recoverybasert praksis - hva innebærer det? alain topor, 18092014

Gode patientforløp i kommunene før brukare med psykiske problemer og/eller rusproblemer

Recoverybasert praksis – hva innebærer det?

Oslo 18 september2014

Alain Topor Universitetet i Agder

alaintopor@hotmail.com

Psykiatrins ”kunskap” - en kluven värld

Socialstyrelsen (2011)

”Individens är den verklige experten på sina

egna problem. (…) Det är alltså viktigt att

han eller hon involveras i både utredning

och beslutsfattande.”

Psykiatrins ”kunskap” - en kluven värld

Enligt Socialstyrelsen (2010)

”… personerna tenderar att

försjunka i sig själva,

leva i sin egen värld och

te sig inaktiva med nedsatt drivkraft och förändrat

känsloliv.

Andra förekommande symtom är oförmåga att fatta

beslut och tankestörningar. […] hallucinationer och

vanföreställningar.”

Psykiatrins ”kunskap” - en kluven värld

De allmänna symptomen på psykos är:

Störd verklighetsuppfattning, som innebär att

personen ser och uppfattar verkligheten på ett helt

annat sätt.

Störd jaguppfattning, som innebär att personen inte

alltid vet var gränserna för kroppen och tankarna

går.

Psykiatrins ”kunskap” - en kluven värld

Ingen eller liten sjukdomsinsikt, som innebär att

personen inte inser att han är sjuk. Det kan vara

tvärtom. Personen tycker att omgivningen är sjuk.

Störd objektrelation, som innebär en störd förmåga

att lita på eller knyta an till andra människor.

Andersson Högglund & Hedman Ahlström, 2000, s 112

Att vara sig själv

”Jag minns när jag går på stan och känner att:

’Nu är jag mig själv. Jag är tillbaka!’ Det var

kul, även om jag har haft problem sedan dess

också, men det har alla.”

Att komma sig

En individuell process

En social process

Ett tillstånd

Aldrig åter; utan framåt

Att komma sig - statistik

En majoritet av de personer som får

diagnosen schizofreni kommer sig

Antal patienter

% helt återhämtade

% socialt återhämtade

% bättrade

Bleuler 1972

208 23 43 66

Harding et al 1986

269 34 34 68

Huber et al 1975

502 26 31 57

Tsuang et al 1972

186 20 26 46

Ciompi & Muller 1976

289 29 24 53

Att komma sig från allvarliga psykiska problem

Att komma sig - statistik

Människor med diagnosen schizofreni

har alltid kommit sig, och i lika

utsträckning

Årtal Total recovery Social recovery

Sammanlagd förbättring

1901 – 1920 20 40 60

1921 – 1940 12 29 41

1941 – 1955 23 44 67

1956 – 1985 22 45 67

Att komma sig från allvarliga psykiska problem

Återhämtning - statistik

Kulturella faktorer spelar en betydande

roll för sannolikheten att komma sig

från diagnosen schizofreni

Att komma sig - statistik

Flera WHO studier pekar på att sannolikheten

för att komma sig från diagnosen schizofreni är

högre i sk U-länder jämfört med I-länder

Att komma sig

Slutsats

Det verkar inte finnas något statistiskt samband

mellan behandlingsinsatser och att komma sig

från allvarliga psykiska störningar

Och ändå så kommer sig människor…

Så…

Vad bidrar till att människor med allvarliga

psykiska problem kommer sig?

Vad hjälper?

Evidensbaserade insatser

Evidensbaserade insatsers tre källor:

Forskningsresultat

Brukarnas erfarenheter & preferenser

De professionellas erfarenheter

Utan alla tre inga evidensbaserade insatser

Vad hindrar?

En grundläggande social ordning i det moderna

samhället är att individer brukar

sova, roa sig och arbeta

på skilda håll,

med olika människor,

under skilda auktoriteter,

utan att följa någon övergripande rationell plan

Goffman, 1961

Ett nytt institutionellt landskap

Bort från de stora, totala institutionerna

Normalisering av levnadsvillkoren

Från patient till person/medborgare

Brukarmedverkan

Ett nytt institutionellt landskap

I Sverige

Platser på psykiatriska institutioner

1970 2010

36 000 3 000

Øvergivenhet? Hemløshet?

