romatizmal hastalıklarda glukokortikoid kullanımı ile...

Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid kullanımı ile İlgili Öneriler

Prof. Dr. Yaşar Karaaslan

Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Romatoloji Kliniği

Konuşma Taslağı/Öğrenim Hedefleri

Romatolojide akılcı kortikosteroid kullanımının önemi

Kortikosteroidlerin etki mekanizmasının ve farmakolojik etkilerinin

gözden geçirilmesi

Romatolojik hastalıklarda klasik kortikosteroid kullanma

endikasyonlarının ve yan etkilerinin gözden geçirilmesi

Romatolojik hastalıkların tedavisinde kortikosteroidler için endikasyon,

preperat, doz ve süre konusunun tartışılması

Kortikosteroid tedavide doz azaltılması ve ilaç kesilmesi konusunun

tartışılması

Romatolojik hastalıklarda kortikosteroidler ile yapılan yeni çalışmaların

gözden geçirilmesi

Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid Kullanımı İle İlgili EULAR

Önerilerinin Gözden Geçirilmesi

Romatolojide Akılcı Glukokortikoid Kullanımının Önemi

Kortikosteroidler inflamatuvar romatizmal hastalıkların tedavisindeki

en önemli silahlarımızdırlar.

Tıpta “iki ucu keskin bıçak” tabiri kortikosteroidler için söylenmiştir.

İyi romatolog kortizonu iyi kullanan hekim demektir.

Akılcı kullanım ve bazı önlemler ile kortikosteroid yan etkilerinin

çoğundan korunulabilir.

Hastalar ve hekimler arasında yaygın olan steroid korkusu ve steroid

fobisi de önemli bir sorundur.

Bunca yeni gelişmeye karşın tıpta kortikosteroidlerin yerini alabilecek

bir ilaç henüz bulunamamıştır.

Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması

KS'lerin hücre membranından geçerek sitoplazmadaki

reseptörlerine bağlanmasıyla oluşan steroid-reseptör kompleksi,

hücre nükleusuna girerek burada DNA'ya bağlanır ve bazı

genlerin transkripsiyonunu uyarır. Lipokortin B ve inhibitör

kappa-B alfa (Iκ-Bα) bu şekilde transkripsiyonu uyarılan

proteinler arasındadır. Lipokortin B, fosfolipaz A2 enzimini

inhibe ederek PG ve lökotrien sentezini inhibe eder. IκBα ise bir

transkripsiyon faktörü olan nükleer faktör kappaB (NF-κB)'nin

serbest hale geçmesini engeller. NF-κB, inflamasyonda önemli

rol oynayan birçok proteinin yapımını gen düzeyinde uyaran bir

transkripsiyon faktörüdür.

Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması

Bu etkilerin sonucunda nötrofillerin endotele yapışması ve

inflamasyon alanına kemotaksisi azalır; nötrofil aktivasyonu ve

proteolitik enzimlerin salınımı engellenir. Böylece, birkaç saat

veya birkaç gün içinde inflamasyon baskılanır. KS'ler ayrıca,

makrofaj ve T lenfositlerde apopitoza yol açarlar. Uzun dönem

KS kullanan hastalarda lenfositler azalır. Yüksek dozlarda T

hücresi fonksiyonları bozulur. Genel olarak B hücresi

fonksiyonları fazla etkilenmez.

Steroid Anti-

inflamatuvar

etki

HPA süpresyon

etkisi

Tuz

retansiyonu

Kortizol 1 1 1

Prednisolon 3 4 0,75

Metilprednisolon 6,2 4 0,5

Fludrokortizon 12 12 125

Triamsinolon 5 4 0

Deksametazon 26 17 0

Sentetik Steroidlerin Relatif Anti-inflamatuvar ve HPA

Aksını Baskılayıcı Etkileri

1. Hücre zarında bulunan fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederek

prostaglandin, lökotrien ve platelet activating factor sentezini

baskılarlar. Anti-inflamatuvar etkilerinde bu özelliklerinin önemli

rolü vardır.

2. Kanda lenfosit, monosit ve eozinofil sayısını azaltırken, nötrofil

lökositlerin sayısını artırırlar.

3. İnflamasyon gelişiminde çok önemli role sahip olan IL-1, TNF-α,

IL-2 ve IL-6 gibi bir çok sitokinin yapımını baskılarlar. Bu etkileri

nedeniyle güçlü ve hızlı antiinflamatuvar, anti-allerjik ve immün

süpresif etki gösterirler.

Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri

4. Membran stabilite edici etki gösterirler. Bu etkileri özellikle

toksik akciğer ödemi ve bazı şok durumlarında yararlı olur.

5. Bronşların beta-mimetiklere olan duyarlılığını artırırlar. Bu

etkileri özellikle bronşiyal astım tedavisinde çok önemlidir.

6. Beyin ödemini ve likör yapımını azaltırlar.

7. Güçlü anti-emetik etki gösterirler.

8. Santral sinir sistemine olan etkileri ile psikomotor stimülasyon

yaparlar.

9. Anneye verilen kortikosteroidler değişik enzimlerin oluşumunu

uyararak bebekte akciğer matürasyonunu hızlandırırlar.

Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri

1. KS tedavi başlanacak hastalara hastalığın doğası, KS tedavinin

gerekliliği, olası yan etkileri, yan etkileri azaltmak için alınması

gereken önlemler ve tedavinin düzenli kullanılmasının önemi gibi

konularda yeterli bilgi verilmelidir.

2. KS tedavide verilecek doz için kullanma endikasyonu yanında

hastalığın şiddeti, hastanın yaşı, vücut ağırlığı ve eşlik eden

hastalıklar gibi faktörler göz önüne alınarak karar verilmelidir. KS

başlandıktan sonra doz azaltma zamanı da hastanın klinik

cevabına, akut faz yanıtına ve yan etkilere belirlenmelidir.

