sezione v: appendice pratica · determinazioni di laboratorio ... di dosaggio sono classificati...
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Sezione V:Appendice pratica
AME ANIE SIMEL
261Appendicepratica
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21. Determinazioni di laboratorioMarco Caputo, Roberto Castello & Romolo Dorizzi
Bibliografia per intervalli di riferimentoThomas L. Clinical laboratory diagnostics. TH-Books, Frankfurt, 1998.
Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. El-sevier’s Saunders, St Louis, 2006.
http://www.aruplab.com/ (consultato: 28.06.2011) Reference Intervals - MGH Clinical Laboratories. http://mghlabtest.partners.org (consultato: 28.06.2011)
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Metodo di determinazione
Imetodiattualiimpieganounaproceduraa“sandwich”,chesibasasudueanticorpi,disolitounodirettoversolasubunitàαel’altroversolasubunitàßdellamolecolaglicoproteicaeterodi-mericadelTSH.Iltraccianteèsemprepiùfrequentementechemiluminescenteoenzimatico.Questotipoditecnologiapresentailvantaggiodipoteressereautomatizzato,consentendomag-giorevelocitàeprecisione,maggioresensibilitàedampiezzadell’intervallodimisura(lastimadellaconcentrazioneèdirettamenteproporzionaleall’intensitàdelsegnale).LasensibilitàdeimetodiperlamisurazionedelTSHèaumentatadi100voltenegliultimi30anniedèpassatada1-2mU/L,tipicadeimetodiradio-immunologicideglianni‘80,adalmeno0.02mU/L,tipicadeimetodiimmunometricia“sandwich”impiegatioggi.Ingenereimetodididosaggiosonoclassificatisecondolalorosensibilitàanaliticaesensibilitàfunzionale.Lasensibilitàanaliticaèlastimadellapiùbassaconcentrazionediscriminabiledallozero;quellafunzionaleèlastimadellaprecisionedelmetodoabasseconcentrazioni(ingenereèindicatadallaconcentrazionepiùbassaincuiilcoefficientedivariazioneè<20%).Questapercentuale,arbitraria,comprendelevariazionianaliticaebiologicaedèsemprepiùaltadiquellaanalitica.Terminicomemetodo“sensibile”ed“ultra-sensibile”vannoabbandonati,mentresonoormaientratenell’usocomuneespressionicome“diprima,seconda,terzagene-razione”,intendendounaumentodisensibilitàfunzionaledi10volteadognipassaggiodige-nerazione.PerilTSHsidefiniscedi“terzagenerazione”unmetodochehaunasensibilitàfunzionale<0.02mU/L.Unmodoempirico,maefficace,concuiilclinicopuòvalutarelaqualitàdiunmetodoperladeterminazionedelTSHèquellodiverificareselaconcentrazionediTSHneipazientiaffettidamalattiadiBasedowè<0.02mU/L.LaspecificitàdiundosaggioperilTSHpuòesserelimitatadalfattochelastrutturadelTSHcircolantenelsanguenonèidenticaaquellacontenutanell’ipofisionegliestrattiipofisariusatiperlamessaapuntodelmetodo.Glianticorpimonoclonaliimpiegatiper“catturare”ilTSHpossono,quindi,averespecificitàdiversapergliepitopidelleisoformediTSHnelsierorispettoaquelleipofisarie.UnproblemaimportantenelladeterminazionedelTSHèquellodell’interferenzadaanti-corpieterofili,chepossonocompariredopolasomministrazionedianticorpiditopoperesamiimmuno-scintigrafici(questihannoindottounareazioneimmuneeconseguentepro-duzionedianticorpi,mapossonoesserepresentiancheinsoggettichenonsonostatisotto-postiatrattamentidiquestotipo).Questianticorpi,chiamatiHumanAnti-MouseMonoclonalAntibodies,interferisconoconimetodididosaggiobasatisuanticorpimonoclonali(nellamaggiorpartedeimetodiaumentandolaconcentrazionedelTSH)epossonoessererivelatimedianteunlorodosaggiodirettoocimentandoilcampioneconanticorpiparticolaricheli“bloccano”.ImetodiattualmentedisponibiliperilTSHhannoperlomenounasensibilitàdi0.1-0.05mU/Leconsentonounabuonadiscriminazionetrasoggettieutiroideiesoggettiipertiroidei,cheraramente(inunapercentualecompresatral’1%edil5%)hannounaconcentrazione>0.1mU/L.Èpossibilecollocarenelle lineeguidadel2002dell’NACBl’iniziodella rivisitazionedel
21a. TSH(perfisiologiacfrcap3a,perutilizzoclinicocfrcap12a)
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
problemadell’intervallodiriferimentoperilTSH.Queldocumentosostiene,infatti,cheillimitesuperioretradizionale,compresotra4e5mU/L,nonconsentedidiscriminaretrasoggettieutiroideiesoggetticonipotiroidismolieve.L’indaginecondottanellaconteainglesediWhickham,primaintornoal1970esuccessivamentevent’annidopo,avevadimostratocheconcentrazionidiTSH>2.0mU/Leranoassociateadunmaggiorerischiodisviluppareipotiroidismo.VarilevatochenellamisurazionedelTSHimetodidisponibilinel1975noneranoaffattocomparabiliconquelliusativentiotrentaannidopo.AnchecitatissimistudicomeilColoradoThyroidDiseasePrevalenceeilNationalHealthandNutritionExaminationSurveyNHANESIII,condottotrail1988edil1994,nonsonooramaipiùripetibili,datocheimpiegavanometodinonpiùdisponibilicommercialmenteopocoutiliinItalia,datocheimpieganometodimoltopocodiffusi.IproblemirelativialladeterminazionedelTSHsonostatisintetizzatirecentementedaBecketteMackenzie,chehannoanalizzatoirisultatidiValutazioneEsternadiQualitàdelTSH.Leaziendedidiagnosticipropongono(edila-boratoriimpiegano)limitidiriferimentopiùaltiperanalizzatorichehannounbiasnegativoeviceversa,conrischidiclassificazioneerroneadeisoggettiedeipazienti.Questoconfermalascarsaattenzioneelascarsacuracheleaziendedidiagnosticieilaboratoristirivolgonoalcalcoloo,almeno,allaverificadegliintervallidiriferimento.Studidiversihannodimostratoche,ancheselagranpartedeilaboratoriimpiegagliintervalliraccomandatidalproduttoreo“adattati”,inrealtàimpieganodegliintervallicondifferenzetradiloroanchedel100%,facendodubitarecheseguanoprocedurecorrette.
Tabella 21a.1TSH
Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,IRMA,RIACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel
Provettadaplasma(tappolavanda)conEDTAVolume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentrifu-
gazione,a2-8°Cper48ore,a–20°Cper6mesiIntervallo di riferimento
ARUP (ECLIA) Cordoneombelicale 2-40mU/L0-3giorni 5.17-14.6mU/L4-30giorni 0.43-14.6mU/L1-24mesi 0.62-8.05mU/L2-6anni 0.54-4.53mU/L7-11anni 0.66-4.14mU/L12-19anni 0.53-3.59mU/L>19anni 0.3-4mU/L
Massachusetts General Hospital
0.5-4.7mU/L
Thomas L Neonato <20mU/LBambini-adulti 0.4-4mU/L
Tietz Cordoneombelicale 2.3-13.2mU/L1-4giorni 1-39mU/L2-20settimane 1.7-9.1mU/L21settimane-20anni 0.7-6.4mU/L21-54anni 0.4-4.2mU/L55-87anni 0.5-8.9mU/L
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BibliografiaRawlinsML,RobertsWL.Performancecharacteristicsofsixthird-generationassaysforthyroid-stimulatinghormone.
ClinChem2004,50:2338-44.FatourechiV.UpperlimitofnormalserumThyroid-StimulatingHormone:amovingandnowanagingtarget?J
ClinEndocrinolMetab2007,92:4560-2.BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,etal.Laboratorymedicinepracticeguidelines.Laboratorysupportforthe
diagnosisandmonitoringofthyroiddisease.Thyroid2003,13:3-126.TurnbridgeWMG,EveredDC,HallR,etal.Thespectrumofthyroiddiseaseinthecommunity:theWhickham
Survey.ClinEndocrinol1977,7:481-93.VanderpumpMP,TunbridgeWM,FrenchJM,etal.Theincidenceofthyroiddisordersinthecommunity:atwenty-
yearfollow-upoftheWhickhamSurvey.ClinEndocrinol1995,43:55-68.CanarisGJ,ManowitzNR,MayorG,etal.TheColoradothyroiddiseaseprevalencestudy.ArchInternMed2000,
160:526-34.JensenE,HyltoftPetersenP,BlaabjergO,etal.Establishmentofaserumthyroidstimulatinghormone(TSH)re-
ferenceintervalinhealthyadults.Theimportanceofenvironmentalfactors,includingthyroidantibodies.ClinChemLabMed2004,42:824-32.
