rotura prematura de membranas

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y CORIOAMNIOITIS

RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS

Es la perdida de continuidad del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentra el embarazo.

La RPM es causa importante de:TP prematuro Prolapso de cordónInfección intrauterina

ETIOLOGIA DE LA RPM

Factor Etiológico Mecanismo Asociado

Iatrogenia Lesión directa de las membranas fetales durante su manipulación.

Infección Respuesta inflamatoria y activación de la degradación del tejido conectivo del corioamnios.

Mecánico Sobredistensión y ruptura mecánica de las membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal.

Genético Defectos en genes de colagenasas que impiden la formación de matriz extracelular con propiedades mecánicas adecuadas.

Idiopáticos Condiciones desconocidas que resultan en la activación de la degradación de la matriz extracelular de las membranas.

CLASIFICACIÓN

Según el tiempo de evolución

Prolongada: 24 hs a 1 semana.Muy prolongada: más de 1 semana.

Según la ubicación

Altas: en cuerpo o segmento inferior.Bajas: polo inferior del huevo.

CLASIFICACIÓN

•< 37 SG

RPMOPretérmino

•> 32 SG

RPMOP Previable

•< 23 SG

RPMOPLejos del termino

RPMOP Cerca del termino

RPM Prolongada

RPM Muy Prolongada

• 32 -36 SG

• 24hrs – 1 semana

• > 1 semana

PERIODO DE LATENCIA INTERVALO ENTRE RPM Y EL INICIO TP. >24HRS RPM PROLONGADA

INCIDENCIA: 10% despues de 37

SG2-3.5% antes de 37

SG

Factores de Riesgo Riesgo Relativo

RPM pretérmino anterior

6.3

Parto Pretérmino Anterior

2.8

Sangrado genital durante el Embarazo

2.4

Durante 1er trimestre 4.4

Durante 2ndo trimestre 6.4

Durante 3er trimestre 7.4

Durante mas de un trimestre

2.1

Habito Tabáquico

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Amnios + Corion = MEMBRANAS OVULARES

Formado por un epitelio que mira hacia la cavidad amniótica.

Contiene capas de colágeno.

Tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperación rápida de su estado original.

RPM

Debilidad local de las membranas

Infección ascendent

e

ASOCIA: •Disminución de las fibras de colágeno•Alteración de su patrón normal ondulado•Deposito de material amorfo entre las fibras MICROORGANISMOS

MAS FRECUENTES

Ureaplasma urealyticum

Micoplasma hominis

Streptococcus B hemolitico

Fusobacterium

Gardnerella Vaginales

MICROORGANISMOS PROTEASAS COLAGENASAS

Degradan al colágeno contenido en la membrana y predisponen su ruptura.macrófagos citocinas

PG: estimulan las contracciones uterinas que ocurre en el inicio del TP.

AS

PEC

TO

S

DIA

GN

ÓS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

CLINICO: Paciente refiere salida de liquido por

genitales en ausencia de manifestaciones dolorosas.

Cantidad: abundante escasa ¨secreciones

vaginales¨ No prurito No mal olor

Abundante liquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a través del OCE.

MANIOBRA DE TARNIER

Tacto vaginal, desplaza la presentación – arriba al mismo tiempo con la otra mano realiza la expresión del fondo uterino

AS

PEC

TO

S

DIA

GN

ÓS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

CRISTALIZACION:

Liquido del fondo del saco posterior.

Arborización típica

•SENSIBILIDAD: 87% •Falsos +: contaminación semen, moco cervical

AS

PEC

TO

S

DIA

GN

ÓS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

NITRAZINA:

Determinar el ph del liquido vaginal.

Tira de papel de nitrazina. ( amarillo azul ) Cuando es expuesta a fluidos alcalinos

SENSIBILIDAD: 90% Falsos +: contaminación orina, sangre,

semen, flujo.

AS

PEC

TO

S

DIA

GN

ÓS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

ECOSONOGRAFIA:

Se observa disminución en el volumen del liquido amniótico.

