referat ivan jadi
Post on 18-Jul-2015
389 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 1/35
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hipertensi pada kehamilan merupakan suatu kelompok penyakit
yang terdiri dari hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, hipertensi
kronik dan hipertensi kronik superimpose preeklampsia. Insidensi hipertensi
pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka mortalitas sebesar
rata-rata 16% pada negara maju (Amerika Serikat, Eropa) dan 9,1%
kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di
negara-negara amerika latin. Preeklampsia dan eklampsia merupakan
penyebab utama kematian akibat hipertensi kehamilan. Preeklampsia dan
eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang terjadi pada 2-8% kehamilan
diseluruh dunia. Insidensi preeklampsia dan eklampsia di Indonesia
berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab kematian
tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% diikuti oleh perdarahan 26,5%,
dan infeksi 14,7% sebagai penyebab kematian maternal diindonesia (1,2).
Pencegahan penyulit kehamilan berupa hipertensi gestasional,
preeklamsia, eklamsia dan hipertensi kronik superimposed preeklamsia
merupakan faktor penting untuk menurunkan tingginya angka mortalitas
terutama yang disebabkan oleh preeklamsia dan eklampsia, salah satu
bentuk pencegahan hipertensi kehamilan adalah dengan suplementasi
kalsium selama kehamilan yang diketahui dari beberapa penelitian. Kalsium
diketahui dapat menurunkan rata-rata tekanan darah sistolik, diastolik dan
mencegah terjadinya preeklampsia(3).
1
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 2/35
B. Tujuan
Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi,
klasifikasi, etiologi, patogenesis hipertensi pada kehamilam, metabolisme
kalsium pada kehamilan, dan efek suplementasi kalsium selama kehamilan
dalam pencegahan hipertensi pada kehamilan.
2
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 3/35
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Hipertensi dalam Kehamilan
A.1 Definisi
Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan,
hipertensi merupakan salah satu dari ketiga penyebab kematian pada ibu
hamil selain perdarahan dan infeksi. World Health Organization (WHO)
menyatakan pada negara maju 16% kematian maternal diakibatkan karena
hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian pertama
setelah perdarahan (13%), aborsi (8%), dan sepsis (2%). Berg et all pada
tahun 2003 melaporkan kematian maternal sekitar 16% karena komplikasi
dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et al melakukan
penelitian yang menunjukan bahwa kematian maternal akibat hipertensi
dapat dicegah melalui beberapa tahapan(1,4)
A.2 Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan
pembagian dari :
a. The Working Group classification of hypertensive disorders
complicating pregnancy(4).
b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP)(5).
3
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 4/35
A. Klassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive
disorders complicating pregnancy(4).
1. Hipertensi Gestasional
a. Tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastolik 90 mm
Hg pertama kali selama kehamilan
b. Tanpa proteinuria
c. Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu post partum
2. Preeklampsia
a. Tekanan darah 140/90 atau lebih yang terjadi setelah 20 minggu
masa gestasi.
b. Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam
3. Eklampsia
Preeklamsia yang disertai oleh kejang.
4. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis
Proteinuria 300mg/24 jam yang terjadi pada usia gestasi 20 minggu
atau lebih pada seorang wanita penderita hipertensi sejak sebulum
hamil.
5. Hipertensi Kronis.
Tekanan darah ≥ 140/190 mmHg yang terjadi sejak sebelum hamil
atau terdiagnosis sebelum usia 20 minggu masa gestasi
B. Klassifikasi menurut The International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (4).
1. Hipertensi gestasional dan / atau proteinuria yang terjadi selama
masa kehamilan, persalinan dan nifas pada seorang wanita hamil
4
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 5/35
yang sebelumnya normotensif dan tanpa terjadi proteinuria, terbagi
menjadi :
a. Hipertensi Gestasional (Tanpa proteinuria)
b. Proteinuria Gestasional (Tanpa hipertensi)
c. Hipertensi dan Proteinuria gestasional (preeklamsia)
2. Hipertensi Kronik (hipertensi terjadi sebelum usia gestasi 20
minggu) dan penyakit ginjal kronik (Proteinuria sebelum usia gestasi
20 minggu)
a. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria)
b. Penyakit ginjal kronik (Proteinuria dengan atau tanpa
hipertensi)
c. Hipertensi kronik superimpose preeklampsi (hipertensi
kronik dengan onset proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu)
3. Hipertensi dan/atau proteinuria yang tidak dapat diklasifikasikan
4. Eklampsia
A.3 Hipertensi pada kehamilan
Hipertensi Gestasional
Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan apabila wanita hamil
memiliki tekanan darah sistolik 140 atau lebih dan diastolik 80 atau lebih
yang terjadi pertama kali pada saat hamil, tanpa disertai proteinura, dan
tekanan darah akan kembali normal pada 12 minggu post partum. Hampir
50% pasien dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi
preeklamsia dan eklamsia yang ditandai dengan proteinuria. Proteinuria
5
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 6/35
merupakan petanda dari kerusakan endotelial yang mengakibatkan
kebocoran glomerulus yang mengakibatkan proteinuria. (4)
Preeklampsia
Preeklamsia merupakan peningkatan tekanan darah 140/90 atau
lebih dan Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam yang terjadi
setelah 20 minggu masa gestasi. Derajat proteinuria bersifat fluktuatif dari
hari kehari, sehingga selain derajat proteinuria The American College of
Obstetricians and Gynecologists mengajukan modalitas pemeriksaan lain
untuk menilai proteinuria yang bersifat lebih stabil yaitu rasio
protein:kreatinin > 0,3. (4)
Indikator derajat preeklamsia
The American College of Obstetricians and Gynecologists membagi
derajat preeklampsia menjadi ringan dan berat(4).
