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Redazione del documento a cura di
Ottavio Nicastro Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna
Bologna, maggio 2012
Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti
di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte.
Indice
Presentazione 8
Abstract 6
Programma del workshop 7
Relazioni 9
La segnalazione degli incidenti in Emilia-Romagna e le
prospettive in diagnostica per immagini
11
Il Progetto regionale di mappatura dei rischi in diagnostica
per immagini
29
Applicativo per la raccolta delle segnalazioni 43
Un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi
per la gestione del rischio in diagnostica per immagini e loro
utilizzo per attività di miglioramento
53
La sicurezza dei sistemi RIS-PACS. Risultati dell’indagine
regionale
69
Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza in
diagnostica per immagini
95
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
5
Presentazione
Gli aspetti correlati alla sicurezza in diagnostica per immagini sono di crescente rilievo nella pratica
assistenziale; la Regione Emilia-Romagna ha fornito indicazioni in merito con documenti contenuti
nella Delibera di Giunta regionale n. 1706/2009 (“Individuazione di aree di miglioramento della qualità
delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio”), che fanno riferimento
alla sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia e dei sistemi RIS (Radiology Information
System) - PACS (Picture Archive and Communication System).
A partire dal 2009 anche l’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna è stata promotrice
di varie iniziative riguardanti la tematica. In particolare è stato definito un documento di revisione dei
requisiti specifici per l’accreditamento delle strutture radiologiche, e nell’ambito del Programma
strategico n. 8/2008-2011 (Progetto di ricerca finalizzato n. 2 “Trasferimento di pratiche e strumenti
per la gestione del rischio in settori/percorsi specifici”, coordinato dall’Istituto Ortopedico Rizzoli) sono
stati attivati gruppi di lavoro interaziendali con l’obiettivo di predisporre strumenti per la mappatura
dei rischi e di sperimentare la specifica applicazione della segnalazione (incident reporting) in
diagnostica per immagini.
Durante i due seminari “Sicurezza in diagnostica per immagini” tenutisi nella primavera 2011 presso
l’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, il gruppo di lavoro sulla gestione del rischio
ha presentato alla comunità professionale i prodotti elaborati, al fine dell’utilizzo nei vari contesti
aziendali. Si è richiesto a tal proposito a ciascuna organizzazione di individuare quattro professionisti
interessati alla tematica (radiologo o medico di medicina nucleare, personale tecnico di diagnostica per
immagini, responsabile gestione tecnica RIS-PACS, referente aziendale Gestione del rischio o suo
delegato), che potessero partecipare all’iniziativa.
Il documento pubblica gli atti dei seminari e propone in maniera organica e coerente gli argomenti su
cui si è focalizzata l’attività per il miglioramento della sicurezza in diagnostica per immagini, a vari
livelli e nei diversi contesti.
Nell’ambito delle attività regionali di promozione della sicurezza, si colloca l’utilizzo di metodi per la
gestione del rischio, a partire da quello della segnalazione degli incidenti (incident reporting). Vengono
proposti a tal proposito specifici strumenti applicativi, che sono stati oggetto di sperimentazione, e
viene presentata un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi e loro utilizzo per attività
di miglioramento, svolta presso l’Azienda USL di Cesena.
Tra le buone pratiche ha poi risalto quella relativa alla mappatura dei rischi, quale elemento
preliminare e proattivo per l’individuazione di pericoli e dei rischi correlati.
È inoltre oggetto di attenzione una tematica ritenuta critica - connessa all’utilizzo dei sistemi RIS-PACS
- che necessita di specifiche attività e di integrazione multiprofessionale.
L’orizzonte viene quindi esteso ad altri strumenti per la gestione del rischio, utilizzabili anche
nell’ambito della diagnostica per immagini.
