risques infectieux liés à l ’eau
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Risques infectieux liés à l ’eau
Saint denis
2007
Dr O. BELLON
Présentation du guide Présentation du guide « Surveillance « Surveillance
microbiologique de microbiologique de l’environnementl’environnement
dans les établissements de dans les établissements de santé »santé »
Air, eaux et surfacesDr O.Bellon
C.H.P.A Aix en Provence
limites• Le niveau cible
– niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d’un environnement maîtrisé.
• Le niveau d’alerte– niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport
aux conditions normales . – Dépassement : vérifier les résultats observés et de s’assurer que le
processus et/ou l’environnement sont toujours maîtrisés. Délais d’analyse : les premières mesures correctives peuvent être prises.
• Le niveau d’action – est le niveau devant impérativement déclencher, lorsqu’il est
dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives.
O.B Menuires 03/2003
Eaux : généralités• A chaque type d’eau correspond une indication
d’usage bien définie.• établir un plan du réseau de distribution• mise en place d’un plan de surveillance et d’entretien,• plan d’échantillonnage • prévoir la mise en œuvre de mesures préventives ou
curatives adéquates. • carnet sanitaire
O.B. Menuires 03/2003
Eaux froides sans traitement (alimentaire)
O.B. Menuires 03/2003
• Indications :
– le réseau public ou sortie d’un forage dans l’établissement.– au minimum prescriptions de la directive européenne 98/83/CE
(qualité des eaux destinées à la consommation humaine) et son décret d’application français : n°2001-1220 (potabilité)
– le directeur est tenu de s’assurer que l’eau fournie au public dans l’établissement est propre à la consommation, article L 1321-1 du code de la santé publique (entrée et usage).
– Les analyses d’eau du contrôle sanitaire sont réalisées dans des laboratoires agréés par le ministère chargé de la santé .
– Conseil : que le point d’alimentation de l’établissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune. Ceci permet de minimiser les frais
Eaux froides sans traitement (alimentaire)
• Lieux– plusieurs points de distribution d’eau de boisson– plan d’échantillonnage
• taille de l’établissement, • du nombre de bâtiments, • de la structure du réseau,• de son niveau d’utilisation• présence de zones critiques.
– choix des points après identification des points représentatifs et critiques du réseau d’eau froide
O.B. Menuires 03/2003
Eaux froides sans traitement (alimentaire)• Modalités et fréquence de prélèvement
– prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé (qualité de l’eau circulante )
– ajout pour vérifier les conditions réelles d’utilisation d ’un prélèvement sur le 1er jet possible.
– Aucune fréquence fixée par la réglementation, – minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an – avec un minimum de 4 contrôles par an pour les établissements de
moins de 400 lits. – 1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine.– 1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de production
de glace alimentaire (eau d’alimentation et glaçons).
O.B. Menuires 03/2003
Eaux pour soins standards• Indications,
– soins des patients sans risque particulier – ou nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux – recherche de Pseudomonas aeruginosa : indicateur d’une
contamination par des bactéries hydriques
• Fréquence des prélèvements– aucune fréquence n’est actuellement fixée par la
réglementation. – un contrôle trimestriel sur des points considérés comme
critiques est recommandé.
O.B. Menuires 03/2003
Eaux bact. maîtrisées• Indications
– qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, • traitement chimique (chloration) • ou physique (microfiltration amont ou point d’usage, UV….
• Fréquence, lieux et modalités de prélèvement – fréquence minimale trimestrielle – sauf microfiltration à usage unique : pas de contrôles– système de maîtrise loin du point d’usage : 2ème jet.– traitement au point d’usage : le premier jet.– récipient stérile , thiosulfate , si l’eau est chlorée.– maîtrise chimique : points d’usage les plus distants. – dosage du chlore libre résiduel systématiquement associé si sur-
chloration. – maîtrise physique, le prélèvement sur chaque poste .
O.B. Menuires 03/2003
Eau chaude• Indications
– prioritaire : legionelles
– entretien régulier du réseau et des équipements
– surveillance régulière des paramètres physiques et microbiologiques
– si l ’eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella
– relevé régulier de la température
– les réseaux d’eau mitigée présentent un danger de contamination.
– circulaire DGS n°97/311 , DGS n°98/771, DGS n°2002/243
• Fréquence, lieux et modalités de prélèvements– circulaires.
