rechtliche grundlagen, bedarfsplanung und finanzierung dipl.ing. berndt martetschläger

Krankenhausmanagement

Rechtliche Grundlagen,Bedarfsplanung und

Finanzierung

Dipl.Ing. Berndt Martetschläger

Vorlesung Krankenhausmanagement

WS 2011/2012

Österreichische Bundesverfassung

(12) Gesundheitswesen mit Ausnahme des Leichen- und Bestattungswesens sowie des Gemeindesanitätsdienstes und Rettungswesens, hinsichtlich der Heil- und Pflegeanstalten, des Kurortewesens und der natürlichen Heilvorkommen jedoch nur die sanitäre Aufsicht;……….

Art. 10 Abs. 1:

Bundessache ist die Gesetzgebung und Vollziehung in folgenden Angelegenheiten:

(1) ….Mutterschafts-, Säuglings- und Jugendfürsorge; Heil- und Pflegeanstalten;….

Art. 12 Abs. 1:

Bundessache ist die Gesetzgebung über die Grundsätze, Landessache die Erlassung von Ausführungsgesetzen und die Vollziehung in folgenden Angelegenheiten:

Grundsatzgesetzgebung: Bund (KAKuG)

Ausführungsgesetzgebung: Länder (KALG, Tir KAG, K-KAO, etc.)

Österreichweit einheitliche Neuregelungen der rechtlichen

Grundlagen für Heil- und Pflegeanstalten (z.B. der

Spitalsfinanzierung, des Österreichischen Strukturplans Gesundheit

– ÖSG, etc.) können daher nicht durch ein einfaches Bundesgesetz

geregelt werden sondern nur durch einen Staatsvertrag nach Art.

15a B-VG zwischen dem Bund, vertreten durch die

Bundesregierung und allen Ländern, vertreten durch die

Landeshauptleute erwirkt werden.

Definitionen KAKuG

§1.(1): Unter Krankenanstalten (Heil- und Pflegeanstalten) sind Einrichtungen zu verstehen, die

1. zur Feststellung und Überwachung des Gesundheitszustandes durch Untersuchung

2. zur Vornahme operativer Eingriffe

3. zur Vorbeugung, Besserung und Heilung von Krankheiten durch Behandlung

4. zur Entbindung oder

5. für Maßnahmen medizinischer Fortpflanzungshilfe

bestimmt sind.

Definitionen KAKuG

§1.(2): Ferner sind als Krankenanstalten auch Einrichtungen anzusehen, die zur ärztlichen Betreuung und besonderen Pflege von chronisch Kranken bestimmt sind.

Definitionen KAKuG

§2.(1): Krankenanstalten im Sinne des § 1 sind:

1. Allgemeine Krankenanstalten

2. Sonderkrankenanstalten

3. Pflege für chronisch Kranke

4. Sanatorien

5. Selbständige Ambulatorien

Definitionen KAKuG

§2a.(1) in Verbindung mit § 18 sieht folgende Abstufungen bei Krankenanstalten vor:

a) Standardkrankenanstalten (für 50 000 – 90 000 Einwohner) mit bettenführenden Abteilungen zumindest für:

1. Chirurgie

2. Innere Medizin

Einrichtungen für Anästhesiologie, für Röntgendiagnostik und für die Vornahme von Obduktionen; Konsiliarärzte;

Definitionen KAKuG

b) Schwerpunktkrankenanstalten (für 250 000 bis 300 000 Einwohner) mit bettenführenden Abteilungen zumindest für:

1. Augenheilkunde2. Chirurgie3. Frauenheilkunde und Geburtshilfe4. Hals- Nasen Ohrenkrankheiten5. Haut- und Geschlechtskrankheiten6. Innere Medizin

7. Kinderheilkunde einschl. Neonatol. 8. Neurologie und Psychiatrie 9. Orthopädie10. Unfallchirurgie11. Urologie

Einrichtungen für Anästhesiologie, Hämodialyse, Strahlendiagnostik und -therapie, Nuklearmedizin, Physikalische Medizin, Intensivpflege, Zahnheilkunde, Konsiliar-ärzte, Anstaltsapotheke, Pathologisches Institut, Laborinstitut

Definitionen KAKuG

c) Zentralkrankenanstalten (für 1 Million übersteigend) mit grundsätzlich allen dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden spezialisierten Einrichtungen

Gesundheitsreform 2005

A) Überwindung der strikten Trennung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens und Erreichung einer besseren Abstimmung in der Planung, Steuerung und Finanzierung des gesamten Gesundheitswesens