L’Agenzia sanitaria e sociale regionale ha inteso documentare i miglioramenti ottenuti e
contemporaneamente offrire un’occasione di riflessione sul tema dell’integrazione degli approcci alla
qualità tecnico-professionale con quella organizzativa. Il materiale raccolto in questa pubblicazione
vuole rappresentare un contributo per offrire spunti di riflessione e approfondimento anche nell’ottica
di un possibile trasferimento delle attività svolte in altri contesti.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
6
Abstract
Safety in Imaging Diagnostics
Aspects concerning safety in imaging diagnostics are of growing relevance in healthcare practice.
Emilia-Romagna Region prepared some documents published in the Resolution n. 1706/2009 of the
Regional Government (“Identification of improvement areas for care quality and integration of
insurance policies and risk management”): these documents refer to safety of professional behaviours
in radiology and of RIS (Radiology Information System) - PACS (Picture Archive and Communication
System) systems.
Since 2009 the Regional Agency for Health and Social Care of Emilia-Romagna has been promoting
many initiatives on this theme. In particular, a reviewing document on accreditation specific
requirements for radiological structures was prepared within the Strategic Program n. 8/2008-2011
(Finalized Research Project “Transferral of practices and tools for risk management in specific care
sectors/paths”, coordinated by the Research Hospital Rizzoli in Bologna); moreover, some inter-Trust
workgroups have been activated to identify tools for mapping risks and to test the real application of
incident reporting in imaging diagnostics.
During the two Workshops “Safety in Imaging Diagnostics” held in Spring 2011 at the Regional
Agency for Health and Social Care, the workgroup on risk management presented the results to the
professional community, to promote the implementation in the different Trust environments. Each
organization had therefore been asked to indicate four professionals interested in such theme
(radiologist, nuclear medicine physician, technicians in imaging diagnostics, person in charge of the
RIS-PACS technical management, Trust reference people for risk management) to participate in the
initiative.
The document presents workshops proceedings with critical comments on the various aspects to
improve safety in imaging diagnostics at different levels and contexts.
Within the regional activities for safety promotion, the use of methods for risk management – starting
from incident reporting – can be included. Some specific application tools – already experimented -
are proposed and a Trust experience (Cesena) of integration and use of information flows is
presented.
Risk mapping is one of the best practices illustrated; it can be considered a preliminary and proactive
factor to identify dangers and risks.
The critical theme of the use of RIS-PACS system is also treated, as it requires specific activities and
multiprofessional integration.
Other tools for risk management are finally described, that can be used also in imaging diagnostics.
The Regional Agency for Health and Healthcare wished to document the improvements already
reached and to offer a discussion environment on approaches integration for technical-professional
and organizational quality. The documents here published give rise to further study and analysis, also
to possibly tranfer these activities in other contexts.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
7
Programma del workshop
SSIICCUURREEZZZZAA IINN DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAA PPEERR IIMMMMAAGGIINNII
OObbiieettttiivvoo ddeell WWoorrsskksshhoopp
Presentazione di buone pratiche per la gestione del rischio in diagnostica per immagini (metodi per la mappatura
dei rischi, strumenti per la segnalazione Incident Reporting, gestione del RIS-PACS, ecc.)