BeckettG,MacKenzieF.Thyroidguidelines-arethyroid-stimulatinghormoneassaysfitforpurpose?AnnClinBiochem2007,44:203-8.
KleeGG,HayID.Assessmentofsensitivethyrotropinassaysforanexpandedroleinthyroidfunctiontesting:proposedcriteriaforanalyticperformanceandclinicalutility.JClinEndocrinolMetab1987,64:461-71.
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
Determinazione
TraimoltimetodidisponibiliperladeterminazionediFT3eFT4quellodiriferimentoèladialisiadequilibrio,incuilafrazioneliberadelT4èdapprimaseparatadallafrazionelegatamedianteunamembranadidialisiepoiquantificataconunametodicaimmunometricatra-dizionale.Questatecnicaconsenteunamisurazionemoltoaccuratadegliormoni,maècom-plessaediapplicazionepraticamenteimpossibilenellaboratorioclinico.Vatenutopresentecheancheladialisiadequilibriosubiscenumeroseinterferenze,comeinibitoridilegame,variazionidipHetemperatura(èfondamentalecheladeterminazionesiaeseguitaa37°C),fenomenidiadsorbimento.IprimimetodipermisurarelafrazioneliberadiT4usavanoT4contracciantedi131Ie125I;successivamente,ladialisisimmetrica,incuiilsieroèdializzatosenzadiluizioneoimpiegodicondizionipara-fisiologichepersuperareglieffettidelladilui-zione.RecentementesistaproponendocomemetododiriferimentoperlamisurazionedellaconcentrazionediFT4lacromatografialiquidaadiluizioneisotopica/tandemspettrometriadimassa(ID-LC/TandemMS).Imetodiimpiegatineilaboratoriclinicisonobasatisulprincipiodell’“analogo”.L’FT4le-gatoatracciante,chenellemetodicheimmunometricheconvenzionalicompeteconl’ormonepresentenelsierodelsoggetto,èsostituitodaunamolecola“analoga”allatiroxina,legataaduntracciantesufficientementesimileall’ormoneendogenodaconsentirglidicompetereconl’antigene,masufficientementediversodanonlegarsiconleproteinevettricipresentinelsiero.Lametodicaèstataautomatizzata,consentendorisultatipiùrapidieprecisiefavoren-donelarapidadiffusioneneilaboratoriclinici.Leprimemetodichesviluppatepresentavanodeilimiticausatidalfattocheunapercentualeelevatadell’”analogo”(inalcunimetodipariacircail90%)silegavaall’albumina.Questimetodiproducevanorisultatipocoattendibilineisoggetticongravialterazionidellaconcentrazionedialbumina,maconlemetodicheattualisistimacheillegameconl’albuminasiamoltopiùbasso.L’accuratezzadeimetodi“analoghi”commercializzatinegliultimiannièmigliorataerisultaconfrontabileaquelladelladialisiadequilibrioancheincondizionididisalbuminemia.Èopportunotuttaviaricordareche,arigorditermini,ladeterminazionedell’FT4medianteilmetododell’analogoconsentenonlamisuradell’FT4malasua“stima”.LatecnicadimisurazionediT3liberaetotalehasubitoun’evoluzioneparallelaaquelladellatiroxinaedoggilaFT3puòesseredeterminataimpiegandoglianalizzatoriautomaticiperimmunometria.Idosaggipergliormonitiroideiliberipossonorisentiredelleinterferenzediauto-anticorpi,anticorpieterofiliefattorireumatoidi.Ilclinicodevesegnalaretalesospettoognivoltachesipresentaedillaboratoriodevemettereinattotuttiirimediopportuni(trattamentoconanticorpibloccanti,analisiconaltrometodooanalizzatore).
21b. FT3 & FT4
(perfisiologiacfrcap3b,perutilizzoclinicocfrcap12b)
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Tabella 21b.1FT4
Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel
Provettadaplasma(tappo lavanda)conEDTA; (tappoverde)con litio-eparina
Volume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentri-
fugazione,a2-8°Cperunasettimana,a-20°Cper1meseIntervallo di riferimento
ARUP (ECLIA) 0-30giorni 0.7-3.1ng/dL1-23mesi 0.5-2.3ng/dL2-6anni 0.9-1.8ng/dL7-11anni 0.9-1.7ng/dL12-19anni 0.9-1.6ng/dL>19anni 0.8-1.7ng/dL
Massachusetts General Hospital
0.8-2.7ng/dL
Thomas L 1-2giorni 21-49pmol/L3-30giorni 19-39pmol/L1mese-18anni 12-23pmol/L>18anni 10-23pmol/L
Tietz Neonato 2.2-5.3ng/dLAdulto 0.8-2.7ng/dL
Tabella 21b.2FT3
Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel
Provettadaplasma(tappolavanda)conEDTAVolume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentri-
fugazione,a2-8°Cperunasettimana,a-20°Cper1meseIntervallo di riferimento
ARUP (ECLIA) 0-3giorni 2-7.9pg/mL4-30giorni 2-5.2pg/mL1-24mesi 1.6-6.4pg/mL2-6anni 2-6pg/mL6-17anni 2.9-5.1pg/mL>17anni 2.4-4.2pg/mL
Massachusetts General Hospital
1.4-4.4pg/mL
Thomas L 0-6anni 3.4-6.6pg/mL6-17anni 4-6.2pg/mL>17anni 3.5-5.7pg/mL
Tietz <12anni 3.5-7.2pmol/L>12anni 3.5-5.7pmol/L
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
BibliografiaKahric-JanicicN,SoldinSJ,SoldinOP,etal.Tandemmassspectrometryimprovestheaccuracyoffreethyroxine
measurementsduringpregnancy.Thyroid2007,17:303-11.DufourDR.Laboratorytestsofthyroidfunction:usesandlimitations.EndocrMetabClinNorthAm2007,36:
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andthyroxineassay.ClinChem1984,30:395-8.HolmSS,HansenSH,FaberJ,Staun-OlsenP.Referencemethodsforthemeasurementoffreethyroidhormonesin
blood:evaluationofpotentialreferencemethodsforfreethyroxine.ClinBiochem2004,37:85-93.VanUytfangheK,StocklD,RossHA,etal.UseoffrozenseraforFT4standardization:investigationbyEquilibrium
DialysiscombinedwithIsotopeDilution-MassSpectrometryandImmunoassay.ClinChem2006,52:1817-21.MidgleyJE.Directandindirectfreethyroxineassaymethods:theoryandpractice.ClinChem2001,47:1353-63.PikettyML,d’HerbomezM,LeGuillouzicD,etal.Clinicalcomparisonofthreelabeled-antibodyimmunoassaysof
freetriiodothyronine.ClinChem1996,42:933-41.DespresN,GrantAM.Antibodyinterferenceinthyroidassays:apotentialforclinicalmisinformation.ClinChem
1998,44:440-54.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.SerumTSH,T4,andthyroidantibodiesintheUnitedStates
population(1988to1994):NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANESIII).JClinEndo-crinolMetab2002,87:489-99.
JonklaasJ,Kahric-JanicicN,SoldinOP,etal.Correlationsoffreethyroidhormonesmeasuredbytandemmassspec-trometryandimmunoassaywiththyroid-stimulatinghormoneacross4patientpopulations.ClinChem2009,55:1380-8.
StockigtJR.Freethyroidhormonemeasurement.Acriticalappraisal.EndocrinolMetabClinNorthAm2001,30:265-89.
ThienpontLM,VanUytfangheK,BeastallG,etal.ReportoftheIFCCWorkingGroupforStandardizationofThyroidFunctionTests;part2:freethyroxineandfreetriiodothyronine.ClinChem2010,56:912-20.
