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SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR Faculdade de Medicina de Marília
Hospital das Clínicas - Unidade II - Materno Infantil
PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
Marília/SP Dezembro/2009
2
PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
“... quando a atenção domiciliar se configura como modalidade substitutiva de organização da atenção, com intenção desinstitucionalizadora, como dispositivo para a produção de cuidados que efetivamente não é produzido segundo o modelo hegemônico dentro do hospital, ele se configura como um terreno do trabalho vivo em ato, instituinte de novidades; possibilitando a produção/invenção de práticas cuidadoras e implicada com um agir autopoiético na saúde. Existe grande potência nesse arranjo. Precisamos aprender com ele. A ruptura do fazer parece ser uma condição fundamental para a invenção.”
(Emerson Elias Merhy e Laura Macruz Feuerwerker).
Equipe responsável pela elaboração do Projeto: Diretora Técnica Profa. Marilda Siriani de Oliveira Equipe de Gestão Prof. Antonio Carlos Ribeiro Prof. Márcio Mielo Profa. Dra. Maria Cristina Martinez Capel Laluna Enfa. Vanessa Baliego
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
04
2 CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO 06 2.1 Gestão 07
2.1.1 Equipe 07 2.1.2 Modelo de Cuidado 09 2.2 Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatoria l 10
2.2.1 Indicadores da Atenção Hospitalar 10 2.2.1.1 Maternidade, Berçário Conjunto, Ginecologia 10 2.2.1.2 UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário 11 2.2.1.3 Enfermaria Geral, de Pediatria e de Pediatria de Urgência 13 2.2.2 Indicadores da Atenção Ambulatorial 13
2.2.2.1 Ambulatório de Pediatria 13 2.2.2.2 Ambulatório de Gineco-Obstetrícia 14 2.2.3 Indicadores de Atenção em Urgência 15 2.3 Formação 17 2.4 Articulação Ensino-Serviço 17 2.5 Contexto da Saúde Materno-Infantil 18
2.5.1 Perfil Epidemiológico Materno Infantil 20
3 OBJETIVOS
22
4 MODELO TECNICO-ASSISTENCIAL PROPOSTO 23 4.1 Equipe e capacidade de atendimento 25 4.2 Equipe Multiprofissional de Internação Domicili ar 26 4.3 Equipamentos e Insumos 26 4.4 Vinculação 32 4.5 Serviços de Referência para a Equipe de Intern ação
Domiciliar 32
4.6 Relação com a Atenção Pré-Hospitalar 32 4.7 Prontuário 32 4.8 Critérios técnicos de inclusão do usuário na In ternação
Domiciliar e mecanismos de acesso 33
4.9 Critérios técnicos de exclusão do usuário na in ternação domiciliar
34
4.10 Protocolos de cuidado 34 4.11 Apuração e análise de custos
35
5 PLANO OPERATIVO ANUAL COM METAS QUALITATIVAS E QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO
35
5.1 Metas quantitativas 36 5.2 Metas qualitativas 36 5.3 Impactos esperados
37
6 AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO 38
4
1. INTRODUÇÃO
A situação de saúde que o país atravessa neste momento retrata uma
realidade epidemiológica com um aumento da demanda da população para os
cuidados de saúde em contraposição ao déficit de recursos existentes para o
atendimento das necessidades.
As inúmeras mudanças políticas, sociais, econômicas e principalmente
tecnológica ocorridas no decorrer deste século modificaram o perfil
populacional, levando à necessidade de se repensar a Rede de Cuidados à
Saúde, uma vez que esta ainda encontra-se centrada na assistência hospitalar,
o que requer alto custo para sua manutenção. Além disso, a inadequação do
uso e má distribuição dos leitos hospitalares impossibilitam o atendimento da
demanda e os riscos impostos pelo ambiente hospitalar tornam mais difícil a
recuperação do paciente.
No Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em muitos países do mundo
há alguns anos, tem surgido algumas alternativas de desospitalização, com a
implantação de programas de internação no domicílio, que tem sido
considerado uma forma capaz de humanizar o atendimento, reduzirem os
custos e racionalizar a oferta de leitos hospitalares e, desta forma, preencher
uma lacuna existente na Rede de Cuidados.
A atual política de saúde tem dado ênfase ao atendimento domiciliar e
ambulatorial, reservando ao hospital apenas os casos de urgência e
emergência ou que necessite de intervenções complexas. A portaria GM Nº.
2.529, de 19 de outubro de 2006 do Ministério de Estado da Saúde, institui a
Internação Domiciliar no âmbito do SUS, incentivando esta modalidade de
cuidado e define os critérios e requisitos para o financiamento das equipes de
internação domiciliar.
A incorporação da internação domiciliar, enquanto uma modalidade de
cuidado aponta para uma reorganização da assistência prestada no hospital,
deslocando o olhar para o espaço da família e comunidade, envolvendo-os na
assistência com o apoio de uma equipe multidisciplinar.
A assistência domiciliar busca otimizar a utilização dos leitos
hospitalares e principalmente melhorar a qualidade do cuidado prestado à
população, procurando conciliar os meios disponíveis, nos diversos
5
equipamentos de saúde, com os recursos e necessidades da comunidade a ser
atendida.
Entre suas metas está a de prestar assistência aos pacientes com alta
hospitalar, porém que ainda necessitam de cuidados para sua completa
recuperação e manutenção clínica.
Segundo SACRAMENTO (1997), a internação domiciliar representa uma
alternativa destinada a facilitar a terapêutica e a manutenção de pacientes em
condições clínicas estáveis e que reúnem condições para serem tratados
adequadamente em casa.
YAMAGUCHI (1997) afirma que a presença dos familiares ajuda na
recuperação do estado de saúde do paciente, por resguardar a dignidade de
viver em casa, com autonomia para tomar decisões próprias e interagir com as
pessoas de quem gosta e tem relacionamento afetivo-emocional.
Existem hoje no país várias experiências de internação domiciliar que
têm como característica principal o atendimento de grande número de idosos, o
que certamente deve-se à vulnerabilidade e às inúmeras patologias crônicas
degenerativas apresentadas pela população idosa no seu processo de
envelhecimento. Entretanto, estas experiências não indicam o cuidado com as
situações Gineco-Obstétrica da mulher, da criança e adolescente.
A internação domiciliar das crianças, adolescentes e mulher em
situação Gineco-Obstétrica demonstra ser uma alternativa viável, uma vez que
se define como uma modalidade de cuidado alternativa à hospitalização
tradicional, tanto em quantidade como em qualidade, e sem a qual seria
necessária a permanência no hospital, com todos os riscos potenciais inerentes
a internação hospitalar.
Assim, a proposta aqui apresentada pelo Hospital Materno-Infantil da
Faculdade de Medicina de Marília (Famema) para implantação de uma equipe
de internação domiciliar está articulada com a linha de cuidados materno-
infantil deste hospital e dos serviços de saúde do município e, portanto, vem
contribuir para o atendimento das necessidades de saúde da população e,
assim, ser instrumento da defesa da vida individual e coletiva.
6
2. CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO
A Unidade Materno Infantil do Hospital das Clínicas – HCII, Unidade do
complexo assistencial da Faculdade de Medicina de Marília – Famema integra
a Rede de Atenção à Saúde da área de abrangência da Diretoria Regional de
Saúde de Marília – DRS IX, compreendendo 05 microrregiões (Marília, Assis,
Ourinhos, Tupã e Adamantina) com 62 municípios que totalizam uma
população de 1.096.347 habitantes.
Constitui-se em um cenário privilegiado de formação graduada e pós-
graduada em medicina e enfermagem, além de possibilitar a realização de
pesquisas no campo da atenção. Realiza ações de cuidado individual e
coletivo, nas áreas de Atenção à Saúde da Criança, Mulher, Mental e
Oftalmológica.