Tabel 2.1 : Derajat preeklampsia ringan dan berat berdasarkan ACOG.Abnormalitas Ringan Berat
Tekanan darah diastolik <110 mm Hg >110 mm Hg
Tekanan darah sistolik <160 mm Hg >160 mm Hg
Proteinuria 2+ 3+
Sakit kepala Tidak ada Ada
Gangguan Visual Tidak ada Ada
Nyeri perut Tidak ada Ada
Oliguria Tidak ada AdaKreatinin serum Normal Meningkat
Trombositopenia Tidak ada Ada
Peningkatan serum
transaminase
Minimal Meningkat
Hambatan pertumbuhan fetus Tidak ada Ada
Edema Pulmo Tidak ada Ada
6
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 7/35
Eklampsia
Awitan kejang pada seorang wanita hamil dengan preeklamsia yang
tidak disebabkan oleh penyebab lain disebut dengan eklamsia. Kejang
yang terjadi merupakan tipe kejang generalisata yang dapat terjadi
sebelum, selam, atau setelah persalinan. 10% kasus eklamsia pada nulipara
terjadi setelah 48 jam post partum, dan 90% kasus terjadi sebelum dan 48
jam post partum. (4)
Hipertensi kronik disertai preklamsia
Hipertensi kronik baik primer maupun sekunder karena kelainan
organ seperti kelainan pada ginjal, vaskular, dan glandula adrenal dalam
perjalanan penyakitnya dapat disertai preeklamsia saat kehamilan. (4)
A.4 Etiologi
Beberapa teori telah dikemukakan untuk menjelaskan etiologi
hipertensi pada kehamilan terutama yang menjelaskan mengenai
preeklamsia-eklamsia, diantaranya (4,5,6):
1. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.
2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.
3. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan
Invasi tropoblas yang inkomplet
Pada keadaan normal, arteriol spiral mengalami invasi oleh
endovaskular tropoblas, sel sel ini di ganti oleh endotel vaskular sehingga
terbentuk pembuluh darah baru hasil remodeling dengan karakteristik
diameter pembuluh darah lebih besar dan resistensi vaskular yang lebih
kecil, berbeda dengan arteri, vena di invasi hanya sampai bagian
7
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 8/35
permukaan saja. Pada preeklamsia dapat terjadi invasi tropblastik
inkomplet sehingga yang seharusnya terjadi proses remodeling arteri spiral
menjadi pembuluh darah baru dengan diameter yang lebih besar dengan
resistensi vaskular yang lebih rendah tidak terbentuk. (4,7)
Gambar 2.1 Perbedaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normaldibandingkan dengan preeklamsia.
A. Implantasi tropoblas pada keadaan normal : pada trimester ke-tiga terjadi
implantasi plasenta yang disertai dengan proliferasi tropoblas ekstravilia,
tropoblas tersebut menginvasi desidua basalis dan menginvasi lebih dalam
ke dinding arteriol spiral untuk mengganti jaringan endotel dan lapisan
muskular arteri spiral, proses remodeling ini menghasilkan pembuluh darah
baru yang lebih lebar dan memiliki resistensi vaskular yang lebih rendah.
B. Implantasi tropoblas pada keadaan preeklamsia : proses implantasi
jaringan tropoblas mengalami gangguan yang mengakibatkan tidak terjadi
remodeling pada arteri spiral sehingga mengakibatkan pembuluh darah yang
membentuk plasenta menjadi berdiameter sempit dengan resistensi vaskular
lebih tinggi sehingga dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
8
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 9/35
De Wolf et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang
menemukan terjadinya kerusakan endotel, insudasi konstituen plasenta
kedalam pembuluh darah, proliferasi lapisan muskular pada vaskular, dan
nekrosis pada area tertentu, selain itu terjadi deposit lipid pada sel miosit
tunika intima dan invasi oleh sel makrofag yang secara kolektif disebut
dengan (atherosis).(4)
Gambar 2.2 Perubahan histopatologis pembuluh darah plasenta pada pasien preeklamsia:
Aterosis ditunjukan oleh pembuluh darah pada plasenta (kiri:
pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, kanan: diagram skematik).
Gangguan endotel mengakibatkan penyempitan lumen yang diakibatkan
oleh akumulasi lipid, dan sel makrofag yang berubah menjadi sel foam (sel
busa). Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tampak sel-sel busa
yang ditunjukan panah melengkukung, dan selain itu tampak kerusakan
endotel vaskular yang ditunjukan oleh panah lurus.