• Analyse– norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731.
O.B. Menuires 03/2003
Eau chaude• Niveau cible : <103 UFC Legionella pneumophila / L
– Niveau à maintenir dans des conditions normales de fonctionnement.
– Risque faible d’acquisition d’une légionellose
– taux <103 il n’est pas indispensable d’identifier l’espèce.
• Niveau d’alerte et d’action : >103 UFC Legionella pneumophila / L– Information immédiate des personnes en charge de la gestion de
l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des services concernés.
– Etude de l’origine des écarts et Vérification du réseau
– Mise en œuvre de mesures correctrices
– Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de l’étendue de la contamination du réseau.
O.B. Menuires 03/2003
Eau chaude
• Niveau d’action renforcée >104 UFC Legionella pneumophila / L =Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant– Une information adaptée des patients
– Une mise en œuvre rapide des actions curatives nécessaires (température, purge, nettoyage et désinfection, filtration ….).
– analyse bénéfice/risque pour les patients, supprimer les usages à risque
– Un suivi de l’efficacité des actions mises en œuvre
– Les consignes d’intervention indiquées enclenchées sur les secteurs contaminés et ceux susceptibles de l’être,
– les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention de résultats d’analyses conformes au niveau cible.
O.B. Menuires 03/2003
LEGIONELLE ET LEGIONELLOSE(S)
Dr Odile BELLON
Centre Hospitalier du Pays d ’Aix
Aix en Provence
La légionellose
• Maladie considérée comme prioritaire dans la lutte contre les fléaux infectieux mondiaux
La légionellose• La surveillance de la légionellose en France
concerne tous les secteurs recevant du public
• en 2007 – Moins de 50% d ’origines connues– 7 % hôpitaux– 5 % Maisons de retraite– <1% établissements thermaux
La légionellose
• Au niveau européen existe l ’EWGLI– europeen Working group for Legionella
infections– 31 pays– signale au pays les cas acquis au cours d ’un
voyage et diagnostiqués dans un autre pays membre
La Légionellose (2)
• actuellement à la mode
• problème d’eau, mais pas seulement hospitalier
• sous déclarée et sous diagnostiquée
• perte de diagnostic si prélèvements sérologiques tardifs (1mois et deux mois) non faits
• contamination aérienne
Une meilleure déclaration
Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en FranceInVS 04/2002
DODécret 11/12/87
Surveillance et préventionCirc 24/04/97
Nombre de cas en FRANCE
INVS
InVS 03/2002
Déclarations légionelloses France
LA BACTERIE
La bactérie (1)
• Bactérie de l’eau et de la terre
• découverte en 1977
• préférant l’eau chaude (pneumophila)– 25 à 42°C– température optimum : 37°
• existe aussi dans l’eau froide…….
La bactérie (2)• famille des Legionellaceae• genre Legionella• Peu ou pas visible sur les examens directs à la
coloration de Gram• cultivant sur des milieux spécifiques
– exigence• en fer (pyrophosphate)
• en L-cysteine
• pH acide (5,5 à 6,9)
– présence de charbon– CYE, BCYE, GVPC…….