Na área de Atenção à Saúde da Criança presta cuidado ambulatorial e
de internação clínico-cirúrgica, incluindo ações de Terapia Intensiva a neonatos
e crianças até 14 anos.
Na área de Atenção à Saúde da Mulher presta cuidado ambulatorial e de
internação clínico-cirúrgica nas especialidades obstétrica e ginecológica,
constituindo-se em referência regional para Gestação de Alto Risco.
Desde 2002 integra a Rede de Hospitais “Amigo da Criança” do
Ministério da Saúde, desenvolvendo ações estabelecidas pelo programa, com
ênfase no estímulo à amamentação e ao parto humanizado.
Figura 1 . Distribuição das Diretorias Regionais de Saúde do Estado de São Paulo.
7
Na área de Atenção à Saúde Mental, presta cuidado ambulatorial
através do Ambulatório Especializado de Psiquiatria e o Centro de Atenção
Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS-ad).
Conta ainda com a Unidade Oftalmológica, que realiza ações de cuidado
especializado à saúde ocular, incluindo transplante de córnea.
Neste ano, a equipe técnica e de gestão da Unidade Materno Infantil tem
muito a comemorar. Alcançou o 3º lugar no ranking dos 10 melhores hospitais
públicos do Estado de São Paulo, numa pesquisa feita junto aos usuários,
conduzida pela Secretaria de Estado da Saúde. O levantamento ouviu, por
meio de um questionário, 60,2 mil pacientes que passaram por internações e
exames em cerca de 500 estabelecimentos de saúde conveniados à rede
pública paulista, nos meses de novembro e dezembro de 2007 e abril e junho
de 2008. Foram eleitos vencedores os hospitais que tiveram maior pontuação
média entre as unidades que tiveram mais de 100 respostas encaminhadas
pelos usuários. Este processo teve como objetivo monitorar a qualidade do
atendimento e a satisfação do usuário, reconhecer os bons prestadores,
identificar possíveis irregularidades e ampliar a capacidade de gestão eficiente
da saúde pública. Na pesquisa foram avaliados o grau de satisfação com o
atendimento recebido pelos pacientes, nível do serviço e dos profissionais que
prestaram o atendimento, qualidade das acomodações e tempo de espera para
a internação. Para a classificação das maternidades também foram incluídas
perguntas sobre humanização do parto.
2. 1. GESTÃO
2.1.1. Equipe
Em agosto deste ano assumiu a Gestão da Unidade uma equipe
formada por dois profissionais médicos, professores da Disciplina de
Figura 2 . Direção da Famema recebe o Prêmio do HMI como 3º melhor hospital público do Estado de São Paulo.
8
Administração e Planejamento em Saúde, uma profissional enfermeira que
assumiu a Coordenação da Unidade de Urgência no mês de outubro, uma
profissional enfermeira, professora das Disciplinas de Enfermagem Clínica e
Administração Aplicada à Enfermagem. Estes profissionais se somaram ao
Assistente Técnico da Unidade, profissional enfermeiro, professor da Disciplina
de Educação em Ciências da Saúde, e constituíram a Equipe de Gestão da
Unidade Hospitalar Materno Infantil.
A proposta de trabalho desta equipe é uma gestão democrática,
colegiada, envolvendo todas as chefias e trabalhadores no processo de
aprimoramento das práticas e saberes no campo do cuidado hospitalar.
A Equipe de Gestão propõe um novo modelo de operar o cuidado, com
ênfase na integralidade como eixo da gestão hospitalar, utilizando como
estratégia para a qualificação da assistência hospitalar a “Gestão da Clínica ”
concebida a partir de alguns elementos estruturantes como a não dissociação
entre a gestão e cuidado, a progressiva autonomia e responsabilização das
equipes de cuidado, o estabelecimento de objetivos, metas e indicadores
relativos ao cuidado e o alinhamento de diretrizes clínicas e/ou protocolos,
baseada em uma visão clínica ampliada e centrada nas necessidades do
paciente.
O modelo de gestão da clínica1 possibilita:
� Aprimorar a organização hospitalar orientando o processo de cuidado no
sentido da atenção integral ao paciente, de forma humanizada;
� Envolver de forma coordenada e sistematizada os profissionais de saúde na
gestão dos recursos dos hospitais a que pertencem;
� Utilizar instrumental da gestão para a construção de processos gerenciais
no cuidado à saúde, buscando descentralização, autonomia com co-
responsabilidade, por meio de um processo de contratualização interna;
� Construir uma cultura de comunicação efetiva com dispositivos de
socialização de informação, sempre com foco na gestão do cuidado ao
paciente;
� Construir protocolos, fluxogramas e diretrizes clínicas baseadas em
evidências científicas e princípios éticos;
1 Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS, IEP/Hospital Sírio Libanês.
9
� Desenvolver capacidades de liderança das equipes de gestão do hospital,
em todos os âmbitos, para coordenar e facilitar as mudanças; e
� Construir uma cultura de avaliação permanente, individual e institucional,
com critérios claramente estabelecidos.
A Gestão terá um papel fundamental na organização de processos de
gestão participativa e de apoio para que os profissionais das equipes
compreendam os recursos necessários para garantir a qualidade do cuidado
em saúde, desenvolvendo arranjos de Educação Permanente que possibilitem
a reflexão sobre os processos de trabalho e a produção de mudanças
necessárias para aumentar graus de eficácia, eficiência e efetividade que
permitam a particularização da atenção, sem fragmentação do cuidado, com
responsabilização e vínculo com os pacientes acompanhados.
2.1.2. Modelo de Cuidado
Baseando em modelos que vem sendo desenvolvidos por alguns
autores2, o cuidado proposto pela Equipe de Gestão no Hospital Materno
Infantil, com a integralidade como eixo, precisa ser concebido sob duas
dimensões:
� O cuidado como síntese de múltiplos cuidados; e
� O hospital no “sistema de saúde”.
Na primeira dimensão entende-se que o cuidado integral ocorreria a
partir de uma combinação flexível de tecnologias duras, leve-duras e leves3.
“Tecnologia” e “Humanização” combinadas, no desafio de adotar o “lugar” do
paciente e suas necessidades singulares como ponto de partida para qualquer
intervenção hospitalar.
Na segunda dimensão, pensar o hospital no “sistema de saúde” como
uma estação pela qual circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras
das mais diferentes necessidades, em diferentes momentos de suas vidas
singulares e não na forma tradicional, qual seja, o hospital como referência em
determinadas situações de maior complexidade ou gravidade.
2 Luiz Carlos de Oliveira Cecílio e Emerson Elias Merhy, 2003. 3 Tecnologias duras: aquelas ligadas a equipamentos, procedimentos; tecnologias leve-duras: aquelas decorrentes do uso de saberes bem estruturados, como a Clínica e a Epidemiologia; tecnologias leves: aquelas relacionais, no espaço intersubjetivo do profissional de saúde e paciente (Emerson Merhy, 2002).
10
A proposta para um “novo olhar” do cuidado no Hospital Materno Infantil,
passa por uma estratégia gerencial de construção de linhas de produção de
cuidado . Constitui-se em um novo arranjo que possibilita criar mecanismos de
coordenação das práticas cotidianas do hospital de forma mais articulada,
“leve”, com canais de comunicação mais definidos, mais solidária, mais
democrática, menos “ruídos”, em particular a coordenação da prática dos
vários profissionais envolvidos no cuidado. Modificações no organograma
hospitalar precisam ser realizadas, se for adotada a coordenação por linhas de
cuidados.
A gestão do hospital centrada no cuidado deve aprender a trabalhar, de
forma radical, o hospital como apenas uma das “estações” da rede de cuidado.
