reanimación neonatal completa

Reanimaciónneonatal

Elsa Georgina D. Fabián

GENERALIDADES

• De 5 millones de muertes neonatales anuales, 19 % son por asfixia neonatal.

• Alrededor de 1 millón de niños por año pueden mejorar usando técnicas de resucitación adecuadas.

PRINCIPIOS DE LA REANIMACIONQuienes necesitan reanimación

• 10 % de RN requieren asistencia para respirar.

• 1 % requieren algún grado de reanimación avanzada.

• 90 % son normales.• ABC de la resucitación

es igual.

Valorar respuesta del neonato al nacer

Medidas generales : calor, posición, secado, estímulo, O2 .

Ventilación efectiva : Bolsa-máscara / IOT

Masaje cardíaco

Drogas

COMO RECIBE EL RECIEN NACIDO EL OXIGENO ANTES

DEL NACIMIENTO?

CIRCULACIÓN FETALCIRCULACIÓN FETAL

QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA OXIGENO DESDE LOS PULMONES ?

Líquido pulmonar fetal

Transición normal

Líquido en el alvéolo

Vasoconstricción

O2 en el alvéolo

Vasodilatación eintercambio gaseoso

CIERRE DEL DUCTUS

QUE PUEDE OURRIR MAL DURANTE LA TRANSICION ?

• Mal esfuerzo respiratorio

• Pérdida sanguínea excesiva

• Falta de oxígeno y distensión de los alvéolos

• Cianosis• Bradicardia• Hipotensión arterial• Depresión del

esfuerzo respiratorio

• Disminución del tono muscular

COMO RESPONDE COMO RESPONDE EL RN ?EL RN ?

CUANDO TENEMOS UN NIÑO APNEICO AL NACER DEBEMOS

PRESUMIR QUE NOS ENFRENTAMOS A UNA APNEA

SECUNDARIA

APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA

-Libre de meconio ?-Llorando o respirando ?-Buen tono muscular ?-Color rosado ?-Niño a término ?

-Ventilación con presión positiva *- Masaje cardíaco

-Calor-Posición:limpie la vía aérea* a necesidad-Seque, estimule, reposicione.-Oxígeno a necesidad

-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color

-Administre ventilación con presión positiva*

Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

NACIMIENTO

Tiempoaproximado

30 segundos

EVALUACION

BLOQUES DE ASESORAMIENTO

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION

SIGNOS A REEVALUAR

• Respiración

• Frecuencia cardiaca

• Color

El APGAR no es útil para decidir si el pacientenecesita o no reanimación

Preparación para la reanimación neonatal

• Anticipación • Factores preparto• Factores intraparto

• Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son:

– Anticiparse a la necesidad de reanimación

– Adecuada preparación de equipo y personal Una reanimación retardada o inefectiva puedeIncrementar el daño cerebral y hacer lareanimación más difícil

Factores preparto

• Diabetes Mellitus• HIE• HTA Crónica• Sensibilización Rh• Sangrado 2 ó 3er

trimestre• Infección Materna• Polihidramios• Oligoamnios• Antecedente de óbito

• Gestación postérmino• Gestación múltiple• Ausencia CPN• Edad < 19 o > 35• RPM• Discrepancias de tamaño para

la edad• Terapéutica Medicamentosa

Factores intraparto

• Cesárea electiva o de emergencia• Presentación anormal• Parto instrumentado• RPM más de 12 horas, corioamnionitis• ALAM• Trabajo de parto precipitado o prolongado• Segundo estadio de trabajo de parto prolongado• Abruptio p placenta previa• narcóticos

Preparación y pasos iniciales

•Equipo de succión

•Equipo de bolsa y mascara

•Equipo de intubación

•Medicamentos

•misceláneos

PREPARACIÓN

El ABC de la reanimación neonatal

• A: Establecer una vía aérea permeable

• B: Iniciar respiración

• C: Mantener circulación

Pasos iniciales

SEGUNDOS

NACIMIENTO

Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

NACIMIENTO

Tiempoaproximado

30 segundos

EVALUACION

BLOQUE A:

