rehabilitacja osób po urazach narządu...
Post on 27-Feb-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cel
przywracanie funkcji pogorszonych w przebiegu zmian pourazowych
Wydolność
fizyczna Funkcje ruchowe
Funkcje psychiczne
lokomocja
manipulacja
ostre przewlekłe
obrażenie unieruchomienie
PTSD
Funkcje poznawcze
Funkcje społeczne
depresja
Struktury ciała
Funkcje ciała
powikłania
aktywność
uczestniczenie
Cel
przywracanie funkcji pogorszonych w przebiegu zmian pourazowych
ograniczenie fizycznych i psychicznych następstw urazu, przyspieszenie osiągnięcia celu leczenia pourazowego, ochrona pacjenta przed powikłaniami związanymi z
przebytym urazem, ochrona pacjenta przed powikłaniami związanymi z
realizowanym leczeniem (zachowawczym, czy operacyjnym),
uzyskania najkorzystniejszej adaptacji i kompensacji w związku z powstałymi stratami pourazowymi,
tworzenie warunków szybkiej aktywizacji zawodowej, pełna adaptacja rodzinna i społeczna
Wczesna interwencja
przywracanie funkcji pogorszonych w przebiegu zmian pourazowych
Odosobniona interwencja jest mniej efektywna niż kompleksowa
Lekarz specjalista RM
Logopeda
Psycholog
Pracownik socjalny
Terapeuta zajęciowy
Personel pielęgniarski
Fizjoterapeuta
Inżynier rehabilitacyjny
Traumatolog Neurochirurg Urolog Chirurg ogólny Neurolog Lek. ch. wewnętrznych
Psychiatra
Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study. Lancet 2002; 360: 1280–1286
2nd Congress BNC-PRM Vilnius 2011, Rehabilitation team: Workshops and Round Table
Rehabilitacja
Wczesna interwencja
przywracanie funkcji pogorszonych w przebiegu zmian pourazowych
Realizacja wczesnej rehabilitacji a/ szybka pionizacja chorego - pionizacja bierna - pionizacja czynna b/ przeciwdziałanie powikłaniom związanym z unieruchomieniem (odleżyny, choroba zatorowo-zakrzepowa, depresja, niedokrwistość, zaniki mięśni) - zmiany pozycji ciała, - ćwiczenia oddechowe, bierne, czynne, samowspomagane, prowadzone, czynno-bierne w obrębie łóżka c/ wdrożenie samoobsługi d/ nauka chodzenia e/ osiągnięcie samodzielności w czynnościach codziennych f/ dopasowanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego i nabycie umiejętności korzystania g/ redukcja lęku, zdobycie wiedzy o uwarunkowaniach społecznych h/ edukacja i informacja chorego i jego bliskich
Ciągłość interwencji tak długo, jak jest
to konieczne
Oddział leczenia ostrej fazy
Stacjonarny oddział rehabilitacji
oddział dzienny
ambulatorium
gabinet fizjoterapii
dom
środowisko
O sposobie, warunkach rehabilitacji decyduje lekarz specjalista rehabilitacji
medycznej
cel
Kryteria rozpoczęcia
Kryteria zakończenia
sposób
Diagnostyka i ocena funkcji
Diagnoza medyczna: • Choroba podstawowa • Choroby towarzyszące • Stadium i zaawansowanie
Ocena funkcjonalna: • Funkcja ręki: Fugl Meyer, ULFI • Lokomocja: Lequesne, WISCI, WST • Czynności codzienne WOMAC, ULFI, Barthel • Funkcja psychiczna: HADS • Ból: McGill, Barofsky, VAS • Jakość życia: SF-36, WHO-QOL, WHODAS • Funkcjonowanie społeczne: WHO-DAS, WHO-QOL, USER-p
Lekarz
• Diagnostyka • Weryfikacja diagnostyczna • Koordynacja oceny • Ustalenie programu i celu rehabilitacji • Farmakoterapia • Nadzorowanie i monitorowanie przebiegu i efektu
rehabilitacji • Kierowanie zespołem rehabilitacyjnym
Funkcja i struktura Konsekwencje urazu
↓ siły mięśniowej
↓ zakresu ruchomości
Zespół lękowy
Kinezjofobia
Depresja
niestabilność
Ból przewlekły
Ból
PTSD
Utrwalona deformacja
Infekcja
↓ wydolności
osteoporoza
powikłania zakrzepowo-zatorowe
Zaburzenia troficzne
czynnej
biernej
whiplash
Uraz szyi w wyniku przeciążenia o charakterze akceleracji/deceleracji typowo dotyczący użytkownika samochodu uderzonego od tyłu lub z boku.
Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995; 20:1S-73S; Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury. Pain. 1994;58(3):283-307. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine. 1999;24(7):619-26.
whiplash
0
1
2a
2b
3
4
Brak
Brak
Brak
Obecność tkliwych punktów, prawidłowy zakres ruchomości
Obecność tkliwych punktów,
ograniczony zakres ruchomości
Osłabienie mięśni, zaburzenia czucia, nieprawidłowości odruchów ścięgnistych
Cechy złamań lub zwichnięć w obrębie
kręgosłupa
Ból, tkliwość, sztywność karku
Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe
Skala Quebec
Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995; 20:1S-73S
whiplash
• Osoby po WI częściej niż osoby z innymi urazami komunikacyjnymi wykazują postawę roszczeniową i angażują się w procesy sądowe
• Poczucie bycia „niewinną ofiarą”
• Dyskomfort wynikający z objawów ?
Mayou R, Bryant B. Psychiatry of whiplash neck injury. Br J Psychiat 2002;180:441-8
whiplash
• Litwa, lata 90-te: praktycznie brak możliwości uzyskania odszkodowania po WI
• 47% ofiar wypadków komunikacyjnych: objawy WAD o czasie trwania: średnim 3 dni, maksymalnym 17 dni
• Po roku brak różnic z grupa kontrolną (bez WI)
Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999;66;279-283
whiplash
Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine. A prospective study of 93 car-accident victims. Acta Orthop Scand 1990;61:357–9; Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg Br 1983;65:608–11; Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene D,
Mickeviciene D, Miseviciene I, Sand T. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996;347:1207–11; Harder S, Veilleux M, Suissa S. The effect of socio-demographic and crash-related factors on the prognosis of whiplash. J Clin Epidemiol 1998;51:377–84; Allen ME, Weir-Jones I, Motiuk DR, Flewin KR, Goring RD, Kobetitch R, Broadhurst A. Acceleration perturbations of daily living. A comparison to “whiplash.” Spine 1994;19:1285–90; Mayou R, Bryant B.
Outcome of “whiplash” neck injury. Injury 1996;27:617–23; Taylor AE, Cox CA, Mailis A. Persistent neuropsychological deficits following whiplash: evidence for chronic mild traumatic brain injury? Arch Phys Med Rehabil 1996;77:529–35.