Para tanto são necessários processos de negociação com outros atores extra-
hospitalares, em particular com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde.
2.2. Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatori al
2.2.1. Indicadores de Atenção Hospitalar
2.2.1.1. Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecolog ia
Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional
de:
� 16 leitos de Obstetrícia e Alojamento Conjunto; e
� 12 leitos de Ginecologia até o mês de junho e após 11 leitos.
Tabela 1. Indicadores Hospitalares da Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecologia, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro de 2009.
Indicador Hospitalar
Maternidade Berçário Conjunto Ginecologia
Número de Internações 1.029 890 1.009
Percentual de Ocupação 80,38 36,20 83,14
Média de Permanência 3,33 2,12 2,82
Intervalo de Substituição 0,81 3,74 0,57
Giro de Rotatividade 88,0 62,31 107,45
Taxa de Mortalidade 0,07 0,50 0,08
Mortalidade Institucional 0,07 0,00 0,08
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
11
Gráfico 1. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecologia, no período de novembro de 2008 a outubro
de 2009.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul /09 ago/09 set/09 out/09
Maternidade Berçário Conjunto Ginecologia
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
É possível observar no período uma tendência de aumento na Taxa de
Ocupação da Ginecologia. Já na Obstetrícia é uma tendência de queda e no
Berçário uma discreta queda.
2.2.1.2. UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário In termediário
Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional
de:
� 08 leitos na UTI Neonatal;
� 04 leitos na UTI Pediátrica; e
� 09 leitos no Berçário Intermediário até o mês de julho de 2009. Após 08
leitos.
A UTI Pediátrica iniciou seu funcionamento em 17 de outubro de 2008 e teve
seu credenciamento junto ao Ministério da Saúde efetivado em setembro de
2009. Tem uma capacidade planejada de 07 leitos e foi viabilizada com
recursos em sua maioria da Sociedade organizada do Município e Região.
Figura 3. Foto da UTI Pediátrica no dia da
inauguração.
12
Tabela 2. Indicadores Hospitalares da UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário, referentes ao período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
Indicador Hospitalar
UTI Neonatal UTI Pediátrica Berçário Intermediário
Número de Internações
169 118 49
Percentual de Ocupação
85,03 38,01 74,49
Média de Permanência
7,81 2,55 9,02
Intervalo de Substituição
1,37 4,15 3,09
Giro de Rotatividade
39,75 54,50 30,13
Taxa de Mortalidade
11,01 6,42 0,00
Mortalidade Institucional
6,92 3,67 0,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
Gráfico 2. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na UTI Neonatal e
Berçário Intermediário, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
0
20
40
60
80
100
120
nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul /09 ago/09 set/09 out/09
UTI Neonatal Berçário IntermediárioLinear (UTI Neonatal) Linear (Berçário Intermediário)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
É possível observar no período uma tendência de queda nas taxas de
ocupação de ambas as Unidades de Produção, porém mais acentuada na UTI
Neonatal.
13
2.2.1.3. Enfermaria Geral, de Pediatria e Pediatria de Urgência
Tabela 3. Indicadores Hospitalares da Enfermaria Geral, de Pediatria e Pediatria de Urgência, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro
de 2009. Indicador Hospitalar
Enfermaria Geral
Enfermaria de Pediatria
Pediatria de Urgência
Número de Internações
1.681 872 870
Percentual de Ocupação
82,24 76,89 29,70
Média de Permanência
1,79 4,38 0,61
Intervalo de Substituição
0,39 1,32 1,44
Giro de Rotatividade
167,82 64,08 178,0
Taxa de Mortalidade
0,11 0,07 0,00
Mortalidade Institucional
0,05 0,07 0,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.2. Indicadores de Atenção Ambulatorial
2.2.2.1. Ambulatório de Pediatria
Tabela 4. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no Ambulatório de Pediatria segundo especialidades. HMI, novembro de 2008 a
outubro de 2009.
Especialidades Número %
Cirurgia Infantil 2.366 30,85
Gastroenterologia Infantil 1.501 19,57
Neurologia Infantil 868 11,32
Cardiologia Infantil 828 10,80
Pneumologia Infantil 518 6,75
Clinica Pediátrica 508 6,62
Imunologia Infantil 456 5,95
Neonatologia 399 5,20
Endocrinologia Infantil 226 2,95
Total 7.670 100,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
14
Gráfico 3. Evolução do Número de Consultas de Pediatria Geral e
Especialidades, segundo mês, no período de novembro de 2008 a outubro de
2009.
0
200
400
600
800
1000
nov/08
dez/08
jan/09
fev/09
mar/09
abr/09
mai/09
jun/09
jul/09ago/09
set/09
out/09
Nº Consultas Linear (Nº Consultas)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.2.2 Ambulatório de Gineco-Obstetrícia
Tabela 5. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no
Ambulatório de Saúde da Mulher segundo especialidades. HMI, novembro de
2008 a outubro de 2009.
Especialidades Número %
Ginecologia Geral 7.687 66,7
Onco Ginecologia 2.162 18,7
Obstetrícia 1.689 14,6
Total 11.538 100,00 Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
15
Gráfico 4. Evolução do Número de Consultas de Gineco-Obstetrícia, segundo mês, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
0150300450600750900
10501200
nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul /09 ago/09 set/09 out/09
Nº Consultas Linear (Nº Consultas)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.3. Indicadores de Atenção em Urgência
Tabela 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência segundo especialidade. HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.
Tipo Número %
Pediatria 34.469 73,7
Ginecologia 4.453 9,5
Obstetrícia 7.880 16,8
Total 46.802 100,0
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
Gráfico 5. Evolução do Número de Consultas de Urgência.
HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
nov/08dez/08jan/09fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09jul /09ago/09set/09out/09
Nº Consultas Linear (Nº Consultas)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
16
Gráfico 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência Ginecológica, segundo as cinco principais causas no período de novembro
de 2008 a outubro de 2009.
13 , 2 3 %
7 , 9 8 %
7 , 8 6 %
4 , 8 8 %
4 , 8 5 % Outros transtornos do trato urinário
Menstruação excessiva, frequente eirregular
Dor e outras afecções associadascom os órgãos genitais femininos
Outros estados pós-cirúrgicos
Outros sangramentos anormais doútero e da vagina
No ta: As demais caus as po s s uem po rcentagem abaixo de 4%.Fo nte: NTI - Famema.
Gráfico 7. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência Obstétrica, segundo as seis principais causas, no período de novembro de
2008 a outubro de 2009.
3,47%4,06%5,15%
6,29%
11,64%
36,98%
Supervisão de gravidez normal
Infecções do trato geniturinário nagravidez
Assistência materna por outrascomplicações
Outras doenças da mãe, COP, masque complicam a gravidez
Hemorragia do início da gravidez
Aborto não especificado
Nota: As demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,10%.Fonte: NTI-Famema.
17
Gráfico 8. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência Pediátrica segundo as dez principais causas, no período de novembro de 2008 a outubro de
2009.
3,49%3,50%
3,59%
3,83%
4,48%4,68% 4,89%
6,20%
7,86%
6,59%
Nasofaringite aguda [resfriadocomum]Diarreia e gastroent. de origeminfec.presumível
Infec. agudas das vias aéreassuperiores de localizações múltiplasTraumatismo intracraniano
Amigdalite aguda
Febre de origem desconhecida
Náusea e vômitos
Sinusite aguda
Pneumonia por microorganismo naoesp.Asma
Nota: As demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,03%.Fonte: NTI-Famema.