La bactérie (4)
• nombreuses espèces (42 et 67 SG)
• 3 sous-espèces pour L.pneumophila
• 15 sérogroupes pour L.pneumophila
• peu virulente
LA MALADIE
Equilibre agression-défense
Inoculum
DéfenseVoies aériennes
stériles
Inoculum Défense Voies aériennes Colonisées : pas de
colonisation avec les légionelles
Inoculum
Défense
Pneumonie
La maladie (1)
• formes inapparentes– les plus fréquentes probablement
• formes bénignes (fébriles pures, Pontiac)– taux d’attaque de 95%– syndrome pseudogrippal – guéri en 2 à 5 jours– premiers cas décrits en 1968
• non quantifiées
La maladie (2)• formes plus graves (pneumonies, abcès)
• maladie des légionnaires– congrès à Philadelphie en 1976
• 221 malades
• 34 décès
• autopsies
– premier cas en 1947– première épidémie (3 cas) en 1957
La maladie (2)• formes plus graves (pneumonies, abcès)
– Taux d’attaque de 1 à 2%– 10 à 30% de décès– Syndrome pseudogrippal– Insuffisance respiratoire
• dyspnée, toux, pneumopathie franche lobaire aigüe, poumon blanc
– Troubles digestifs– Insuffisance rénale– Atteintes neurologiques (confusion, délires)
La maladie (3)
• La durée de l’incubation en jours – fièvre de Pontiac : 36 heures– maladie du légionnaire : 2 à 10 jours
La maladie (4)
• Incidence sous estimée
• 1% des pneumopathies non hospitalisées
• 2 à 15% des pneumopathies hospitalisées
• 1 à 40% des pneumonies nosocomiales
• 2000 à 3000 cas estimés en France / an
La transmission des légionelles se fait
• par inhalation d’eau contaminée
• par inhalation d’air contaminé
• contamination inter-humaine non documentée
• patients fragilisés ou inoculum élevé
• donc nécessité d ’amplification ++++
La transmission des légionelles se fait
• par inhalation de particules de taille faible
• 10µ : gorge et nez
• 5 à 10µ : haut appareil respiratoire
• 2 à 5µ dans bas appareil
• <2µ dans la zone d ’échange gazeux
La transmission des légionelles se fait
• avec un taux élevé
• risque très faible pour un sujet normal à 1000/L pour l ’OMS
• mais possibilité d ’atteinte pour les sujets à haut risque pour des taux inférieurs au seuil de détection « ancien » (50/L)
La transmission des légionelles se fait
• facteurs favorisants en France– cancers : 9% (diminution)– ID et corticoïdes : 8 % (diminution)– diabète : 14% (augmentation)– tabagisme : 40%– divers : 22%– au moins 1 facteur chez 70% des malades
LE DIAGNOSTIC
DE LA
MALADIE
Pour le diagnostic• recherche de l ’antigène
– IFD
– Culture
– Ag solubles
– PCR
• recherche des anticorps– sérologie
• environnement
La culture
• Milieux spécifiques
• Demande spécifique
• 2 à 10 jours
• permet la comparaison des souches grâce à la biologie moléculaire
• mais sensibilité de 40 à 60%
• expecto, LBA, L. pleural, sang, biopsies
La recherche d’antigènes solubles urinaires (1)
• débute en 1 à 3 jours• termine en 7 à 15
jours• ELISA, RIA, Latex• sensibilité 56 à 80 %• spécificité 99 %
La recherche d’antigènes solubles urinaires (2)
• Legionella pneumophila
• sérogroupe 1• le plus
fréquent…….car le seul recherché souvent
• à la nomenclature des actes de biologie depuis janvier 2000
PCR
• PCR du gène mip (macrophage infectivity potentiator)
• PCR du gène 5S…….etc
• Actuellement en cours de normalisation pour l’eau….
• Diagnostic possible mais……
Pour le diagnostic sérologique l’intervalle optimal 6 semaines
• sensibilité 10% en précose avec VPP : 15%
• séroconversion : sensibilité 75% et spécificité 95%
• apparition des anticorps lente
• disparition des anticorps lente (3 à 18 mois)
• IgM G et A non utilisables
diagnostic
Culture dans l ’environnement
• Permet de comparer – les espèces– les sérotypes ou sérogroupes– les biotypes– typages de biologie moléculaire ++++
• RAPD
• ARN 16S
• autres
TRAITEMENT
• macrolides
• quinolonnes
• pas d ’antibioprophylaxie sauf – exposition à un taux élevé – ET– sujet à risque
• avis du 16 Avril 1999
SURVEILLANCE
Déclaration
• Maladie à déclaration obligatoire de puis 1987 en France
• local : DDASS – enquêtes– mesures
• national– CNR– ministères et DGS
Signalement
• Toute maladie à DO suspecte de nosocomialité doit être signalée
• toute infection suspecte d ’être acquise à partir de l ’environnement doit être signalée lorsqu ’elle peut être nosocomiale ou lorsque d ’autres personnes peuvent être atteintes
• fiche 8
Déclaration et signalement
• Déclaration (1987) et notification (2001)– médecin– biologiste (1999)
• signalement (décret 2001-671)– toute personne travaillant dans un centre de
santé
• loi du 4 mars 2002 et modifications
Déclarations
Prévention et traitement curatif
les acteurs
• pour la distribution d ’eau– responsable de la distribution publique– personnel gérant le réseau– personnel entretenant le réseau– faire une démarche qualité type ISO 9001– personnel soignant (soin)– responsable qualité– UHH, CLIN et CME
Stratégie
• Eau non stérile– contient de germes à l ’état normal
• stase = biofilm = matière organique =biofilm
• faire couler
• légionella aime l ’eau chaude et le calcaire
Le terrain :
• les réseaux d’eau,
• les réseaux d’air,
• les pompes,
• les climatiseurs,
• terrain de prédilection des plombiers et des ingénieurs
Les armes
• à notre disposition sont de plus en plus nombreuses.