B) Längerfristige Sicherstellung der Finanzierbarkeit des österreichischen Gesundheitswesens durch Maßnahmen zur Kostendämpfung und Effizienzsteigerung bzw. Steuerung im Gesundheitswesen

C) Unterstützung von Vorsorgemaßnahmen und flächendeckende Sicherung und Verbesserung der Qualität im österreichischen Gesundheitswesen

• Landesgesundheitsfonds mit Gesundheitsplattformen auf Länderebene und eine Bundesgesundheitsagentur mit Bundesgesundheitskommission zur Planung und Steuerung des gesamten Gesundheitswesens (intra- und extramural) werden eingerichtet.

• Es sind gemeinsame Modellversuche zur integrierten Planung, Umsetzung und Finanzierung der fachärztlichen Versorgung im Bereich der Spitals-ambulanzen und des niedergelassenen Bereichs (Entwicklung neuer Kooperationsmodelle) vereinbart.

• Österreichweite Leistungsangebotsplanung (dzt. Österreichischer Strukturplan Gesundheit 20010– ÖSG 2010)

• Mit 1. Jänner 2007 wird eine bundesweit einheitliche Diagnosen- und Leistungsdokumentation im spitalsambulanten und niedergelassenen Bereich eingeführt

• Bund, Länder und Sozialversicherung vereinbaren die Wahrnehmung von Maßnahmen zur Kostendämpfung und Effizienzsteigerung bzw. Steuerung im Gesundheitswesen im Ausmaß von 300 Mio. Euro.

• Diese Maßnahmen zur Kostendämpfung und Effizienzsteigerung bzw. Steuerung im Gesundheitswesen betreffen insbesondere die Senkung von Verwaltungskosten, neue Organisationsformen, Vermeidung von Doppelgleisigkeiten und eine regional ausgeglichenere Versorgung

• Eine gemeinsame Evaluierung des obigen Kataloges wird alle zwei Jahre vorgenommen

• Als Sanktionsmechanismus ist vorgesehen, dass die Bundesgesundheits-agentur bei maßgeblichen Verstößen gegen vereinbarte Pläne und Vorgaben im Zusammenhang mit der Qualität oder der Dokumentation finanzielle Mittel für die Landesgesundheitsfonds zurückzuhalten hat, bis der rechtskonforme Zustand herbeigeführt worden ist.

• Gesundheitsqualitätsgesetz und Gesundheitstelematikgesetz

• Einsetzung einer österreichweiten Steuerungsgruppe zur Planung und Akkordierung der Einführung der elektronischen Gesundheitsakte

• Finanzierung spezieller Projekte durch die Bundesgesundheitsagentur: Planungen und Strukturreformen, Transplantationswesen, Vorsorgeprogramme

• Gemeinsame Analyse und Evaluierung der epidemiologischen Auswirkungen bestehender und zukünftiger Vorsorgemaßnahmen im Gesundheitswesen.

Kenngrößen der KH-Betriebsführung

Verweildauer

Dauer eines durchschnittlichen Krankenhausaufenthalts je stationärer Aufnahme

VD = ______________________________ [Tagen]Tatsächliche Belagstage pro Jahr

Stationäre Fälle

Achtung: Belagstage MitternachtsständePflegetage Aufnahme- und Entlassungstag vollUnterschied in der Verweildauer ca. 1 Tag !!!

Auslastung (Bettennutzung)

Verhältnis der tatsächlichen Belagstage zur theoretischen Kapazität bei gegebener Bettenzahl in der Zeiteinheit

AL = ______________________________ x 100 [ % ]Tatsächliche Belagstage pro Jahr

Aufgestellte Betten x 365

Achtung: Belagstage MitternachtsständePflegetage Aufnahme- und Entlassungstag vollsignifikanter Unterschied in der Auslastung !!!

Tagesbelegte Betten (tbB)

Anzahl der in einer Zeiteinheit im Durchschnitt belegten Betten absolut

tbB = ______________________________ [ Betten ]Tatsächliche Belagstage pro Jahr

Achtung: nur sinnvoll in Belagstagen Mitternachtsständen

Patientenumsatz

Anzahl der Patienten (stationären Fälle) je Bett in der Zeiteinheit

PU = ______________________ = ______________________Stationäre Fälle pro Jahr

aufgestellte Betten

Achtung: nur sinnvoll in Belagstagen Mitternachtsständen

Tats. Belagstage

aufgestellte Betten x VD

Bettenbedarf

Analytische Bettenbedarfsformel

Bettenbedarf = ------------------------------------------ [ Betten ]Stat. Fälle pro Jahr x VD