2.3. Formação
A história da Famema na formação de profissionais de saúde,
principalmente em relação às iniciativas dos cursos que buscam a
transformação de suas próprias práticas, a articulação cooperativa com os
cursos de graduação em Enfermagem e Medicina, de Residências Médicas,
entre elas na área de Pediatria e Gineco-Obstetrícia e Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade inicia um movimento
ampliado e integrado de transformação das práticas educacionais e de
formação na área da saúde na Famema. Pode ser destacado que está em
curso a construção do projeto de residência integrada com ê nfase na linha
de cuidado materno-infantil.
2.4. A Articulação Ensino-Serviço
A parceria entre Faculdade/Serviços vem buscando estabelecer uma
articulação sistematizada e reflexiva entre o mundo do trabalho, da
aprendizagem e a sociedade. Pressupõe que o Sistema de Saúde passe a
18
operar com a lógica da formação e da educação permanente dos profissionais
de saúde, em toda a rede de cuidados.
A parceria entre a Famema e as Redes de Atenção à Saúde regional e
municipal é um dos elementos estratégicos. A parceria entre a Famema e a
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) vem sendo historicamente construída
desde a década de 80 com o projeto de integração docente/assistencial e
fortalecida, posteriormente, com o projeto UNI-Marília. Mais recentemente, o
projeto Famema Século XXI, vinculado ao Promed4 e Pro-Saúde5,
incorporando de forma orgânica a inserção de docentes e residentes nos
serviços locais de saúde.
A trajetória da Famema valida o compromisso com a qualidade e
excelência do ensino na área da saúde e com a produção de conhecimento
socialmente relevante. A parceria entre os serviços intra-institucional, municipal
e regional assegura a integração com o mundo do trabalho e, o compromisso
com as necessidades de saúde das pessoas e com a consolidação do SUS. O
foco na integralidade e na humanização do cuidado à saúde visa ampliar e
potencializar a atuação do profissional de saúde para além do campo biológico.
O propósito desta formação é o de ampliar e não o de negar.
O Hospital das Clínicas – Unidade I Clínico-cirúrgica em parceria com a
Secretaria Municipal de Saúde Municipal (SMS) desenvolve o Programa
Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), sendo responsável pelo
cuidado à população adulta idosa, com limitações funcionais nas atividades
diárias e que necessitam de monitorização e cuidado continuado no domicílio.
A equipe multidisciplinar presta o cuidado mediante referência dos demais
serviços do SUS - local e mediante rotina pré-estabelecida.
2.5. Contexto da Saúde Materno Infantil
Desde a década de 70 a saúde materno-infantil tem sido foco de
discussão pelo estado e sociedade, passando, em 1984, pela formulação de
programas específicos à saúde da criança e da mulher - Programa de
4 Programa de incentivo às mudanças curriculares em cursos de medicina. Ministérios da
Saúde e Educação, 2002. 5 Programa de incentivo às mudanças curriculares, formulado e financiado pelo Ministério da saúde em parceria com o Ministério da Educação em 2005, que objetiva incentivar a transformação do processo de formação direcionada à construção do fortalecimento do SUS.
19
Assistência Integral a Saúde da Criança (PAISC) e Programa de Assistência à
Saúde da Mulher (PAISM). Considerando a identificação de lacunas no tocante
a qualidade da assistência na implementação desses programas, surgiram
propostas como a construção da agenda de compromissos com a saúde
integral da criança e mulher e a redução da mortalidade materna e infantil.
Desde a constituição de 1988, com o modelo de assistência proposto pelo
SUS, a redução da mortalidade infantil e materna vem se consistindo em uma
prioridade. Em 2004, há o lançamento do Pacto pela redução da mortalidade
materna e infantil e em 2006 com o Pacto pela Saúde, a melhoria da saúde e a
redução da mortalidade materno-infantil são reafirmadas como ações
prioritárias no Pacto pela Vida.
O pacto pela saúde tem como pressupostos teóricos alguns conceitos,
entre eles relacionados à construção de rede de assistência por linha de
cuidado. Um conjunto de ações implementadas para grupos específicos de
pessoas e suas necessidades constitui-se em uma linha de cuidado e “supõe
trânsito entre ações e entre serviços, ambos necessitando de estar
suficientemente acessíveis e complementando-se, tendo em vista atender
integralmente alguém” (CECCIM, 2007, p. 2 ).
Nesse sentido, a Rede de Cuidados Materno-Infantil tem um rearranjo
organizacional que busca dar respaldo ao Modelo de Atenção à Saúde em
processo de transformação. Norteia este arranjo a autonomia e o protagonismo
dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos
solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade
entre atenção e gestão.
Os indicadores epidemiológicos do Brasil mostram uma realidade na
qual convivem doenças dos países desenvolvidos (cardiovasculares e crônico-
degenerativas) com aquelas típicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade
materna e desnutrição). Os padrões de morbi-mortalidade encontrados nas
mulheres revelam também essa mistura de doenças, que seguem as
diferenças de desenvolvimento regional e de classe social.
Esse contexto expressa a relevância da modalidade de atenção
“Internação Domiciliar ” estar inserida na linha de cuidado materno-infantil,
humanizando o cuidado e permitindo a melhoria da qualidade de vida das
pessoas. Espera-se que a equipe multiprofissional de saúde será capaz de
20
enfrentar o adoecimento das pessoas, no contexto do domicílio, ampliando as
capacidades dos pacientes para o auto-cuidado e valorizando a autonomia do
indivíduo, familiares e cuidadores. Uma equipe que considere as dimensões
subjetiva e social de cada pessoa e de cada família que tornam singular a
experiência de adoecimento, visando uma melhor compreensão sobre as
condições de vida e a elaboração de planos de cuidado contextualizados e
voltados para a melhoria da qualidade de vida. Para tanto, utiliza o trabalho em
equipe e articula as práticas de cuidado à saúde individual e coletiva visando
obter vínculo, responsabilização, maior efetividade, eficácia, eficiência e o
menor dano possível.
O HC II Unidade Materno-Infantil, buscando a reorganização da
assistência prestada de forma a atender as necessidades das pessoas, tem
como proposta a implantação de um programa de internação domiciliar com a
finalidade de dar continuidade no cuidado prestado durante a internação
hospitalar.
2.5.1. Perfil Epidemiológico Materno Infantil Podemos observar no gráfico abaixo, que a tendência de queda da
mortalidade infantil a partir de 2007 se inverte e passa a apresentar tendência
de aumento, evidenciando que novas práticas precisam ser instituídas.
Gráfico 9. Coeficiente de Mortalidade Infantil por 1000 Nascidos Vivos. Município de Marilia, 2004 a 2008.
16,8
12,4
10,8
13,914,8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2004 2005 2006 2007 2008
coef
. por
100
0 N
V
Fonte: SEADE
21
034,4
111,5
37,5
020406080
100120
Coe
f. po
r 10
0.00
0 N
V
2004 2005 2006 2007
Gráfico 10. Coeficiente de Mortalidade Materna por 100.000 Nascidos Vivos. Município de Marília, 2004 a
2007.
Já a Mortalidade Materna a partir de 2005 vem apresentando valores
que apontam para a necessidade de práticas mais cuidadoras no período pré-
natal e puerpério.
Tabela 7. Distribuição Percentual das principais causas internações de
crianças menores de 15 anos, segundo capítulo da CID-10, de residentes em Marília, no período de 2004 a 2007.
