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RecommandationsSFAR / SFC / ACC /AHA
Prise en charge du coronarien pour
chirurgie non cardiaque
Le 3 MAI 2012
Préparé par:Dr SAMET
D’après le cas clinique RAC de V Piriou et P Abaladejo
2
Cas clinique
Homme de 70 ans, 55 kg
HTA contrôlée
Coronaropathie stable
Deux stents actifs sur l’IVA il y a 6 mois
Diabète NID
ATCD d’accident ischémique transitoire en 2002
3
Cas clinique
Il présente une arthropathie de la hanche très invalidante
Il consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de réaliser une prothèse totale de hanche
Le patient insiste pour être opéré rapidement en raison de douleurs importantes à la mobilisation
4
Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ?
1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence
2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois
3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois
4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an
Cas clinique
5
Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ?
1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence
2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois
3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois
4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an
Cas clinique
6
Registre de 520 patients avec un stent pharmaco-actif
Evèn
em
en
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iaq
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maje
ur
(%)
Délai entre la mise en place du stent pharmaco-actif et la chirurgie (j)
Rabbitts, et al. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596–604
10
8
6
4
2
0
0-90 91-180 181-365 > 366
7
Cas cliniqueL’intervention est donc reportée 6 mois plus tard.
Traitement:
Aténolol 50 mg : 1 cp le matinAmlopidine 5 mg : 1 gel le soirIrbésartan-Hydrochlorothiazide-150 mg/12,5mg : 1cp le
matinGlucophage: 1cp matin-midi-soirAtorvastatine 40 mg : 1 cp le matinAspirine 75 mg : 1 sachet le matinClopidogrel 75 mg : 1 cp le matin
8
Cas clinique
1- Atenolol :
Que faites-vous de ce traitement ?
Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ?
Quand le reprenez-vous ?
9
Accord fort
Accord fort
RFE - Médicaments cardiovasculairesBêta-bloquants
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible
10
0
10
20
30
40
50
60
>80 70-80 <700
10
20
30
40
50
60
>10 5-10 <5Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaqueIs
ch
ém
ie m
yocard
iqu
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% d
es p
ati
en
ts)
Feringa, et al. Circulation 2006 ; 114 : 344-9
55,7 %
30,6 %
15,4 %
44,9 %
35,1 %
14,4 %
Isch
ém
ie m
yocard
iqu
e (
% d
es p
ati
en
ts)
11
Etude prospective multicentrique en chirurgie vasculaire(N=711)
Conclusion : Ne pas arrêter les β-bloquantsProposer une administration IV si voie orale impossible
Sous-utilisation des β-bloquants
Hoeks, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : 13-9
0 1 2 ≥ 3
50
40
30
20
10
0
%
score de Lee
J Chir. J sortie OR
Usage continu oui oui 0,4
Arrêt oui non 3,7
Début non oui 0,8
Non usage non non Réf
Arrêt
Non usage
DébutUsage continu
50
40
30
20
10
0
Mort
alité
cu
mu
lée (
%)
0 3 6 9 12
Mois après chirurgie
Log rank p < 0.001
La mortalité à 1 an augmente après un arrêt périopératoire des β-bloquants
12Fleisher, et al. JACC 2006 ; 47 ; 2343 - 55
RFE - American College of Cardiology
Continuer le traitement chronique par β-bloquantClasse I (grade C)
13
Cas clinique
2- Amlodipine :
Que faites-vous de ce traitement ?
Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ?
Quand le reprenez-vous ?
14
La poursuite d’un traitement par inhibiteur calcique est recommandée durant la période périopératoire.
En cas de traitement par vérapamil, le risque d’hypotension et de bradycardie,doit être pris en compte Accord fort
Accord fort
Accord fort
Accord fort
15Brabant SM et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1388–92
ARA-2 ß- ou ICa IEC
Hypotension artérielle (%)
100* 60 67
Hypotension artérielle sévère (%)
33* 0 4
Vasopresseurs éphédrine (mg) néosynéphrine (µg)
21 ± 3* 170 ± 80*
10 ± 6 114 ± 80
7 ± 4 133 ± 29
* p < 0,05 ARA-2 vs ß- ou ICa ou vs IEC
16
Inhibiteurs calciques
Pas d’hypotension sévère liée au traitementBon contrôle de la PA en préopératoirePas de réduction de l’incidence de l’ischémie
myocardique périopératoire
En pratique :
Administration avec la prémédicationA reprendre en l’absence d’hypotension et
d’hypovolémie
1. Brabant, et al. Analg 1999 ; 88 :1388 –922. Sears, BJA, 1994
17
Cas clinique
3- Irbésartan-hydrochlorothiazide :
Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ?