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Determinazione
LaconcentrazionediTgètipicamentemisuratamedianteimmunodosaggi.ComeinmoltissimialtricasiinMedicinadiLaboratorio,lafrequenzadifalsirisultatidovutiaderrorinellafasepre-analiticaèalmenodiecivoltesuperioreaquelladellafaseanalitica.Perquantoriguardal’erroreanalitico,nell’impiegoclinicodeidosaggidiTgbisognatenerecontodeilimitidisensibilitàanaliticaefunzionale:piùbassalasensibilitàfunzionalediunmetodo,piùaffidabileilsuoimpiego,soprattuttoneidosaggisenzastimolazione.Permetodiconsensibilitàfunzionaledichiaratadi1-2ng/mLsonoriportatitassidifalsinegatividel5-20%,intendendocometaliicasidipazienticonTgnondosabilenelcampionebasale(perchèaldisottodellasogliadefinitadallasensibilitàfunzionalediquelmetodo),chedopostimolazioneottengonovaloridiTg>2ng/mLeincuivienepoiconfermatalapresenzadimalattiametastatica.Èevidentecheilnumerodeifalsinegativisiriduceinmanierastatistica-mentesignificativautilizzandometodiconsensibilitàfunzionalepiùbassa,maquestoavvieneinevitabilmenteaspesedellaspecificitàdiagnosticadeltest.Diventaquindiessenziale,nonsoloperillaboratoristamaancheperilclinico,conoscereesattamentel’imprecisionedelme-todoutilizzatoperipropripazienti,inparticolareallebasseebassissimeconcentrazionidiTg(≤2ng/mL).Inbaseaidatiottenutidaiprofilidiimprecisione,èpossibilecalcolarequandoladifferenzatraduedosaggidiTgdiventaclinicamentesignificativa(differenzacritica)enonèsemplicefruttodivariabilitàanalitica.Concoefficientidivariazioneanaliticaintornoal10%,taledifferenzapuòsuperareilnotevolevaloredel27%,acuiandrebbesommataanchelavariabilitàinter-lotto.Quest’ultimapuòessereminimizzata,avendol’accortezzadiripetereildosaggiodelcampioneassiemealnuovodosaggionelcorsodelfollow-up,masitrattadiunapprocciounpo’indaginoso.Altrepossibilicausedierroreanaliticosonodovuteall’instabilitàdeireagenti,abiasdicali-brazione,allastandardizzazionedelmetodooaeventualicontaminazioni.Lelineeguidainternazionalisonoconcordinell’indicarealcuneprecauzionidaadottareperlimitareipossibiliimpattinegatividiundosaggiodiTg:• impiegaremetodiconsufficientesensibilitàanalitica(<1ng/mL);• calibrareimetodicontrolostandardinternazionaleCRM-457;• utilizzarenelmonitoraggiosemprelostessometodo(sepossibilenellostessolaboratorio);• misurarelaconcentrazionediTgAbnellostessocampionedellaTg,preferibilmentecon
metodidirettienoncontestdirecuperodellaTg,peridentificareipossibilifalsinegatividainterferenzadaTgAb.
NegliultimitempisisonoregistratefortipressioniperfarestandardizzaretuttiimetodidelmercatocontroilCRM-457.Nonostantequestoabbiacontribuitoaridurrelavariabilitàinter-saggio,sussistonoancorasignificativedifferenzenelmisurarelaconcentrazionediTgnellostessocampioneconmetodidifferenti;pertanto,restapienamentevalidoilconsigliodiimpiegaresemprelostessometodonelfollow-updelDTC.Aquestolimitesiaggiungelavariabilitàtralottidellostessoreagente.Sonodocumentatibiassistematicitralottisuccessivichearrivanoa±10%,lecuipossibiliconseguenzenegativeperilfollow-updiunpazientesonoevidenti.
21c. Tireoglobulina(perfisiologiacfrcap3d,perutilizzoclinicocfrcap12e)
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
Tabella 21c.1TIREOGLOBULINA
Metodologia adottata Chemiluminescenza,ECLIA,immunoenzimatica,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagelVolume minimo 500µLStabilità del campione Ilsieroèstabilea2-8°Cper24ore;a–20°Cper3mesi.Lamo-
lecolaèfragileesideterioraincasodicicliripetutidiscongela-mentoecongelamento.
Intervallo di riferimento Post-tiroidectomiaARUP <0.1ng/mLMassachusetts General Hospital NondichiaratoThomas L <1ng/mLTietz <5ng/mL
BibliografiaGiovanellaL,CerianiL,GhelfoA.RedefiningfunctionalsensitivityofthyroglobulinassayonImmuliteplatform:
implicationsinthyroidcancermanagement.ClinChemLabMed2007,45:1523-24.ClarkPM,BeckettG.Canwemeasureserumthyroglobulin?AnnClinBiochem2002,39:196-202.DorizziRM,CastelloR,GiovanellaL.Follow-updelcancrodellatiroide:iquesitidelclinico,lerispostedellabora-
torio.RIMeL/IJLaM2008,4(Suppl):72-81.LocseiZ,ToldyE,SzabolcsI,etal.Theeffectofsamplestorageonthereliabilityofthyroglobulinandthyroglobulin-
antibodymeasurements.ClinBiochem2009,42:225-8.
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Generalità sui metodi di dosaggio auto-anticorpale
Imetodiimmunologiciconvenzionalihannorappresentatoilpresidioprincipaleperladia-gnosticadilaboratoriodellemalattieautoimmuniperalmeno40anni.Ancheseiprimissimiesamiperlarilevazionediauto-anticorpi(fattorereumatoideetestLE)datanoal1948,soloundecenniodoposièpotutoparlarediverieproprimetodididosaggiodiauto-anticorpi.Daallorasièandatoformandoeaccumulandounarsenalediagnosticoall’internodelqualesipossonodistinguereduegrandicategoriedimetodi:• immunochimici,tracuil’immunofluorescenzaindiretta,lafissazionedelcomplemento,
l’agglutinazionepassiva,l’immunodiffusione,l’immunoprecipitazione,l’immunoblotting;• immunometrici,tracuilaradioimmunologiaelesuevarianti,l’immunoenzimaticaele
suevarianti,gliimmunodosaggiinfluorescenzaeinchemiluminescenza.Ilmeritodeimetodiimmunochimiciconsistenell’averconsentitolaricercaqualitativa(pre-senza/assenza)degliauto-anticorpinelsierodeipazienti,masoltantoimetodiimmunome-tricihannopermessolamisurazionequantitativadelleconcentrazionianticorpali.Quando,nelcorsodell’ultimodecenniodelsecoloscorso,sièperfezionatal’applicazionediquestimetodisusistemidiautomazionesemprepiùevolutiedaffidabili,sièverificatal’esplosivadiffusionediquestadiagnostica,chehaportatoadunimpressionanteincrementodeicarichidilavoroperlesezionidellaboratorioclinicodedicateall’autoimmunologia.Èormaivastalagammadistrumentianaliticivalidati,adiversolivellodicomplessitàeproduttività.Datochelaproduzionediauto-anticorpispecificiadaltaaffinitàrappresentaunmarcatorecaratteristicodellamalattieautoimmuni,l’impiegodeimetodiperlalororilevazionesièpro-gressivamenteimpostonellapraticaclinicacomestrumentoperladiagnosidiquestepatolo-gie,alpuntocheunoopiùtestdilaboratorionecostituisconocritericlassificativo-diagnostici,comenelcasodeglianti-TPOperlatiroiditediHashimotoedeiTRAbperlam.diGraves.