Causas 2004 2005 2006 2007
Doenças do Ap. respiratório 619 742 676 652
Lesões, Envenenamentos e algumas
outras conseqüências, Causas Externas
408 456 372 334
Algumas Afecções originadas no período
Perinatal
328 376 281 308
Doenças do Ap. Digestivo 236 258 240 235
Doenças do Ap. Genito-urinário 197 225 142 148
Neoplasias 144 106 157 173
Algumas Doenças Infecciosas e
Parasitárias
119 167 162 173
Malformações Congênitas 120 112 101 109
Demais Causas 622 602 549 654
Total 2.793 3.044 2.680 2.786
Fonte: DATASUS/SIH
22
É possível verificar que dentre as principais causas de internações
encontra-se morbidades que potencialmente podem gerar necessidades de
cuidados prolongados e paliativos, como caudas externas, neoplasias,
malformações congênitas.
Tabela 8. Distribuição Percentual das principais causas internações de
mulheres de 15 anos e mais, segundo capítulo da CID-10, de residentes em
Marília, no período de 2004 a 2007.
Causas 2004 2005 2006 2007
Gravidez, Parto e Puerpério 3.032 3.076 2.825 2.758
Doenças do Aparelho Circulatório 1.295 1.171 1.200 1.809
Doenças Mentais e Comportamentais 728 753 765 565
Doenças do Ap. Genito-urinário 832 715 621 566
Neoplasias 748 808 696 779
Lesões, Envenenamentos e algumas
outras conseqüências, Causas Externas
588 637 550 671
Doenças do Ap. Digestivo 535 614 377 372
Demais Causas 1.725 1.546 1.595 1.653
Total 9.483 9.320 8.629 9.173
Fonte: DATASUS/SIH
Com relação ás mulheres, Gravidez, Parto e Puerpério é a primeira
causa de internação. Neste grupo estão incluídas as gestações de risco
(estimativa média de 450/ano – 15%), as intercorrências da gravidez
(trombofilia, varizes, emese gravídica, hipertensão arterial), abortos, dentre
outras. Todas as patologias que se beneficiaria de um cuidado domiciliar.
3. OBJETIVOS
A modalidade de cuidado da Internação Domiciliar visa:
� Contribuir para a (re) organização da assistência intra-hospitalar, com a
finalidade de preparar o paciente, a família/cuidador para a alta hospitalar e
assim, facilitar a continuidade de assistência no domicílio;
23
� Organizar o trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar,
favorecendo a construção de espaços coletivos para gestão da produção de
cuidados, compromisso e responsabilização;
� Garantir a continuidade de assistência no domicílio, buscando a interface
entre a rede pré-hospitalar, hospitalar e básica de saúde;
� Proporcionar a participação do paciente, família/cuidador no esforço da
recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo auto-
cuidado;
� Estabelecer um maior contato do paciente com sua família visando uma
recuperação mais rápida do paciente, por estar em seu ambiente e não
sujeito ao stress de uma internação hospitalar;
� Reduzir o tempo de internação hospitalar, as re-internações e
conseqüentemente os riscos de infecções hospitalares e o custo da
assistência;
� Proporcionar a educação em saúde ao paciente, família e cuidador;
� Contribuir na formação de profissionais na área da saúde, inserindo a
internação domiciliar como cenário de cuidado-aprendizagem; e
� Proporcionar a humanização do atendimento e acompanhamento de
pacientes cronicamente dependentes de hospital.
4. MODELO TÉCNICO ASSISTENCIAL PROPOSTO
Visando à re-formulação da Assistência Domiciliar, hoje com 01 Equipe
de Internação Domiciliar dirigida ao idoso, propõe-se a implantação de uma
Equipe de Internação Domiciliar com ênfase na linha de cuidado materno-
infantil sob a gestão do HC II Unidade Materno Infantil.
A equipe será inserida na rede de cuidados materno-infantil através de
mecanismos claros de co-responsabilização pelos cuidados prestados. Assim,
a solicitação de inclusão no programa pode partir das equipes de saúde da
Gineco-Obstetrícia ou da Pediatria, além das Unidades de Atenção Básica
local, sendo que a avaliação para inclusão deverá ser de responsabilidade da
Equipe de Internação Domiciliar. Quando os usuários estiverem em condições
de alta do programa, essa responsabilidade será transferida ao
gestor/ordenador do cuidado, ou seja, à atenção básica. Caso haja
24
agravamentos sujeitos a intervenção terapêutica de maior intensidade e
densidade de cuidados, estes poderão, de acordo com a necessidade, ser
transferidos para a Unidade Hospitalar Materno Infantil.
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU será a retaguarda
para as equipes de Internação Domiciliar para o atendimento às situações de
urgência, eventos esperados em parcela da população sob esta cobertura
assistencial.
Em caso de necessidade de referências por parte das equipes ou dos
cuidadores dos usuários da internação domiciliar, estes contarão com o
sistema pré-hospitalar móvel e com a Unidade Hospitalar Materno Infantil. Se a
necessidade identificada for de procedimentos eletivos a equipe acionará o
Núcleo de Acolhimento da Famema.
Esta proposta de inserção da equipe de Internação Domiciliar pode atuar
como “costura” entre o nível hospitalar e a atenção básica, fortalecendo o
sistema e, particularmente, a ESF, desde que se reconheçam os limites das
competências e resolubilidades verificadas na atenção básica, na internação
domiciliar e na atenção hospitalar. Esses limites são estabelecidos pela
complexidade dos casos, da capacitação dos trabalhadores de saúde, de
capacidade de ação multiprofissional, do domínio de tecnologias e das
características dos processos de gestão dos cuidados. O estabelecimento de
responsabilidade compartilhada entre níveis distintos da rede de serviços de
saúde torna-se imprescindível a fim de garantir a continuidade indispensável ao
atendimento das necessidades de grupos particularmente vulneráveis.
Compartilhar responsabilidades entre equipamentos e equipes faz sentido, por
ser elemento constitutivo do conceito de estação na linha de cuidados. Essa
possibilidade ocupada pela internação domiciliar confere integralidade no
âmbito da rede de serviços, referente aos usuários portadores de incapacidade
funcional em processos de adoecimento ou que necessitarem de cuidados
paliativos.
25
FLUXOGRAMA
Pessoa atendida no Hosp.
Residência
Internação Hospitalar(trabalho com família)
Alta (*)
Internação Domiciliar(Família/cuidador)
Seguimento porequipe multiprofissional
Alta(*)
Re-internaçãoHospitalar
Alta(*)
Re-internação domiciliar
UBS/USF
(*) Acampanhamento pela UBS/USF Figura 4 – Fluxograma do Atendimento na Rede de Cuidado, considerando a Internação Domiciliar.
4.1 Equipe e Capacidade de Atendimento
Quadro 1 – Capacidade Planejada e Operacional. Equipe Multiprofissional de
Internação Domiciliar, HC – Materno Infantil. Marília, novembro de 2009.
Equipe Capacidade
Planejada
(leitos de ID)
Nº. de
Internações/mês
Média de
Permanência
(dias)
Atendimento
Médio
estimado/ano
Equipe 30 30 30 360
Total 30 30 30 360
26
4.2. Equipe Multiprofissional de Internação Domicil iar
Quadro 2 – Profissionais e profissão segundo Equipe Multiprofissional de
Internação Domiciliar, HCII-Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de
2009.
Profissão Total Nome Conselho
de Profissão
Carga Horária
Semanal Equipe de Referência
Médico Pediatra 01 Vanesca Petracca Abdala de Arruda
CRM 86.897
20
Médico Gineco-Obstetra 01 Carla Bicudo Ramos CRM 94.827
20
Enfermeiro 01 Maria das Neves Firmino
COREN 47.536
40
Auxiliar de enfermagem 02
Doraci Dias da Silva Aparecido Balbuíno
COREN 94.573
374.905
30
Equipe de Apoio Matricial Assistente Social 01
Nutricionista 01 Psicólogo 01
Terapeuta Ocupacional 01 Fonoaudiólogo 01 Fisioterapeuta 01
Todos profissionais, hoje já contratados, fazem parte das Equipes de Cuidado Materno Infantil
e farão apoio matricial, segundo as necessidades identificadas e planos
terapêuticos singulares elaborados pela Equipe de Referência.