PPrrooggrraammmmaa
9.15-9.30 Registrazione partecipanti
9.30-9.45 Introduzione e premessa generale
Renata Cinotti (ASSR RER)
9.45-10.05 La segnalazione degli incidenti in Emilia Romagna e le prospettive per la Diagnostica per
Immagini
Ottavio Nicastro (ASSR RER)
10.05-10.25 Il progetto regionale di mappatura dei rischi in Diagnostica per Immagini
Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli (IRCCS IOR)
10.25-10.45 Presentazione dell’applicativo per la raccolta delle segnalazioni di Incident Reporting
Luisa Pierotti (AOU Bologna)
10.45-11.15 Discussione
11.15-11.45 Pausa
11.45-12.05 Una esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi per la gestione del rischio in
Diagnostica per Immagini e loro utilizzo per attività di miglioramento
Roberta Camagni, Claudio Turci, Annita Caminati, Virna Valmori (AUSL Cesena)
12.05-12.25 La sicurezza dei sistemi RIS-PACS: risultati dell’indagine regionale
Giampiero Pirini, Giovanni Arcuri, Federico Silipo (GRTS RER)
12.25-12.45 Gli strumenti della Gestione del Rischio per la sicurezza in Diagnostica per Immagini
Rita Golfieri (AOU Bologna)
12.45-13.30 Discussione e conclusione dei lavori
SSeeddee ddii ssvvoollggiimmeennttoo
Agenzia sanitaria e sociale regionale - Viale A. Moro n. 21, Bologna
AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
11
La segnalazione degli incidenti in Emilia-Romagna e le
prospettive in diagnostica per immagini
Ottavio Nicastro – Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna
La sicurezza costituisce un elemento fondamentale della qualità delle cure. L’attenzione alle attività
correlate alla sicurezza fa pienamente parte degli ambiti del governo clinico. [SLIDE 2]
Nelle organizzazioni sanitarie il tema della sicurezza non può essere in carico a singoli professionisti. Vi
è una molteplicità di soggetti e servizi interessati che devono agire in maniera sinergica e le cui attività
devono essere ricondotte a sintesi. [SLIDE 3]
La concezione di governo clinico per la sicurezza sottende a un modello che prevede l’integrazione
dell’approccio sanitario-tecnico con quello organizzativo-gestionale. [SLIDE 4]
L’approccio alla gestione del rischio come processo sistematico consente di ottenere una maggiore
conoscenza dei fenomeni, di individuare le priorità e di effettuare una efficace programmazione e
verifica delle attività, nell’ottica del miglioramento continuo dei livelli di sicurezza. [SLIDE 5]
Alle diverse fasi del processo di gestione del rischio (identificazione, analisi, trattamento e
monitoraggio) sono correlati vari strumenti, che dovrebbero rappresentare un patrimonio strutturato
di professionisti e organizzazioni. [SLIDE 6]
Per l’identificazione dei rischi possono essere utilizzati vari metodi e strumenti (documentazione
sanitaria, flussi informativi correnti, indicatori, banche dati reclami e contenzioso, segnalazioni).
[SLIDE 7]
In letteratura, il sistema di segnalazione viene considerato lo strumento “basic” per l’attivazione e
l’implementazione di un programma strutturato di gestione del rischio. [SLIDE 8]
La segnalazione di eventi significativi assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un
approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli
operatori nelle organizzazioni sanitarie. [SLIDE 9]
I sistemi di segnalazione esistenti possono variare rispetto a coloro che effettuano la segnalazione,
alle caratteristiche dello strumento utilizzato per la segnalazione, alla tipologia e all’utilizzo delle
informazioni pervenute, al feedback verso i soggetti segnalanti. Inoltre si sono riscontrate in
letteratura differenze nella terminologia utilizzata per descrivere i fenomeni: si citano a diverso titolo
eventi avversi, eventi sentinella, errori, reazioni avverse, incidenti, ecc. Ciascuno di questi termini
viene utilizzato da specifici sistemi; tale differenziazione rende spesso difficili i confronti. [SLIDE 10]
Risulta quindi opportuno presentare di seguito le situazioni, esplicitando le relative definizioni.
[SLIDE 11]
Quasi evento:
situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti
o per fortuna). [SLIDE 12]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
12
Evento avverso:
evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua
malattia (To err is human. Institute of Medicine, 2000).
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non
intenzionale e indesiderabile (Glossario Ministero salute). [SLIDE 13]
Evento sentinella:
evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave
danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio
sanitario. [SLIDE 14]
Il termine che si ritiene possa essere più inclusivo e pertinente risulta essere quello di “incident”.