AL x 365

Bettenbedarf

AL x 365

Krankenhaus-häufigkeit

Bettenbedarf

AL x 365

Behandlungs-strategien / Anreize

Bettenbedarf

AL x 365

WirtschaftlichkeitVerfügbarkeit

Internationaler Vergleich

Die Bedeutung der Auslastung

Methoden der Bedarfsermittlung

1. Morbiditätsdeterminierte Bedarfsermittlung

2. Mortalitätsorientierte Bedarfsermittlung

3. Angebotsorientierte Bedarfsermittlung

4. Inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlung

Quelle Bedarfsermittlungsmethoden: Siegfried Eichhorn, Krankenhausbetriebslehre, Band I, Verlag W. Kohlhammer

Zur morbiditätsorientierten Bedarfsermittlung:

Weitgehend theoretisch, weil

• flächendeckende, elektronische Morbiditätsdaten kaum vorhanden

• weitgehend noch kein Konsens über morbiditätsspezifische Behandlungsstrategien (Standard operating procedures - SOP)

Ausnahme ist Geburtshilfe, weil

• Exakte Fallzahlen vorhanden (Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett)

• Demografische Prognosedaten sehr sicher

• Weitgehender Konsens über SOP´s

Zur angebotsorientierten Bedarfsermittlung:

Ausgangspunkt ist der IST-Zustand an vorhandenen Betten je Einwohner des Einzugsgebiets [ Bettenmessziffer ]

Für die Prognoserechnung wird diese Bettenmessziffer mit den Bevölkerungsprognosen korreliert und ergibt so den künftigen Bedarf.

Verfeinerung kann erfolgen durch:

• Aufgliederung nach Versorgungsstufen

• Differenzierung durch kleinere Einzugsgebiete

• Gliederung nach Fachdisziplinen

• Berücksichtigung einer optimalen Auslastung

Nachteile der angebotsorientierten Bedarfsermittlung:

• Berücksichtigt nur die demografische Entwicklung

• Lässt die Entwicklung von Kennzahlen wie Verweildauer außer acht

• Schreibt Unter- bzw. Überversorgungen in der Gegenwart in die Zukunft fort

• Kann keine Veränderungen in der abgestuften Versorgungspyramide berücksichtigen

Zur inanspruchnahmeorientierten Bedarfsermittlung:

Einflußfaktoren auf KH-Häufigkeit und Verweildauer und damit auf den analytischen Bettenbedarf, die im Rahmen einer inanspruchnahme-orientierten Bedarfsermittlung zu berücksichtigen sind:

• Stand, Organisation und Technik der Medizin• Altersstruktur der Bevölkerung• Zusammensetzung der Bevölkerung nach Geschlecht• Art und Umfang der Erwerbstätigkeit• Wohnverhältnisse• Wohlstandsentwicklung• Verkehrsbedingungen• Angebot an Gesundheits-Dienstleistungen• Sozial- und Gesundheitsgesetzgebung

Österr. Strukturplan Gesundheit 2010

Österr. Strukturplan Gesundheit ab 2006

Die bisherige Darstellung von einzelnen Krankenanstalten

wird umgestellt auf die Darstellung von 32 Versorgungs-

regionen und 4 Versorgungszonen, der Geltungsbereich wird

sukzessive von Fonds-Krankenanstalten auf alle Kranken-

anstalten gemäß KAKuG sowie alle weiteren Leistungs-

erbringerinnen und Leistungserbringer ausgeweitet;

Quellbezogene Richtwerte zur Anzahl stationärer Aufenthalte

im Jahr 2010 pro MHG (rund 450 „Medizinische Einzel-

leistungs-/ Hauptdiagnosengruppen“ im Sinne des LKF-

Modells) und pro Versorgungsregion bzw. Versorgungszone

mit einem Toleranzbereich von jeweils +/- 25 % gegenüber

dem Bundesdurchschnitt ersetzen die bisherigen Betten-

obergrenzen pro Krankenanstalt;