Apoio Administrativo Auxiliar Administrativo* 01 Condutor de Veículos* 01 Total de Profissionais 13
Observação: outros profissionais do Hospital Materno Infantil poderão apoiar a equipe se necessário. * a serem contratados 4.3. Equipamentos e Insumos A área física a abrigar a equipe está planejada no HCII-Unidade
Materno-Infantil, com sala administrativa e sala de reuniões para equipe, além
de uma para guarda de equipamentos.
27
Quadro 3 – Equipamentos/Materiais a serem disponibilizados para a equipe.
HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Quantidade Equipamento/Material 02 Agendas 01 Adipômetro clínico 03 Ambú adulto completo 03 Ambú infantil completo 04 Andadores 02 Aparelho de Telefone 01 Aparelho telefone celular 02 Armário de aço com duas portas 02 Armário de Aço tipo prateleira 02 Armário guarda volume 04 Arquivo com gavetas 05 Aspiradores portáteis
100 Aventais de algodão 05 Bandeja 02 Balança digital portátil 02 Balança digital portátil infantil 05 Berço hospitalar com grade e colchão 05 Bolsa de água quente 05 Bolsa de gelo 15 Cadeira fixa sem braço 02 Cadeira Giratória 05 Cadeiras de banho 02 Calculadora simples 05 Camas hospitalares com grades
200 Compressas de algodão 100 Campo duplo fechado 70x70 de tecido de algodão 40 Campo simples fechado 50x50 de tecido de algodão 05 Colchões casca de ovo 05 Colchões encapados com courvim 10 Comadres 01 Computador 10 Concentrador de O2 01 Notebook 10 Conjuntos de nebulização para Oxigênio 05 Cuba redonda para assepsia 9 cm 04 Cuba rim 01 Dicionário de especialidades farmacêuticas 01 Aparelho para triagem auditiva 04 Esfigmomanômetro adulto 01 Estadiômetro 04 Estetoscópio adulto 04 Esfigmomanômetro infantil 04 Estetoscópio infantil
28
01 Fax 04 Fluxômetro de 02 04 Fluxômetro de ar comprimido 05 Fluter 02 Glicosímetro 01 Impressora Multifuncional 40 Inalador ultra sônico portátil 02 Jogo de laringoscópio completo com lâminas adulto 02 Jogo de laringoscópio com lâminas infantil 02 Jogos de cânula de traqueostomia de metal infantil 02 Jogos de cânula de traqueostomia metal adulto 02 Kits de avaliação nutricional 04 Lanterna pequena 01 Linha Telefônica 01 Lista telefônica 10 Maleta Branca 02 Maleta de primeiros socorros 02 Maleta Médica 03 Jogos máscara de Venturi 02 Mesa oval para reunião 01 Mesa para Computador 02 Mesa Tipo Escrivaninha 10 Óculos de proteção 02 Oftalmoscópio 02 Otoscópio 02 Oxímetro de Pulso Portátil 20 Pinça anatômica de 14 cm 20 Pinça dente de rato de 14 cm 20 Pinça Kelly reta 14 cm 20 Pinça Kocher reta 14 cm 10 Pranchetas 02 Quadro tipo mural 30 Respiron 10 Roda de conforto gel 02 Régua antropométrica 10 Suportes de soros 05 Tábuas de refluxo 02 Telefone celular 02 Tensys 20 Tesoura reta F/R 14 cm 04 Torpedos de O2 20 Traquéias corrugadas 01 Tricotomizador elétrico 01 Ultra-som (aparelho de fisioterapia calor profundo) 10 Umidificadores de oxigênio completo (com extensão) 01 Veículo 04 Ventilador Médio de parede 04 Vibradores
29
Quadro 4 – Média de Consumo Mensal dos Insumos segundo tipo a serem
disponibilizados para a equipe. HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília,
novembro de 2009.
Quantidade Especificação do Material 06 pacotes com 100
unidades Abaixador de língua
02 caixas Agulha de insulina estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 25x7 estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 25x8 estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 40x12 estéril
10 rolos de 500 g Algodão hidrófilo com 100% de algodão 160 unidades Atadura de crepe 15 cm 160 unidades Atadura de crepe 10 cm 160 unidades Atadura de crepe 05 cm
04 rolos Cadarço branco 28/10, 10 m, 90% algodão e 10% poliéster. 20 unidade Cateter íntima 20
100 unidades Cateter de O2 tipo óculos infantil 40 unidades Coletor de urina sistema fechado com sistema anti-refluxo
10 caixas com 300 pacotes com 05 unidades cada.
Compressa de Gazes 7,5x7,5 cm esterilizadas com 08 dobras, 13 fios/cm2
10 unidades Concentrador de Oxigênio 50 pacotes Copo descartável grande 30 pacotes Copo descartável pequeno
04 rolos Cordonê branco - Curvas de Crescimeno
1.000 unidades Equipo de soro gotas (macro) estéril 1.000 unidades Equipo de soro gotas (micro) estéril 500 unidades Bureta 40 unidades Escalpe 19 estéril 40 unidades Escalpe 21 estéril 40 unidades Escalpe 23 estéril 40 unidades Escalpe 25 estéril 40 unidades Esclape 27 estéril
10 rolos Esparadrapo 04 rolos Etiquetas médias
100 unidades Frasco descartável para dietas gastro-enterais 40 unidades Fios de sutura catgut 2-0 40 unidades Fios de sutura monoinylon 2-0 40 unidades Fios de sutura mononylon 3-0 40 unidades Fios de sutura mononylon 4-0
20 rolos Fita adesiva branca nº. 332 de t9 mmx50m 100 rolos Fita adesiva hipoalérgica para curativos (Micropore) 25
mmX10m 04 unidades Fita métrica
30
1.000 unidades Frasco descartável para administração de dieta nasogástrica, embalado individualmente, com sistema de
vedação. 50 unidades Frasco para coleta de escarro 50 unidades Frasco para coleta de fezes
100 unidades Frasco para coleta de urina 50 unidades Frasco suwab
100 unidades Frascos para glicemia 100 unidades Frascos para hemograma 100 unidades Frascos para soro 50 unidades Jelco 20 50 unidades Jelco 22 50 unidades Jelco 24 10 unidades Lâmina de bisturi nº. 22 10 unidades Lamina de bisturi n 15 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 6,5 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 7,5 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 70 40 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 8,0
20 caixas com 100 luvas
Luvas de látex para procedimento tamanho grande, levemente entalcada, descartável e não estéril.
120 caixas com 100 luvas
Luvas de látex para procedimento tamanho médio, levemente entalcada, descartável e não estéril.
60 caixas com 100 luvas
Luvas de látex para procedimento tamanho pequeno, levemente entalcada, descartável e não estéril.