[SLIDE 15]
Per la costruzione del proprio sistema di segnalazione la Regione Emilia-Romagna ha adottato la
definizione che considera questo strumento come una modalità di raccolta strutturata delle
segnalazioni spontanee - da parte degli operatori sanitari - di eventi significativi per la sicurezza dei
pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near miss). [SLIDE 16]
Dopo una sperimentazione effettuata nel 2002, in Emilia-Romagna è stato adottato il sistema
regionale di segnalazione volontaria degli incidenti rivolto sia alle Aziende pubbliche che agli ospedali
privati accreditati. Attualmente il sistema è utilizzato dalle 16 Aziende sanitarie e dall’IRCCS IOR
regionale e da 42 strutture del privato accreditato. [SLIDE 17]
La scheda di segnalazione è composta da due parti, una da utilizzare per la descrizione
dell’accadimento, l’altra dedicata alla valutazione dell’evento segnalato. Sono disponibili sia spazio
libero per descrivere in modo narrativo l’evento, sia sezioni strutturate per indicare i fattori
contribuenti e quelli che ne hanno ridotto l’esito.
Le segnalazioni sono successivamente registrate dalle Unità operative nel database regionale
disponibile su web. Il database fornisce report aggregati e aggiornati in tempo reale. [SLIDE 18]
Accanto a una scheda generale, sono previste schede specifiche per diversi ambiti assistenziali
(anestesia/sala operatoria, ostetricia-ginecologia). [SLIDE 19]
Lo strumento incident reporting non si esaurisce in una semplice scheda, ma rappresenta anche un
percorso. La prima parte della scheda, dopo essere stata compilata dall’operatore sanitario, viene
consegnata al responsabile dell’Unità operativa per l’analisi di quanto accaduto. Il responsabile
dell’Unità operativa esamina quindi l’esito dell’evento ed effettua una valutazione del rischio futuro e
alla probabilità di ri-accadimento dell’evento; diventa quindi centrale la fase di analisi e gestione del
caso. Solo successivamente le informazioni vengono inserite nel database regionale. La banca dati
regionale consente di monitorare gli accadimenti segnalati e di individuare le aree di criticità sulle quali
intervenire prioritariamente con attività di miglioramento sia a livello locale (Unità operative e Aziende
sanitarie) sia centrale (Agenzia sanitaria e sociale regionale). [SLIDE 20]
Allo scopo di concentrare l’attenzione sull’importanza della gestione del rischio e dello strumento di
segnalazione volontaria di incidenti nelle strutture sanitarie, ai referenti IR delle organizzazioni viene
periodicamente inviato un report relativo alle segnalazioni contenute nella banca dati regionale
dell’incident reporting. [SLIDE 21]
L’incident reporting rappresenta anche un processo da disegnare e costruire con attenzione:
dall’individuazione del percorso della scheda, al momento di analisi dell’accadimento e soprattutto alla
restituzione con l’effettuazione di azioni di miglioramento. [SLIDE 22]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
13
Il principale obiettivo della gestione del rischio in diagnostica per immagini consiste nel ridurre e, dove
possibile, eliminare l’eventualità che si verifichino eventi causativi di un danno per il paziente. Tale
obiettivo è perseguibile anche attraverso l’apprendimento dagli errori e il monitoraggio degli incidenti
più significativi e critici e dei quasi-incidenti (near miss). La raccolta di informazioni relative ad eventi
(eventi avversi, eventi senza danno, near miss) è un’attività la cui diffusione ed efficacia è
documentata a livello internazionale. [SLIDE 23]
Lo strumento della segnalazione è adottato anche da strutture regionali di diagnostica per immagini.