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE OLIGOAMNIOS

Restricción del crecimiento intrauterino Anomalías del tracto urinario

* Cantidad normal de LA no descarta una RPMO

OTROS:

GLUCOSA

FRUCTOSA

PROLACTINA

ALFA FETO PROTEINA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Leucorrea Incontinencia urinaria

Eliminación de tapón mucoso

Rotura de quiste vaginal

Hidrorrea decidual

MANEJO Determinar la Edad Gestacional Bienestar fetal Especulo evaluar la secreción vaginal (cantidad,

color y olor). Sangrado > 20 semanas NO EXAMEN VAGINAL

DIGITAL Signos y síntomas de Corioamnioitis Signos y síntomas de Inicio de trabajo de parto

SIGNOS DE INFECCION Temperatura >38C Taquicardia materno y fetal Hipersensibilidad uterina Secreción vaginal fétida

INFECCION INTRAAMNIOTICA

•Leucocitosis (desv izq.)•Aumento de PCR

ANAMNESIS

FUR Salida de liquido por vagina (hr de salida?

Características del liquido? Color? Olor? Cantidad? )

Actividad uterina Movimientos fetales Contacto sexual previo Traumas Fiebre Infecciones vaginales Infección urinaria

EXAMEN FISICO

Estado general ( SV: T; FC; PA) AU Presentación y Situación fetal Valorar Cantidad de liquido amniótico Actividad Uterina FCF

NO EXAMEN VAGINAL DIGITAL INFECCIONES Dx. ya establecido INGRESO

ORDENES AL INGRESO

Dieta corriente Reposo Absoluto SV cada 4hrs ( t, FC, FR, PA) Dinámica Uterina cada 4hrs FCF cada 4hrs Toalla sanitaria permanente Vigilar inicio de actividad uterina Hematológico con diferencial

NO SIGNOS DE INFECCIÓN – EMBARAZO <37 SEMANAS

Antibióticos: ERITROMICINA 250mg/ VO/ 7 Dias

AMOXICILINA 500mg/VO/ 7 díasEMBARAZO <34 SEMANAS

Corticoesteroides: BETAMETASONA 12mg/ IM/ 2 dosis con 24hrs de

separación.

DEXAMETASONA 6mg/IM/ 4 dosis con 12hrs de separación

• Bloqueadores de Ca+

CONTRACCIONES PALPABLES Y SECRECIÓN DE MUCOSA MANCHAS SANGRE "TRABAJO DE PARTO PRE TERMINO"

Induzca el parto a las 37 semanas Antibióticos Profilácticos:

Penicilina G 5 millones U/ IV/ luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.

Ampicilina 2gr/IV/ luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.

EMBARAZO >37 SEMANAS + MEMB ROTAS >18HRS

Antibióticos Profilácticos: Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5

millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.

Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.

EVALUAR EL CUELLO UTERINO

FAVORABLE: induce el TP utilizando OxitocinaDESFAVORABLE: madurar Misoprostol, utilizar Oxitocina si necesario o realizar Cesárea.

TRATAMIENTO

Depende de varios factores como:Edad gestacionalPresencia o ausencia de Corioamnioitis.

RPM COMPLICARSE

CORIOAMNIOITIS

PARTO PREMATURO

CORIOAMNIONITIS

CORIOAMNIONITIS

Síndrome de infección intraamniotica, asociado a inflamación de las membranas fetales, que se manifiesta antes del parto por fiebre y otros signos de infección:

Hipersensibilidad uterinaTaquicardia materna y fetalContracciones uterinas

Corioamnioitis clínica complica entre el 2 y 11% de todos los embarazos.

5% feto infectado

Incidencia de corioamnionitis histológico adyacente es mas común en embarazos pretérmino:40% entre 24-28s30% entre 28-32s20% entre 30-36s10% >37s

CORIOAMNIOITIS AGUDA

Durante la gestación

Durante el parto

En el puerperio inmediato

• RPP

• REM > 6h

• Antes de 48h pp.

FIEBRE > 37,8-38°

FACTORES PREDISPONENTES

Malnutrición materna

Infecciones genitales

asociadas al embarazo

Tiempo de RM e inicio de T de P

>24h

Politacto Parto pretérmino Altos índices de cesárea

Infecciones neonatales precoces

puerperales

Largas estadías hospitalarias

Etiopatogenia

Transferencia placentaria de la infección sistémica materna

Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal

Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino

Como complicación de procedimientos invasivos

Fuentes de Infección

Intrauterina

Gérmenes VaginaAmnionitis Deciduitis

Liquido Amniótico

Placentitis

Funiculitis

Aspiración Fetal Transmisión Sanguínea

ETIOLOGÍA CAA

GÉRMENES MAS FRECUENTES:

Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias

Cocos Gram+ Cocos

S. Agalactiae Peptoestreptococos

S sp. Peptococos

Enterococo

Bacterias

Bact Gram- Clostridium sp.

E. Coli Bacteroides Fragilis

Gardnerella Vaginalis Prevotella sp.

Proteus sp.

Klebsiella sp. Otros: Mycoplasma, Chlamydia

I: vaginosis bacteriana

II: infección decidual

III: infección amniótica

IV: infección sistémica fetal

ETAPAS INVASION MICROBIANA

EVOLUCIÓN Necrosis IsquémicaCitotoxina

Infiltrado Leucocitario

Corioamnionitis Histológica Aséptica

Corioamnionitis Bacteriológica Asintomática

Corioamnionitis Aguda

Respuesta inflamatoria materna

Respuesta inflamatoria fetal

RPM y PP

DIAGNOSTICOSensibilidad uterina

anormal

Liquido amniótico purulento

Taquicardia materna >100 lpm

Taquicardia fetal >160 lpm

Leucocitosis > 15000 /mm3

Aumento de contractilidad

uterina

Dolor pélvico al movimiento

FIEBRE > 37.8 C +

Criterios de Gibbs

EXÁMENES DE LABORATORIO

Cultivo de LA

PCR aumentada

• Aumentada > 2mg/dl

Tinción de Gram• Positiva > 10 microorganismos/ml• No identifica Mycoplasma

Nivel bajo de Glucosa en LA• <15mg/dl sugestivo de CA

Leucocitosis materna > 15.000

Hemocultivo +

Perfil Biofísico• <=7 pts 24h previas a interrupción emb sepsis

neonatal.

Niveles de LDH (Deshidrogenasa Láctica) en LA• Valor predictor de CA: 410u/L

Esterasa Leucocitaria en LA

IL-6 en LA• >2.6ng/ml• Mejor marcador de Inf. Intraamniotica

Recuento Glóbulos Blancos en LA > 50 cels/mm3

OTROS

• Análisis por cromatografía gas-líquido

• Estudios de madurez pulmonar

El diagnóstico de seguridad de la Corioamnioitis es el cultivo de LA, de sangre

fetal, o de la placenta

AMNIOCENTESIS

Genéticas Oligoamnios Polihidramnios

INDICACIONES

Estudios bioquímicos para detección de

desordenes metabólicos

Inyección de medios de contraste

Inyección de soluciones

hipertónicas o prostaglandinas

Dx de madurez pulmonar total

Evaluación de bienestar fetal

CONTRAINDICACIONES AMNIOCENTESIS

Sangrado genital activo o muy reciente

Dolor tipo cólico en hipogastrio

Amenaza de Aborto

Cualquier infección viral o bacteriana activa

RIESGOS MATERNO-FETALES DE LA AMNIOCENTESIS

MATERNOS

Amenaza de aborto

Aborto

Nauseas y vómitos

Infección y corioamnionitis

Perdida de LA

Ruptura de membranas

Dolor tipo cólico en hipogastrio

Contracciones uterinas

Hemorragia genital

Hemorragia intraamniotica

Hemorragia transplacentaria

Enfermedad hemolítica perinatal

Embolia de LA

Lesiones a órganos maternos

FETALES

Punción cutánea

Deformidades en miembros

Banda amniótica

Hipoplasia pulmonar

Atresia intestinal

Fistula Ileocutanea

Gangrena de alguna extremidad fetal

Ceguera uniocular

Daño nervioso periférico

Muerte fetal por hemorragia

COMPLICACIONES

Sepsis Parto prematuro

Desprendimiento de placenta

Muerte fetal

Enfermedad pulmonar

crónica

Daño del SNC

Hemorragia intraventricular

cerebral

Parálisis cerebral

MANEJO DE CORIOAMNIONITIS

Resolución del parto 6-8h siguientes al diagnostico

• Vía vaginal• Indicaciones de cesárea: insuficiencia placentaria, distocias, fracaso de la inducción

Tx AB parenteral

• Penicilina sodica 4-5 millones UI IV c/6h• Quemicetina (cloranfenicol) 1g iv c/8h• Casos graves: se agrega Gentamicina 60-80 mg iv c/8h

Esquema alternativo• Ampicilina 1g iv c/6h• Gentamicina 60-80 mg iv c/8h• Si alergia a penicilina:

Eritromicina 1g iv c/6h

Gracias!!!