Ból (VAS) /m-ce po WI Niepełnosprawność (NPDI)/m-ce po WI
Dane skumulowane
Whiplash – postępowanie w ostrym stanie Silne dowody (A):
• ćwiczenia czynne w zakresie ruchomości, wzmacnianie mm. karku, obręczy barkowej i synergistyczne, głębokie zginacze szyi)
dowody o umiarkowanej sile (B): • Prowadzenie normalnej aktywności. • Edukacja dot. naturalnego przebiegu choroby • Kompleksowa terapia z zastosowaniem technik aktywizujących
Działania prawdopodobnie skuteczne (C): • ćwiczenia bierne, • mobilizacje i manipulacje, • fizykoterapia, • analgetyki nieopioidowe i NLPZ
Działania o nieudowodnionej skuteczności: • Leczenie chirurgiczne w WAD 1-3 • poduszki ortopedyczne, • Metylprednizolon dożylnie, • Steroidy dostawowo i zewnątrzoponowo;
Działania o udowodnionej nieskuteczności: • unieruchomienie
Whiplash – postepowanie w st. przewlekłym
dowody o umiarkowanej sile (B): • Prowadzenie normalnej aktywności. • ćwiczenia czynne w zakresie ruchomości (mm. karku, obręczy
barkowej, głębokich zginaczy szyi i ćwiczenia synergistyczne • Multimodalne terapie aktywizujące • Termolezja u osób z udowodnioną dobrą odpowiedzią na blokady
stawów międzykręgowych dolnego odcinka szyjnego Działania prawdopodobnie skuteczne (C):
• terapia poznawczo-behawioralna • ćwiczenia bierne, mobilizacje i manipulacje, • ćwiczenia koordynacyjne u osób z nudnościami i zawrotami głowy • podskórne iniekcje wody destylowanej ;
Działania o udowodnionej nieskuteczności: • Steroidy dostawowo i zewnątrzoponowo, • blokady terapeutyczne, • kołnierz, oszczędzający tryb życia • Toksyna botulinowa • elektroterapia
Whiplash – wytyczne
1. Różnicuj: Quebec 1-3 – Quebec 4
2. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI
2. Zidentyfikuj czynniki ryzyka chronifikacji
3. Poinformuj pacjenta o przyczynach dolegliwości
4. Doradź zachowanie typowej aktywności
5. Zleć:
ćwiczenia stabilizujące
leki przeciwbólowe
Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.
Whiplash – wytyczne
• ćwiczenia stabilizujące: w leżeniu tyłem:
• ćwiczenia izotoniczne do granicy bólu, ćwiczenia protrakcji szyjnego odcinka kręgosłupa, ćwiczenia rotacji (10 powtórzeń)
w siadzie: • korekcja postawy siedzącej z retrakcją łopatek i barków, • retrakcji odcinka szyjnego • zgięcia i wyprostu odcinka szyjnego
w klęku podpartym : • synergistyczne, rotacji, zgięcia i wyprostu szyjnego odcinka • w dalszym etapie stopniowo wprowadź ćwiczenia izometryczne
Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.
Whiplash – wytyczne Kontrola po 7 dniach
1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Kryteria poprawy: przynajmniej 10% w skalach VAS i NPDI 3. Kontynuacja dotychczasowego postępowania
Kontrola po 3 tygodniach 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Rozważ poszerzenie badania o aspekty psychospołeczne (SES, CSQ, SF36, IES, K10) 3. Badanie czucia temperatury! 4. brak poprawy (VAS>5,5; NDI>40): indywidualizacja fizjoterapii, psychoterapia 5. poprawa: kontynuacja leczenia 6. kryteria zakończenia terapii: VAS<3, NDI<8/100
Kontrola po 6 tygodniach 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Rozważ poszerzenie badania o aspekty psychospołeczne (SES, CSQ, SF36, IES, K10) 3. Badanie czucia temperatury, przewodnictwo nerwowe 4. brak poprawy (VAS>5,5; NDI>40): indywidualizacja fizjoterapii, psychoterapia 5. poprawa: kontynuacja leczenia, redukcja intensywności, promocja samodzielnej kontynuacji 6. kryteria zakończenia terapii: VAS<3, NDI<8/100
Kontrola po 12 tygodniach 1. Poprawa: zachęcenie pacjenta do samodzielnego kontynuowania w warunkach domowych 2. Brak poprawy: rozpoznaj przewlekły WAD i zweryfikuj diagnozę
Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.
Whiplash – wytyczne
Rozpoznanie przewlekłego WAD
1. szczegółowa ocena wstępna, ujmująca aspekty psychospołeczne – zalecane skorzystanie z SES, K10
2. Czy są wskazania do weryfikacji badaniami obrazowymi
3. Identyfikacja czynników niekorzystnych prognostycznie: NPDI > 30
VAS > 7
niski poziom edukacji
niskie poczucie skuteczności działania (SES)
Katastrofizm (CSQ)
nadwrażliwość na zimno
Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.