Tabella 21d.1Ab anti-TPO
Metodologia adottata ChemiluminescenzaCampione richiesto Sieroconseparatore,plasma(Li-eparina)Volume minimo 0.3mLStabilità del campione 8hatemperaturaambiente;1settimanaa4°C;6mesia-20°CIntervallo di riferimento
ARUP <9.0UI/mL
21d. Anticorpi anti-perossidasi e anti-tireoglobulina(perutilizzoclinicocfrcap13d)
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
Tabella 21d.2Ab anti-Tg
Metodologia adottata ChemiluminescenzaCampione richiesto Sieroconseparatore,plasma(Li-eparina)Volume minimo 0.3mLStabilità del campione 8hatemperaturaambiente;1settimanaa4°C;6mesia-20°CIntervallo di riferimento
ARUP <20UI/mL
BibliografiaHollowellJG,StaehlingNW,HannonWH,etal.Serumthyrotropin,thyroxineandthyroidantibodiesintheUnited
Statespopulation(1988to1994):NHANESIII.JClinEndocrinolMetab2002,87:489-99.NationalAcademyofClinicalBiochemistryLaboratoryMedicinePracticeGuidelines:LaboratorySupportforthe
DiagnosisandMonitoringofThyroidDisease.PublishedGuidelines.[Accesso:28Apr2011]BrownRS.Autoimmunethyroiddisease:unlockingacomplexpuzzle.CurrOpinPediatr2009,21:523-8.deVriesL,BulvikS,PhillipM.Chronicautoimmunethyroiditisinchildrenandadolescents:atpresentationand
duringlong-termfollow-up.ArchDisChild2009,94:33-7.TozzoliR.L’evoluzionedellatecnologiaelericadutesuipercorsidiagnosticidellemalattieautoimmuni.RIMEL/
IJLaM2006,2:141-50.
AME ANIE SIMEL
273Appendicepratica
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Determinazione
Comepertuttiidosaggidianticorpirivoltiversolatiroide,anchenelcasodeiTRAbène-cessariocomprendereetenerpresenteche:• irisultatisonostrettamentemetodo-dipendenti;• imetodiriconosconoepitopidifferentiall’internodell’eterogeneapopolazionedianticorpi
presentinelsierodelpaziente;• ledifferenzeneimetodisonodovutea:
• variazioninellapreparazionedirecettoriocelluleutilizzati;• contaminazionedelreagenteantigenicoconaltriauto-antigeni;• architetturadeldosaggio(competitivo/noncompetitivo);• standardsecondaridiversi.
Sisadamoltotempochegliauto-anticorpisidirigonocontrounnumerodiepitopiinferioreaquelloindividuatodaanticorpieterologhi.Imetodiattualidifferiscononotevolmentenellacapacitàdiriconoscimentodegliepitopi.Ledifferenzedispecificitàpossonooriginaredalladifficoltàariconoscereunepitopo,conconseguentebiasperlapopolazioneauto-anticorpalemisurata.Questaèl’originedellagrandediversitàdiintervallidiriferimento,anchequandosièfattoricorsoallostessomaterialenellasceltadellostandard.Indipendentementedall’auto-antigene,gliauto-anticorpitiroideinonsonomaiun’entitàmolecolareunica,masempreunamisceladiimmunoglobulinechehaincomunesoltantolacapacitàdiinteragireconilsuobersaglio,nelnostrocasoilrecettoredelTSH.Pertanto,imetodidifferirannosiainsensi-bilità(principiodeldosaggio,naturadeltracciante)cheinspecificità(contaminazionedellapreparazioneantigenica).EsistonodiversecategoriedimetodiperlamisuradeiTRAb:• iTBIImisuranolacapacitàdiunsieroodiunaimmunoglobulinadibloccareillegame
trailTSHmarcatocon125Ielapreparazioneinvitrodelrecettoredell’ormone,disponibileinformaumanaricombinante.QuestimetodinonsonoingradodidistinguereTRAbstimolantidaTRAbbloccanti.Larecentedisponibilitàdiuno standardWHO(MRC90/672)nonsembraaveresostanzialmenteaumentatospecificitàesensibilitàdiquestitestnelpredirelarispostaallaterapiafarmacologica.
• ibioassayimpieganopreparazionicellularipermisurareglieffettibiologicideiTRAb:• alcuniutilizzanocomeantigenelaporzioneN-terminaledeldominioextra-cellulare,in
gradodimimarel’azioneormonale(anticorpi“stimolanti”);• altriutilizzanocomeantigenelaporzioneC-terminalecheevidenziaglianticorpi
“bloccanti”.LamaggiorpartedeibioassayoggiimpiegatisibasasullaproduzionedisecondomessaggeroaseguitodiattivazionedelrecettoredelTSHpresentesuunapreparazionecellulare(FRTL-5/CHOTSH-R)espostaadunsierooaimmunoglobuline.InEuropa,datalalimitazioneallamanipolazionegenetica,nonsonopresentilelineecellularitransfettatediffuseinUSAeAsia.Inognicaso,lacorrelazionetrairisultatidiquestitestelaclinicaèmodesta:lasensibilitàperm.diGravesdeibioassayvariadal62.5all’81%.Lapossibilefuturapropostaditestbasatisuchimerepotrebbemigliorareleattualiprestazioni.
21e. Anticorpi anti-recettore TSH(perutilizzoclinicocfrcap13e)
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
Tabella 21e.1Anticorpi anti-recettore TSH
Metodologia adottata ElettrochemiluminescenzaCampione richiesto SieroVolume minimo 0.3mLStabilità del campione 24hatemperaturaambiente;3giornia4°C;1mesea-20°CIntervallo di riferimento
ARUP <1.75UI/L
BibliografiaGuptaMK.Thyrotropin-receptorantibodiesinthyroiddiseases:advancesindetectiontechniquesandclinicalappli-
cation.ClinChemActa2000,293:1-29.KamijoK,NagataA,SatoY.Clinicalsignificanceofasensitiveassayforthyroid-stimulatingantibodiesinGraves’
diseaseusingpolyethyleneglycolathighconcentrationandporcinethyroidcells.EndocrinolJ1999,46:397-403.BurekCL,RoseNR.AutoimmunethyroiditisandROS.AutoimmunRev2008,7:530-7.EcksteinA,EsserJ,MannK,SchottM.ClinicalvalueofTSHreceptorantibodiesmeasurementinpatientswith
Graves’orbitopathy.PediatrEndocrinolRev2010,7Suppl2:198-203.MichalekK,MorshedSA,LatifR,DaviesTF.TSHreceptorautoantibodies.AutoimmunRev2009,9:113-6.RapoportB,McLachlanSM.ThethyrotropinreceptorinGraves’disease.Thyroid2007,17:911-22.GalofreJC,DaviesTF.Autoimmunethyroiddiseaseinpregnancy:areview.JWomenHealth2009,18:1847-56.
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275Appendicepratica
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21f. Calcitonina(perfisiologiacfrcap3e,perutilizzoclinicocfrcap12f)
Metodo di determinazione
Finoal1988imetodiperildosaggiodellaCTeranofondamentalmentedeiRIA,cheim-piegavanoanticorpipoliclonaliingradodiriconoscereilmonomeromaturoealtreformecircolanti(precursorieprodottididegradazione).Talimetodimancavanodispecificitàedisensibilità.Conl’introduzionedimetodiimmunoradiometricibasatisull’utilizzodianticorpimono-clonali(unodeiqualiriconoscevalaregioneN-terminaleel’altrolaC-terminale),sisonoregistraticonsistentiprogressi,cheoggi,conimetodiimmunometricia2siti,rilevanoCTnelplasmadell’83%deimaschisanienel46%dellefemminesane,adigiuno.Sussisteunserioproblemadistandardizzazione,datochemetodidiversipossonodarerisultatimoltodifferenti,provocandoconfusioniinterpretative.Èessenzialecheilclinicosappiacheesistonodifferenzeinter-metodochepossonoimpattaresulladiagnosielagestionedeipa-zienticonMTCe,pertanto,èimportantechelarispostadellaboratorioincludaladescrizionedelmetodoutilizzato.Imetodiinchemiluminescenza(ICMA)sonoingradodiminimizzarelecross-reattivitàeleinterferenzemaggiori,dovuteapro-calcitonina,iperparatiroidismo,gra-vidanzaoallattamento,fenomeniflogistici,sepsi,bilirubina,emolisi,iperlipemia.AttualmentegliICMAa2siti,specificiperlaCTmatura,sonoingradodidosareaffidabil-mentevalori<10ng/L,neicontrollisanienel90%dipazienticonaltrapatologiatiroidea.
Tabella 21f.1Calcitonina
Metodologia adottata ImmunochemiluminescenzaquantitativaCampione richiesto SieroVolume minimo 1mL
Stabilità del campione Nonrefrigerare.2hatemperaturaambiente,3mesia-20°C.
