sangrados de la segunda mitad del embarazo y hemorragia postparto
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Sangrados de la segunda mitad del
Embarazo y
Hemorragia Postparto
Ginecología y Obstetricia - 2010
Definición
Hemorragia Obstétrica grave
• Pérdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios:• Pérdida del 25% de la volemia• Caída del hematocrito > 10 puntos• Presencia de cambios
hemodinámicos o pérdida mayor de 150 mL/min
Hemorragia Postparto
• Pérdida sanguínea de mas de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida de mas de 1000 mL posterior a una cesárea.
• Disminución del hematocrito > 10% (ACOG 2006)• Temprana: Dentro de las primeras
24 horas después del nacimiento• Tardía: Ocurre entre 24 horas a 6
semanas después del parto
Causas de muerte materna por hemorragia
Desprendimiento prematuro de placenta
Desgarro o rotura uterina
Atonia uterina
Coagulopatías
Placenta previa
Hemorragia uterina
Mal implantación de placenta
Placenta retenida
Factores de riesgo• Placentación anormal– Placenta previa– Desprendimiento prematuro de placenta– Placenta accreta/increta/percreta– Embarazo ectópico– Mola hidatiforme• Traumatismo durante trabajo de parto y
parto– Episiotomía– Parto vaginal complicado– Parto con fórceps bajos o medios– Cesárea o histerectomía– Rotura uterina• Volumen sanguíneo materno pequeño– Mujeres pequeñas– Hipervolemia propia del embarazo
constreñida• Preeclampsia grave• Eclampsia
• Otros factores– Obesidad
– Grupo étnico indio estadounidense• Hemorragia posparto previa• Atonia uterina– Útero distendido en exceso – Anestesia o analgesia– Miometrio agotado– Atonia uterina previa• Defectos de la coagulación: Intensifican
otras causas– DPP– Retención prolongada de óbito– Embolia de líquido amniótico– Aborto inducido por solución salina– Síndrome de sepsis– Hemólisis intravascular grave– Transfusiones copiosas– Pleeclampsia grave y eclampsia– Coagulopatías congénitas– Tratamiento anticoagulante
Hemorragia Preparto
Hemorragia prepartoLa hemorragia vaginal leve es frecuente durante el TDPA.La hemorragia uterina a partir de un sitio por arriba del cérvix antes del parto es motivo de preocupación.
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de
placentaVasos previos
Desprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento y separación de ésta, antes de la salida del feto
La hemorragia puede ser externa u oculta
El desprendimiento puede ser total o parcial
ABRUPTIO PLACENTAE SIGNIFICA: Desprendimiento de la placenta a trozos
Causas Se desconoc
e la causa
primaria pero se ha visto
relacionada con:
•Edad y pariedad aumentadas•Preeclampsia•Hipertensión gestacional •Hipertensión crónica•Rotura de membranas pretérmino•Gestación multifetal•Hidramnios•Tabaquismo•Trombofilias•Consumo de cocaína•Traumatismo externo•Desprendimiento prematuro de placenta previo•Leimioma uterino
Anatomía patológica
• Se inicia por hemorragia hacia las deciduas basales– Formación de un hematoma decidual– Causa separación, compresión y destrucción de la
placenta adyacente - Formación de hematoma retroplacentario por ruptura de una arteria espiral decidual
Este se va expandiendo, va rompiendo más vasos y separa más placenta
Hemorragia oculta – Desprendimiento prematuro de placenta crónico – Hemorragia fetomaterna
Manifestaciones clínicas
Sangrado uterino
externo u oculto
Hipertonia o hiperactivida
d uterina
Sufrimiento fetal o
muerte fetal
Hemorragia transvaginalHipersensibilidad uterina
Sufrimiento fetalTrabajo de parto pretérmino
Contracciones de frecuencia altaFeto muerto
GradosGRADO I:
Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina La PA materna no se ve alterada, fibrinógeno es normal, FCF normal
GRADO II:
Sangrado de Leve a Moderado, útero irritable, contracciones frecuentes o tetania PA normal pero existe taquicardia materna, fibrinógeno disminuído, FCF con compromiso
GRADO III:
Sangrado moderado a severo, útero tetánico y doloroso, hipotensión materna, feto muerto, fibrinógeno abajo de 150
DiagnósticoHemorragia vaginal de leve a profusa
Dolor abdominal
Hipersensibilidad uterina
Contracciones uterinas
Hipertonia uterina persistente
Sufrimiento Fetal
Óbito
Diagnóstico diferencial
Placenta previa
Traumatismos vaginales y cervicales
Trabajo de parto
Neoplasias
Complicaciones
Coagulación intravascular diseminada
Insuficiencia Renal Shock hipovolémico
Útero de Couvelaire
Útero de Couvelaire
Tratamiento
DPP
Separación de placenta
Hemorragia materna Hemorragia fetal Hipotonía
uterina
Sufrimiento fetal
Parto
expedito
Transfusión vigorosa y parto
expedito
Parto inmediato y transfusión
del lactante
Parto
expedito
Placenta Previa