Whiplash – wytyczne w okresie przewlekłym
1. ponownie wyjaśnij przyczyny objawów 2. zachęć do zwykłej aktywności (przeciwwskazane oszczędzanie czy korzystanie z kołnierza) 3. określ cele leczenia i pozyskaj akceptację pacjenta 4. zaleć ćwiczenia – program powinien być indywidualizowany i ukierunkowany na deficyt funkcjonalny
po 2 tygodniach: 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. poprawa: kontynuacja terapii 3. brak poprawy: weryfikacja modelu terapii, nacisk na aktywne formy terapii
po 6 tygodniach: 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI, poziom lęku, aspekty psychosocjalne i prawne brak poprawy: weryfikacja modelu terapii, rozważ terapię poznawczo-behawioralną poprawa: kontynuacja terapii Kryteria zakończenia leczenia: VAS<3, NPDI<8
po 3 miesiącach: 1. Kryteria zakończenia leczenia: VAS<3, NPDI<8 2. brak poprawy: rozważ inną terapię, redukcja intensywności terapii z okresową kontrolą co 3 miesiące 3. zlecenia: kontynuacja samodzielnych ćwiczeń w warunkach domowych, czasem zalecana jest przerwa w leczeniu by ocenić użyteczność dotychczasowych zaleceń
Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej
Złamania będące wskazaniem do leczenia zachowawczego:
• złamanie nieprzemieszczone
• złamanie z przemieszczeniem koślawym [13]
– kryteria Neera: 45 stopni , 1 cm – u osób starszych
– kryteria Lilla: 20 stopni ,0,5 cm, 0,2 cm guzek większy – u młodszych
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej
Złamania będące wskazaniem do leczenia zachowawczego:
• Postępowanie: – pierwszy tydzień: unieruchomienie: temblak lub szyna odwodząca,
ćwiczenia czynne łokcia i ręki – drugi i trzeci tydzień: rozpoczęcie ćwiczeń wahadłowych – czwarty do szóstego tygodnia: ćwiczenia wspomagane i czynne w
zakresie do 90 stopni odwiedzenia i wdrożenie rotacji zewnętrznej – siódmy tydzień: wdrożenie pełnej ruchomości
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej
Złamania będące wskazaniem do leczenia operacyjnego:
• złamania o większym przemieszczeniu • rozkawałkowanie bliższego końca • złamanie ze zwichnięciem głowy kości ramiennej • złamania otwarte • porażenie nerwów (nerw pachowy), niewydolność tętnicy
ramiennej
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej
Złamania będące wskazaniem do leczenia operacyjnego:
• Postępowanie: – anatomiczna repozycja i stabilna fiksacja odłamów: – osteosynteza:
• żadna z metaanaliz nie wykazała przewagi wyników leczenia operacyjnego nad zachowawczym u osób starszych
Sanders RJ, Thissen LG, Teepen JC, van Kampen A, Jaarsma RL: Locking plate versus nonsurgical treatment for proximal humeral fractures: better midterm outcome with nonsurgical treatment. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1118–24. Fjalestad T, Stromsoe K, Blucher J, Tennoe B: Fractures in the proximal humerus: functional outcome and evaluation of 70 patients treated in hospital. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 310–6. Fjalestad T, Hole MO, Hovden IA, Blucher J, Stromsoe K: Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma 2012; 26: 98–106. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J: Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 747–55.
