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Radiologische Veränderungen bei Pleuraerkrankungen
Winfried Köpernik
Radiologische Praxis am Krankenhaus„St. Elisabeth und St. Barbara“
Themen
• Radiologische Verfahren• Normalanatomie• Pneumothorax• Pleuraerguss, Pleuraempyem• Pleuraverdickungen, Pleuraplaques• Pleurale Tumoren• Interventionen an der Pleura
Radiologische Verfahren
• Konventionelles RöntgenDurchleuchtung
• Sonographie
• Computertomographie
• Magnetresonanztomographie
über 100 Jahre Röntgen
Normalanatomie
HR-CTWeichteilfenster
Diederich,WormannsRadiologische Diagnostik der Pleura (Radiologie up2date 2009)
Pneumothorax
Typische projektionsradiographische Zeichen:
• sichtbare Pleuralinie
• vermehrte Transparenz lateral der kollabierten Lunge
• fehlende Gefäßzeichnung lateral der kollabierten Lunge
Pneumothorax
Indirekte Zeichen auf Liegeaufnahmen:
• auffällig scharfe Begrenzung von Herz, Mediastinum, Zwerchfell
• vermehrte Transparenz
• „deep sulcus sign“
Pneumothorax
CT sensitivste Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax
Besonderheiten:• Fixierung der Lunge durch Adhäsionen• Seropneumothorax
horizontale Begrenzung bei gleichzeitigem Vorliegen von Pneumothorax und Erguss
• Pseudopneumothorax durch Hautfalten
Pleuraerguss
Pleuraerguss
Ursachen:
• Transsudat: Herzinsuffizienz(meist rechts oder rechts ausgeprägter)Hypalbuminämie
• Exsudat: Entzündung, Tumor
• Chylothorax: Lymphome, Trauma, iatrogen
• Hämatothorax: Trauma, Tumor, iatrogen
Pleuraerguss
Nachweis:
• MRT und CT: sehr sensitiv T2w MR-Sequenzenab 15 ml in der CT erkennbar
• Übersichtsaufnahmen:seitliche Aufnahme im Stehen ab 50-150 mlp.a.-Aufnahme im Stehen ab 200-500 mlLiegeaufnahmen (a.-p.) oft erst ab 500-1000 mlSeitenlage ab 5-15 ml
PleuraergussBinnenstruktur, Differenzierung:
• Septierung: Rö nicht erkennbarCT und T1w MR-Sequenzen seltenbesser in T2w MR-SequenzenSonographie am sensitivsten
• Unterscheidung: Chylothorax (um 0 HE), ausgedehntTranssudat homogen und nahezuwasseräquivalent (< 15 HE)exsudativ, purulent (> 20 HE)>30 HE vereinbar mit Hämatothorax60-70 HE Koagel
Pleuraerguss
• „split pleura sign“typisch für Exsudat oder Empyemauch bei chronischen nicht infizierten Ergüssen
• Bildgebung nicht zuverlässigbei Unterscheidung von Transsudat und Exsudat/Empyem
→ Diagnostische Aspiration
Pleuraerguss
• Interlobärergusspartielle Verklebungen, flacher bikonvexer homogener Schatten, auch zitronenförmig oder kugelrund
• abgekapselter Erguss
• subpulmonaler Erguss
• Zwerchfellinversion
Pleuraempyem
• für die Diagnose spricht das zeitlich versetzte Auftreten oder die Größenzunahme des Ergusses(z.B. nach Pneumonie oder Thorakotomie)
• CT: kontrastmittelanreichernde Kapsel(„split pleura sign“)nicht spezifisch, kann auch fehlen
Intrapulmonal oder extrapulmonal?
• pulmonale Raumforderungen mit spitzem Winkel zur Thoraxwand
• pleurale Raumforderungen mit stumpfem Winkel zur Thoraxwand
• „incomplete border sign“
Pleuraverdickungen, - plaques
• benigne Pleuraverdickungen sparen meist die mediastinale Pleura aus(DD zum Pleuramesotheliom)
• Pleuraplaques –Zeichen einer Asbestexpositionmeldepflichtige BerufserkrankungHinweise auf eine pulmonale Mitbeteiligung
zellarmes hyalines GewebePleuraplaque mit dystropher Verkalkung
Pleurale Tumoren
• PleuralipomStrahlentransparenz im Röntgenfettäquivalent in der CT
• Pseudotumor – Rundatelektase
• Fibröser Tumor der Pleura(benignes Pleuramesotheliom, Pleurafibrom)weichteildicht, kräftig vaskularisiert, scharf begrenztsemimaligne lokal agressive Variante
Anteile einer mesenchymalenspindelzelligen Tumorstruktur,a.e. Anteile eines fibrösen Pleuratumors
Pleurale Tumoren
• Malignes PleuramesotheliomasbestassoziiertPleuraverdickung > 10mmLokalisation auch an der Pleura mediastinalisThoraxwandinfiltration, MetastasenSchrumpfung des betroffenen Hemithorax
• PleurakarzinoseLungen-, Mamma-, Magen-, Ovarialkarzinom ..malignes LymphomAssoziation mit Lymphangiosis carcinomatosa
Interventionen an der Pleura
• Zugangswegdorsal am Oberrand der Rippe,ventral in der Mitte des Interkostalraums
• Drainagewahl und Verfahren nach Viskosität des Ergusses und zugrundeliegender Klinik
Gefäß- und Nervenverlauf beachten
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