refrat sukbum dr. hendra (renard-yosua) [background putih]

Tatalaksana anti-emetik pada ponv

Pembimbing : dr. Hendra, Sp. An.

Yosua Yan KristianAlbert Renard Soedianto

TATALAKSANA ANTI-EMETIK PADA PONV

Latar belakang• Mual dan muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting

(PONV), didefinisikan sebagai mual dan atau muntah yang terjadi dalam waktu 24 jam setelah operasi, yang terjadi pada 20% sampai 30% pasien.• PONV meningkatkan waktu pemulihan di Ruang Perawatan Pasca Anestesi (Post

Anesthetic Care Unit), membutuhkan waktu monitoring perawat lebih lama, dan keterlambatan mobilisasi pasca operasi.

• PONV dapat mengakibatkan dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, dan tertundanya pemberian obat, cairan, dan nutrisi per oral.• Muntah meningkatkan risiko perforasi esofagus, perdarahan dan

aspirasi pulmonal, serta hernia insisional.• Masalah yang tidak kalah pentingnya adalah tingginya tingkat

ketidakpuasan dan ketidaknyamanan pasien pasca operasi dengan PONV.

TINJAUAN PUSTAKA

Fisiologi mual dan muntah

FAKTOR RESIKO PONV

PasienWanita

Riwayat MerokokRiwayat PONV/motion sickness

AnestesiAnestesi InhalasiPenggunaan N2O

Penggunaan Opioid

Durasi Pembedahan Jenis Pembedahan

Faktor Resiko

FAKTOR RESIKO PONV• Usia <50 tahun• Status ASA• Penggunaan antagonis relaksan otot• Body Mass Index• Kecemasan• Penggunaan NGT• Riwayat Migraine

Dalam Perdebatan

Dalam Penelitian

Sistem Skoring PONV

Faktor Risiko Skor

Wanita 1

Bukan Perokok 1

Riwayat PONV/motion sickness

1

Opioid postoperasi 1

Faktor Risiko Skor

Wanita 1

Bukan Perokok 1

Riwayat PONV 1

Riwayat motion sickness 1

Lama operasi > 60 menit 1

Apfel Score Koivuranta Score

Faktor Risiko SkorOperasi > 30 menit 1

Usia > 3 tahun 1Operasi strabismus 1

Riwayat keluarga dengan PONV 1

Eberhart Score

Hubungan Jumlah Faktor Risiko dengan Persentase PONV

Jumlah Faktor Risiko Tingkatan Risiko Persentase PONV

0 Rendah 10%

1 Rendah 20%

2 Sedang 40%

3 Berat 60%

4-5 Sangat berat 80%+

FAKTOR RESIKO PONV• Mengurangi faktor risiko dapat menurunkan kemungkinan terjadinya

PONV1. Penggunaan anestesi regional (menurunkan risiko PONV hingga

sembilan kali)2. Anestesi Umum: Total Intravenous Anesthesia (menurunkan risiko

PONV hingga 25%).3. Penggunaan opioid postoperasi juga meningkatkan kemungkinan

terjadinya PONV.

Daftar profilaksis PONVGolongan Obat Nama Obat Dosis Waktu PemberianAntagonis Reseptor 5HT3

Ondansetron 4 mg IV, 8 mg ODT

Pada Akhir Operasi

Dolasetron 12,5 mg IV Pada Akhir OperasiGranisetron 0,35-3 mg IV Pada Akhir OperasiTropisetron 2 mg IV Pada Akhir OperasiRamosetron 0,3 mg IV Pada Akhir OperasiPalonosetron 0,075 mg IV Pada Saat Induksi

Antagonis Reseptor NK1

Aprepitant 40 mg per oral Pada Saat InduksiCasopitant 150 mg per oral Pada Saat InduksiRolapitant 70-200mg per

oralPada Saat Induksi

Kortikosteroid Dexamethasone 4-5 mg IV Pada Saat InduksiMethylprednisolone

40 mg IV

Butyrophenones Droperidol 0,625-1,25 mg IV Pada Akhir OperasiHaloperidol 0,5-<2 mg IM/IV  

