protesi di spalla revisione
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05/07/2012
ARTROPROTESI DI SPALLA.
TRATTAMENTO CHIRURGICO E
RIABILITATIVO 19 MAGGIO 2012
PROTESI DI SPALLA
REVISIONE
F. Rossi
www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico
Città di Brescia
Sistema modulare di
IV generazione
INSTABILITÁ ANTERO-SUPERIORE
Insufficienza del sottoscapolare a 11 mesi
Sistema protesico modulare
“Facile” conversione
Anatomical Total Shoulder Prosthesis to Reverse
TREATMENT
Reverse shoulder prosthesis
+
Latissimus dorsi transfert
(L’Episcopo procedure)
La lezione del passato
Lussazione artroprotesi inversa 3 gg.
post-op
…e quando qualcosa va storto?!?
Ri-lussazione 14 gg. post-op
(precoce loosening della componente glenoidea)
Riduzione a cielo chiuso + immobilizzazione in Desault
Questo sistema non è
IVth generation implant !!
Weak points !!
The evolution of the design !
“T-shaped” cross-section
Difficoltosa
rimozione del
cemento
periprotesico,
con grave
perdita del
bone-stock
Difficoltà tecniche legate:
• Difficoltà di esposizione (retrazione tessuti molli)
• Alterazione dell’anatomia della spalla
• Deficit tessuti molli
• Deficit tessuto osseo!!
Sperling JW, Cofield RH.
Humeral windows in revision shoulder arthroplasty.
J Shoulder Elbow Surg. 2005 May-Jun;14(3):258-63
“Management of the humeral component
can be very difficult, especially in the
instance of a well-fixed prosthesis.
Techniques, such as osteotomies or
humeral windows, are often needed in the
removal of well-fixed components.”
Rimozione del cemento
• Piccoli scalpelli
• Sgorbie
• Strumentario di Moreland
• Frese di Ø crescente
• Osso di banca! Mezzi di sintesi!
Rimozione
del tappo di
cemento con
perforatori di
Ø crescente
1° Tip and Trick: tutto a disposizione!
WARNING
Frattura!
Innesto omologo
Deficit osseo!!
6 settimane
4 mesi
Therefore, it is necessary
for us to do the minimum
to get the maximum, and
whatever we do we must
have a fall-back
procedure and it must be
easily revisable.
Stephen Copeland
J Bone Joint Surg [Am] 2006; 88-A (4): 1232-44
*The Robert Jones Lecture
presented at the Annual Meeting of
the British Orthopaedic Association,
Birmingham, United Kingdom,
September 21, 2005.
The Continuing Development
of Shoulder Replacement:
“Reaching the Surface”*
Revisione Humeral Head Resurfacing con protesi
cefalica “stemless”
Residua difetto osseo
centrale della testa
omerale
2° Tip and Trick
Se possibile scegliere:
1.Sistemi modulari
2.Impianti mini-invasivi (Tissue
Sparing Surgery - risparmiare
osso!!!)
NB: non sempre è possibile una conversione diretta
con sistemi di IV generazione
Conversione ANATOMICAL-REVERSE
RIMOZIONE DELLO STELO
NUOVA OSTEOTOMIA
9 ms.
J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 220-224
Revision total shoulder arthroplasty for painful humeral head
replacement with glenoid arthrosis
Steven J. Hattrup
“ Conversion of humeral head replacement to total
shoulder arthroplasty can be accomplished with
excellent results, but the surgery is complex and unsatisfactory results are frequent.”
• scar tissue
• humeral stem revision ( suboptimal placement )
New humeral anatomic neck
osteotomy allows improved
exposure and soft tissue
tensioning
Humeral head replacement with a
“stem-less” prosthesis + Biologic
glenoid resurfacing (Fascia lata)
Follow-up 12 mesi
Riduzione dell’interlinea articolare con
erosione della superificie glenoidea
Conversione Hemi-Total
Accesso chirurgico
Identificare le
strutture e
“capire” dove ci
troviamo
LANDMARKS
1. Processo coracoideo (Hohmann retractor) 2. Tendine congiunto 3. Nervo ascellare
Difficoltà nel riconoscere i piani
anatomici di clivaggio
3° Tip and Trick
Accesso chirurgico
Flatow EL, Bigliani LU
Tips of the trade. Locating and protecting the axillary nerve
in shoulder surgery: the tug test.
