responsi yuliyanto rismandani.doc
Post on 15-Apr-2016
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Wida Madiana, Sp.S
Oleh : Yuliyanto Rismandani (2010103303111127)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Januri
2. Umur : 34 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Kali kepiting 149, surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. No. register : 743297
10. Tanggal MRS : 29 Juli 2014 pukul 23.50 WIB
11. Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2014 pukul 07.00 WIB
B. ANAMNESA (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang
jam 14.00 dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10
menit, setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun
namun naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang
dimakan, lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1
bulan yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk
yang tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga
mengeluhkan penurunan berat badan, BAB dan BAK normal
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : disangkal
- DM : disangkal
1
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak pernah
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (-)
5. Riwayat Alergi: disangkal
6. Riwayat Psikososial : menarik diri dari lingkungan, dan cenderung menyendiri sejak 10
tahun yang lalu setelah kematian ibunya. Perokok dan pengkonsumsi kopi (5-6 gelas
kopi).
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T) : 130/100 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 24x/menit
Suhu badan (t) : 37,80 C
BB : 45 kg
TB : 168 cm
Gizi : Cukup
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1
bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)
Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Flat, simetris
2
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : CRT > 2 detik
Akral: hangat, kering, merah
Edema
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : menurun
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
Kesadaran : Compos mentis
3
+ +
+ +
- -
- -
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : +/+
- Brudzinski I,II,III,IV : -/+/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -
b. N.II
Kanan Kiri
Visus Dalam batas normal
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi
c. N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +
Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 2 mm 2 mm
4
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya tidak
langsung+ +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +
d. N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
OtotPterygoideus ext/int Dbn Dbn
Cabang Sensorik I Dbn Dbn
II Dbn Dbn
III Dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung + +
Reflek Kornea Tak Langsung + +
e. N. VII
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Normal
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn Dbn
5
f. N. VIII
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Dbn
Schwabach Dbn
Rinne Dbn
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
g. N. IX,X
Bagian Motorik Suara Biasa
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Sentral
Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris
Vernet-Redeau phenomen +
Detak jantung Regular
Bising usus + (Dbn)
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah +
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi
h. N. XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
6
i. N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
b. Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : kenyal
c. Perkusi
Normal : +
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 5
7
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan
tangan5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae 5 5
Flexi sendi lutut 5 5
Extensi sendi lutut 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea : -
Athetose : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn
h. Gait & Station
Jalan diatas tumit : Sde
Jalan diatas jari kaki : Sde
8
Tandem walking : Sde
Jalan lurus lalu putar : Sde
Jalan mundur : Sde
Berdiri dengan satu kaki : Sde
Hemiplegic gait : Sde
Cerebellar gait : Sde
Tabetic gait : Sde
Parkinson gait : Sde
Romberg test jatuh ke : Sde
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : Dbn
Barognosis : Dbn
Graphestesia : Dbn
Two point tactil : Dbn
Sensory extinction : -
Lost of body image: Dbn
9
7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
10
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi : Dbn
- Defekasi : Dbn
- Salivasi : meningkat
- Secret keringat : meningkat
- Gangguan vasomotor : -
- Orthostatic hipotensi : -
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis : -
Kyphosis : -
Kyphoscoliosis : -
Gibbus : -
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : -
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium (30/07/2015)
-LCS
-EEG
-Darah Lengkap:
Hb : 12 g/dlz
Leukosit : 223.000 /mm3
Trombosit : 124.000/mm3
Hematokrit : 35,5 %
11
-Kimia Klinik:
GDA : 203 mg/dl
BUN : 16 mg/dl
Creatinin serum : 0,7 mg/dl
SGOT : 17 U/L
SGPT : 12 U/L
Albumin : 41 g/l
K/Na/Cl:
Kalium : 3,6 mmol/L
Natrium : 140 mmol/L
Chloride : 99 mmol/L
EKG (30/072015)
12
Foto Thorax
CT scan
13
E. RESUME
Anamnesis
Laki–laki, 34 tahun menderita kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang jam 14.00
dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10 menit,
setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun namun
naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang dimakan,
lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1 bulan
yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk yang
tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga mengeluhkan
penurunan berat badan, BAB dan BAK normal.
Penderita menarik diri dari llingkungan social dan cenderung diam dimulai sejak
kematian ubunya 10 tahun yang lalu, sehari-hari tidak bekerja. Merokok dan kopi bisa
menghabiskan 5-6 gelas dalam sehari
14
PEMERIKSAAN FISIK
V. Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T) : 130/100 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 24x/menit
Suhu badan (t) : 37,80 C
BB : 45 kg
TB : 168 cm
Gizi : Cukup
VI. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1
bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)
Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Flat, simetris
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : CRT > 2 detik
Akral: hangat, kering, merah
Edema
15
+ +
+ +
- -
- -
Status Neurologis:
GCS : 456
MS : Brudzinki II (+) kernig (+)
N. Cranialis : PBI 2mm/2mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik :
555 555
555 555
Sensorik : dbn
Reflek superfisial : +
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechterew: -/-
Rossolimo : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
ANS : BAK: dbn (Sehari 3-5x); BAB: dbn ; hipersalivasi
hipersekresi keringat
F. ASSESMENT
Dignosa Klinis : seizure, cephalgia, febris, vomiting, cough, general weakness
Diagnosa Topis : Meningen
Diagnosa Etiologis : susp. Meningitis TB DD: meningitis bakterial
16
G. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium: Darah Lengkap
2. Foto thorax
3. CT scan kepala
4. SPS
b. Terapi
Non medika mentosa :
- Bedrest
Medikamentosa
Infus cairan maintenance, Ringer Laktat 30-40 cc / kgBB 19 tpm
Fenitoin 2x100mg iv
Ondansetron 2x8 mg iv
Antrain 3x500mg iv
Ikadryl 3x2 cth
Ceftriaxon 2x1 g iv
c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi
- Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang penyebab penyakit, dan
menganjurkanuntu menghindarinya.
H. PROGNOSIS
Dubia et bonam
17
top related