50 unidades Jelco 20 50 unidades Jelco 22 50 unidades Jelco 24
500 unidades Máscara descartável 50 unidades Pasta de Algodão envolto por gaze estéril 20X15 cm 50 pacotes Papel toalha
50 unidades Polifix 2 vias 200 unidades Seringa descartável 01 ml (insulina) estéril 60 unidades Seringa descartável 05 ml estéril
120 unidades Seringa descartável 10 ml estéril 2.000 unidades Seringa descartável 20 ml estéril 1000 unidades Sonda de aspiração nº. 6 estéril 2.000 unidades Sonda de aspiração nº. 8 estéril 2.000 unidades Sonda de aspiração nº. 10 estéril
20 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 8 estéril 20 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 10 estéril 40 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 12 estéril 40 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 14 estéril 10 unidades Sonda nasoenteral adulto 12 FR, 45” (114 cm comprimento)
opaca, com guia pré montada, extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado
pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y
31
10 unidades Sonda nasoenteral 8, opaca, com guia pré montada, extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y
(infantil) 10 unidades Sonda nasoenteral 10 opaca, com guia pré montada,
extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y
(infantil) 60 unidades Sonda uretral 06 estéril 60 unidades Sonda uretral 08 estéril
200 unidades Sonda uretral 10 estéril 60 unidades Sonda uretral 12 estéril 40 unidades Sonda uretral 14 estéril 10 unidades Sonda de demora de silicone 6 10 unidades Sonda de demora de silicone 8 10 unidades Sonda de demora de silicone 10 10 unidades Sonda de demora de silicone 12 20 unidades Sondas folley 12 08 unidades Sondas folley 14 08 unidades Sondas folley 16 04 unidades Sondas folley 18 12 unidades Termômetros digital 10 metros Tubo de látex nº. 200
Quadro 5 – Média de Consumo Mensal de Medicamentos/Soluções segundo
tipo a serem disponibilizados para a equipe.
HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Quantidade Descrição do material
10 frascos de 1000 ml Vaselina líquida 1.000 ampolas Água destilada 10 ML
10 frascos de 1000 ml Álcool etílico 70º G L 30 frascos Álcool etílico gel 7070º G L 40 frascos Atrovent 40 frascos Berotec 10 frascos Clorexedine degermante aquoso 05 frascos Clorexedine Alcoólico 2% 03 frascos Clorexedine Alcoólico4% 04 frascos Gel para ultrassom
100 frascos Soro fisiológico 0,9% 50 ML 100 Frascos Soro fisiológico 0,9 % 100 ML 100 Frascos Soro fisiológico 0,9% 250 ML 40 Frascos Soro fisiológico 0,9% 500 ML 40 Frascos Soro glicosado 0, 5 % 500 ML
32
4.4. Vinculação A Equipe de Internação Domiciliar será vinculada ao HC II – Unidade
Materno-Infantil, fazendo interface entre a rede hospitalar e a rede básica. A
vinculação acompanhará a trama estabelecida pela organização da rede de
serviços, com particular atenção aos equipamentos destinados ao
enfrentamento das situações de urgência (SAMU-192, Unidades de Pronto
Atendimento e Unidade de Urgência do HC II – Unidade Materno Infantil).
4.5. Serviços de Referência para a Equipe de Intern ação Domiciliar
Quadro 6 – Serviços de Referência para a Equipe de Internação Domiciliar segundo Tipo. HC - Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Tipo de Cuidado Serviços
Urgência SAMU-192; Unidade de Urgência do Hospital Materno Infantil
Especialidades Médicas Ambulatórios do HC I e II e demais serviços contratados pelo SUS-Marília
Diagnose/Terapia Complementar Serviços do Hospital das Clinicas e demais serviços contratados pelo
SUS- Marília. Rede Básica 12 UBSs
29 ESFs
4.6. Relação com Atenção Pré-Hospitalar
O SAMU-192 é o Regulador da Rede de Cuidado e assim a vinculação
das equipes de internação domiciliar com este serviço será forte e funcionará
como retaguarda nas situações urgência que são freqüentes neste tipo de
modalidade de cuidado.
4.7. Prontuário
A equipe elaborou um modelo de prontuário único interdisciplinar,
favorecendo a construção de um plano terapêutico em equipe e vinculado ao
Hospital Materno-Infantil.
33
4.8. Critérios Técnicos de Inclusão do usuário na I nternação Domiciliar e
mecanismos de acesso
Com apoio e colaboração da família e por solicitação da equipe hospitalar
ou da Rede de Atenção Básica, a criança, a gestante e a puérpera com
necessidades especiais, que precisar de cuidados provisórios e/ou
permanente, serão encaminhadas ao Programa de Internação Domiciliar. Em
seguida a equipe multiprofissional procede a uma avaliação e decide pela
internação ou não, de acordo com os seguintes critérios:
� Ter um diagnóstico definido e condições clínicas estáveis;
� Não necessitar de exames freqüentes e complexos e não depender de
equipamentos de sustentação à vida;
� Possuir um responsável que exerça a função de cuidador e que assine o
termo de compromisso e responsabilidade;
� Possuir no domicílio condições de acesso e recursos mínimos de infra-
estrutura;
� Domicílio no território do município; e
� Ter uma família com compreensão de seu papel e que colabora com a
equipe do Programa de Internação Domiciliar.
A Internação Domiciliar será sempre gerada a partir de uma solicitação de fonte
encaminhadora:
� A informação é transmitida, por escrito, por um membro da equipe de
cuidado intra-hospitalar, ao auxiliar administrativo lotado na sede do
Programa de Internação Domiciliar. A Equipe de Internação Domiciliar
discute os casos encaminhados diariamente para estabelecer um plano de
trabalho e as intervenções que a situação precise.
� Em caso de intercorrências e ou urgências a família deverá entrar em
contato com equipe de internação domiciliar, no período de seu
funcionamento. Em outros períodos (noturno) deverá acionar o SAMU-192.
� Os pacientes re-internados no hospital podem voltar ao Programa da
Internação Domiciliar se possuir as condições necessárias.
Os critérios de alta serão decididos através de acordo entre os membros da
equipe multidisciplinar.
34
A alta da internação domiciliar segue os seguintes critérios:
� Cura ou estabilidade clínica;
� Transferência para Hospital;
� A pedido do paciente ou cuidador;
� Falta de colaboração da família ou acompanhante; e
� Óbito.
4. 9. Critérios Técnicos de Exclusão do usuário na Internação Domiciliar
Pacientes com:
� Necessidade de ventilação mecânica invasiva sem possibilidades de
acompanhamento contínuo pela Equipe Multiprofissional da ID;
� Necessidade de monitorização contínua;
� Necessidade de cuidado de enfermagem contínuo;
� Necessidade de propedêutica complementar com demanda potencial de
realização de vários procedimentos diagnósticos;
� Uso de medicação complexa com efeitos colaterais graves ou de difícil
administração;
� Necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; e
� Inexistência de cuidador contínuo identificado.
4.10. Protocolos de Cuidado
As equipes de Internação Domiciliar constituídas deverão se organizar para
o estabelecimento de diretrizes assistenciais para garantia de padronização e
qualidade, nas diversas alternativas de enfrentamento de agravos e doenças
prevalentes.
Assim está em fase de construção Protocolos/Padronização para:
� Uso de Oxigenioterapia Domiciliar;
� Padronização de Cuidados com feridas no domicílio;
� Protocolo de Curativo pelo Cuidador;
� Manual de Orientação para familiares;
� Padronização das Orientações alimentares:
35
� Observação: os demais serão construídos a partir das demandas e
necessidades identificadas e relacionadas às patologias e intercorrências
mais prevalentes.
4.11. Apuração e Análise de Custos da Internação Do miciliar
É sabido que comparada à internação hospitalar, a internação domiciliar
apresenta custos reduzidos que podem variar conforme o tipo de patologia,
tempo de internação, a incidência de intercorrências, dentre outras. Alguns
trabalhos demonstram redução de custos em média de 60%, além da
otimização dos leitos hospitalares e redução das reinternações.
O sucesso do gerenciamento do cuidado no domicílio depende da
habilidade de controlar custos ao mesmo tempo em que se consegue garantir
determinados padrões de qualidade da assistência. Assim, serão elaboradas
planilhas de custos da atenção domiciliar, que possibilitem periodicamente o
levantamento dos custos diretos e indiretos, visando estabelecer um custo
médio da “diária de internação domiciliar”. Os indiretos dizem respeito aos
materiais utilizados que serão agrupados em materiais de consumo,
medicamentos, dietas e soluções, além de considerar os custos de
deslocamentos das equipes e alocação dos equipamentos.