Karena gabungan faktor implantasi tropoblas yang tidak sempurna
yang mengakibatkan tidak terjadinya remodeling arteri spiralis dan
penyempitan abnormal akibat deposit lipid dan sel foam maka struktur
vaskular akan menjadi sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi
9
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 10/35
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah, penurnan perfusi
utero-plasenter dan hambatan pertumbuhan janin intrauterin (4,6,7).
Faktor-faktor imunologis
Pada preeklamsia terjadi intoleransi atau disregulasi imunologi.
Terdapat beberapa komponen imun yang berperan terhadap terjadinya
preeklamsia. Diantaranya Haplotipe HLA-A, HLA-B, HLA-D, HLA-Ia,
HLA-II dan Hapltope reseptor sel NK.(4)
Redman et all menjelaskan bahwa pada preeklamsia terjadi gangguan
toleransi antigenik terhadap janin yang terbentuk, hal ini terutama terjadi
pada masa kehamilan awal. Redman et al menjelaskan bahwa pada awal
kehamilan terjadi penurunan jumlah HLA-G yang bersifat imunosupresif,
penurunan jumlah HLA-G ini mengakibatkan hambatan dalam proses
remodeling arteri spiralis sehingga terbentuk vaskuler yang berdiameter
sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi. Selain itu penghambatan oleh
penurunan jumlah HLA-G, proses remodeling juga di diakibatkan oleh
aktivasi sel T Helper (Th-1, Th-2). Sel Th-2 mengaktifkan sistem imun
humoral melalui aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi, dan Th-1
menghasilkan sitokin. Aktivasi sel-sel tersebut terjadi melalui mekanisme
yang belum diketahui dengan jelas(4)
.
Aktivasi sel endotel.
Pengeluaran faktor-faktor plasenta karena pemicu yang tidak
diketahui seperti faktor antiangiogenik dan faktor metabolik lain yang
diketahui mengakibatkan kerusakan endotel vaskular, selain faktor-faktor
diatas kerusakan endotel juga dapat diakibatkan oleh stress oksidatif yang
10
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 11/35
ditandai oleh meningkatnya Reactive Oxygen Species (ROS) pada penderita
preeklamsia(8).
Faktor-faktor nutrisi
Berdasarkan penelitian John et al (2002) yang meneliti pengaruh
nutrisi dengan kejadian preeklamsia didapatkan kesimpulan bahwa pada
kelompok dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran menunjukan angka
kejadian preeklamsia, selain itu zhang et all melaporkan penurunan angka
kejadian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan intake
vit C lebih dari 85mg/hari, dibandingkan dengan kelompok dengan intake
vit C kurang dari 85mg/Hari. Intake sayuran, buah-buahan, dan vit C
diketahui merupakan antioksidan yang berfungsi menurunakan produksi
ROS seperti lipid peroksida yang mengakibatkan kerusakan sel endotel
yang berperan dalam patogenesis preeklamsia (4).
Faktor-faktor genetik
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang bersifat poligenik,
artinya dipengaruhi beberapa ekspresi gen yang mengakibatkan serangakian
proses kompleks yang menimbulkan preeklamsia. Ward dan lindheumer
meneliti keterkaitan faktor genetik dengan kejadian preeklamsia. Penelitian
tersebut menyebutkan bahwa terjadi peningkatan insidensi preeklamsia
sebesar 20-40% jika lahir dari ibu dengan riwayat preeklamsia, peningkatan
insidensi preeklamsia sebesar 11 -37% jika memiliki saudara kandung
perempuan dengan riwayat preeklamsia, dan peningkatan insidensi
preeklamsia sebesar 22-47% jika memiliki saudara kembar perempuan
dengan riwayat preeklamsia. Menurut ward dan lindheimer melalui
11
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 12/35
penelitianya menyebutkan terdapat 70 jenis gen yang mungkin terkait
dengan kejadian preeklamsia. Tabel menunjukan beberapa gen yang terkait
dengan kejadian preeklamsia. Tabel dibawah menjelaskan beberapa faktor
gen yang berperan terhadap terjadinya preeklamsia (4).
Tabel 2.2. Beberapa gen yang berperan dalam patogenesis hipertensikehamilan(4)
Gen Kromosom
MTHFR (C677T) 1p36.3F5 (Gen Leiden) 1q23AGT (M235T) 1q42-q43
NOS3 (Glu 298 Asp) 7q36F2 (G20210A) 11p11-q12
12
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 13/35
Patofisiologi (4,5,7,8)
Redman et all menjelaskan bahwa hipertensi pada kehamilan merupakan
penyulit kehamilan yang terjadi melalui proses dua tahap:
1. Tahap pertama terjadi kegagalan remodeling vaskular oleh jaringan
tropoblas.
2. Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses
remodeling vaskular.
13
Stadium I : Implantasitropoblas inkomplet
Kegagalan remodelingarteri spiralis
Arteri spiralis berdiameter kecil danresistensi vaskular yang
besar
Faktor Genetik:
MTHFR (C677T)M F5 (GenLeiden)L AGT (M235T)A NOS3
(Glu 298 Asp)( F2(G20210A)( ACE (I/DatIntron
16)1
Aterosis:
Timbunan lipid dan sel foam di jaringan sub endotel
Mempersempit lumen vaskular Keadaan hipoperfusi sirkulasi
uteroplasenter
Intrauterin Growth
Retardation (IUGR)
Stadium II: Sindroma klinis
Kerusakan endotel
Faktor Immunologis
1. Penurunan HLA-G
2. Aktivasi Sel Th-1
Sitokin
3. Aktivasi Sel Th-2
Aktivasi sel B Sistem imunhumoral
Hambatan implantasitropoblas
Peningkatan responterhadap vasopressor
Kerusakan Endotelglomerulus
Permeabilitasglomerulus meingkat
ProteinuriaHipertensi
Preeklamsia-eklampsia
Gambar 2.3 : Patogenesis preeklampsia-eklampsia
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 14/35
1. Tahap pertama :
Kegagalan proses remodeling ini terjadi melalui berbagai faktor yang
kompleks yang saling berinteraksi dan tidak diketahui mekanisme pasti peran
berbagai faktor tersebut, namun beberapa faktor yang telah diketahui berperan
adalah(4,6,7,8):
a. Pola pewarisan yang kompleks dan poligenik dimana telah diketahui
beberapa gen seperti MTHFR (C677T), F5 (Gen Leiden), NOS3 (Glu
298 Asp), F2 (G20210A), dll terjadi gangguan genetik pada gen tersebut
yang berperan terhadap kejadian hipertensi kehamilan melalui
mekanisme yang tidak diketahui
b. Faktor imunologis: hipotesis mengenai malfungsi imunonogis berupa
disregulasi pengenalan janin oleh sistem imun host telah diajukan oleh
beberapa ahli dan diketahui disebabkan oleh beberapa hal diantaranya
Penurunan jumlah HLA-G pada pasien preeklampsia-eklampsia, HLA-G
komponen sistem imun pada permukaan sel T yang berperan dalam
menekan aktivitas sistem imun sehingga kaskade untuk mengaktivasi
komponen sistem imun lain seperti sel B, dan komplemen tidak terjadi.
Kekurangan HLA-G ini mengakibatkan peningkatan aktivitas Sel Th 1
dan 2. Peningkatan aktivitas Sel Th- meningkatkan jumlah sitokin ,
peningkatan Sel Th-2 mengaktifkan sel B yang selanjutnya
meningkatkan jumlah antibodi. Meningkatnya komponen-komponen
sistem imun diatas mengakibatkan penghambatan proses remodeling
arteri spiralis.
14
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 15/35
Kegagalan proses remodeling vaskular oleh jaringan tropoblas yang berfungsi
merubah struktur arteri spiralis menjadi bentuk yang lebar dan memiliki
resistensi vaskular yang kecil.vasokontriksi yang diakibatkan
peningkatan resistensi vaskular dan disertai oleh keadaan arterosis pada
pembuluh darah di plasenta mengakibatkan penurunan perfusi
uteroplasenter yang kemudian akan mengakibatkan kerusakan endotel
vaskular, dan hambatan pertumbuhanjanin. Kerusakan endotel vaskular
merupakan proses kunci dalam patogenesis preeklampsia-eklampsia dan
merupakan akhir dari tahap pertama (4,8,9).
2. Tahap kedua
Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses
remodeling vaskular. Kegagalan remodeling dan keadaan arterosis yang
mengakibatkan hipoperfusi yang selanjutnya akan mengakibatkan kerusakan
endotel vaskular. Kerusakan endotel vaskular akan memicu sintesis dan
sekresi berbagai mediator-mediator endotel yang memiliki sifat meningkatkan
sensitivitas vaskular terhadap vasokonstriktor secara sistemik, dengan jumlah
vasokonstriktor endogen yang normal namun efeknya terhadap pembuluh
darah akan meningkat sehingga akan meningkatkan resistensi perifer yang
selanjutnya akan meningkatkan tekanan darah. Kerusakan endotel pada
glomerulus akan mengakibatkan gangguan fungsi barier di glomerulus dan
kapsula bowman, sehingga protein akan dapat melewati glomerulus yang
secara histoogis hanya tersusun oleh endotel yang apa bila terjadi kerusakan
akan sangat menggangu fungsi filtrasi. Terjadinya proteinuria dan hipertensi
pada kehamilan yang terjadi pada usia kehamilan diatas 20 minggu disebut
15
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 16/35
preeklampsia, bila disertai kejang tanpa sebab lainya disebut eklampsia.
Selain peningkatan tekanan darah dan proteinuria, pada tahap dua juga akan
terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin yang diakibatkan
oleh perfusi uteroplasenter yang menurun sehingga dapat terjadi IUFD, IUGR
yang ditandai oleh bayi kecil menurut umur kehamilan (KMK), dan bayi
prematur. (4,6,7,8)
Pada tahap kedua terjadi berbagai mekanisme molekuler yang terdiri dari:
a. Vasospasme
Konsep vasospasme telah diajukan Volhard, vasospasme mengakibatkan
peningkatan resistensi vaskular dan selanjutnya dapat meningkatkan
tekanan darah, dan kerusakan endotel yang dapat mengakibatkan
kebocoran konstituen darah seperti platelet dan fibrinogen yang dapat
masuk kedalam jaringan subendotel. (4,8)
b. Aktivasi sel endotel.