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej - endoproteza
• brak możliwości rekonstrukcji, destrukcja głowy, zaawansowana osteoporoza
• w przypadku współistniejącej destrukcji stożka rotatorów z zachowaniem funkcji mięśnia naramiennego (nerw pachowy) – wskazana proteza odwrócona
postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej - endoproteza
• pierwsze 4 tygodnie: unieruchomienie w temblaku z opaską przywiedzeniową, postępowanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe ćwiczenia ręki
• tydzień 5 i 6: postępowanie p-bólowe, fizykoterapia, mobilizacja blizny, techniki mięśniowo-powięziowe, relaksacja poizometryczna, CPM, ćwiczenia wahadłowe, ćwiczenia w systemie podwieszeń: w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej ćwiczenia izometryczne, potem auksotoniczne koncentryczne i ekscentryczne(szczególna rola ćwiczeń proprioceptywnych)
• od 7 tygodnia: zwiększanie zakresu ruchomości, stopniowe wprowadzenie ćwiczeń w płaszczyźnie horyzontalnej , ćwiczenia proprioceptywne
• ćwiczenia posturalne, terapia zajęciowa.
Zespół Sudecka
Ból - obrzęk tkanek pozastawowych – zanik plamisty kości- przykurcz
najczęściej: stopa, staw skokowy, nadgarstek, ręka 2-4 tygodnie po: złamaniach, urazach stawów, odmrożeniach, oparzeniach,
uszkodzeniach nerwów, przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny.
Przyczyny: zmiany naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne
Zespół Sudecka Często rozpoznawany zbyt późno:
Objawy ostre: narastanie bólu i obrzęku: 3 tygodnie - 2 miesiące:
silne bóle kończyny – przekrwienie – „miękkie obrzęki”) skóra ciemnoczerwona lub fioletowa - zaniki mięśniowe
unieruchomienie chorego odcinka kończyny na okres ok. 10 dni w celu wyeliminowania bodźców
bólowych zmiany w ułożeniu kończyny (wysokie – poziome – niskie) w wysokim ułożeniu kończyny chory wykonuje czynne ćwiczenia palcami w celu przeciwdziałania zastojowi żylnemu ćwiczenia czynne wolne i czynne z dawkowanym oporem mięśni poza chorym odcinkiem pamiętając, że żadne ćwiczenie nie może powodować bólu Fizykoterapia: pole magnetyczne, laseroterapia, jonoforeza Farmakoterapia: leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe, preparaty poprawiające ukrwienie i krążenie żylne, witamina C i D3.
ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne chorego odcinka dawkowane obciążenia osiowe kończyny,
ćwiczenia czynne z oporem kontralateralne i ipsilateralne terapia zajęciowa w celu poprawy zdolności chwytnej ręki
Fizykoterapia: jonoforeza nowokainowa naprzemiennie z nlpz, magnetoterapia zmiennym polem o wysokiej częstotliwości, laseroterapia (laser wysokoenergetyczny MSL) Farmakoterapia: lignokaina miejscowo, leki poprawiające krążenie i działąjące przeciwbólowo, wit. c.
Zespół Sudecka
Często rozpoznawany zbyt późno: Objawy okresu dystrofii: 6 tygodni - 4 miesiące:
skurcz naczyń – zanik skóry i przydatków - kości - mięśni – narastanie przykurczu
Zespół Sudecka
Często rozpoznawany zbyt późno: Objawy okresu zaniku:
6 miesięcy – 1 rok: stałym bólem spoczynkowy i towarzyszący czynnościom, - często z koniecznością stałego
stosowania preparatów narkotycznych – depresja - skóra ciepła, błyszcząca - postęp zaników mięśniowych i kostnych- przykurcze i zesztywnienia stawów z wadliwym ustawieniem
Kontynuacja kinezyterapii w celu zwiększenia sprawności funkcjonalnej chorego odcinka, zwalczanie zbliznowaceń i ograniczeń ruchu w stawach.
synergistyczne oraz ćwiczenia redresyjne poprzedzone zabiegami fizykalnymi w postaci diatermii,
masażu wirowego podwodnego w ciepłej wodzie lub innych rodzajów zabiegów cieplnych o działaniu miejscowym
Fizykoterapia: Zabiegi cieplne (lub próba wykorzystania krioterapii), jonoforeza wapniowa/nlpz, ultradźwięki, magnetoterapia. Farmakoterapia: lignokaina miejscowo, leki poprawiające krążenie i działąjące przeciwbólowo, wit. c. Sympatektomia
top related