• Proporcionar calor• Posición del niño: aspiración boca, nariz y

en algunos casos tráquea• Secar, estimular, reposicionar• Si es necesario, introducir tubo

endotraqueal para asegurar una vía aérea permeable

Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

NACIMIENTO

Tiempoaproximado

30 segundos

EVALUACION

BLOQUE B:

• Emplear ventilación a presión positiva cuando sea necesario usando:– Bolsa y máscara– Bolsa y tubo endotraqueal

Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

NACIMIENTO

Tiempoaproximado

30 segundos

EVALUACION

BLOQUE C:

• Estimular y mantener la circulación sanguínea con: – Masaje cardiaco– Medicación

CUIDADO DE SOPORTE

Respirando

FC > 100

ROSADO

CIANOTICO CENTRAL

OXIGENO A LIBRE FLUJO

NIÑO RESPIRANDO CON NIÑO RESPIRANDO CON CIANOSISCIANOSIS

FLUJO LIBRE DE OXIGENO

Seguimiento de VPP

• Signos de evidencia de mejoría: Aumento de la frecuencia cardiaca.

Mejoría del color. Respiración espontánea.• Si el bebe no mejora: Es la expansión torácica adecuada?

FiO2 21% VS 100%

• Prevenir la pérdida de calor• Permeabilidad de la vía aérea• Estimulación

USO DE LAS BOLSAS DE RESUCITACION Y MASCARA

-Calor-Posición: limpie la vía aérea* a necesidad-Seque, estimule, reposicione.-Oxígeno a necesidad

Apnea o FC <100

30 30 segundosegundoss

-Evalúe respiración frecuencia cardiaca y color

Indicación de ventilación con mascara y bolsa después de la estimulación táctil:El bebe está apneico o boqueandoLa frecuencia cardiaca es < 100 x´

Contraindicación: Hernia diafragmática

Características generales de las bolsas de resucitación

• Tamaño de la bolsa usualmente entre 200 y 750.

• Capacidad de administrar oxígeno al 90-100%.

• Capacidad de evitar altas presiones (30-35cm H2O)

• Máscaras de forma y tamaños variados

Presiones de inflado

• Respiración inicial >30cm H20

• Pulmón enfermo: 20 - 40cm H2O

• Prematuro: 10-20 cm H2O

Frecuencia

40 a 60 por minuto

REVISAR EFECTIVIDAD Y RESPUESTA DE LA VENTILACION

SONDA OROGASTRICA

La bolsa no se insuflará si: -No hay sellamiento adecuado de la máscara. -Hay ruptura de la bolsa. -La válvula de control de flujo está muy abierta. -El manómetro de presión no está conectado o el tubo de oxígeno se há desconectado u ocluido.

BOLSA DE REANIMACIÓN AUTOINFLABLE

• Partes– Entrada de aire. – Entrada de oxígeno.– Salida al paciente.– Sitio de unión al

manómetro.– Reservorio de oxígeno.– Válvula de liberación de

presión.

Elementos de seguridad

Válvula de liberación de presión: 30 - 35 cm de H2O.

Manómetro de presión.

Bolsa inflable por flujo• Ventajas : Fácil de determinar

cuando hay buen sello en la cara del paciente.

Se puede sentir cuando el pulmón está muy “rígido”.

Puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Administra O2 al 100%

• Desventajas : Requiere buen

sellamiento entre la máscara y la cara del niño para mantener la bolsa inflada.

Requiere una fuente de gas para inflar.

No tiene válvula de seguridad

Bolsa autoinflable

• Ventajas :• Siempre se rellena

luego de comprimirla, aun en ausencia de una fuente de gas.

• La válvula de liberación de presión hace menos probable la hiperinsuflación.

• Desventajas:• Requiere un

reservorio para poder administrar oxígeno cerca al 100%.

• No puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Mascaras de reanimación

• Bordes– Almohadillada– No

almohadillada• Forma

– Redonda– Anatómica

Ubicación de la mascara

Cubre la punta de la barbilla, la boca y la narizTráquea y ojos libres de presiónPosición cómodaSe visualiza el tórax

Expansión inadecuada

• El sellamiento es inadecuado: Reposicione la máscara.

• La vía aérea está bloqueada: Reposicione la cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura de la boca.