• Au niveau du diagnostic :– malade– environnement
• Au niveau de la prévention
prévention et environnement
• les méthodes de lutte contre la prolifération des légionelles se sont diversifiées
• nécessité de connaître – le principe– les avantages – les inconvénients
• de chaque processus
PROCEDES
POSSIBLES
Désinfection : principes de base
• Tout le réseau doit être traité en même temps (circuit, cumulus, terminaux)
• Plus le taux est élevé et moins les techniques sont efficaces
• chaque cas est particulier
Les divers procédés
• Température
• dérivés chlorés
• ions
• ultraviolets
• ozone
• filtres terminaux
Filtres terminaux
• Principe– utilisation de filtres 0,22 microns
autoclavables sur les postes à risque
• Avantages– action immédiate sur le poste– recommandé dans la circulaire 2002/243
Filtres terminaux• Désavantages
– action limitée au poste– coût élevé– préfiltre nécessaire– entretien long pour le personnel– problèmes des fuites lors de la pose– colmatage– relargage– non pose ++++++++
choix
• choisir la ou les techniques– ayant la meilleure activité – pour les moindres désagréments,– l’application du process étant
• soit ponctuelle, • soit continue.
• Surveiller continuellement
• réagir au plus tôt
plans de batailles
• doivent être pensés
• écrits.
• différents en fonction de l’urgence :– taux acceptable– taux élevé, – diagnostic de un ou plusieurs cas ayant
pu être acquis dans la structure.
Références :
• des textes officiels sont venus régulièrement apporter des précisions officielles.– Circulaire DGS 97/311 du 24 avril 1997,– Circulaire DGS/DS 97-482 du 7 juillet 1997,– Circulaire DGS 98/ 771 du 31 décembre 1998. – Avis 1999, 2004 et 2005 du CSHPF– circulaire DGS 2002/243 du 22 avril 2002 et
ses modifications– guide du 1 juillet 2005
MODALITES
DE
MISE EN ŒUVRE
MODALITES DE MISE EN ŒUVRE
• mobiliser tout le personnel concerné • missions et responsabilités de
chaque intervenant doivent être clairement définies, comme précisé à la fiche n° 9
• « Les mesures préconisées dans la présente circulaire doivent faire l’objet d’un programme d’actions »
programme d’actions • à définir et mettre en œuvre• dans chaque établissement,• avec des échéanciers d’application,
qui tiendront compte des spécificités propres à chaque établissement – taille de l’établissements, – type d’organisation, – recrutement des patients, – pathologies traitées, etc.).
programme d’actions • établi en concertation entre
– le comité de lutte contre les infections nosocomiales
– l’équipe opérationnelle d’hygiène – les services techniques
• veilleront, avec le responsable de l’établissement, à ce que les conditions de mise en œuvre de cette circulaire soient réunies.
• Le programme d’action qui devra être défini avant le 31 décembre 2002
programme d’actions • comprendra la description et l’échéancier des actions
ayant pour objectifs :– 1) Expertise des installations de distribution d’eau– 2) Définition d’un protocole et d’un calendrier de
surveillance de ces installations (suivi de la température et des concentrations en légionelles)
– 3) Définition d’un protocole d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau ;
– 4) Définition, le cas échéant, d’une planification de travaux de réfection des installations dedistribution d’eau
programme d’actions – 5) Mise en place d’un carnet sanitaire pour chaque
installation à risque • l’ensemble des opérations réalisées doivent être
consignées : extension de réseaux, désinfection, résultats des analyses de l’eau, relevé de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc.
– 6) Définition d’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant despatients à “ haut risque ”
– 7) Définition des consignes d’intervention lors du diagnostic d’un cas de légionellose nosocomialeou lors de la mise en évidence de fortes teneurs en légionelles dans les installations,
Autres risques microbiologiques de l ’eau
• Bactéries
• Virus
• parasites
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