Intervallo di riferimento Età Maschio Femmina
ARUP >3anni <7.5pg/mL <5.1pg/mLJacobs DS >10anni <19pg/mLTietz Adulti <100pg/mL <30pg/mL
BibliografiaKratzschJ,PetzoldA,RaueF,etal.Basalandstimulatedcalcitoninandprocalcitoninbyvariousassaysinpatients
withandwithoutmedullarythyroidcancer.ClinChem2011,57:467-74.d’HerbomezM,CaronP,BautersC,etal.Referencerangeofserumcalcitoninlevelsinhumans:influenceofcalcito-
ninassays,sex,age,andcigarettesmoking.EurJEndocrinol2007,157:749–55.KaranikasG,MoameniA,PoetziC,etal.Frequencyandrelevanceofelevatedcalcitoninlevelsinpatientswith
neoplasticandnonneoplasticthyroiddiseaseandinhealthysubjects.JClinEndocrinolMetab2004,89:515–9.
276
Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
21g. Ioduria(perfisiologiacfrcap1,perutilizzoclinicocfrcap12g)
Metodiche di determinazione
Lamaggiorpartedellemetodicheperladeterminazionedellaconcentrazioneurinariadelloiodioprevedelaconversionedicompostiiodatiorganiciiniodioinorganicoelarimozionedegliinterferentichepossonointerferireconlamisurazionecolorimetricadelloiodioinorganico.Laproceduraprevedeunadigestioneiniziale,seguitadallamisurazionecolorimetricadelloiodioattraverso lareazionediSandell-Kolthoff.Infatti, lo iodiocatalizzaunareazionediossido-riduzioneincuiunoionecerico(Ce4+),giallo,èridottoaioneceroso(Ce3+),incolore,parallelamenteall’ossidazionedelloionearsenioso(As3+)aionearsenico(As5+).
2Ce4++As3+2Ce3++As5+
Ladeterminazionedello iodiourinariomediante lareazionediSandell-Kolthoffèmoltosensibile,mapresentainterferenze(nitrati,tiocianatieioniferrosi);icampionidevonoes-serepertantopre-trattati,peresempiomediantel’incenerimentoumidoadaltetemperatureinpresenzadiunacidofortequalel’acidoclorico.Sitrattadiunafasedelicatacherichiedegrandecautelaperl’impiegodisostanzetossiche.Negliultimiannisonostatimessiapuntonumerosimetodiautomatizzati,cheprevedonol’utilizzodell’HPLCeinparticolaredell’InductivelyCoupledPlasmaMassSpectrometry(ICP/MS),chesisonodimostratimoltoaffidabiliehannosoppiantatoinmoltesediimetodicolo-rimetricimanuali:letecnichebasatesullareazionediSandell-Kolthoffhannounasensibilitàtra10e40µg/L,mentrelaICP-MSarrivaa2µg/L.Percompletarelapanoramicastrumentale,lostoricometodotecnicoAutoanalysernonèpiùdisponibile,mentresonostatipropostiesonoimpiegatisistemisemplificatididigestioneemetodiinspettrometriadimassaeimmunoenzimatici.
BibliografiaThePublicHealthCommitteeoftheAmericanThyroidAssociation.IodinesupplementationforPregnancyand
Lactation-UnitedStatesandCanada:RecommendationsoftheAmericanThyroidAssociation.Thyroid2006,16:949-51.
AlsC,KellerA,MinderC,etal.Age-andgender-dependenturinaryiodineconcentrationsinanarea-coveringpopu-lationsamplefromtheBerneseregioninSwitzerland.EurJEndocrinol2000,143:629-37.
GuntonJE,HamsGH,FiegertM,etal.IodinedeficiencyinambulatoryparticipantsataSydneyteachinghospital:isAustraliatrulyiodinereplete?MedJAust1999,171:467-70.
TriboliP,MarchioniE.Lemalattiedadeficitdell’apportoiodicoelemetodichedideterminazionedellaioduria.RIMeL/IJLaM2009,5:184-8.
GiovanellaL,ImperialiM.Ioduria:indicatoredicarenzaiodicanelpazienteonellapopolazione?RIMeL/IJLaM2009,5:189-90.
SchramelP,HasseS.IodinedeterminationinbiologicalmaterialsbyICP-MS.MicrochimicaActa2005,116:205-9.RendlJ,SeyboldS,BornerW.Urinaryiodidedeterminatebypaired-ionreversed-phaseHPLCwithelectrochemical
detection.ClinChem1994,40:908-13.SoldinOP.Controversiesinurinaryiodinedeterminations.ClinBiochem2002,35:575-9.HaldimannM,ZimmerliB,AlsC,etal.Directdeterminationofurinaryiodinebyinductivelycoupledplasmamass
spectrometryusingisotopedilutionwithiodine-129.ClinChem1998,44:817-24.AndersenS,KarmisholtJ,Pedersen,etal.Reliabilityofstudiesofiodineintakeandrecommendationsfornumberof
samplesingroupsandinindividuals.BrJNutr2008,99:813-8.
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21h. Esami genetici(perutilizzoclinicocfrcap18a)
Introduzione
Itestgeneticiclinicirappresentanolanuovafrontieradelletecnologieapplicateallostudiodellemalattiegeneticamentedeterminate.Sibasanosull’esamedirettodellamolecoladiDNAediRNA,mapossonoincludereanchevalutazionisuiprodottigenici,comeenzimiealtreproteine,el’osservazionedeicromosomiinmicroscopia(influorescenzaoconaltrecolorazioni).Èimportantecomprendereladifferenzatragliesamigeneticieglialtriesamidilaboratorio.Itestgeneticisonoassolutamentepeculiari,inquantopossono:• fornirelaprovadiagnosticadefinitivadiunamalattiagiàmanifesta,oppurepredirnel’in-
sorgenzaconunaconfidenzastatisticamentesignificativa(casotipicoloscreeninggeneticoperlaMEN2aconlaricercadimutazionidelproto-oncogeneRET);
• definirelostatodiportatoreeilrelativorischioditrasmettereallaproleilgenemutatoelapossibilesuscettibilitàaltrattamento.
Afrontediquestivantaggi,esistonoperòdiversiecomplessiproblemipotenzialichevannoconosciutiesoprattuttospiegatichiaramenteaipazienti.Inparticolare,alcunitemietici,comelaconfidenzialitàelanon-discriminazione,richiedonounapproccioattentoemultidi-sciplinare,ancoralontanodaun’affidabiledefinizione.Leprincipaliapplicazionideitestgeneticiriguardano:• lo screeningdeiportatori,cioè l’identificazionedi soggettinonaffettidamalattia,ma
portatoridiunacopiadiungeneresponsabiledellamalattia,che,peressereespressafeno-tipicamente,richiedelapresenzadiunasecondacopiadelgene;
• ladiagnosticaprenatale;• loscreeningneonatale;• ladiagnosticapresintomaticadimalattieamanifestazionenell’etàadulta (es.coreadi
Huntington);• ladiagnosticapresintomaticaperstimareilrischiodiammalarsidimalattieainsorgenza
nell’etàadulta(es.alcuneneoplasieoilmorbodiAlzheimer);• ladiagnosticadiconfermapersoggettisintomatici;• lamedicinaforense.Neitestgenetici,uncampionediDNAottenutodaqualsiasitessutovieneanalizzatoalfineditrovaresequenzegenichemutate.Inalcunicasivengonoidentificatipiccolisegmenti,de-nominatisonde,lecuisequenzerisultanocomplementariallesequenzemutate.Questesondeandrannoacercareilloroesattocomplementotraimiliardidipaiadibasichecompongonoungenomaumano.Setalesequenzaèeffettivamentepresentenelgenomatestato,lasondavisilegherà,segnalandocosìlapresenzadellamutazione.Unaltrotipoditestgeneticoprevedeilconfrontodellasequenzadibasidellamolecoladelpazienteconungene“normale”.Sitrattadimetodigeneralmenteancoramoltocostosi,conuncostoproporzionaleall’esten-sionedellemutazionitestate,maiprogressidell’automazionepromettonounasostanzialeriduzionedelcostoancheinquestocampo.IlServizioNazionaleingleseoffreconsulenzasuitestdisponibilieilaboratoridiriferimentocuiindirizzarsi(UKGeneticTestingNetwork).Chièinteressatopuòconsultarneagevolmente
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
laDirectoryaggiornata,disponibileinInternet(http://www.ukgtn.nhs.uk/gtn/Information/Services/Genetic+Testing+Directory).Al1/4/2011eranoelencati622geniriferitia458ma-lattie(nonsoloendocrineovviamente).Èfacilmenteipotizzabilecheinunprossimofuturoquestiesamipossanoentrareafarpartedell’arsenalediagnosticodellaboratorioclinicoanchenonspecializzato.