• Presión insuficiente: Aumente la presión, reservorio, fuente de o2 conectada,

Sonda orogastrica

• Colocarse a los 2 minutos de iniciada la ventilación con presión positiva durante la reanimación

INTUBACION OROTRAQUEAL

INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color

Epinefrina *

Apnea o FC <100Apnea o FC <100

FC <60FC <60 FC >60FC >60

FC <60FC <60* La IOT puede ser considerada en diferentes etapasLa IOT puede ser considerada en diferentes etapas

CUIDADO DE RUTINA :CUIDADO DE RUTINA :-Calentar-Vía aérea despejada-Secado

CUIDADO DE SOPORTECUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUOCUIDADO CONTINUO

RespirandoRespirando

FC > 100 y rosadoFC > 100 y rosado

VentilandoVentilando FC > 100 y rosadoFC > 100 y rosado

30 seg.30 seg.

FC >60xFC >60x’’

Indicaciones de intubación endotraqueal

MeconioEn cualquier punto del esquema que sea

necesario ( * )Mala expansión pulmonar durante VPPEn caso de masaje cardíaco

Medicamentos

Prematurez extrema

Administración de surfactante

Hernia diafragmática

Intubación

Prepare el equipo. Seleccione el tamaño adecuado. Uso de guía o estilete. Corte el tubo 13-15 cm. Oxígeno libre. 20 segundos.

1.Laringoscopio + juego pilas y focos

2.Hojas laringoscopio: 3.Tubos

endotraqueales4.Estilete (Guía)5.Monitor, capnógrafo6.Sonda aspiración7.Tela adhesiva8.Tijeras9.Cánula orofaríngea10. Aspirador meconio11.Estetoscopio12.Ambú o equivalente

American Heart Asociation, American Academy of Pediatrics "Reanimación Neonatal" 5° edición. 2005

• Se prefieren los tubos con diámetro uniforme para poder visualizar la vía aérea.

• Los tubos tienen una línea “guía de las cuerdas vocales”

• La punta debe quedar por encima de la carina

• Longitud de la tráquea

– RN término: 5-6 cms

– Pretérmino: 3 cms

• Preparar el equipo necesario desde antes para el nacimiento de un bebé de alto riesgo

• Acortar el tubo endotraqueal antes de su inserción:– Tamaño ideal 13-15 cms– Facilitar su manipulación– Dejar espacio suficiente para

su fijación

Se puede utilizar una guía (estilete) para facilitar la manipulación La punta no debe protruir por el

extremo distal Asegurarlo para que no avance

• Hojas del laringoscopio– No. 1: RN término

– No. 0: RN pretérmino

– No. 00: RN pretérmino extremo

• Preparación del equipo de aspiración– Aspiración B y N (boca-nariz)

• Colocación adecuada: posición olfateo.

• Manos– Laringoscopio: izquierda.– Tubo endotraqueal: derecha.

• Mientras se intenta intubar, proporcionar O2 a flujo libre.– Suspender compresiones y VPP

• Estetoscopios y tela adhesiva a la mano

• No levantar la hoja de palanca en movimiento de palanca (no hacia ti)

– Puede lastimar las encías del bebé

• Levantar la hoja hacia arriba y adelante

American Heart Asociation, American Academy of Pediatrics "Reanimación

Neonatal" 5° edición. 2005

• Si no se observan todas las estructuras, intenta presionar sobre el cricoides como se muestra en la imagen.

• Puedes ayudarte del aspirador para visualizar mejor.

• Insertar el tubo.• Estabilizarlo con una mano, y retirar el

laringoscopio con la otra mano.• Si se utilizó guía, retirarla mientras se sostiene

firmemente el tubo con la otra mano.• Conectarlo al ambú y ventilar al bebé.• FIJAR EL TUBO CON TELA ADHESIVA

Deténgase luego de 30 segundos

• RN debe estabilizarse ventilandolo con bolsa y máscara luego de cada intento

• En algunos RN es necesario presionar el cuello para mejorar visión

• Si se encuentran secreciones aspirar

Remoción del laringoscopio

• Con la mano derecha sobre la cara se sostiene el tubo contra los labios

• La mano izquierda retira el laringoscopio

Confirmación de la posición del tubo

• Auscultación en bases y epigastrio• Visualización de expansión• Confirmación con Rayos X• Capnografo

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO

• La decisión de succión ET se basa en el vigor del RN mas que en la consistencia del LA.