Qualitätskriterien, Vorgaben zu jährlichen Mindestfrequenzen

sowie zur Erreichbarkeit werden künftighin für jene medi-

zinischen Leistungen vorgegeben werden, für die dies aus

Expertensicht erforderlich ist;

die Versorgungssituation in den Bereichen „ambulante

ärztliche Versorgung“, „extramurale therapeutische, psycho-

logische und psychosoziale Versorgung“, „Rehabilitation“

sowie „Alten- und Langzeitversorgung“ wird pro Versorgungs-

region bzw. Versorgungszone im Iststand 2004 erfasst,

außerdem werden Kriterien zum Funktionieren des Naht-

stellenmanagements in den einzelnen Versorgungsregionen

definiert;

zu den medizinisch-technischen Großgeräten sind allgemeine

Planungsgrundlagen und technische Beschreibungen sowie

Vorgaben, für welche medizinischen Leistungen welche Groß-

geräte (v. a. CT, MR) erforderlich sind, vorgesehen; weiters

umfasst der ÖSG den bundesweiten Großgeräteplan, der pro

Bundesland die maximale Anzahl an Großgeräten (CT, MR,

ECT) im intra- und extramuralen Bereich beinhaltet.

Der ÖSG 2006 beschreibt die regionalen Versorgungserfordernisse in 3 verschiedenen Darstellungen:

• Planungsmatrix

• Versorgungsmatrix

• Leistungsmatrix

Planungsmatrix: 1 Gesamt-Österreich9 Bundesländer4 Versorgungszonen32 Versorgungsregionen

Medizinische Fächer (Innere Med, Chirurgie,etc)

Akut-KrankenanstaltenAmbulante ärztliche VersorgungExtramurale therap., psycholog. und psychosoziale VersorgungRehabilitationAlten- und Langzeitversorgung

Versorgungsmatrix: 1 Gesamt-Österreich

4 VZ, 32 VR, 9 Bundesländer, 18 inl. und ausl. Gastpatienten je Bundesland, 1 Ö-Gesamt(insgesamt 64 Spalten)

450 MHG (Med. Einzelleistungs- und Hauptdiagnosegruppen),jeweils für 2004 (Ist) und 2010 (Soll)8 Sonderbereiche (AG/R, Palliativ, etc)Ambulanter Sonderbereich Dialyse

Leistungsmatrix: 1 Gesamt-Österreich

Qualitätskriterien(Mindestversorgungsstruktur, K-Typ, Intensiv, CT/MR, Histopathologie, Mindestfrequenz)

Ausgewählte med. Einzelleistungen (MEL´s)

Folgende medizinisch-technische Geräte gelten aktuell als Großgeräte:

• Computertomographiegeräte (CT),

• Magnetresonanz-Tomographiegeräte (MR),

• Coronarangiographische Arbeitsplätze (Herzkatheterarbeitsplätze) (COR)

• Strahlen- bzw. Hochvolttherapiegeräte (STR; Linear- und Kreisbeschleuniger, Telekobalttherapiegeräte, Gamma-Knife),

• Emissions-Computer-Tomographiegeräte (ECT) und

• Positronen-Emissions-Tomographiegeräte (PET)

Planungsgrundsätze /1/:

• Medizinisch-technische Großgeräte sollen in jenen Kranken-anstalten eingerichtet werden, die diese zur Bewältigung der sich aus der jeweiligen Fächerstruktur ergebenden medizinischen Anforderungen benötigen (Qualitätskriterium).

• Die Versorgung der Bevölkerung soll durch optimale Standortwahl für Großgeräte regional möglichst gleichmäßig und bestmöglich erreichbar (Kriterium der Versorgungsgerechtigkeit), aber auch wirtschaftlich erfolgen (Wirtschaftlichkeitskriterium).

Planungsgrundsätze /2/:

• Dem Wirtschaftlichkeitskriterium Rechnung tragend, wurden bei der Erarbeitung von Standortempfehlungen die Versorgungswirksamkeit des extramuralen Sektors sowie Kooperationspotentiale zwischen dem intra- und dem extramuralen Bereich miteinbezogen.

• Aufgrund des raschen technischen Fortschritts sollte alle zwei Jahre eine Revision der Großgeräteplanung erfolgen.

• Universitätsklausel

Leistungsorientierte KH-Finanzierung (LKF)

Hinter dem Begriff „Finanzierung” verbergen sich zwei grundsätzlich unterschiedliche Gesichtspunkte. Zum einen lässt sich Finanzierung als Antwort auf die Frage:

„Wer finanziert mit welchem Geld?”

interpretieren, zum anderen kann Finanzierung auch als Vorgang der Mittelverteilung angesehen werden – also als Antwort auf die Frage:

„Wie wird das Geld verteilt?”.