Raccolta campioni e materiale per l’analisi molecolare di alterazioni somatiche
L’analisidimutazioniodiriarrangiamentigenici,cometuttelealterazionisopradescritte,puòessereeffettuatamediantesequenziamentodimolecolediDNAodiRNA(doporetro-trascrizioneincDNA).Ilmaterialedipartenzapuòesseretessutoafresco(inquestocasol’estrazionedeveessereeseguitarapidamente,amenocheilmaterialenonvengacongelatoa-20°Co-80°C),fissatoinalcool(ifissativinormalmenteutilizzatiincitologiasonosubasealcolica)oinformalinatamponata(ilfissativonormalmenteutilizzatoperl’analisiistopatolo-gica).L’analisiFISHèunatecnicadielezioneperlaricercadiriarrangiamenti(es.RET/PTC,PAX8/PPARg),effettuatainsitusupreparatiistologiciecitologici.
Campioni citologici
Analisidisequenza(es.mutazioniBRAF)puòessereeseguitaconcampioniricavatiindiversimodi:• passaggiodedicatodiago-aspiratoconlavaggiodell’agoinalcool95%ofissativoditra-
sportosubasealcolica;• materialericavatodaunpreparatocitologicogiàstrisciatomediantescraping(grattamento)
dellecelluledalvetrino;• materialecellulareresiduodopoallestimentodipreparaticitologiciinstratosottile.AnalisiFISH(es.PAX8/PPARg)puòessereeseguitaconcampioniricavatida:• ordinariostrisciocitologicofissatoinalcoolofissativisubasealcolica;• sezioniinparaffinaottenutedacito-incluso(cellblock).
Campioni istologici
Analisidisequenza(es.mutazioniBRAF)puòessereeseguitaconcampioniricavatiindiversimodi:• sezioni(8-10µmdispessore)ditessutofissatoinformalinaeinclusoinparaffina;per
ilcontrolloistologicodelmaterialeanalizzato,lavalutazionedellapercentualedicelluleneoplastiche,laselezionedell’areadacuiraccogliereilmaterialemediantedissezionesottoguidamicroscopicaèessenzialeunasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eo-sina.Ilnumerodellesezionidipendedalledimensionideltessutolesionaleadisposizioneedalnumeroditestdaeseguire.Ingenerale,seiltessutolesionalenelblocchettodiparaffinamisuracircauncentimetrodidiametrosonosufficienti4-6sezioni;
• sezionicriostaticheditessutocongelato(8-10µmdispessore),incuièessenzialelasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eosina.
AnalisiFISH(es.PAX8/PPARg)puòessereeseguitasusezionidi4µmdispessoreditessutofissatoinformalinaeinclusoinparaffinasuvetrinipolarizzati(comequelliutilizzatiperl’ana-lisiimmunoistochimica),conunasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eosina.
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BibliografiaHudsonK,JavittG.Regulatinglaboratory-developedtests.NatureBiotechnol2009,27:419-20.KaufmanD,GellerG,LeRoyL,etal.Ethicalimplicationsofincludingchildreninalargebiobankforgenetic-
epidemiologicresearch:aqualitativestudyofpublicopinion.AmJMedGenetPartC:SeminMedGenet2008,148C:31–9.
JavittG.Insearchofacoherentframework:optionsforFDAoversightofgenetictests.FoodandDrugLawJ2007,62:617-52.
HudsonK.Genetictestingoversight.Science2006,313:1853.
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22. Flow-chart diagnosticheAndrea Frasoldati & Vincenzo Giammarco
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22a. Nodulo tiroideo(cfrcap5)
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Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
22b. Ipertiroidismo(cfrcap9)
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22c. Follow-up tumore tiroideo
(cfrcap6)
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Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
22d. Orbitopatia Basedowiana(cfrcap10)
Paziente con ipertiroidismo da malattia autoimmune (m. di Basedow)
Valutare presenza segni e/o sintomi oculari
• non ulteriore valutazione oculistica
• raccomandare eventuale sospensione del fumo
• raccomandare di segnalare la comparsa di disturbi oculari
Escludere altre patologie: congiuntivite allergica, miastenia grave, miosite orbitale, tumori orbitali (primari e secondari),
fistola seno cavernoso, processi infiammatori retro-orbitari (es.
granulomatosi di Wegener)
assenti presenti
unilaterali
Bilaterali(o unilaterali non attribuibili ad altre
patologie)
1. impostare la terapia più appropriata per ottenere un rapido controllo della tireotossicosi, evitando di indurre fasi di ipotiroidismo
2. insistere sull’eventuale sospensione del fumo3. raccomandare la protezione oculare da polveri e
l’umidificazione congiuntivale4. far controllare l’adeguata chiusura palpebrale
durante il sonno5. valutare progressione di segni e sintomi ad ogni
controllo6. concordare e condividere con oculista esperto
eventuale programma terapeutico
Se presenti questi sintomi:• inspiegabile rapida riduzione del visus• alterata percezione dei colori• rapido sviluppo di protrusione
oculare• dolore oculare intenso, spontaneo
o nei movimenti• persistente diplopiaSe presenti questi segni:• evidente opacità corneale• insufficiente chiusura palpebrale• edema del disco ottico
Se presenti questi sintomi:• abnorme sensibilità alla luce• “bruciore” agli occhi• dolenzia oculare• modificazioni dell’aspetto degli
occhi• incerta riduzione del visus• possibile occasionale diplopiaSe presenti questi segni:• retrazione palpebrale moderata• edema o arrossamento di palpebre
o congiuntive• restrizione dei movimenti oculari
inviare subito ad oculista “esperto” rivalutare evoluzione a brevi intervalli
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23. Formule di uso frequenteGregorio Reda & Pierpaolo Trimboli
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Legenda generale
*indicailsegnodimoltiplicazione^indical’elevazioneapotenza/indicailsegnodidivisione
BMI (Body Mass Index)
Cos’è L’indicedimassacorporeasintetizza inunsolonumeropesoealtezza.
A cosa serve Migliorecorrelazione(superiorealpeso)conmorbilitàemortalità.Parametri necessari per il calcolo Peso(espressoinkg)
Altezza(espressainmetri:esempio1.80)Come calcolarlo Peso/(altezza*altezza)Come calcolarlo con Excel 1. ScriviilpesonellacasellaA1
2. Scrivil’altezzanellacasellaB13. scriviinC1:=A1/(B1^2)e,dopoaverschiacciatoiltastoenter,
ilrisultatocompariràautomaticamente4. (sel’altezzaèespressaincm,scriviinC1=A1/((B1/100)^2))Esempio:kg77,m1.81,BMI=23.5kg/m2
Parametri di riferimento Normale:18.5÷25.Sovrappeso:25÷30Obeso:30÷35Gravementeobeso:>35Sottopeso:17÷18.5Gravementesottopeso:<17
SUPERFICIE CORPOREA (formula di Dubois)
Cos’è Sintetizzainunsolonumeropesoealtezza.A cosa serve Èutilizzatapercalcolareladosedasomministraredialcunifar-
maci.Parametri necessari per il calcolo Peso(espressoinkg)
Altezza(espressaincm)Come calcolarla 0.007184*altezza0.725*peso0.425
Come calcolarla con Excel 1. ScriviilpesonellacasellaA12. Scrivil’altezzanellacasellaB13. Scrivi in C1 =(0.007184*(B1^0.725)*(A1^0.425)) e, dopo
averschiacciatoiltastoenter, ilrisultatocompariràautoma-ticamente
Esempio:kg77,m1.81,superficiecorporea=1.97m2
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
STIMA DEL VOLUME GHIANDOLARE TIROIDEO
A cosa serve Partendodaidatiecograficistimailvolumetiroideo.Parametri necessari per il calcolo Diametri(espressiincm):antero-posteriore(AP),trasverso(T),
longitudinale(L).Lafigura23.1mostralacorrettavalutazioneecograficadeidiametridiunloboghiandolare.