Sono qui riportate alcune descrizioni di accadimenti verificatisi in alcune di tali strutture. Le
informazioni fornite risultano significative e utili nell’ottica delle azioni di miglioramento per aumentare
i livelli di sicurezza in diagnostica per immagini. [SLIDE 24]
La Regione Emilia-Romagna ha emanato nel 2009 la Delibera di Giunta regionale n.1706, che, a
partire dall’analisi di un grave evento sentinella, individua aree di miglioramento della qualità delle
cure. Tale Delibera si compone di otto documenti realizzati da gruppi di lavoro tematici, alcuni dei
quali riguardano la sicurezza in diagnostica per immagini. [SLIDE 25]
Lo scopo del documento sui sistemi RIS-PACS è fornire alle Aziende sanitarie pubbliche e private
accreditate dell’Emilia-Romagna una linea operativa per implementare politiche di sicurezza su tali
sistemi installati o in via di installazione. [SLIDE 26]
Nel documento sulla sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia sono stati sinteticamente
definiti criteri di buona pratica nelle modalità e nei tempi della refertazione. [SLIDE 27]
Nel documento si afferma l’utilità dell’attivazione di un sistema di segnalazione spontanea degli eventi
e dei quasi eventi anche in ambito di diagnostica per immagini, condividendo le modalità di attuazione
già strutturate in altri ambiti a livello regionale. Si evidenziano altresì le specificità dell’ambito
assistenziale nel quale risulta consolidata l’esperienza del sistema di rilevazione di non conformità,
rispetto ai quale l’incident reporting si propone come integrativo al fine di ampliare il campo di
osservazione. [SLIDE 28]
Si evidenziano altresì le specificità dell’ambito assistenziale nel quale risulta consolidata l’esperienza
del sistema di rilevazione di non conformità, rispetto ai quale l’incident reporting si propone come
integrativo al fine di ampliare il campo di osservazione. [SLIDE 29]
In coerenza con le indicazioni regionali, la tematica è stata affrontata anche nell’ambito del
Programma strategico “Approcci di sistema per la gestione del rischio” in un progetto di area che si
prefiggeva di applicare sistemi di segnalazione in ambito diagnostico (radiologia) per la definizione
della tipologia e la severità degli incidenti e dei quasi-eventi e l’individuazione delle cause sottostanti.
[SLIDE 30]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
14
1.
1
Ag
en
zia
sanitaria
esocia
lere
gio
na
leSICUREZZA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Bologna
12 aprile 2011
Ottavio Nicastro
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionaledell’Emilia-Romagna
La segnalazione degli incidenti inLa segnalazione degli incidenti inEmilia Romagna e le prospettive inEmilia Romagna e le prospettive in
Diagnostica per ImmaginiDiagnostica per Immagini
2.Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
TRASPARENZA
FORMAZIONE
GOVERNOCLINICO
RISKMANAGEMENTRICERCA
EVIDENCEBASED
AUDITCLINICI
“la Clinical Governanceè il contesto i cui servizisanitari si rendonoresponsabili delmiglioramento dellaqualità dell’assistenza emantengono elevati livellidi prestazione creando unambiente che favoriscal’espressionedell’eccellenza clinica”
A First Class Service,NHS, 1998
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
15
3.
I SOGGETTI “INTERESSATI”I SOGGETTI “INTERESSATI”
Direzione SanitariaDirezione Sanitaria
Medicina LegaleMedicina LegaleAssistenzaAssistenza
InfermieristicaInfermieristica
SPPSPP
Ingegneria ClinicaIngegneria Clinica
FarmaciaFarmacia
URPURP
Ufficio LegaleUfficio Legale
Ufficio QualitUfficio Qualitàà
Servizio InformaticoServizio Informatico
Sevizio TecnicoSevizio Tecnico
CIOCIO
Ufficio FormazioneUfficio Formazione
CliniciClinici
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
4.
Gestione del Rischionelle organizzazioni sanitarie
Definizione: Processo sistematico,comprendente sia la dimensione clinicadimensione clinicache quella gestionalegestionale, che impiega uninsieme di metodi e strumenti checonsentono di identificare, analizzare,identificare, analizzare,valutare e trattarevalutare e trattare i rischi al fine dimigliorare la sicurezza dei pazienti.
(Glossario del Ministero della Salute, 2006)
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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5.
IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO
IDENTIFICAZIONE
ANALISI EVALUTAZIONE
MO
NIT
OR
AG
GIO
TRATTAMENTO
6.