Os custos diretos são os fixos: salários dos profissionais, luz, água e
telefone, dentre outros.
5. PLANO OPERATIVO ANUAL COM METAS QUALITATIVAS E
QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO - 2010
O atual projeto propõe uma nova lógica de atenção, com enfoque na
promoção e prevenção à saúde. Utilizando o domicílio como espaço central de
atenção, buscando racionalizar a utilização dos leitos hospitalares e os custos
do cuidado, além de construir uma nova lógica de atenção centrada na defesa
da vida e na humanização do cuidado.
Implica também, revisar o conceito de saúde e os determinantes históricos
e culturais que incidem sobre as intervenções técnicas e sobre os problemas e
necessidades de saúde da população.
36
A partir da aprovação do projeto e a garantia de financiamento serão
desencadeadas ações visando sua implantação, a saber:
1. Desenvolvimento de um Programa de Educação Permanente à EID (Equipe
de Internação Domiciliar), nas temáticas:
� Trabalho em Equipe Multidisciplinar; e
� Atenção na linha de cuidado materno-infantil
2. Intercâmbio com outros serviços que desenvolvem Internação Domiciliar
com o objetivo de proporcionar às equipes experiências concretas.
3. Capacitar a equipe hospitalar do HC Materno-Infantil para o planejamento
de alta elaborado de forma conjunta.
4. Elaborar protocolos para admissão e tratamento dos pacientes.
5. Implementação do programa para as crianças, gestantes e puérperas que
receberem alta das unidades escolhidas.
6. Estabelecer um programa de “Cuidando do Cuidador”.
5.1. Metas Quantitativas
� Atingir em um ano uma taxa de ocupação dos leitos operacionais (30) ao
redor de 80%.
� Reduzir em 20% os custos com internação hospitalar.
� Reduzir em 15% as taxas de infecção hospitalar.
� Realizar 04 cursos “Cuidando do Cuidador”.
� Emissão de relatório trimestral com divulgação em toda Rede de Cuidado.
� Elaborar folheto/folder com conteúdo educativo para utilização do serviço.
5. 2. Metas Qualitativas
� Promover um atendimento humanizado.
� Utilizar prontuário único com plano terapêutico interdisciplinar.
� Articulação do processo de alta com a rede de atenção básica,
sistematizando o sistema de referência e contra-referência.
� Promover a recuperação do paciente em prazo reduzido, com qualidade
através do cuidado domiciliar.
37
� Criar Manual de orientações gerais ao paciente para ser deixado no
domicílio.
� Instituir processo de avaliação da satisfação do usuário/cuidador.
� Inserir estudantes do curso de graduação em enfermagem e medicina da
Famema.
� Inserir os Residentes médicos e Multiprofissionais neste cenário.
� Trabalhar de forma articulada e participativa com os diversos segmentos da
rede de atenção básica.
� Realizar grupos de apoio e educação em saúde aos cuidadores e
familiares.
� Utilizar tecnologias que permitam a criação de vínculos, a integralidade e
sistematização das ações, visando à prestação de uma assistência de
qualidade.
5.3. Impactos Esperados
O HC Materno-Infantil espera com a operacionalização do programa,
obter os seguintes resultados:
� Diminuir custos uma vez que as internações na assistência domiciliária
equivalem a um terço do custo das intervenções realizadas em ambiente
hospitalar (Duarte & Délboux, 2000);
� Proporcionar assistência humanizada e integral resgatando a relação
paciente-família e equipe de saúde, com confiança mútua, repercutindo
positivamente na evolução da melhora do paciente;
� Estimular o paciente e/ou a família para a participação ativa no tratamento
proposto, melhorando o auto-cuidado;
� Prestar os cuidados necessários ao paciente em condições favoráveis, sem
separá-lo do convívio familiar;
� Melhorar a qualidade do atendimento e evitar as infecções hospitalares;
� Aumentar o envolvimento do cliente/família com o planejamento e a
execução dos cuidados necessários desenvolvidos de forma mais
individualizada e assim, com responsabilidades eqüitativamente
distribuídas.
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� Contribuir com a transformação do modelo de formação dos profissionais de
saúde, bem como com a mudança da prática profissional.
6. AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO
O monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas pela Equipe de
Internação Domiciliar ocorrerão a partir da construção de indicadores de
avaliação de processo e resultado, através da comparação com padrões
previamente estabelecidos e divulgados a todos os serviços envolvidos.
A avaliação do processo pressupõe os registros qualificados em prontuários
feitos pelas equipes durante os atendimentos realizados e os registros em livro
de ocorrências onde constarão os aspectos considerados relevantes. A partir
deles semestralmente será feito uma análise qualitativa, a partir de
amostragem significativa.
O Processo de Educação Permanente será uma outra estratégia para
reflexão da prática pelas equipes, com apoio de um facilitador de Educação
Permanente da Famema.
39
Quadro 7– Conjuntos de Indicadores Propostos para Avaliação do Trabalho da
Equipe de Internação Domiciliar e sua periodicidade.
HC- Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Indicador Periodicidade de
Produção
Taxa de Mortalidade Mensal
Taxa de Internação Hospitalar após atenção
domiciliar
Mensal
Taxa de Infecção em pacientes em internação
domiciliar
Mensal
Taxa de Alta dos pacientes em internação
domiciliar
Mensal
Média de Pacientes/Dia Internados Mensal
Taxa de Ocupação Mensal
Média de permanência dia dos pacientes
internados
Mensal
Número de Encaminhamentos segundo fonte
encaminhadora
Mensal
Distribuição percentual de pacientes internados
segundo sexo e faixa etária
Mensal
Distribuição percentual de pacientes internados
segundo morbidade
Mensal
Distribuição percentual das visitas realizadas
pela equipe segundo profissão
Mensal
Distribuição percentual dos motivos de saída do
programa
Mensal
Distribuição percentual dos motivos da não
admissão no Programa
Mensal
Avaliação da satisfação do usuário e do cuidador Anual
Avaliação do Custo da Internação Domiciliar Anual
Observação: os relatórios serão elaborados trimestralmente, semestralmente e anualmente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Especializada: documento Projeto de Implantação de Atenção
Domiciliar– Modalidade de Internação, no Sistema Único de Saúde.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política
Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS, 2a Ed., Brasília, 2004.
Campos, G.W.S.- Reforma da Reforma: repensando a saúde. HUCITEC, São
Paulo, 1992.
Cecílio, L.C.O. & Matsumoto, N.F.- Uma Taxonomia Operacional das
Necessidades de Saúde, Mimeo. Campinas, 2002.
Campos, G.W.S. – Saúde Paidéia.HUCITEC, São Paulo, 2003.
Campos, G.W.S. – Modelos de Atenção à Saúde: A organização de Equipes de
Referência na rede básica de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de
Betim, Minas Gerais. Cadernos de Saúde de Pública, Rio de Janeiro,2002.
Jorge, A.O - A gestão Hospitalar sob a perspectiva da micropolítica do trabalho
vivo> Tese de Doutorado apresenta ao DPM/FCM/UNICAMP.
Merhy, E.E. – Saúde: Cartografia do Trabalho Vivo. HUCITEC, São Paulo,
2002.
Merhy, E.E. – Um dos grandes Desafios para os Gestores do SUS: Apostar em
novos modos de fabricar os modelos de atenção, in: Merhy, E.E.; Magalhães
Jr, H.M.; Rimoli, J.; Franco, T.B.&Bueno, W.S. – O Trabalho em Saúde:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC,2003.
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