Come calcolarlo Siapplicalaformuladelvolumedell’ellissoideaciascunodeiduelobi,mentrenonvienepresoinconsiderazionel’istmo
Volumelobare=AP*T*L*0.52Come calcolarlo con Excel Perillobosinistro:
1. scriviildiametroAPnellacasellaA12. scriviildiametroTnellacasellaB13. scriviildiametroLnellacasellaC1Perillobodestro:4. scriviildiametroAPnellacasellaD15. scriviildiametroTnellacasellaE16. scriviildiametroLnellacasellaF17. scriviinG1:=(A1*B1*C1*0.52)+(D1*E1*F1*0.52)e,dopo
averschiacciatoiltastoenter,ilrisultatocompariràautoma-ticamente
Esempio:lobosinistroAP1.1cm,T1.5cm,L2.3cm;lobodestroAP1.2cm,T1.3cm,L2.6cm;V=4.08mLocm3
Parametri di riferimento Normale:<20mLnell’adulto.
Figura 23.1Modo corretto di calcolare i diametri tiroidei a partire dalla scansione ecografica
(a sinistra trasversale, a destra longitudinale)
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STIMA DEL VOLUME DEL NODULO TIROIDEO
A cosa serve Partendodaidatiecograficistimailvolumenodulare.Talefor-muladovrebbeessereutilizzatanelcorsodel follow-updellapa-tologianodulare,perchèpermettedivalutarelesuedimensioniinmanieramoltopiùaccuratarispettoalsuodiametromassimo.
Parametri necessari per il calcolo Diametri(espressiincm):antero-posteriore(AP),trasverso(T),longitudinale (L).La figura23.2mostra lacorrettavalutazioneecograficadeidiametridiunnodulo.
Come calcolarlo Siapplicalaformuladelvolumedell’ellissoideVolume=AP*T*L*0.52
Come calcolarlo con Excel 1. ScriviildiametroAPnellacasellaA12. scriviildiametroTnellacasellaB13. scriviildiametroLnellacasellaC14. scriviinD1:=A1*B1*C1*0.52e,dopoaverschiacciatoiltasto
enter,ilrisultatocompariràautomaticamenteEsempio:AP3.2cm,T1.9cm,L2.1cm;V=6.64mLocm3
Figura 23.2Modo corretto di calcolare i diametri nodulari a partire dalla scansione ecografia
(a sinistra trasversale, a destra longitudinale)
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24. Farmaci e Reattivi: caratteristiche e approvvigionamento
Chiara Pascucci & Maurizio Poggi
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CALCIO
Ditta fornitrice (titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio)
IndustriaFarmaceuticaGalenicaSenese.ViaCassiaNord,351-53014Monteronid’Arbia(Siena).Datadellaprimaautorizza-zione:Dicembre1993.Datadelrinnovodell’autorizzazione:Di-cembre2003.
Composizione
Unaflda10mLcontienecalciogluconato950mg,calciosacca-rato36mg,acquaperpreparazioniiniettabiliq.b.IlpHètra6e8.2.
Contiene446mEq/Ldicalcio++.
Forma farmaceutica
Soluzione iniettabile peruso endovenoso, sterile ed apirogena,ipertonica.Essendo ipertonica, va somministrata con iniezionelenta,odiluita1:10,perarrivareaunaconcentrazionedi10mg/mL,consodiocloruro0.9%p/voppureglucosio5%p/v.
Natura e contenuto della confezione Fialeinvetroda10mL.
Speciali precauzioni per la conservazione
Deveessereutilizzatosubitodopol’aperturadellafialaeperunasolaedininterrottasomministrazione.
Periodo di validità 36mesidalladatadipreparazione.Modalità di richiesta Moduliperusointernoperfarmaciaospedaliera.
THyROGEN
Ditta fornitrice (titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio)
GenzymeEuropeBV,Gooimeer10,1411DDNaarden,PaesiBassi.Datadellaprimaautorizzazionevalidaintuttal’Unioneeu-ropea:9marzo2000.Datadell’ultimorinnovo:9marzo2010.
Composizione
Unflaconecontiene0.9mgdelprincipioattivotireotropinaalfa,prodottotramitelatecnologiadelDNAricombinante.Thyrogencontieneiseguentieccipienti:mannitolo,fosfatodisodiomono-basico,monoidrato,fosfatodisodiodibasico,eptaidrato,clorurodisodio.
Forma farmaceutica Polvereconfezionatainflaconcini.
Natura e contenuto della confezione
Flaconcinidivetroincoloreda5mL.Lachiusuraècostituitadauntappodibutilesiliconato,concapsulaatenutaconaletta.Ogniflaconcinocontiene1.1mgditireotropinaalfa.Peravereunvo-lume sufficientedapermettereuna somministrazione accurata,ogniflaconcinodiThyrogenèformulatopercontenereun’ecce-denzadi0.2mL.OgniconfezionecontieneunoodueflaconcinidiThyrogenperscatola.
Speciali precauzioni per la conservazione Dopolaricostituzione,lasoluzionevainiettataimentrotreore.
Periodo di validitàIlmedicinalericostituitopuòessereconservatoper24oreadunatemperaturadi2-8°C,alriparodallaluce,evitandocontamina-zionibatteriche.
Modalità di richiesta Moduliperusointernoperfarmaciaospedaliera.
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Appendice pratica
Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide
TITRE
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TeofarmaS.r.l. Sede: viaF.lliCervi8,27010ValleSalimbene(PV); stabilimento: v.le Certosa 8/A, 27100 Pavia. Data dellaprimaautorizzazione:Giugno1958.Datadelrinnovodell’auto-rizzazione:Giugno2000.
Composizione Unacpcontiene20µgditri-iodotironina.Forma farmaceutica Compresse.Natura e contenuto della confezione Scatolacontenente50compresseda20µg,inblister.
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TRH
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S.A.UCBN.V.Bruxelles,AlléedelaRecherche60,1070–Bru-xelles,Belgio
Composizione Principioattivo:Protirelin0.2mg.Solvente:acquaperprepara-zioniiniettabili1mL.
Forma farmaceutica SoluzioneiniettabileNatura e contenuto della confezione Astuccioda5fialeda0.2mg/mL
Speciali precauzioni per la conservazione
Ilprodottodeveessereconservatoatemperaturaambiente(15–25°C)ealriparodellaluce
Periodo di validità Indicatosullaconfezione.Modalità di richiesta ModuliperfarmacinonincommercioinItalia
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25. Stadiazione TNM dei tumori tiroideiAnna Crescenzi, Enrico Papini & Silvia Taccogna
(cfr anche cap 6)
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Lastadiazionedeitumoritesta-colloèbasatainteramentesull’estensioneanatomicadellamalattia.Questocriteriononpuòessereapplicatoaitumoridellatiroide,neiqualietàdelpazienteedistotipoincidonofortementesuandamentoeprognosidellamalattiaesonoper-tantoinclusinelsistemadistadiazione.Glielementiprincipalinellastadiazionepatologicasono:a) l’istotipo(papillare,follicolare,midollare,ecc);b) ledimensionideltumore;c) launiomultifocalità;d) l’invasivitàlocale(capsularee/ovascolare);e) lapresenzadimetastasineilinfonodiloco-regionali;f ) lapresenzadimetastasiadistanza;g) l’etàdelpaziente.Suquestecaratteristichesibasailsistemadiclassificazioneestesamenteutilizzatoperlastra-tificazioneperstadidirischio,propostodallaUICCedallaAJCC.Taleclassificazione,de-nominataTNM(Tumor,Node,Metastasis),analizzaisingoliparametrielicombinatraloroperladefinizionedeglistadidirischio.Ilsistemadivalutazioneèstatopiùvolterivistosullascortadellemeta-analisipubblicatesulrischiodimortalitàpercarcinomatiroideoepertantoilsuopoterepredittivosièaffinatonellevarieedizioni.Lastadiazioneattualmenteinusoèquelladella7°EdizioneAJCCdelgennaio2010(tabelle25.1,2,3).