Selama dua dekade teori mengenai preeklamsia yang dicetuskan oleh
aktivasi sel endotel telah menjadi pengetahuan kontemporer utama dalam
patogensis preeklamsia. Pada teori ini faktor tertentu yang tidak diketahui
disekresikan kedalam sirkulasi maternal dan mengakibatkan aktivasi dan
kerusakan endotel vaskular, yang menimbulkan kerusakan organ target.
Teori Aktivasi sel endotelial ini diperkuat oleh penelitian grundmann et
all yang menemukan peningkatan jumlah sel endotel yang
bersirkulasi/circulating endothelial cell (CEC).(4,7)
Endotel yang utuh memiliki peran dalam penghambatan koagulasi, endotel
yang rusak dapat memproduksi NO dan substansi lain yang memicu
16
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 17/35
koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopressor. Kerusakan
endotel juga terjadi pada kapiler glomerulus, yang dapat meningkatkan
permeabilitas glomerulus yang dapat mengakibatkan proteinuria pada pasien
preeklamsia (7)
c. Peningkatan respon terhadap vasopresor.
Terdapat dua faktor yang berperan terhadap peningkatan respon terhadap
vasopresor pada pasien preeklamsia dibandingkan pasien tanpa preklamsia.
1. Pada pasien dengan preeklamsia terjadi penurunan sintesis prostacyclin
endotel diantaranya PGI2 Pada saat bersamaan terjadi peningkatan
sintesis dan sekresi thromboxane A2 oleh trombosit pada pasien
preeklamsia,penurunan rasio prostasiklin endotel:tromboksan A2 dapat
meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II dan mengakibatan
peningkatan tekanan darah (4)
2. Kerusakan endotel: Seperti yang dijelaskan pada teori aktivasi endotel,
endotel yang rusak akan mengakibatkan peningkatan sensitivitas vaskuler
terhadap vasopressor terutama angiotensin II.(4)
Kedua faktor diatas berperan dalam peningkatan tekanan darah pada pasien
preeklamsia, hal ini didukung bukti ilmiah lain pada dua penelitian yang
dilakukan Raab et all; talledo et all, menyimpulkan bahwa pasien dengan
preeklamsia terjadi peningkatan sensitivitas terhadap angiotensin II yang
diketahui merupakan vasopressor poten yang berperan terhadap
peningkatan tekanan darah (9)
B. Metabolisme Kalsium Saat Hamil
17
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 18/35
Kalsium merupakan elemen penting untuk sel melakukan fungsinya ,
dibutuhkan oleh beberapa sel seperti sel otot untuk berkontraksi, sel jantung
dengan elektrolit lain dalam kontraksi otot jantung, trombosit untuk agregasi,
pertumbuhan dsb. Wanita hamil membutuhkan kadar kalsium sekitar 375-
2000 mg/hari untuk mencukupi kebutuhanya dimana sekitar 50-300mg/hari
akan digunakan untuk pembentukan dan pertumbuhan tulang fetus. (10,11)
Kalsium didapatkan melalui intake makanan dan minuman sehari-hari
melalui berbagai sumber makanan seperti keju, yoghart, ikan sarden, sereal,
kacang-kacangan dan dari minuman seperti susu. Kalsium kemudian akan
masuk kedalam usus dan akan diabsorbsi oleh enterosit, absorbsi enterosit
sangat dipengaruhi oleh keberadaan vitamin D. setelah mengalami absorbsi
kemudian kalsium akan berada dalam dua bentuk yaitu bentuk bebas (ion Ca2+)
dan terikat oleh albumin plasma yang kemudian akan didistribusikan keseluruh
jaringan yang membutuhkan, kelebihan intake kalsium akan disimpan didalam
tulang terutama dalam bentuk kalsium fosfat hidroksi apatit
Ca10(PO4)6(OH)2. Kalsium akan dipergunakan kembali apabila tubuh
kekurangan kalsium melalui proses destruksi matriks tulang oleh ostoklas,
proses pembentukan dan perombakan tulang ini secara kolektif disebut
remodeling tulang. Proses pengaturan kadar kalsium didalam tulang diatur oleh
hormon kalsitonin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid dan parathormon yang
dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Kelebihan kadar kalsium dalam tulang akan
dikeluarkan direnal dan reabsorbsinya akan dihambat, apabila kekurangan
maka proses reabsorbsi kalsium dalam renal akan ditingkatkan sehingga
18
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 19/35
meningkatkan kadar kalsium serum. Peran vitamin D sangat dibutuhkan dalam
regulasi kadar kalsium serum (10).
Vitamin D didapatkan melalui dua cara: 1. dibentuk di permukaan kulit
akibat paparan sinar UV , 2. absorbsi melalui makanan. Vitamin D kemudian
akan mengalami hidroksilasi di hepar menjadi bentuk 25(OH)D,dan melalui
peran parathormon 25(OH)D akan dihidroksilasi di renal membentu
1,25(OH)2D3, bentuk ini merupakan bentuk aktif vitamin D yang berperan
dalam metabolisme kalsium. Fungsi 1,25(OH)2D3 adalah membantu transport
kalsium dari lumen intestinal masuk kedalam pembuluh darah, reabsorbsi di
tubulus renal (11).