Grundlage des österreichischen LKF- Systems ist eine einheitliche Dokumentation von:

• Diagnosen seit 1.1.2001 nach dem ICD-10 der WHO (International Classification of diseases)

• Ausgewählte Prozeduren nach einem eigenentwickelten Katalog „Medizinischer Einzelleistungen (MEL)“

• Eventuell Alter des Patienten / der Patientin

• Eventuell Strukturqualitätskriterien

Sämtliche Krankheitsbilder werden in insgesamt 996 LDF (Leistungs- und Diagnoseorientierte Fallgruppen) eingeteilt, davon sind

442 leistungsbasiert (primär in der operativen Fächern über MEL´s codiert)

554 krankheitsbasiert (primär in den konservativen Fächern über Diagnosen - HDG´s codiert)

Jeder der 996 LDF – Gruppen ist:

• eine Gesamtpunktezahl (Fallpauschale) zugeordnet, die sich wiederum unterteilt in

- eine Leistungskomponente- eine Tageskomponente

• ein Verweildauerintervall mit unterer und oberer Schwelle zugeordnet

• das LKF – Modell wird jährlich weiterentwickelt

Nach der Bestimmung der LDF-Gruppe und damit der Fallpauschale (über MEL oder HDG) werden folgende Zusatzbepunktungen angebracht:

• Zusatzpunkte für längere Aufenthalte (degressiv)

• Punkteabschläge für kürzere Aufenthalte

• Mehrleistungszuschläge (zusätzliche Leistungskomponente bei Mehrfachbehandlungen)

• Zusatzpunkte für Aufenthalte in Intensivstationen

• Tageweise Bepunktung in Sonderbereichen (Psych. Tagesklinik, Palliativbehandlung, Akutgeriatrie und

Remobilisation etc.)

Ziele die mit der Einführung des österreichischen LKF-Systems verbunden waren:

– eine höhere Kosten- und Leistungstransparenz,

– die langfristige Eindämmung der Kostensteigerungen,

– die Reduzierung unnötiger Mehrfachleistungen,

– längst notwendige Strukturveränderungen (u.a. Akutbettenabbau) und

– ein österreichweit einheitliches, einfach zu administrierendes Instrumentarium für gesundheitspolitische Planungs- und Steuerungsmaßnahme

Es muss und wird uns gelingen, in den nächsten 10 – 15 Jahren die Krankenhaushäufigkeit drastisch zu senken, da ansonst der zusätzliche Ansturm alter und hochbetagter Patienten nicht leistbar ist.

Dies wird einzelne Fachrichtungen stark unter-schiedlich tangieren und häufig nochmals zu einer

markanten Bettenreduktion führen

These 1:These 1

Standortvielfalt-) Wohnortnähe-) Niederschwelligkeit-) Regionalpolitik

SchwerpunktbildungenVernetzungen

Virtuelle Organisationen

Der strategische Zielkonflikt

Qualität-) Menge/Qualität-) Fachspezialisierung-) Strukturqualität

Der Strategische Zielkonflikt

A bed built,is a bed filled

(aus der englischen Gesundheitsdiskussion)

Die „trügerische“ Ruhe im Verdrängungswettbewerb resultiert aus der protektionistischen Gesetzgebung in Österreich (Landesfonds, PriKraF).

Eine - früher oder später von der EU erzwungene – Marktöffnung wird eine Reihe internationaler Anbieter

mit Markenmedizin-Konzepten nach Österreich bringen.

These 2:These 2

Ich komme mir oft vor, wie wenn Mercedes seinen Verkäufern eine Umweltprämie für jedes nicht verkaufte Auto in Aussicht stellt und dann jahrelang diskutiert, warum die Verkaufszahlen kontinuierlich zurückgehen.

In Österreich wirken (finanzielle) Anreize oft diametral gegen gesundheitspolitisch verkündete Strategien.

These 3:These 3

Was wir aus freien Stücken viele Jahre nicht geschafft haben, wird letzten Endes die elektronische Vernetzung erzwingen.

Es wird zunehmend nicht mehr verstanden, warum immer noch der Facharztbefund von gestern völlig

unbekannt ist, wenn man heute in die Notfallaufnahme des Krankenhauses eingeliefert wird.

These 4:These 4

Die elektronische Vernetzung von Befunddaten wird schließlich auch der Qualitätssicherung im ärztlichen Bereich (im Spital und in der Ordination) zum Durchbruch verhelfen.

Investitionen in e-health sind daher zu einem guten Teil auch Investitionen in medizinische

Qualitätssicherung und verbesserte Schnittstellen.

These 5:These 5

rechtliche grundlagen, bedarfsplanung und finanzierung dipl.ing. berndt martetschläger

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