MECONIO PRESENTE ?

Succione la boca, nariz y faringe posterior luegode que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros

Bebe vigoroso ??(Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular

con FC >100)

SUCCIONE BOCA Y TRAQUEA

-Calor-Posición:limpie la vía aérea

-Seque, estimule, reposicione.-Oxígeno a necesidad

Complicaciones

• Hipoxia• Bradicardia• Neumotórax• Contusiones o

laceraciones• Perforación de

esófago o tráquea• Infecciones

• Debe quedar en la parte media de la tráquea:– Equidistante entre las cuerdas

vocales y la carina

+• Se utiliza cuando los

intentos de intubación han resultado poco viables.

• Anomalías congénitas que involucran la boca o paladar

• Dificultad para visualizar la laringe

• Sx Robin y Sx de Down: mandíbula pequeña o macroglosia

COMPRESIONES CARDIACAS

A B C (FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR)

+ Indicaciones para iniciar el masaje cardíaco:

• Compresiones rítmicas del corazón– Comprimen el corazón contra la columna vertebral– Aumenta presión intratorácica– Permiten circulación hacia órganos vitales

FC <60 a pesar de haber suministrado VPP por 30 segundos

+Técnica para el masaje cardíaco

– De los pulgares

– Los pulgares comprimen el esternón mientras las manos rodean le tórax y dan soporte a la columna vertebral

– Con los dedos

– La punta del dedo índice y medio comprimen el esterón mientras la otra mano brinda apoyo a la espalda del RN

Sobre el tercio inferior del esternón

entre el apéndice xifoides y la línea

intermamilar

Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el RN es muy pequeño, uno sobre el otro:

Las uñas largas pueden resultar incómodas.

Utilizar la mano dominante.

Puede ser más agotadora.

La profundidad de la

compresión debe se de 1/3

del diámetro AP

• Si retiras los dedos del esternón después de cada masaje cardíaco entonces:– Perderás tiempo en localizar

de nuevo el sitio– Perderás el control de la

profundidad del masaje– Puedes comprimir en un sitio

incorrecto y lesionar el tórax

Total= 90 compresiones + 30 ventilaciones / minuto

Estamos aquíSi la FC > 60 lpm se

suspenden las compresiones

Pero continuamos con la VPP hasta que se

alcancen 100 lpm

• Verificar que los movimientos torácicos sean adecados– Considerar intubación endotraqueal

• ¿Se está suministrando oxígeno complementario?

• ¿La produndidad del masaje cardíaco es adecuada?

• ¿Están bien coordinados el masaje y la ventilación?

Complicaciones

• Fractura costal • Hemotórax• Neumotórax• Laceración hepática

MEDICACIONES

Vías de administración

• Vena umbilical

• Venas periféricas

• Endotraqueal

• Intraosea

MEDICACIONES, MOMENTO PARA SU USO-Libre de meconio ?-Llorando o respirando ?-Buen tono muscular ?-Color rosado ?-Niño a término ?

-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color

Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

NACIMIENTO

Cuidado de rutina :-Calentar-Vía aérea despejada-Secado

CUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUO

Respirando

FC > 100 y rosado

Ventilando FC > 100 y rosado

Tiempoaproximado

30 segundos

Indicaciones para medicación

• FC permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco

• FC de Cero

Adrenalina

• Indicación: FC menor de 60 después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco o FC de 0

• Presentación: ampolla 1mg/1ml (1:1000)• Preparación: 1 ml en una jeringa (llevar una

ampolla a 10cc)• Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solución 1:10000

• Vía de admistración: IV o tubo endotraqueal

• Velocidad: rápida

• Efectos: Vasoconstricción periférica y aumento de fuerza y frecuencia de contracción

Expansores de volumen

• Indicaciones: – Evidencia de sangrados– Signos de hipovolemia (palidez, pulsos

débiles, pobre respuesta a la reanimación, hipotensión)