Mottagare av boende- och boendestödsinsatser år. 2008. Källa: Socialstyrelse 2008

Insats Antal personer (avrundat)

Bostad med särskild service 6 200

HVB, annan enskild verksamhet 2 000

Boendestöd i ordinärt boende 13 000

Hemtjänst i ordinärt boende 2 400

Summa 23 600

Ett nytt landsksap

Fler personer med allvarliga psykiska problem

bor på kommunens institutioner än på

psykiatrins

Än fler lever med stöd i sitt eget hem med stöd

av kommunens personal

Hur ser det ut i Norge?

Den osynliga verksamheten

Ett generellt problem: Vi vet inte!

Ett osynliggörande av kommunernas mental

helse arbeid

Kvantitativt

Kvalitativt

Den osynliga verksamheten

Vad gör kommunens personal

när de hjälper personer med allvarliga psykiska

problem att klara av ett liv i samfundet?

Vad tycker brukarna hjälper dem?

Erfarenhetsbaserad kunskap

– en del av den evidensbaserade praktiken

Att komma sig

Ett sammanträffande

Materiella förhållande

Individen Andra

Mening/förklaring

Utgångspunkter

Omöjligt/svårt att överföra psykiatrins metoder

till kommunernas arbete:

På brukarens hemmaplan och i det offentliga

rummet

- mindre ojämn maktfördelning

Förhandlingar

Små saker (som spelar stor roll)

Hjälpande professionella relationer 1

Formell kompetens och stællning

Accepterar/ej stigmatiserande

Våga ta upp saker som man inte vågar med

vänner

Har makt att förmedla resurser och kontakter

Besitter kunskap, har en specifik kompetens

och erfarenhet

Tystnadsplikt

En annan bild

Veronika

Hon är trevlig och snäll

Snäll!

Vad är det før professionalitet?

De professionellas bidrag

Efter att jag hade arbetat en månad kom hon med

en ros till mig. Den har jag torkay och har

därhemma. Sådana små grejer…

Förra månaden fick jag låna 100 kronor av henne

för att jag hade inga pengar till de sista dagarna på

månaden. Den fick hon tillbaka idag

Hjälpande professionella möten 1.

Den professionelle ska förmedla:

‘Kindness’ and ‘hopefulness’ (Laugharne et al.

2011)

‘Genuine interest and understanding’ och vara

‘Nice and pleasant’ (Borg & Kristiansen 2004)

Hjälpande professionella möten 2.

Den professionelle skall vara:

‘nice, friendly, kind, humane, attentive,

obliging, helpful, patient, genuinely interested

and genuinely involved’ (Denhov & Topor

2012).

Och se brukaren… ”as an ordinary human

being” (Tidefors & Olin 2011).

Hjälpande relationer 2

Här finns alltså en praktik

Men

Kanske inte den praktik vi har lärt oss skulle

vara effektiv…

Inte manualiserade tekniker

Hur kan den se ut?

”Små saker” – stora effekter

Han har ingen direkt diagnos men han hör ju

röster och han kan skrika på kvällarna för att

han tycker det är jobbigt att höra dom här

rösterna. När han får ångest då stoppar han

fingrarna i halsen och kräks.

Då kommer vi och frågar: ”Ok, ska vi spela

Casino?” ”Ok”. Så då löser det sig med

ångesten lite. Casino är ett bra sätt för honom

att koppla bort.

”Små saker” – stora effekter

Igår åkte vi och köpte påslakan. Då har han nog

heller inga röster. Sedan bäddade vi rent och

städade hela lägenheten inför julen och det blev

jättefint.

Det är ju meningen att vi ska hjälpas åt, det är ju

det boendestöd handlar om, men jag vet inte om

jag gör det för att vara schyst men jag dammsuger

och torkar golven för då vet jag att det blir

ordentligt gjort.

