos en UCI

• Número de días de utilización de un determinado antibiótico o familia de antibióticos por 1.000 días de estancia en UCI

• Antibióticos: Daptomicina, linezolid, colistina, tigeciclina • Familias de antibióticos: Carbapenems, quinolonas, cefalosporinas 3ª y 4ª g,

glucopéptidos

� Dosis diaria definida (DDD) global de antimicrobianos� Dosis diaria definida (DDD) global de antimicrobianos

• Todos los antimicrobianos administrados en UCI por cualquier motivo

� DDD de uso de linezolid� DDD de uso de linezolid

� DDD de uso de colistina� DDD de uso de colistina

� DDD de uso de carbapenémicos� DDD de uso de carbapenémicos

� DDD de uso de daptomicina� DDD de uso de daptomicina

� DDD de uso de tigeciclina� DDD de uso de tigeciclina

� DDD de uso de glucopéptidos� DDD de uso de glucopéptidos

RESISTENCIAZERO

Analiza lo que haces y lo que te rodea.

Conoce a los miembros de los Grupos de Seguridad de tu UCI.

Infórmate de lo que se notifica y se analiza.

Colabora en la revisión de los protocolos y procedimientos de la UCI para que se ajusten a la seguridad de pacientes.

Participa activamente en la implantación de las medidas de mejora que se propongan.

Habla con tus compañeros con libertad sobre la seguridad de tus pacientes.

Notifica los problemas de seguridad que conozcas.

Habla con tus jefes de la seguridad de tus pacientes.

Ponte periódicamente un objetivo de mejora en tu trabajo.

Haz de la seguridad del paciente tu forma de trabajo.