3. KS tedavide yetersiz veya gereksiz fazla doz kullanımından

kaçınılmalıdır. Hayatı tehdit eden vaskülit, lupus nefriti ve SSS

tutulumu gibi durumlarda daha hızlı cevap almak için başlangıçta

3-5 gün süreyle pulse metilprednisolon tedavisi verilebilir.

Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler

4. KS’ler, adrenal yetmezlik için yerine koyma tedavisi dışında,

sabahları erken saatte günde tek doz olarak verilmelidir.

Kortikosteroidlerin bölünmüş dozlar halinde verilmesi, ACTH’nın

baskılanmasına ve dolayısı ile yan etki riskinin artmasına neden

olur. Çünkü KS yan etkilerinin önemli bir kısmı ACTH süpresyonuna

bağlıdır.

5. KS’ler, hasta ağızdan alabiliyorsa ağızdan verilmelidir. Ağızdan

alabilen hastalarda parenteral tedavinin oral tedaviye bir

üstünlüğü yoktur.

6. KS dozu klinik yanıta göre yavaş olarak azaltılmalı ve KS’ler ani

kesilmemelidir. KS dozunun hızlı azaltılması hastalığın

alevlenmesine ve nüksetmesine neden olabilir. Bu durumda KS

dozunun bir önceki doza veya biraz üzerine çıkılması gerekir.

Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler

7. KS başlanan hastalara, kilo alımını önlemek ve metabolik yan

etkileri azaltmak için tuz, şeker, rafine karbonhidratlar ve katı

yağdan sakınmaları önerilmelidir. KS kullanan hastaların uymaları

gereken diyet düzenlemelerinden başlıcaları şunlardır:

a. Bol sıvı alınması

b. Aşırı kalori alımından sakınılması

c. Rafine karbonhidrat alımının azaltılması

d. Aşırı tuz alımından sakınılması

e. Bol posalı gıdaların tercih edilmesi

f. Kalsiyum takviyesi için, süt ve süt ürünleri alımının artırılması

g. Katı yağ ve kolesterol alımının azaltılması

h. Potasyumdan zengin gıdaların alımının artırılması

Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler

8. Özellikle yüksek doz KS verilen hastalarda metabolik yan etkiler

açısından vücut ağırlığı, kan basıncı, kan şekeri ve lipid profili

yakından izlenmelidir. Bu parametrelerden herhangi birinde bir

bozulma varsa KS dozu yeniden gözden geçirilmeli ve diyet +

antidiyabetik, statin veya antihipertansif ilaç başlanması gibi

uygun önlemler alınmalıdır.

9. Kronik tedavide miyopati ve osteoporoz gelişimini önlemek için

hastalara düzenli egzersiz yapmaları önerilmelidir.

10. KS’ler tek başlarına kullanıldıklarında peptik ülser riskinde

belirgin bir artışa neden olmazlar. Ancak NSAİİ’lar ile birlikte KS

kullanımı, peptik ulkus ve kanama riskinin katlanarak artmasına

neden olur. Bu nedenle, özellikle yüksek doz KS kullanımı

sırasında zorunlu olmadıkça NSAİİ kullanımından sakınılmalıdır.

Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler

17

18

20

Ayrıca diğer DMARD’lar gibi radyolojik ilerlemeyi de azaltıyor.

Yani düşük doz steroid de aslında bir DMARD’tır

22

24

Mtx’a düşük doz steroid eklenmesi ağrıyı, şiş eklem sayısını ve

sedim/CRP düzeyini anlamlı olarak azaltıyor.

28

33

36

In addition to suppressing signs and symptoms of RA, glucocorticoids

appear to have disease-modifying effects, at least in early RA.

The disease-modifying effects of glucocorticoids probably persist after

discontinuation of therapy.

The risk of adverse effects of low-dose glucocorticoids is often

overestimated.

Tedavinin amacı ve olası riskleri hakkında

hastayı bilgilendirin

Riskleri azaltmak için diyet, egzersiz ve iyi yara

bakımı gibi önlemleri tartışın

Steroid osteoporozuna karşı uygun

koruyucu/terapötik girişimleri uygulayın

Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks süpresyonu

riski ve tedavisi konusunda eğitim

KMY, FRAX, diğer risk faktörlerinin modifikasyonu, kalsiyum, D vitamini, bifosfonat

3 haftadan uzun 7.5 mg veya üzeri prednisolon veya eşdeğeri kortizon alanlarda

İlacın aniden kesilmemesi, cerrahi gibi akut stres durumlarında 3 gün dozun artırılması

GP, aile hekimlerinin eğitimi, diyalog

Orta-yüksek doz steroid tedavisine başlamadan

önce yan etki riskini artırabilecek diyabet, KV

hastalık, ülser, glokom ve osteoporoz gibi

komorbiditeleri dikkate al

Uygun dozda başla

Cevabı ve yan etkileri izle ve bunlara göre dozu titre et

Uzun süre orta/yüksek doz steroid gerekecek ise steroid kurtarıcı tedavi düşün

PMR-DHA’de bu amaçla Mtx, azatiyoprin, siklosporin ve anti-TNF’ler ile yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar alındığı için bu öneri üzerinde uzlaşı sağlanamamış ve geri çekilmiş.

Bütün hastaları diyabet, hipertansiyon, kilo

alımı, infeksiyonlar, osteoporotik kırıklar,

osteonekroz, miyopati, göz problemleri, cilt

problemleri ve nöropsikiyatrik problem gibi

yan etkilere karşı yakından izle.