18Bertrand M et al. Anesth Analg 2001 ; 92 : 26–30
Etude prospective randomiséeN=37, chirurgie vasculaire
• Davantage d’hypotensions• Hypotension plus longues• Davantage de traitements vasoconstricteurs
“La recommandation d’arrêter les ARA2 le jour précédant la chirurgie peut se justifier”
190
164
138
112
86
60
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mm
Hg
)
ARA2 arrêté (n=18)
AIIA poursuivi (n=19)
* * ** p < 0,05
+ 1 + 5 + 10 + 15 + 20 + 25 + 30
19
RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans
Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle
Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave.Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte
20
RFE - Médicaments CVx IEC et SartansUn délai de 12 heures semble être suffisant
pour diminuer l’incidence des hypotensions
Le protocole anesthésique devra préserver au mieux la volémie efficace et inclure une titration des besoins anesthésiques
Les inhibiteurs du SRAA seront repris en post-opératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en absence de dysfonction rénale évolutive
21
Il est recommandé de ne pas administrer les diurétiques le matin de l’intervention.
Accord fort
Accord fort(Il est souhaitable de contrôler la kaliémie)
22
Cas clinique
4. Atorvastatine :
Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ?
23
RFE_Médicaments Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines.Celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention
En cas d’interruption du transit intestinale, et en l’absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique
Accord fort
Accord fort
24Heeschen, et al. Circulation 2002 ; 105 : 1446-52
18
16
14
12
10
8
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mo
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, ID
M (
%)
0 5 10 15 20 25 30
Période de suivi (jours)
Statines poursuivies
Pas de statines
Statines arrêtées
25
Cas clinique
Que fait-on des antiplaquettaires dans le cadre des 2 stents pharmacoactifs sur l’IVA posés il y a 1 an 1 an chez ce patient qui a une indication de PTH ?
26Lancet 2000 ; 355 : 1295–302
Prévention de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde avec de faibles doses d’aspirine : Etude Pulmonary Embolism Prevention (PEP)
Étude randomisée, 148 centres, 13 356 patients, fracture de hanche
Pas d’événement hémorragique majeur
“Ces résultats fournissent de bons éléments de preuve pour envisager l’utilisation de l’aspirine en pratique courante chez un large éventail de patients chirurgicaux ou médicaux, à haut risque de thrombose veineuse, et de le continuer tout au long de la période de risque accru.”
n = 6 679
Aspirine 160 mg/j préop-35 j
n = 6 677
Placebo
Variables d’hémorragies Aspirine Placebo Différence (ET) p
Volume redons (moy, ml) 134 130 4 (4) NS
Hb (moy. g/dl) 2,3 2,0 0,2 (0,03) p<0,0001
Vol GR transfusés (moy. ml) 367 315 53 (9) p<0,0001
27
28
Risque hémoragique
Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible
MajeurIntervention ne pouvant être réalisée sous AAP
IntermédiaireIntervention réalisable sous ASA seule
MineurIntervention réalisable sous ASA et clopidogrel
MajeurMise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque
Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
si impossible :
Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel10 jours maxi et substitution
Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
si impossible :
Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 jours
Maintien aspirine et clopidogrel
ModéréMise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution
Maintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours
Maintien aspirine et clopidogrelouMaintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours
Ris
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ten
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log
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EC : endoprothèse coronaire pharmaco-active
29
Cas clinique
Dans le cas du patient présent,
Le risque hémorragique est intermédiaire (possibilité de réaliser l’intervention sous aspirine)
Le risque thrombotique est important (le risque augmente inversement au délai entre la mise en place du stent et la chirurgie)
30
Cas cliniqueOn conseille donc :
De retarder la chirurgie et d’opérer le patient 1 an après la mise en place du stent
De prévoir de l’opérer sous aspirine, en arrêtant le clopidogrel le plus brièvement possible (5 jours) avec reprise précoce.
D’expliciter la balance risque hémorragique / risque thrombotique au patient, et d’impliquer le chirurgien, l’anesthésiste, le cardiologue, et éventuellement un hémobiologiste dans la discussion.
De consigner cette discussion pluridisciplinaire dans le dossier.
Cas clinique
Concernant l’évaluation pré opératoire
vous demandez quoi comme examens
complémentaires ?