Orthop Rev. 1992 Apr; 21(4): 503-5
TUG TEST
SH Nagda, KJ Rogers, AK Sestokas, CL Getz, ML Ramsey, DL Glaser, GR Williams
J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun; 16 (3S): 2-8
“ Patients with
decreased motion (10° passive external rotation
with the arm at the side)
and a history of prior
open shoulder surgery
are at higher risk for
nerve injury and should
be counseled on the
increased risk ”
Neer Award 2005: Peripheral nerve function during
shoulder arthroplasty using intraoperative nerve
monitoring
4° Tips and Tricks
1. Blocco del Plesso
Brachiale per via
Interscalenica
2. Anestesia Generale
3. Curarizzazione
IPOTENSIONE
CONTROLLATA
• 96% a 2 anni
• 92% a 5 anni
• 88% a 10 anni
Cofield RH.
Revision procedures in shoulder arthroplasty. In Morrey BF, editor.
Reconstructive surgery of the joint. 2° ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 789
Sopravvivenza impianto protesico di spalla
1. Loosening delle componenti
protesiche:
Causa principale di REVISIONE!
2. Glenoide maggiormente
coinvolta rispetto alla
componente omerale
Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (1991-1998)
1. Pseudoartrosi e vizio di consolidazione delle tuberosità 53% 4,3%
2. Problemi con componente glenoidea Metal Back 13,6% 7,3%
3. Loosening componente glenoidea in polietilene cementata 11,5% 0,9%
4. Erosione glenoidea dopo endoprotesi 5,1% 2,5%
5. Patologia secondaria ai tendini della cuffia rotatori 4,6% 1,3%
6. Instabilità anteriore o posteriore 3,1% 1,5%
Walch G., Boileau P.
Shoulder Arthroscopy &
Arthroplasty
Nice Shoulder Course, 2004
% complicanze
% revisione chirurgica
Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (1991-1998)
7. Rigidità 1,6% 0,5%
8. Complicanze nervose 1,6% 0%
9. Loosening steli omerali cementati 1,5% 0,3%
10. Frattura intra-operatoria 1,4% 0,05%
11. Infezione 1,2% 0,9%
12. Frattura omerale post intevento 0,9% 0,6%
Walch G., Boileau P.
Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty
Nice Shoulder Course, 2004
% complicanze
% revisione chirurgica
1. Deficit tessuti molli
2. Deficit ossei
3. Usura componenti protesiche
4. Infezione
Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M.
Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7)
:1494-1500 , 2006
Fallimento di protesi di spalla
• Studio retrospettivo
• 78 revisioni di protesi di spalla
• Età media: 62.5 aa
• Follow-up: 76 ms. (24 – 168 ms.)
Risultati (UCLA score, l’INSALATA score) significativamente
superiori nelle revisioni effettuate per PROBLEMI OSSEI o
alle COMPONENTI PROTESICHE
Risultati scadenti nelle revisioni effettuate per problemi ai
TESSUTI MOLLI
Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M.
Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7)
:1494-1500 , 2006
Fallimento di protesi di spalla
Risultati migliori:
1. Revisione o re-impianto di componente glenoidea
2. ORIF di fratture peri-protesiche
Revisione componente glenoidea
38.6% di tutte le protesi totali di spalla
presentano linee di radiolucenza ad un
follow up medio di 5 anni!!
% di revisione chirurgica: 7.7%
Sperling JW, Cofield RH, O’Driscoll SW, Torchia ME, Rowland CM
J Shoulder Elbow Surg 9 (6): 507-513, 2000
Problema ancora aperto: “…comparare le linee di radiolucenza con i cambiamenti di posizione della
componente glenoidea, in modo da determinare quali glenoidi sono radiograficamente a rischio di diventare
sintomatiche…”
Antuna SA, Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM
J Shoulder Elbow Surg 10 (3): 217-224, 2001
1) Innesti ossei
2) Successivo re-impianto della
componente glenoidea (two
stage revision)
Immediato re-impianto della
componente glenoidea
(one stage revision)
Revisione componente glenoidea in presenza di :
1. Loosening “sintomatico”
2. Instabilità determinata da
usura/mobilizzazione della
componente o da errato
posizionamento glenoideo
Abnorme Versione Glenoidea
Norris T.R., Phipatanakul W.P.
Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty
Nice Shoulder Course, 2004
“ ..evitare l’alesaggio asimmetrico nelle marcate retroversioni glenoidee…”
Limite:
10° - 15°
Abnorme Versione Glenoidea
Norris T.R., Phipatanakul W.P.
Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty
Nice Shoulder Course, 2004
Limite:
10° - 15°
Bone graft
One-stage revision
•NO innesti ossei (se glenoide cementata)
•SI innesti ossei (se glenoide non cementata)
Difetto osseo glenoideo PICCOLO 0 MEDIO
1. Sintesi del bone graft
con viti + impianto di
glenoide standard
Eventuali
innesti ossei
Difetto osseo glenoideo PICCOLO 0 MEDIO
2. Impianto glenoide metal-back
“particolare”
(utilizza le viti di bloccaggio anche come viti
di sintesi del bone graft)
Difetto osseo glenoideo PICCOLO 0 MEDIO
One-stage revision :
(Innesto osseo spongioso autologo +
componente glenoidea non - cementata)
Innesto osseo + re-impianto in 2° tempo
Difetto osseo glenoideo SEVERO
PRIORITA’: ricostituzione del bone-stock glenoideo
Innesto osseo + endoprotesi
Difetto osseo glenoideo SEVERO
Se non possibile re-impianto glenoideo
RISULTATO :
?
Bone graft
11 ms.
INSTABILITA’
•Direzione anteriore, posteriore, superiore, inferiore
•Grado sub-lussazione o lussazione, statica o dinamica
•Meccanismo traumatica o atraumatica
•Timing precoce o tardiva
Field L.D., Dines D.M., Zabinsky S.J., Warren R.F.,
Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff
arthropathy JSES. 1997; 6:18
Incidenza: 0% - 29% (media ~ 3%)
Identificare e correggere la causa dell’ instabilità !!
Warren et al.
The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 ,
2002
INSTABILITA’
1. FALLIMENTO della cuffia rotatori
2. CONTRATTURA o LASSITA’ dei
tessuti molli (bilanciamento della
protesi!)
Protesi instabile:
3. SCOLLAMENTO o MOBILIZZAZIONE delle componenti (deficit ossei,
displasia glenoidea, difetto di cementazione o di fissazione all’osso, dis-
assemblaggio componenti)
4. MALPOSIZIONE delle componenti (in altezza ; in anti-retroversione)
Warren R.F., Coleman S.H.. Dines J.S.
Instability after arthroplasty: the shoulder The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 , 2002
Fallimento della cuffia rotatori
Rottura o insufficienza del
sottoscapolare:
1. Riparazione nelle rotture
post-traumatiche recenti
Protesi instabile:
Fallimento della cuffia rotatori
Rottura o insufficienza del
sottoscapolare:
2. Transfert del gran
pettorale (Resch) nelle
rotture irreparabili del
sottoscapolare
Protesi instabile:
Post-op
Post-op
24 ms
24 ms
Rottura o insufficienza
del sottoscapolare:
3. Protesi INVERSA di
4^ generazione
Protesi instabile: Fallimento della cuffia rotatori
• Sfiancamento capsulare
posteriore
• Retrazione
sottoscapolare
(scarsa esperienza
del chirurgo ad
eseguire il release)
Instabilità posteriore
Difficoltoso bilanciamento tessuti molli
10%
Manovra di
lussazione
Reverse Total Shoulder Arthroplasty
• Via chirurgica
• Errori di posizionamento della
componente omerale o glenoidea
• Mobilizzazioni delle componenti
• Deficit ossei e/o completa assenza
di cuffia (sottoscapolare)
• Lesioni nervose
6° Tip and Trick
RIDUZIONE INCRUENTA ed IMMOBILIZZAZIONE
Reverse Total Shoulder Arthroplasty
Errore di posizionamento della componente glenoidea
Eccessiva medializzazione
Deltoide deteso