Placenta previa• Cuando la placenta esta localizada sobre el
orificio interno o muy cerca del mismo.• Existen 4 grados:
Placenta Previa Total:
• El orificio cervicouterino
interno esta cubierto por
completo por la placenta
Placenta Previa Parcial:• La placenta cubre
parcialmente el orificio interno
Placenta Previa Marginal:
• El borde de la placenta está en el margen del orificio
interno
Implantación Baja de la Placenta:• La placenta esta
implantada muy cercana al orificio
interno
Causas
Edad materna
Multiparidad
Embarazo MúltipleCesárea previa
Tabaquismo
Datos clínicos
Accreta
Percreta
Clínica: Hemorragia uterina indolora en el final de 2do trimestre o después
Placenta previa
Diagnóstico
ManejoConsiderar:
• Mujeres en las cuales el feto es pretérmino y no hay indicación para el parto
• Mujeres en las cuales el feto esta razonablemente maduro
• Mujeres en trabajo de parto• Mujeres en quienes la
hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de inmadurez fetal
Manejo
Manejo del feto inmaduro, sin sangrado, consiste en una observación cercana.
Pacientes correctamente seleccionadas, parece no haber beneficio en el manejo de la placenta previa dentro del hospital en comparación con el manejo ambulatorio.
Parto
Cesárea necesaria en todos los casos.
Mayoría de la veces se realiza una incisión transversal en el útero.
El sangrado fetal puede ser la consecuencia de una incisión en una placenta anterior, por lo que se recomienda la Incisión vertical.
PartoWard (2003) ha descrito una técnica quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.
Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.
Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.
Parto
Placenta previa complicada por placenta acreta:
• Sobrecosido del sitio de implantación con sutura crómica 0 puede asegurar la hemostasia.
Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.
El sangrado cesa con la ligadura de la arteria ilíaca interna.
Fallo de métodos conservadores
• Histerectomía.
Diferencias entre Placenta previa y Desprendimiento Prematuro de
MembranasPlacenta previa DPM
Dolor No SiTono Normal Generalmente
elevado; hipertónico
Hemorragia Rutilante sin coágulos
Escasa Sin coágulosOscura
Feto Generalmente vivo Habitualmente muerto
Vasos Previos
Vasa previa
INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS. Poco
común. Tiene alta mortalidad
perinatal (> 75%).
Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario
Atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.
Vasos p
revios
Se asocia con la inserción velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio.
El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal.
• Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA sanguinolento.• Compromiso fetal agudo.
Sintomatología:
Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual
marginal
Rara complicación en placentas de inserción normal.
Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta, lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.
Hematoma
Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual
marginalLa morbilidad fetal depende del volumen del hematoma.
Si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero.
Suelen asociarse a tabaquismo materno.
Hemorragia Postparto
La hemorragia post parto (HPP) es la causa directa principal de muerte materna en países en desarrollo.
La mayoría de casos de HPP ocurren dentro de las 24 horas después del alumbramiento.
Alrededor del 70% de casos de HPP se deben a la atonía uterina, la que se puede prevenir con el Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto.
Todas las mujeres tienen riesgo de morir por hemorragia postparto.
Las mujeres con anemia son particularmente vulnerables debido a que es posible que no resistan una pérdida de sangre incluso moderada.
El MATEP reduce la incidencia de la HPP, la cantidad de sangre perdida, la necesidad de transfusión de sangre y la necesidad de intervención médica para detener la hemorragia.
Hemorragia Postparto
Factores de Riesgo
Por el sitio de implantación
•Historia de HPP •Macrosomía fetal •Embarazo múltiple •Parto prolongado•Parto rápido•Inducción del TP•Paridad alta•Atonia previa•Corioamnioitis•Retención de placenta•Analgesia de conducción
Traumatismo del canal de parto
•Episiotomía•Desgarro •Laceraciones
Atonia uterina
Fracaso del útero para contraerse
después del parto
Tratamiento
Identificar causa
Masaje uterino
Oxitocina
Prostaglandinas
Metergin
Llevar a Quirófano
Ligadura de arteria uterina
Ligadura de iliaca interna
Puntos compresivos
Histectomía obstétrica
Anomalias placentarias
Adherencia extraordinaria de la placenta al sitio de implantación, con deciduas escasas
o nulas.