• Tipos: – Sangre total 0 Negativo– SSN– HARTMAN

• Preparación: 40 ml en jeringa o infusor

• Dosis: 10 ml por Kg• Vía : IV• Velocidad: 5 - 10 minutos• Efectos: Aumento del volumen

intravascular y disminución de la acidosis metabólica por aumento en la perfusión y mejora los signos de hipovolemia

Albumina 5%

• Los hallazgos muestran una igual respuesta con SSN y el HARTMAN respecto a albumina y el uso de esta se relaciona con mayores complicaciones y muerte

Bicarbonato de sodio

• Sospecha de acidosis metabólica• Presentación: ampolla 10ml (1ml = 1meq)• Concentración: 0.5 meq x ml solución al 4.2%• Jeringas preparadas previamente con 10 ml• Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg)• Vía: IV

• Velocidad: 1 meq por Kg- minuto• Efectos: aumento de pH y expansión de

volumen• Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos• Control: Si la FC es menor de 100 considerar

administración de adrenalina

Naloxona

• Antagonista de los narcóticos• Indicación: RN deprimido por narcóticos

administración a la madre 4 horas antes del parto

• Presentación: ampolla 0,4mg/ml ampolla 1 mg/ml • Preparación: 1 ml en una jeringa

• Dosis 0.1mg/Kg• Vías: IV, ET, IM y SC• Velocidad: rápida• Efecto: antagoniza el narcótico• Signo: respiración espontánea• Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye

NO ADMINISTRE NALOXONA AL NEONATO DE UNA MADRE CON SOSPECHA DE ADICCION A LOS

NARCOTICOS, ESTO PODRIA DESENCADENAR CONVULSIONES

NEONATALES SEVERAS

Dopamina

• Inotropico• Indicación: después de administrar

adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de sodio

• Presentación: ampolla 40mg / 5ml (40000mcg)

• Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto• Vías: IV

• Preparación: 6 x Peso (Kg) x dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN

• Velocidad: infusión continua por bomba de infusión, con control de F.C-T.A estricto

• Efecto: aumenta fuerza de contracciones cardiacas, eyección cardiaca y presión sanguínea

• Signo: puede elevar presión sanguínea y la F.C se estabiliza

• Seguimiento: – Primeros 15 minutos

F.C cada 30-60 segundosT.A cada 2 minutos

– Despues 15 minutosF.C y T.A mínimo cada 5 minutos hasta que se estabilice

• Catéter umbilical:1) Colocar una cinta o ligadura sin ajustar en la base del

cordón umbilical.2) Pinzar el extremo distal con una Kelly.3) Limpiar con solución antiséptica4) Llenar un catéter umbilical de 3.5 o 5 Fr con sol. Salina

usando una jeringa de 3 mL.5) Cerrar la llave para prevenir la salida de líquido y la entrada

de aire.6)Seccionar el codón umbilical con un bisturí por debajo de la

pinza u a 2 cms de distancia de la piel.7) Ubicar la vena umbilical. Introducir el catéter y dirigirlo

hacia arriba. Introducirlo de 2 a 4 cms hasta que refluya sangre por él.

8)Fijar el catéter con una sutura.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Falla de la VPP en producir ventilación pulmonar adecuada: 1.Bloqueo mecánico en vía aérea:

Meconio, Atresia de coanas, Membrana laríngea y Pierre Robin. 2.Función pulmonar alterada:

Neumotórax, Neumonía in útero, Efusión pleural congénita, Hipoplasia pulmonar, Inmadurez extrema.

• Persistencia de cianosis o bradicardia a pesar de adecuada VPP: 1.Enfermedad cardiaca congénita cianótica. 2.Bloqueo cardiaco congénito. *Los problemas ventilatorios son casi siempre la causa de la falla para reanimar exitosamente. La enfermedad cardiaca congénita rara vez esta críticamente enfermo después del nacimiento

esplazamiento tubo orotraqueal

Causas de deterioro agudoCausas de deterioro agudo

bstrucción tubo orotraquealbstrucción tubo orotraqueal

eumotóraxeumotórax

quipo fallasquipo fallas

No olvidar estabilización postreanimación

La no iniciación de RCP es apropiada en:• EG < 23 semanas o peso < 400 grs. • Anencefalia.• Trisomía 13 o 18 CONFIRMADAS.

Considere descontinuar la RCP luego de: • 15 minutos de asistolia.

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