Akklnti Histamin Dimenhydrinate 1 mg/kgBB IV  Phenothiazine Perphenazine 5 mg IV  

Promethazine 6,25-12,5 mg IVAnti Kolinergik Scopolamine Transdermal

PatchPada Malam hari atau 2 jam sebelum Operasi

Algoritma Penatalaksanaan PONV

Antagonis reseptor 5-ht3• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Ondansetron, Dolasetron,

Granisetron, Tropisetron, Ramosetron, dan Palonosetron.• Ondansetron merupakan “Gold Standard” dibanding antiemetik lain,

ondansetron sama efektifnya jika dibandingkan dengan dexamethasone dan haloperidol.• Dolasetron menyebabkan pemanjangan interval QT dan torsade de pointes• Granisetron sama efektifnya dengan antgonis reseptor 5HT3 generasi 1 lainnya• Tropisetron dan Ramosetron tidak lolos ijin edar FDA• Palonosetron merupakan generasi ke-2 dan lebih efektif dibanding granisetron

dan ondansetron

Antagonis Nk-1 Reseptor• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Aprepitant, Casopitant,

Rolapitant• Aprepitant memiliki onset yagn hamper sama dengan ondansetron,

dan sama efektifnya untuk 24 jam pertama, namun aprepitant secara signifikan lebih efektif pada 24-48 jam dibanding ondansetron• Kombinasi Aprepitant dengan dexamethasone lebih efektif dibanding

kombinasi ondansetron dengan Dexamethasone• Aprepitant jarang digunakan sebagi lini pertama karena harganya yang

relatif mahal• Casopitant dan Rolapitant masib belum mendapat ijin edar

Kortikosteroid• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Dexamethasone,

Methylprednisolone• Dexamethasone dan methylprednisolone sama efektifnya untuk

mencegah PONV dengan ondansetron, namun kortikosteroid ini memiliki beberapa efek samping yang perlu dipertimbangkan.• Kortikosteroid dapat meningkatkan GDS dalam 6-12 jam pasca

operasi, sehingga penggunaan pada pasien dengan DM perlu dipertimbangkan terlebih dahulu.• Kortikosteroid intra operastif juga meningkatkan resiko infeksi pasca

operasi, dikarenakan efek menekan system kekebalan tubuh.

Butyrophenones• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Droperidol, Haloperidol• Droperidol dan Haloperidol dosis rendah memiliki efektifitas yang

sama dengan ondansetron• Anti-emetic dari golongan butyrophenones memiliki kekurangan dari

adanya kemungkinan terjadinya efek samping pemanjangan interval QT dan torsade de pointes

Anti histamin• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Dimenhydrinate, Meclizine• Anti emetik golongan ini memiliki waktu kerja yang lebih panjang

dibanding ondansetron pada pemberian tunggal• Efek samping dari penggunaan anti histamine dapat menyebabkan

mulut kering, pandangan kabur dan retensi urin, terutama dimenhydrinate

Phenothiazine• Yang termasuk dalam golongan ini adalah : perphenzine,

promethazine, metoclopramide• Golongan ini merupakan anti emetik lemah dengan efek samping

sedasi, pusing, dan syndroma ekstrapiramidal, sehingga penggunanya mulai dibatasi

Antikolinergik• Yang paling umum digunakan adalah transdermal scopolamine• Transdermal scopolamine memiliki onset yang lama sekitar 2-4 jam,

sehingga penggunaannya dalam praktek klinis jarang.• Efek samping anti emetic golongan ini berupa mulut kering,

pandangan kabur, dan pusing.

Terapi kombinasi• Kombinasi yang paling sering digunakan adalah anatra ondansetron,

dexametason, dan droperidol, dengan dosis maksimal yang direkomendasikan ondansetron 4mg, dexamethasone 10mg, dan droperidol 1mg.• Ondansetron memiliki efek anti muntah lebih besar dibanding efek

anti mual, dengan efek samping nyeri kepala, sedangkan droperidol memiliki efek anti mual yg lebih baik dengan resiko nyeri kepala rendah, sehingga kombinasi anti emetik ini cukup baik digunakan.

Sekian dan terima kasih