Cas cliniqueECGRx ThoraxETT de repos, Scintigraphie ,
Echo de stress , coronarographie, IRM, coroscanner !!!!! ?????
Il est recommandé d’évaluer le risquepéri-opératoire, chez un patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une
intervention de chirurgie non cardiaque sur les critères suivants (GRADE 1+ Accord fort) :
risque lié à l’intervention chirurgicalerisque lié à l’état cardiaque du patient
capacité à effectuer un effort.
Evaluation préopératoire
Risque cardiaque périopératoire=
Risque lié au patientRisque lié à la
chirurgie- Antécédents du patient:Score de Lee
- Capacité à faire un effort(réserve fonctionnelle)
Score de risque cardiaque de Lee
Calcul duscore de Lee classique Facteur de risque
Calcul du score de Lee
clinique
1 point Chirurgie à haut risquedéfinie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra
péritonéale
1 point Coronaropathiedéfinie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une
utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif
1 point
1 point Insuffisance cardiaquedéfinie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème
pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique
1 point
1 point Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire
1 point
1 point Diabète sous insulino-thérapie
1 point
1 point Insuffisance rénale chroniquedéfinie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L)
1 point
- chirurgie à faible risque (Evt <1%):
Xie superficielle, mammaires, ophtalmologiques, ambulatoire endoscopiques.
-chirurgie à risque intermédiaire -(Evt 1-5%)
Xie intra/rétropéritonéales, thoraciques, carotidiennes, tête - cou, orthopédique, prostatique à fort potentiel hémorragique
- chirurgie à risque majeur (Evt > 5%)
Xie aortiques,vx majeures, vx périphériques.
Xie de fracture de hanche du sujet âgé
Risque selon le type de chirurgie
Score de Lee clinque 0-1 (vasculaire) ou 0-2 (non vasculaire)
Chirurgie Urgente
Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Chirurgieà bas risque
Patient stable Patient instable
-Retarder la chirurgie-Discussion collégiale-Traitements spécifiques
Score de Lee ≥ 2 (vasculaire) ou ≥3 (non vasculaire)
Capacité fonctionnelle
Bonne Mauvaise
Tests d’ischémie
-Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation
-Traitement médical optimisé-Surveillance pré et post-opératoire rapprochée
Chirurgie sans examen complémentaireOptimisation du traitement médical pré-opératoire
Chirurgie Non Urgente
Patient stable
- +
AptitudePhysique
(Echelle de Dukes)
METsVO2
estimée(ml/kg/min)
Activité physiqueréalisable
sans symptôme
RisqueChirurgical
estimé
Excellente > 10 > 35
NatationTennis en simple
Ski de fondAthlétismeBasketball
Faible
Très bonne à bonne 7-10 24.5 – 35.0
Jouer au tennis en double, au footballDanser
Gros travaux d’entretien dans la maisonCourir sur une courte distanceMonter en haut d’une colline
Monter 2 étages ou plusMarcher rapidement sur terrain plat
Modérée 4 - 7 14.0 – 24.5Monter 2 étage
Faire du ménage
Faible < 4 < 14Marcher sur terrain plat à 3-5 km/h Marcher à l’intérieur de son domicileFaire sa toilette, s’habiller, manger
Intermédiaire à élevé
Non évaluable ? ? Aucune
Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50
years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. †See Clas...
Fleisher L A et al. Circulation 2007;116:e418-e500
Copyright © American Heart Association
Echocardiographie de reposIl n’est pas recommandé de prescrire
une échocardiographie de repos pour évaluer le risque coronaire péri-opératoire d’un patient. (GRADE 1- Accord fort)
Indication:• Dyspnée, • évaluation de la fonction
VG, • souffle cardiaque,• valvulopathie, • HTAP
POST OPERATOIREIl est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique (Lee clinique 2) 2) et opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou
élevé, (GRADE 1+ Accord fort)(GRADE 1+ Accord fort)
•la pratique d’un ECG.•le dosage de la troponine Ic.•la mesure du taux d’hémoglobine
Il n’est pas recommandé de réaliser chez le patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une intervention
de chirurgie à risque élevé, le dosage sanguin postopératoire (GRADE 1- Accord fort):
De la myoglobine.De l’isoenzyme CK-MB.
Du BNP et/ou de NT-proBNP.De la CRP et/ou de la hsCRP
Conclusions
Recommandations simples
Recommandations pratiques
Recommandations mixte: Cardio / Anesth-réa
MERCIMERCI
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