Impingement inferiore
Aumentato rischio di instabilità
CONCENTRICA
CONCENTRICA ECCENTRICA
ECCENTRICA 4 mm
Il Centro di Rotazione è
abbassato di 4 mm
rispetto all’asse del Metal-
Back che non viene
traslato dalla sua
posizione originale
7° Tip and Trick
20
°
12
°
NORMALE SMUSSO
Bordo inferiore dell’inserto smusso
Riduce l’impingement
scapolare in adduzione
Errore di posizionamento della componente omerale
Eccessivo
affondamento
dello stelo
Reverse Total Shoulder Arthroplasty
8° Tip and Trick
Aumentare lo spessore del
corpo omerale / inserto in
polietilene
Reverse Total Shoulder Arthroplasty
Revisione dell’instabilità:
1.Glenosfera eccentrica in polietilene Ø 44
2.Spaziatore metallico metafisario
9° Tip and Trick
Reverse Total Shoulder Arthroplasty
Manovra di
lussazione
Errore di posizionamento
della componente omerale
È consigliabile posizionare lo
stelo con una modesta
antiversione
10° Tip and Trick
Conversione
REVERSE-HEMI
11° Tip and Trick
No accanimento terapeutico !!
Precoce loosening
componente glenoidea:
conversione Arthro-to-
Reverse
Protesi di spalla INFETTA
Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH
Clin Orthop 382: 206-216, 2001
1. ACUTA: < 2 / 3 mesi
2. SUBACUTA: 3 – 12 mesi
3. TARDIVA: > 12 mesi
Microorganismi:
- Staphyloccocus aureus,
- Coagulase negative Staphylococcus,
- Propionibacterium acnes
Coste JS, Reig S, Trojani C, Berg M, Walch G, Boileau P
J Bone Joint Surg [Br] 86-B (1): 65-69, 2004
2343 protesi di spalla
(1991 – 1999)
Infezione profonda in 49 pazienti
Incidenza : 1.86 % (1° impianto )
4 % ( chirurgia di
revisione)
Trattamenti
Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH
Clin Orthop 382: 206-216, 2001
1. Terapia antibiotica
2. Debridement (aperto o
artroscopico)
3. Revisione “One-stage”
4. Revisione “Two-stage”
5. Espianto protesi
6. Altri trattamenti (amputazione,
artrodesi, etc.)
50 % di infezione persistente dopo
debridement, mantenimento della
protesi, o revisione 1-stage
• Infezione acuta: Debridement aperto o artroscopico
• Infezione sub-acuta o tardiva: Revisione “ two-stage”
INFEZIONE: trattamento
• Collaborazione con
infettivologo!
• Possibile ritardo diagnostico!
(sintomi aspecifici, esami di
laboratorio non sempre
attendibili)
• Nel dubbio: artrolavaggio
precoce (entro 2^ - 4^ settimana)
• Prosecuzione terapia antibiotica
(> 4 – 6 settimane)
12° Tip and Trick
INFEZIONE: trattamento
La chirurgia di revisione nella protesi di spalla è un procedura
tecnicamente impegnativa per il paziente e per il chirurgo !!!
• Elevata % di complicanze • Elevata % di ulteriore revisione
• Risultati migliori nelle revisioni
effettuate per PROBLEMI OSSEI o alle
COMPONENTI PROTESICHE
• Risultati scadenti nelle revisioni
effettuate per problemi ai TESSUTI
MOLLI
Punto cruciale:
deficit osseo !
Estrema attenzione nel
rimuovere le
componenti
CONCLUSIONI
• Corrette indicazioni e corretta selezione del paziente
• Scelta di modelli protesici “adeguati” (modularità)
• Frequentare corsi, workshop, colleghi esperti
• Avere a disposizione “TUTTO”
• NON IMPROVVISARE!!
• Tecnica rigorosa
• Conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica della spalla
• Conoscenza dello strumentario e della protesi
CONCLUSIONI
13° Tip and Trick
05/07/2012 75
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