PLACENTA ACRETA: placenta fija al miometrio
PLACENTA INCRETA: las vellosidades invaden el
miometrioPLACENTA PERCRETA: las vellosidades penetran el
miometrio
Causas
Cirugias Previas en útero
Legrados previosMultiparidad
Cirugias Previas en útero
Legrados previosMultiparidad
Atonia uterina
Manejo
• Asistencia de anestesiólogo• Útero invertido recientemente – Presionar con la mano en
dirección al eje longitudinal del útero• Contar con 2 vías permeables con solución Ringer lactato y
sangre para revertir hipovolemia.• Si la placenta esta adherida no se le extrae hasta contar con las
vías, se haya comenzado con la administración de fluidos y se haya administrado un anestésico.
• Después de extraer la placenta se coloca la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos y se empuja hacia arriba.
• No se administra oxitocina hasta después de haber reestablecido la configuración normal del útero.
• Continuar monitoreando por vía transvaginal.
Manejo Qx
Laparotomía
• Empujar el fondo y tirar por arriba.• Se puede colocar un punto de tracción en el
fondo.
Si no funciona:
• Se incide posteriormente para exponer el fondo
Ruptura Uterina Riesgo mayor: cirugía uterina previa
• Incisiones clásicas previas
Ocurre en 0.6% de intentos de VBAC • Ausencia de historia de parto vaginal previo • Intervalos cortos entre embarazos • Inducción• >1 cesárea anterior
Usualmente la bradicardia fetal es el primer signo
El defecto/dehiscencia asintomática puede tener seguimiento expectante
Aumento significativo del riesgo:
Aumento leve del riesgo:
ClasificaciónLesión
anómala
uterina antes
del embara
zo actual
Cirugía de miometrio• Cesá
rea• Rotu
ra reparada previamente
• Miomectomía a través del endometrio
• Resección profunda en cuernos de trompas de falopio
• Metroplastía
Trauma uterino• Abor
to con instrumentación
• Trauma penetrante o no penetrante
• Rotura silente en un embarazo previo
Anomalía congénita• Emb
arazo en cuello uterino subdesarrollado
Lesión o
anormalidad
uterina durante
el embara
zo actual
Antes del parto• Contracciones
espontáneas intensas y persistentes
• Estimulación del trabajo de parto
• Instilación intraamniótica
• Perforación por catéter interno
• Trama externo penetrante o no penetrante
• Versión externa
• Distensión uterina excesiva
Durante el parto• Versión
interna• Parto con
fórceps difícil• Difícil
extracción pelviana
• Anomalía fetal que distiende el segmento inferior
• Presión uterina enérgica durante el parto
• Extracción manual de la placenta
Adquirida• Placenta
increta o percreta
• Neoplasia trofoblástica gestacional
• Adenomiosis • Saculación del
útero atrapado en retroversión
Shock hipovolémico en obstetricia
• Estado de disminución en el transporte de oxígeno a los tejidos, que si persiste, se hace irreversible, y que se va a dar en una pérdida masiva de la volemia
Causas en obstetricia
Hemorragia anteparto:
• A. Desprendimiento prematuro de placenta• B. Placenta previa• C. Embarazo ectópico• D. Aborto
Hemorragia anteparto:• A. Desprendimiento prematuro de placenta• B. Placenta previa• C. Embarazo ectópico• D. Aborto
Cuadro clínico
• Palidez extrema• Sudoración profusa• Hipotermia• Hipotensión• Taquicardia• Taquipnea• Síncope o lipotimia
Clasificación de la hemorragiaClase Pérdidas PorcentajeI 900 mL 15%II 1200 – 1500 mL 20 – 25%III 1800 – 2100 mL 30 – 35%IV >2400 mL >40%
Manejo
Monitoreo de signos vitales de la paciente
Monitoreo de equilibrio ácido-base
Monitoreo de ingesta/excreta
Monitoreo de PVC
Monitoreo constante de Hb, Hto
TratamientoQUIRÚRGICO:
• a. Histerectomía• b. Exploración
Vascular• c. Control de Daños
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:
• Cristaloides y Coloides
REPOSICIÓN SANGUÍNEA:
• Sangre Completa• Células Empacadas• Plaquetas• Plasma
Shock profundo• Presión Sistólica menor de 80 mmHg– a. Ventilación Mécanica– b. Reposición de Líquidos hasta 5000 ml– c. Reposición Hemática hasta 6 unidades
GraciasFIN
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