Pada wanita hamil terdapat perubahan mekanisme homeostatis dalam
metabolisme kalsium serum. Selama kehamilan Kadar kalsium selama
kehamilan mengalami penurunan yang signifikan. Hal ini merupakan hasil dari
perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus. Defisiensi kalsium mateernal
mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang menurut postulat Albright
Dan Reifenstein disebabkan oleh(11):
1. Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar
albumin serum yang menurun pada saat hamil.
2. Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan
terjadi hemodilusi.
Penurunan ini terjadi selama kehamilan dan Penurunan kadar kalsium akan
mengalami perbaikan pada saat 6 minggu masa sisa kehamilan(11).
19
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 20/35
Gambar 2.4 Perbedaan antara wanita hamil tanpa penyulit dibandingkan
dengan wanita hamil dengan penyulit hipertensi padakehamilan.
Seperti yang telah diperlihatkan oleh gambar diatas bahwa teradapat
perbedaan dalam berbagai parameter/komponen metabolisme kalsium
antara wanita hamil normal dengan wanita hamil dibandingkan penyulit
preeklampsia-eklampsia. Perbedaan tersebut ditampilkan dalam tabel
dibawah ini.(11)
Tabel 2.2: Perbedaan homeostatis kalsium pada wanita hamil normaldibandingkan dengan penyulit preeklampsia-eklampsia.Wanita hamil tanpa penyulit Wanita hamil dengan penyulit
preeklamsia-eklampsia.Kadar 1,25 dihidroksivitamin D
meningkat pada awal kehamilan
sehingga meningkatkan kadar
kalsium plasma
Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D
menurun sehingga kadar kalsium
plasma menurun
Kadar Parathormon normal atau
sedikit turun
Kadar parathormon meningkat
akibat ekskresi kalsium yang
meningkat pada pasien
preeklamsia.
Turn over tulang tidak signifikan Turn over tulang signifikan karena
20
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 21/35
absorbsi yang menurun dan ekskresi
yang meningkat.
III. PEMBAHASAN
Efek Pemberian Suplementasi Kalsium terhadap Hipertensi kehamilan
21
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 22/35
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengeruh
suplementasi kalsium terhadap hipertensi pada kehamilan. Beberapa hasil
penelitian tersebut ada yang mendukung fakta bahwa suplementasi kalsium
selama kehamilan bermanfaat terhadap pencegahan hipertensi dalam
kehamilan, namun ada penelitian lainya yang kontradiktif dengan
kesimpulan tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan
yang diberikan suplementasi kalsium dengan kelompok kontrol yang
diberikan plasebo.
A. Beberapa penelitian yang mendukung suplementasi kalsium selama
kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:
1. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan jumlah
subjek 2549 wanita hamil dengan data 16 RCT menyimpulkan bahwa
suplementasi kalsium 375-2000mg/hari secara signifikan
menurunkan tekanan darah sistolik 5,4 mmHg (95% CI: 27.81-23.00
mm Hg) dan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg (95% CI:
25.20-21.68mm Hg). Dibandingkan kelompok kontrol yang hanya
mendapatkan plasebo. Suplementasi kalsium selama kehamilan telah
menurunkan angka kejadian hipertensi gestasional dengan penurunan
odds ratio sebesar 0.30 (95% CI: 0.17, 0.54) dan menurunkan
kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38
(95% CI: 0.22, 0.65).(12)
2. Knight dan Keith melakukan sebuah penelitian dengan
desain RCT dengan hasil penelitian bahwa suplementasi kalsium
22
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 23/35
100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah diastolik pada
kelompok hipertensi.(12)
3. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al di ekuador
pada 260 remaja diawah 17 tahun 6 bulan dengan intake kalsium
rata-rata 600mg/hari dengan hasil penelitian bahwa pada kelompok
perlakuan yang diberikan suplementasi kalsium hingga intake
kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah
diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah diastolik 6mmHg.
Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka kejadian
3,2% dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan angka kejadian
preeklamsia 15,5%.(13)
4. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh hofmeyr at al ,
menggunakan data 12 RCT dengan jumlah subjek 15528 dimana
kelompok perlakuan mendapatkan suplementasi kalsium sebesar
1000mg/hari dengan kelompok kontrol mendapatkan plasebo. Hasil
penelitian ini menyebutkan bahwa suplementasi kalsium selama
kehamilan dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan dan
menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.(15)
Selain beberapa penelitian yang mendukung fakta bahwa suplementasi
kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi dalam
kehamilan, terdapat juga data-data hasil penelitian yang menyangkal
manfaat suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pencegahan
hipertensi kehamilan.