La cassetta degli attrezzi: strumenti e metodi
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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7.
IDENTIFICAZIONE
ANALISI EVALUTAZIONE
MO
NIT
OR
AG
GIO
TRATTAMENTO
IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO
8.
I sistemi di segnalazione sono consideratistrumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che
vogliono sviluppare attività di gestione del rischio
Nessuna organizzazione o specialità professionale sipuò definire completa senza un sistema di segnalazione
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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9.
Lo scopo
Disporre di informazioni sulla natura deglieventi e sulle relative cause per poterapprendere ed intervenire con le appropriatemisure preventive e, più in generale, perdiffondere le conoscenze e favorire la ricercaspecifica nelle aree a maggior criticità.
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
10.
• Eventi avversi
• Eventi sentinella
• Reazioni avverse
• Errori
• Eventi dannosi
• Incidenti
• …
L’oggetto della segnalazione …differenze di terminologia
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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11.
Qualche definizione… per capircimeglio
12.
Quasi evento(near miss)
Stava per succedere qualcosa di imprevisto,
ma non è successo
oppure è successo qualcosa di imprevisto,
ma è stato “intercettato” prima che
“arrivasse” al paziente
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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13.
È successo qualcosa di imprevisto che haavuto conseguenze negative sul paziente
Evento avverso
14.
Evento sentinella
Il verificarsi di un solo caso è sufficienteper dare luogo a un’indagine conoscitivadiretta ad accertare se vi abbianocontribuito fattori eliminabili o riducibili eper attuare le adeguate misure correttiveda parte dell’organizzazione.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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15.
Parliamo di “incident”
An incident is any event or circustance that coud have
or did cause unplanned harm suffering, loss or damage
AIMS Australia
A patient safety incident is any unintended or unexpected incidentthat could have or did lead to harm for a patient receiving healthcare.
NHS Inglese
Incident: Accadimento che ha dato oaveva la potenzialità di dare origine ad un
danno nei riguardi di un paziente
Anche “a monte” dell’esito
16.
L’Incident reporting in E-R
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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17.
• Diffusione dello strumento:
coinvolte tutte le aziende pubbliche
42 strutture private
196 operatori (referenti con password)
Incident reporting: RER
(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale
RER, 2003)RER, 2003)
18.
La scheda regionaleLa scheda regionaleIncidentIncident ReportingReporting Il DatabaseIl Database
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
23
19.
Anestesia (anno 2004)
Generale (anno 2005)
Ostetrica-ginecologia (anno 2005)
LE SPECIFICITA’
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
20.
Dalla SEGNALAZIONE al DATA BASEDalla SEGNALAZIONE al DATA BASE
OPERATORISegnalano gli eventi compilando la scheda
RESPONSABILE UOvaluta l’esito e il rischio futuro degli eventi
REFERENTE CODIFICATORE DI UOraccoglie le schede, classifica gli eventi e li
registra nel database regionale
ASR-RERelabora i dati inmodo aggregato
Analisi egestione del
caso
Analisi aziendali deidati e proposte di
miglioramento
IL PERCORSOIL PERCORSO
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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21.
(Report - AgenziaSanitaria e
SocialeRegionale RER,dati 2005-2009)
Agenzia sanitaria e sociale regionale
REPORT REGIONALE
INCIDENT REPORTING
Dicembre 2009
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
22.
IR: non solo uno “strumento” maanche…un processo
• Effettuazione della segnalazione
• Raccolta delle schede
• Discussione e gestione del caso
• Restituzione e feed back
• Analisi dei dati
• Attività di miglioramento
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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23.Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
24.