Tabella 25.1Classificazione delle dimensioni tumorali
TX TumoreprimitivononvalutabileT0 NessunaevidenzadeltumoreprimitivoT1 Diametromassimo≤2cm,limitatoallatiroide
T1a Diametromassimo≤1cmT1b diametromassimo>1cm(macomunque≤2cm)
T2 Diametromassimo>2cmma≤4cm,limitatoallatiroide
T3 Diametro>4cmlimitatoallatiroideodiqualsiasidimensioneconminimaestensioneextra-tiroidea(es.muscolosterno-cleido-mastoideootessutimolliperi-tiroidei)
T4T4a(malattiamoderatamenteavanzata)
Qualsiasidimensione,conestensioneoltrelacapsulatiroidea,coninvasioneditessutimollisottocutanei,laringe,trachea,esofagoonervolaringeoricorrente
T4b(malattiamoltoavanzata)
Tumorecheinvadelafasciapre-vertebraleoinglobal’arteriacarotideoivasime-diastinici
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Perognistadiodidimensionetumoralespecificarelauniomultifocalità:• (s)solitario;• (m)multifocale.Incasodimultifocalità,laclasseTsibasasullecaratteristichedeltumorepiùaggressivo.TuttiicarcinomianaplasticisonoconsideratiT4.Rispettoallaprecedente(6°edizione2002),l’attualeclassificazionedellastadiazionehaintro-dottoisottogruppiT1aeT1b,laspecificazionedell’eventualemultifocalitàehacambiatoladenominazionedeisottogruppiT4aeT4b(inprecedenza,rispettivamente,tumoreresecabileenonresecabile).
Tabella 25.2Classificazione delle metastasi linfonodali
NX NonvalutabiliN0 AssentiN1 Presentineilinfonodiregionali(compartimentocentrale,latero-cervicaliemediastinosuperiore)
N1a delVIlivello(pre-tracheali,para-trachealiepre-laringei/delfiani)
N1b deilivelliI-V(latero-cervicaliomolaterali,bilateraliocontrolaterali),oVII(retro-farin-geiomediastinicisuperiori)
Tabella 25.3Classificazione delle metastasi a distanza
MX NonvalutabiliM0 AssentiM1 Presenti
Nella7°edizionedelTNMvienerichiestoancheilgradodidifferenziazionedellaneoplasia(tabella25.4).
Tabella 25.4Grado di differenziazione della neoplasia tiroidea
G1 BendifferenziataG2 ModeratamentedifferenziataG3 ScarsamentedifferenziataG4 Indifferenziata
LeinformazioniottenuteconiparametriT,NedMcombinateconglialtrifattoridirischio,determinanolostadioanatomicoeigruppiprognostici(tabella25.5).
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Tabella 25.5Stadiazione dei tumori tiroidei
Tumore Stadio <45anni ≥45anni
Carcinoma differenziato (papillare o follicolare)
I ogniT,ogniN,M0 T1,N0,M0II ogniT,ogniN,M1 T2,N0,M0III - T3,N0,M0
T1,N1a,M0T2,N1a,M0T3,N1a,M0
IVa - T4a,N0,M0T4a,N1a,M0T1,N1b,M0T2,N1b,M0T3,N1b,M0T4a,N1b,M0
IVb - T4b,ogniN,M0IVc - ogniT,ogniN,M1
Carcinoma midollare I T1,N0,M0II T2,N0,M0
T3,N0,M0III T1,N1a,M0
T2,N1a,M0T3,N1a,M0
IVa T4a,N0,M0T4a,N1a,M0T1,N1b,M0T2,N1b,M0T3,N1b,M0T4a,N1b,M0
IVb T4b,ogniN,M0IVc ogniT,ogniN,M1
Carcinoma anaplastico IVa T4a,ogniN,M0IVb T4b,ogniN,M0IVc ogniT,ogniN,M1
LastadiazioneTNMrappresentaattualmentelabaseperlasceltadelleopzioniterapeuticheedilfollow-updelpaziente.Il limitedelsistemaTNMconsisteprincipalmentenel fattochestratifica ipazientiperrischiodimorteenonoffreinformazionidirettesullaprobabilitàdirecidivadellamalattia.L’introduzionenell’ultimaedizionedelgradingdeltumore,dellauniomultifocalitàdellalesioneedellasuddivisionedelT1inaebmiraadaumentarelacapacitàprognosticadelsistema.Inoltre,poichélastadiazionevieneeseguitaessenzialmentesuparametriistologici,questaèfattaaposterioridell’interventochirurgicoepertantononpuòguidarelasceltadeltipodiapproccioiniziale.
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Bibliografia
AJCCCancerStagingManual,7°Ed.Springer-Verlag,NewYork,2010.KrämerJA,SchmidKW,DralleH,etal.MSDSstudygroup.Primarytumoursizeisaprognosticparameterinpa-
tientssufferingfromdifferentiatedthyroidcarcinomawithextrathyroidalgrowth:resultsoftheMSDStrial.EurJEndocrinol2010,163:637-44.
OnitiloAA,EngelJM,LundgrenCI,etal.SimplifyingtheTNMsystemforclinicaluseindifferentiatedthyroidcancer.JClinOncol2009,27:1872-8.
BalochZW,LiVolsiVA.Prognosticfactorsinwell-differentiatedfollicular-derivedcarcinomaandmedullarythyroidcarcinoma.Thyroid2001,11:637-45.
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26. Fattori di conversione delle unità di misura convenzionali
in Unità Internazionali (SI)Marco Caputo & Romolo Dorizzi
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Labasedelleunitàdimisuraconvenzionalièl’unitàdimassa,ilchilogrammo,mentrel’unitàdiquantitàdimateriaèlamole,checontienetanteentitàelementariquantisonogliatomiin0.012chilogrammidicarbonio-12.Mentrelaconcentrazionedimassasiesprimeperdeci-litro,perlitroopermillilitro(conconfusioneedifferenze),laquantitàdimateriasiesprimesempre,inmanieraunivoca,perlitro.Tuttiiprincipaliorganismidistandardizzazione(traglialtri,l’OrganizzazioneMondialedellaSanità,l’InternationalFederationofClinicalChemistry,laWorldAssociationofPathologySocie-tiesandLaboratoryMedicineel’InternationalCommitteeforStandardizationinHematology)hannoraccomandatol’impiegoinMedicinadiLaboratoriodelleUnitàSI(daSistemaInter-nazionale)enondiquelleconvenzionalipernumeroseragioni,tracuileprincipalivengonoelencatediseguito.• Iprocessimetabolicicheavvengononellecelluleseguonoleggichimichechesisvolgono
interminidiatomi,ioniemolecole(enondimassa):lecelluleeilororecettorinonri-spondonoamodificazionidimassa,maamodificazionidelnumerodimolecole.
• Laconcentrazionediuncalibranteèdefinitasenzaambiguità, indipendentementedallaformachimicadelmaterialeusato:10millimolicontengonolastessaquantitàdiglucosio,siacheilcalibrantesiaglucosioanidroomonoidrato(lostessononpuòdirsiper180mg/dL).
• L’usodelleUnitàSIèappropriatoperlamaggiorpartedelletecnichedimisurazionedilaboratorio(spettrometria,fluorimetria,immunometria,…).
Apartiredaglianni’70,ilsistemaSIèstatoadottatoperleanalisidilaboratoriodamoltipaesi,mentrealtri,comel’ItaliaegliStatiUniti,nonlohannoancoraadottato.NonèdifficilepassaredalleUnitàtradizionaliaquelleSIesarebbepreferibilepassarediretta-menteallenuoveunitàdimisura,dopoun’adeguatapreparazionedegliinteressati,inmanieraomogeneaalivelloprovincialeoregionale,senzaperiodiintermedididoppiarefertazione.Peresempio,percalcolareaquantemmol/Lcorrispondono100mg/dLdiglucosiosiprocedecomesegue:1. sipassadallaconcentrazionedimassaperdecilitro,allaconcentrazionedimassaperlitro:
100mg/dL*10=1000mg/L;2. sipassadallaconcentrazionedimassaperlitroallaquantitàdimateriaperlitro,dividendo
perilpesomolecolare(inquestocaso180):1000/180=5.5mmol/L.Nellatabella26.1sonoindicatiifattoridiconversionedialcunideiprincipaliesami.
Tabella 26.1
Analita Unità Convenzionale Fattore di Conversione* Unità SI
Calcitonina pg/mL(ng/L) 0.292 pM/LFT3 pg/dL 0.0154 pM/LFT4 ng/dL 12.87 pM/LIodio µg/L 7.88 nM/LTireoglobulina ng/mL(µg/L) 1.493 pM/L*moltiplicaperpassaredasinistraadestra(daunitàconvenzionaliaunitàSI)edividiperpassaredadestraasinistra(daunitàSIaunitàconvenzionali)
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