23
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 24/35
B. Beberapa penelitian yang tidak mendukung suplementasi kalsium selama
kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:
1. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for
Preeclampsia Prevention (CPEP) trial yang dilakukan diamerika
serikat yang melibatkan 4589 wanita hamil dengan berbagai jenis
etnis dan latar belakang ekonomi, dengan intake kalsium <1100
mg/hari (rata-rata 422 mg/hari), didapatkan hasil penelitian bahwa
tidak terdapat perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka
kejadian preeklamsia pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol.(12)
2. Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek
8325 perempuan dimana pada kelompok kontrol mendapatkan
suplementasi kalsium 1500mg/hari dengan kelompok kontrol yang
mendapatkan plasebo. Hasil penelitian WHO menyimpulkan bahwa
suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka
kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan
preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan
neonatal. (1)
Penjelasan mengenai perbedaan hasil penelitan meta analisis yang dilakukan
oleh bucher et al dengan CPEP disebabkan oleh pemilihan subjek yang
dilakukan oleh bucher et al adalah subjek dengan intake kalsium yang
rendah, sedangkan CPEP memilih subjek dengan kadar kalsium rata-rata
422 mg/hari lebih tinggi dari 350mg/hari yang merupakan batas bawah dari
dosis anjuran intake kalsium harian pada wanita hamil oleh The Food and
24
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 25/35
Nutrition Board of the National Academy of Science, selain itu perbedaan
yang didaptkan pada penelitian bucher et al dengan penelitian who ,
disebabkan pada pemelihan subjek WHO proprosi remaja sebagai subjek
banyak, dimana pada remaja kebutuhan akan kalsiumnya lebih tinggi untuk
kebutuhan pertumbuhan dibandingkan dengan dewasa baik saat hamil
maupun tidak.(15,16)
Hasil penelitian yang berbeda tidak menjadi permasalahan dalam implikasi
pembuatan dan pemberlakuan kebijakan kesehatan untuk menerapkan
suplementasi kalsium selama kehamilan, karena menurut WHO dan CPEP
trial suplementasi kalsium relatif aman diberikan, murah, mudah untuk
didapat dan tidak ditemukan efek samping yang berbahaya sehingga dapat
dilakukan dalam praktik kedokteran. (16)
25
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 26/35
26
Kadar Kalsium serumyang rendah
Penurunan kadar albumin
serum untuk mengikat
kalsium
Intake Kalsium dalam
makanan rendah
Absorbsi dienterosit
Peningkatan jumlahcairan intra vaskular terutama pada pada
trimester ke-2
Hemodilusi
Perpindahan kalsium dari
sirkulasi maternal ke
fetal untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
dan pertumbuhan fetus
(50-300mg/hari)
Stimulasi sintesis dansekresi parathormon
Peningkatan aktivitasosteoklas
Peningkatan jumlah Caekstra selular
Peningkatan jumlahFosfat
Peningkatan jumlah Caintraselular jaringan otot
polos vaskular
vasospasme
Hipertensi padakehamilan
Gambar 3.1 : Patogenesis defisiensi kalsium menyebabkan
hipertensi kehamilan
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 27/35
Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui
melalui alasan pada saat Intake kalsium yang rendah menyebabkan tubuh
mendeteksi kadar kalsium yang kurang dalam serum sehingga tubuh mengeluarkan
parathormon yang meningkatkan aktivitas osteoklas dalam mendestruksi tulang,
mengaktifkan vitamin D, dan meningkatkan reabsorbsi kalsium dalam tulang, hal
ini dapat membuat kadar kalsium menjadi normal atau malah tinggi, pada saat kadar
27
Suplementasi Kalsium(350-2000mg/hari)
Menghambatrelease parathormon
Peningkatan jumlah kalsiumintraselular jaringan otot
polos vaskular tidak terjadi
Tidak terjadi peningkatan
resistensi vaskular perifer
Tidak terjadi peningkatan
tekanan darah
Gambar 3.2 : Mekanisme suplementasi kalsium dalam
mencegah hipertensi kehamilan
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 28/35
kalsium berlebih akan mengakibatkan kadar kalsium intraseluler pada jaringan otot
polos arteri akan meningkat sehingga terjadi vasokontriksi mengakibatkan
peningkatan resistensi perifer yang akhirnya meningkatkan tekanan darah.
Suplementasi kalsium diharapkan akan menekan pengeluaran parathormon
sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak akan meningkat,
sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi peningkatan resistensi perifer
yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan darah (12).
28
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 29/35
C.
IV. KESIMPULAN
1. Insidensi hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka
mortalitas sebesar rata-rata 16% pada negara maju (amerika serikat, eropa) dan
9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di
negara-negara amerika latin.
2. Insidensi Preeklampsia dan eklampsia di diunia sebsar 2-8% kehamilan, di
Indonesia berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab
kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% .
3.Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari:
a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating
pregnancy.
b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP).
4.Etiologi hipertensi kehamilan belum diketahui sepenuhnya namun telah
diketahui peran beberapa faktor sebagai berikut:
a. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.
b. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.
c. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan.
5. Pada ibu hamil terjadi penurunan kadar kalsium serum, yang diakibatkan
a. perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus.
29
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 30/35
b. Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar
albumin serum yang menurun pada saat hamil.
c. Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan terjadi
hemodilusi.
6. Pada hamil terjadi perubahan mekanisme homeostatis dan metabolism kalsium
sebagai berikut.
7. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui efek suplementasi
kalsium terhadap pencegahan hipertensi pada kehamilan, hasil penelitian ada
30
Wanita hamil tanpa penyulit Wanita hamil dengan penyulit
preeklamsiaKadar 1,25 dihidroksivitamin
D meningkat pada awal
kehamilan sehingga
meningkatkan kadar kalsium
plasma
Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D
menurun sehingga kadar kalsium
plasma menurun
Kadar Parathormon normal
atau sedikit turun
Kadar parathormon meningkat
akibat ekskresi kalsium yang
meningkat pada pasien
preeklamsia.Turn over tulang tidak
signifikan
Turn over tulang signifikan karena
absorbsi yang menurun dan
ekskresi yang meningkat.
