prudential

Penting:PT. ADIS DIMENSION FOOTWEARJL. RAYA SERANG KM. 24BALARAJATANGERANG 15610BANTEN

Perihal: PERNYATAAN TRANSAKSI

Pemegang Polis yang kami hargai,

Tanggal Cetak Surat : 25 Juli 2014

Periode Transaksi Yang Tercetak : 25/06/2014 - 25/07/2014

No. Polis : 70388291

Tanggal Mulai Polis : 18/05/2010

Tertanggung/Peserta : MOSES SIBURIAN

Produk :

Status Polis per tanggal cetak : In Force

Mata Uang : Rupiah

Jumlah Premi/Kontribusi : 500,000.00

Frekuensi Pembayaran : Bulanan

Jatuh Tempo Premi/Kontribusi terakhir yang sudah dibayarkan : 18/06/2014

Tanggal pembukuan Premi/Kontribusi berkala terakhir yang telah dibayarkan : 18/06/2014

Pemberitahuan Premi/Kontribusi Jatuh TempoUntuk kesinambungan manfaat Polis Bapak, berikut adalah pemberitahuan rincian Premi/Kontribusi yang akan jatuh tempo:

Tanggal JatuhTempo

Premi/KontribusiTelah Jatuh

Tempo (1)

Premi/Kontribusi Akan Jatuh Tempo

Tanggal Jumlah(2)

Titipan Premi/Kontribusi

(3)

Total Tagihan Premi/Kontribusi

(1) + (2) – (3)

18/07/2014 Rp 500,000.00 18/08/2014 Rp 500,000.00 - Rp 1,000,000.00

Mohon untuk dapat melakukan pembayaran jumlah Premi/Kontribusi di atas tepat waktu, untuk menjagakesinambungan manfaat Polis Anda. Keterlambatan pembayaran ataupun hal-hal lainnya yang menyebabkanPremi/Kontribusi tidak terbayarkan melewati masa leluasa pembayaran, akan menyebabkan manfaat Polis berhentidan Polis menjadi lewat waktu (lapse). Apabila pembayaran telah dilakukan, mohon PemberitahuanPremi/Kontribusi ini diabaikan.

Agar pembayaran Anda dapat lebih cepat diidentifikasi mohon mengirimkan bukti transfer atau bukti pembayaranlainnya melalui faksimili ke nomor (62 21) 2995 8028.

Agent : HARDINATA DJAJANEGARA / 00001751 / BD3/ 51175850 Page 1 of 2

PRUlink assurance account

Pastikan kelangsungan polis Anda dengan menggunakan rekening bank untuk kelancaran pembayaran Premi/Kontribusi Anda.

Bapak MOSES SIBURIAN

Autodebit kartu kredit atau

Sebagai alternatif, Pembayaran dapat dilakukan melalui ATM Permata Bank, BCA, BNI,BRI, Mandiri, OCBC NISP dan Panin Bank. Gunakanlah setiap transaksi hanya untuksatu Polis saja dan pastikan Anda memasukkan data nomor polis dengan benarpada saat bertransaksi menggunakan ATM.Apabila permohonan perubahan Polis Anda - yang memengaruhi besarnya Premi/Kontribusi - sedang dalam proses, mohon Anda menginformasikan terlebih dahulu jumlah Premi/ Kontribusi yang harus dibayarkan kepada kami melalui AgenAnda atau Prudential Customer Line. Jika Anda belum menerima suratendosemen/ persetujuan atas perubahan Polis Anda, silakan hubungi Agen Anda.

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Prudential Life Assurance dalam memberikan perlindunganfinansial bagi Bapak dan keluarga. Berikut ini adalah rincian transaksi Bapak:

Ref:70388291/TS/HARDINATA DJAJANEGARA/LANNY KARDIMAN, DRABD3

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12190, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 500085E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Untuk keterangan lebih lanjut, silakan hubungi Prudential Customer Line di 500085, Fax (62 21) 2995 8866, atau e-mail: customer.idn@prudential.co.id

Agent : HARDINATA DJAJANEGARA / 00001751 / BD3/ 51175850

Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.

Page 2 of 2

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12190, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 500085E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan