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SALA ELIO Venerdì 27 Maggio 2005 : Podium Presentation
Deiscenze anastomotiche nella Chirurgia Oncologica del Retto:
prevenzione e nuove metodiche di protezione
Scuola Speciale A.C.O.i. di Colonproctologia : Dott. A. Caraglia
XXIV CONGRESSO NAZIONALE XXIV CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.A.C.O.I.
Montecatini Terme 25-28 Maggio Montecatini Terme 25-28 Maggio 20052005
Introduzione
Progressi nella cura chirurgica del carcinoma colorettale:
1) migliorate conoscenze anatomo - fisiologiche
2) introduzione delle terapie integrate : CHT + RT neoadiuvanti.
3) rivoluzione nei processi di dissezione
4) incremento indicazioni all’esecuzione di interventi restaurativi
Incidenza leakage nei pz. operati di resezione anteriore del retto
(T.M.E. + N.S.)KARANJA BJS 1994 M-Leak 11 % (24 / 219 pz.)
R-Leak 6.4% (14/219 pz.)
24 M- Leaks e 13/14 R- Leaks
anastomosi < 6 cm. dal M.A.
FAZIO JAmColl Surg 1997 2,9 % (29 /1014 pz.)
anastomosi < 7 cm. 7,7 % (22/ 284 pz.)
RULLIER BJS 1998 12 % (32/272 pz.)
anastomosi < 5 cm. 19 %
LAW & CHU Am J Sur 2000 19,2 %
(38 / 196 pz.)
DELFRARI 2002 1 – 19 %
(media dalla letteratura)
Definizione e classificazione clinica
Il termine “leakage” (di derivazione anglosassone), definisce una filtrazione di gas e/o feci tra le agraffes metalliche della
linea di sutura in corrispondenza dell’anastomosi.
Si distinguono : 1) Leakage clinico 2) Leakage
radiologico
Definizione e classificazione clinica
Leakage Clinico
1) Evidenza di peritonite circoscritta (pelvica), o diffusa associata a dolore addominale continuo, febbre,leucocitosi o stato di shock.
2) Conferma con le tecniche di imaging
[Rx addome in bianco (falce d’aria sub- frenica), Clisma opaco con Gastrografin o T.C. addome e pelvi con m.d.c.: ascesso pelvico],
3) Eventuale conferma intraoperatoria durante il reintervento.
Definizione e classificazione clinica
Leakage Radiologico
Identificato al timing di chiusura della stomia, quando di routine viene effettuato l’Rx clisma trans- stomale e viene evidenziata una fuga in pelvi di mezzo di contrasto.
Chirurgia Paziente
Tipo intervento Età
Segmento colico utilizzato Sesso ++
Pouch colica Obesità
Livello anastomosi ++ BPCO +
Stomia protettiva ++ T.N.M.
Drenaggio pelvico Livello tumore
Durata intervento CHT + RT ++
Esperienza chirurgo Toilette intestinale +
Fattori di rischio
Metodiche di protezione
Scopi principali :
Derivare all’esterno transito fecale
Diminuire rischio infezione raccolte pelviche
Detendere dal gas il colon e l’anastomosi
Proteggere l’anastomosi se presenti fattori di rischio intraoperatori
Metodiche di protezione
• Pouch Colica a J (6 cm.)• drenaggio pelvico: Manutenzione!!!
Omentoplastica perianastomotica • Ciecostomia (il passato ?) • Colostomia escludente• Ileostomia escludente iliaca dx • Tubo transanale o protesi
endoluminale : “Coloshield” • Wash- out colico intraoperatorio +
Drenaggio capillare transanale + “Ghost ilestomy” (il
futuro ?)
Preparazione del lembo omentale per la protezione anastomotica.
Schema di confezionamento di ileostomia escludente con “loop”.
Un tubo corrugato sterile per anestesia è introdotto nel canale anale, alla base dell’appendice è inserito un tubo Nelaton o un catetere Foley, da cui si instilla soluzione fisiologica. L’effluente è raccolto fuori dal campo operatorio. La modifica prevede di far defluire 3 lt. prima dell’anastomosi e 2 lt. dopo.
Metodiche di protezione : vantaggi delle stomie
Diminuzione percentuale leakage
Minore gravità quadro clinico
delle complicanze !!!!
Processo riparativo più protetto !!!!
Prevenzione disfunzioni anali !!!!
Metodiche di protezione : svantaggi delle stomie
Morbidità : confezionamento e chiusuraCosti sociali : ospedalizzazione
prolungataChiusura chirurgica : quindi secondo
interventoDiscomfort psicologico per il paziente
Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi
Complicanze specifiche della cecostomia :Infezione della feritaLaparocele peristomaleFistola cronica colo- cutaneaSepsi Prolungamento durata drenaggio Svantaggi specifici : Non decomprime l’anastomosi; non devia in sicurezza il transito delle feci all’esterno.
Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi
Confezionamento
in caso di pz. obeso difficile creare l’ileostomia.
Chiusura nelle ileostomie più frequente disparità di calibro tra le anse afferente ed efferente.
Fattori biologici
nelle colostomie maggiore possibilità di infezione ferita a causa
di effluente fecale con elevatissima carica
batterica.
Complicanze specifiche
crisi sub- occlusive subentranti prima della chiusura nelle
ileostomie.
Difetto fasciale ampio nelle colostomie, possibili ernie parastomali o laparoceli post-op.
Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi
Omentoplastica Tubo trans anale
Non influisce sulla incidenza del leakage.
Contiene la severità del quadro clinico.
Simile percentuale di incidenza leakage e morbidità;
Elevato discomfort;
Decubito
Meccanismo patogenetico della protezione nel wash- out
Rallentamento della peristalsi verso l’anastomosi
Diminuzione stress meccanico sulla parete e sull’anastomosi
Abbattimento carica batterica
Miglioramento perfusione parietale
Lavaggio colico intraoperatorio e
drenaggio capillare transanale : meccanismo patogenetico di
protezioneLavaggio Colico Intraoperatorio
Carica batterica
Peristalsi
Drenaggio Capillare Transanale
Pressione endoluminale
Lavaggio colico intraoperatorio e
drenaggio capillare transanale : metodiTecnica Intraoperatoria (durata in minuti : 15 – 40)
1) Infusione transappendicolare o transmoncone (se pz. appendicectomizzato), di circa 3 Lt. di Soluzione Fisiologica a 37° C prima della sezione del viscere, e di 2 Lt. dopo l’anastomosi.
2) Posizionamento di Drenaggio Capillare Transanale siliconato (tipo Penrose), lasciato a dimora sino alla canalizzazione ai gas.
Conclusioni
Pouch Colica : Resezione anteriore ultra-bassa per <
rischio di raccolta potenzialmente infettabile; funzione reservoir;per miglior vascolarizzazione dell’apice laterale
Drenaggio/i Tubulare Pelvico(Silastic; J-P; BD):
Monitoraggio quali- quantitativo essudati reflui dagli spazi perianastomotici e dalla piccola pelvi; possibilità di diagnosi precoce e quindi trattamento iniziale (antibiotico terapia, lavaggi sterili)
Conclusioni
Stomia comunque di routine : • quando sussistono particolari
problemi tecnici all’atto della preparazione della anastomosi
• quando il paziente ha dei fattori di rischio che possono compromettere la tenuta dell’anastomosi stessa e mettere a rischio la prognosi “quoad vitam” e “quoad valetudinem”.
Conclusioni
Wash-out + D.C.T. + ghost ileostomy
Il futuro ?..., MA :Preparazione e screening pz. tenendo
conto fattori di rischio;Tecnica perfetta : T.M.E. + N.S. + campo
esangue + rispetto della metodicità e dei tempi;
Studi multicentrici e randomizzati sempre più ampi per dimostrare utilità, efficacia e convenienza per i pazienti
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