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 31/35
yang mendukung ada yang menentang pernyataan bahwa kalsium memiliki
peranan dalam mencegah hipertensi kehamilan
8. Penelitian yang mendukung diantaranya
a. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan suplementasi kalsium
375-2000mg/hari secara signifikan menurunkan tekanan darah sistolik 5,4
mmHgdan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg. Suplementasi
kalsium selama kehamilan telah menurunkan angka kejadian hipertensi
gestasional dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30 dan menurunkan
kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38
b. Knight dan Keith dengan desain RCT dengan hasil penelitian bahwa
suplementasi kalsium 100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah
diastolik pada kelompok hipertensi
c. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al dengan suplementasi
kalsium hingga intake kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat
menurunkan tekanan darah diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah
diastolik 6mmHg. Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka
kejadian 3,2% dan angka kejadian preeklamsia 15,5%.
d. Penelitian metaanalisis dilakukan oleh hofmeyr at al , dengan suplementasi
kalsium sebesar 1000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah secara
signifikan dan menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.
9. Penelitian yang tidak mendukung diantaranya:
a. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for
Preeclampsia Prevention (CPEP) trial dengan subjek 4589 rata-rata intake
31
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 32/35
kalsium 422 mg/hari, Dengan hasil penelitian bahwa tidak terdapat
perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka kejadian preeklamsia.
b. Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek 8325
perempuan .Kelompok kontrol mendapatkan suplementasi kalsium
1500mg/hari dan kelompok kontrol mendapat plasebo. Hasil penelitian
tersebut: suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka
kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan
preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan
neonatal.
10.Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui
melalui alasan bahwa Suplementasi kalsium akan menekan pengeluaran
parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak
akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi
peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan
darah.
32
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 33/35
DAFTAR PUSTAKA
1. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al . World Health Organization
Calcium Supplementation for the Prevention of Preclampsia Trial Group.
World Health Organization randomized trial of calcium supplementation
among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006;
194(3): 639-49
2. Susianto, et al . Preeklampsia dan eklampsia di indonesia. Undip Press.
2004: 1-3. Available at : www.eprints.undip.ac.id/29350/2/Bab_1.pdf
3. Anonym. Extra calcium during pregnancy has no benefits, except to prevent
hypertension. 2011. Medical Express. 1-7. available at:
http://medicalxpress.com/news/2011-10-extra-calcium-pregnancy-
benefitshypertension.html
4. Catherine Y. S Hypertension in pregnancy. In: Wiliams Obstetric. Gary C,
Kenneth J. Leveno, Steven L. B, John C. H, Dwight J. R, editors. 23rd
Edition. 2010. McGraw Hill: 1321-31.
5. Andrew Shennan. Hypertensive Disorders. In:Dewhurst’s Textbook of
Obstetrics and gynaecology, Keith edmons, editors. 7th
Edition. 2007.
Blackwell Publishing : 227-32
6. Joseph C. Hypertension related disroders. In: Essential Of Obstetric and
Gynecology, Hacker L, Moore K, Gambon C.4th Edition. 2006. Elsavier :
821-9.
33
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 34/35
7. Kaufmann P, Black S & Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion:
implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia. 2003. BiolReprod 69. 1–7.
8. Burton GJ, Jauniaux E. Placental oxidative stress: from miscarriage to
preeclampsia. 2004. J Soc Gynecol Investig. 342–52.
9. Burton GJ, Hung TH. Hypoxia-reoxygenation; a potential source of
placental oxidative stress in normalpregnancy and preeclampsia. 2004.
Fetal Matern Med Rev 14. 97–117.
10.Indumati V, Kodliwadmath M V and Sheela M K. The Role Of Serum
Electrolytes In Pregnancy Induced hypertension. 2012. Journal of Clinical
and Diagnostic Research.\. Vol-5(1):66-69.
11.Zuzana A, Sifa O, Raouf A. Vascular and Cellular Calcium in Normal and
Hypertensive Pregnancy. 2009, Current Clinical Pharmacology. (4). 172-
190
12.Aamer Imdad, Afshan Jabeen, Zulfiqar A Bhutta. Role of calcium
supplementation during pregnancy in reducing risk of developing
gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from
developing countries. Imdad et al. 2011. BMC Public Health. 11(3):18.
13. López-Jaramillo P, Delgado F, Jácome P, Terán E, Ruano C, Rivera J.
Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian
pregnant teenagers. Obstet Gynecol 1997; 90(2): 162-7.
14.Lorrene D, Janet C. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension:
is there a relation?. Am J Clin Nutr 2000; 7l: 137-9.
34
5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 35/35
15. Hofmeyr GJ, Duley L,. Dietary calcium supplementation for prevention of
pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary.
BJOG 2007; 114(8): 933-43
16.Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation
during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related
problems (Review). The Cochrane Collaboration. 2011 (2). Willey
Publishing. 1-11.
35
top related