”Små saker” – stora effekter

Han blir jätteglad när jag gör det och säger

det också: ”Jag är väldigt tacksam att du

hjälper mig”.

”Små saker” – stora effekter

När han kom till oss satt den här killen bara

hemma i sin lägenhet och var väldigt isolerad.

Han kedjerökte. Men idag, han är jätteaktiv,

han går på ett arbetscentrum, han går och

tränar, så han har så mycket att göra nu. Han

har också slutat röka. Helt otroligt.

”Små saker” – stora effekter

Små saker

som får stor effekt

Men även små saker kan få stora deffekter.

Förtroende – Kontroll

Individuella lösningar –Riktlinjer

Vad är det som vi gör som är bra? – Det bästa

finns någon annanstans

Hjælpande profesionelle

Regelbrott

Att göra mer än

eller

någonting helt annat

än det brukaren har lärt sig kunna förvänta sig av personal.

Vardagliga handlingar

I en icke vardaglig situation

I en icke vardaglig relation

Inte för alla

En orättvisa

” Det allra viktigaste som min terapeut har gjort för

mig är att han höll ut med mig så många år. (…)

Han utnyttjade inte de små knepen som många

terapeuter använder sig av när de byter jobb – att

göra sig kvitt patienterna.”

” Han tog med mig till fyra olika arbetsplatser. Om

han bytte jobb, så fortsatte jag och var med på

flyttlasset.

Hela tiden markerade han att han hade tid för mig.

(…) Och det var väldigt tryggt. ”

Utifrån den professionelles behov/lust

Har sett något hos brukaren

Beredd att ta en risk för det

Emotionellt laddat

Tycker om brukaren

Utvald

Att ha ett värde

Ömsesidighet

”Som kompis”

En annan professionalitet

Ömsesidighet

”Att ge är att uttrycka sin överlägsenhet.”

”Att ta emot utan att ge tillbaka är att

underkasta sig.” Marcel Mauss

Hjælpande profesionelle

Laugharne et al. (2011):

helping professionals go ‘beyond expertise’ (p. 7)

‘beyond their professional responsibilities’ (p. 7)

‘beyond professional duties’ (p. 8)

Hjælpande profesionelle

Borg & Kristiansen (2004)

‘go beyond their professional role’ (p. 501)

‘stretch the boundaries of what is considered

the “professional” role’ (p. 493)

‘on the edge of what is typically considered as

‘professional conduct’ (p. 499).

Hjælpande profesionelle

Ware, Tugenberg & Dickey’s study (2004)

helpful ‘practitioners’ willingness to go out of their way to be helpful’ and who are ‘suspending briefly, the constraints of formal client–practitioner roles’, thereby going above and ‘beyond the call of duty’ (p. 556).

Hjælpande profesionelle

Denhov & Topor (2012)

‘willing to bend the rules’ (p. 6)

‘that there is a definite, if somewhat flexible,

boundary to the private domain’ (p. 5).

Olika professionalitet?

Som distans Som närhet

Tid Given Förhandlingsbar

Rum Bestämt Öppet

Jag Neutralt Tydligt

Relation Ensidig Ömsesidig

Hjælpande profesionelle

En sista fråga:

Hur ökar man

respektive minskar

möjligheterna för brukare och personal att

utveckla

hjälpande relationer?

Varifrån kommer vi?

Vad är en total institution?

Organiserar hela vardagen/livet för de intagna

Personalen har inblick i alla delarna

Personalen kan gripa in och planera alla delarna

av brukarens liv (samplan)

Händelser i ett område kan få konsekvenser i

ett annat.

Vilka konsekvenser hade de?

Institutionsskador:

Apati, initiativlöshet

Ointresse för omvärlden

Hopplöshet. Inga framtidsplaner

Kroniskt tilltånd

Utvecklingen i Norden

Normalisering

av levnadsomständigheterna;

Inte i första hand av individerna