Eseguito rx spalla sn post intervento e la richiesta del reparto eradi spalla dx
paz. proveniente da reparto, allettato, giunge in radiologiaaccompagnato dall'oss , si effettua rx ma in fase di refertazione ilmedico radiologo si accorge che l'iconografia non coincide con ilpaz., esame eseguito su paz. sbagliato, paz. non collaborante,trasmissione informazioni del paz. sbagliate
Rilievo di clip metallica nel retto da recente polipectomia noncompatibile con l'effettuazione di risonanza magnetica nonsegnalata dal prescrivente nella modulistica relativa
Refertato come negativo un esame di PS. Il referto viene stilatoprima che il TSRM avesse terminato l'esame. Solo nell'ultimaradiografia non vista dal radiologo si riconosceva la frattura
Dal database… alcuni esempi
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
26
25.
DGR 9 novembre 2009 n. 1706DGR 9 novembre 2009 n. 1706
DOCUMENTO SU CONTENZIOSO EDOCUMENTO SU CONTENZIOSO E
PRODOTTI DEL LAVOROPRODOTTI DEL LAVORO DIDI GRUPPIGRUPPITEMATICI CREATI A SEGUITOTEMATICI CREATI A SEGUITO DIDI GRAVEGRAVE
EVENTO SENTINELLA (2008)EVENTO SENTINELLA (2008)
Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitààdelle cure e integrazione delle politiche assicurativedelle cure e integrazione delle politiche assicurative
e di gestione del rischioe di gestione del rischio
26.
Allegato 2:
Schede sinottiche con indicazioni operative
Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitàà delle curedelle cure
e integrazione delle politiche assicurativee integrazione delle politiche assicurative
e di gestione del rischioe di gestione del rischio
1. SICUREZZA DEI SISTEMI RIS1. SICUREZZA DEI SISTEMI RIS--PACS IN RADIOLOGIAPACS IN RADIOLOGIA
.. Condivisione di un modello di analisi e verifica di followCondivisione di un modello di analisi e verifica di follow --upup
basato sugli standard esistenti;basato sugli standard esistenti;
Minimizzazione dei rischi relativi alla gestione dei datiMinimizzazione dei rischi relativi alla gestione dei datipaziente nellpaziente nell’’ambito dellambito dell’’utilizzo dei sistemi RISPACSutilizzo dei sistemi RISPACSinstallati, da ottenersi mediante:installati, da ottenersi mediante:
-- Ottimizzazione della configurazione dei sistemi RISOttimizzazione della configurazione dei sistemi RIS --PACSPACS
installati;installati;
-- Redazione e implementazione di procedure / istruzioniRedazione e implementazione di procedure / istruzioni
operative opportunamente definite;operative opportunamente definite;-- AttivitAttivitàà periodica di followperiodica di follow--up;up;-- Formazione continua.Formazione continua.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
27
27.
Allegato 2:
Schede sinottiche con indicazioni operative
Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitàà delle curedelle cure
e integrazione delle politiche assicurativee integrazione delle politiche assicurative
e di gestione del rischioe di gestione del rischio
2.2. SICUREZZA DEI COMPORTAMENTISICUREZZA DEI COMPORTAMENTIPROFESSIONALI IN RADIOLOGIAPROFESSIONALI IN RADIOLOGIA
Definire procedure aziendali per:Definire procedure aziendali per:
-- identificazione dei pazientiidentificazione dei pazienti-- valutazione dellvalutazione dell’’appropriatezza delleappropriatezza delle
indagini radiologicheindagini radiologiche
-- tempi, modalittempi, modalitàà e contenuti dellae contenuti dellarefertazione (c.d. referto strutturato).refertazione (c.d. referto strutturato).
28.
Si ritiene di indicare come strumento da introdurre nellestrutture di diagnostica per immagini, il sistema di
incident reporting, che rappresenta la modalità diraccolta strutturata e volontaria delle segnalazioni degli"incidenti“ da utilizzare per costituire una base di analisi
per la predisposizione di strategie ed azioni dimiglioramento finalizzate a prevenirne il riaccadimento
nel futuro.
2.2. SICUREZZA DEI COMPORTAMENTISICUREZZA DEI COMPORTAMENTIPROFESSIONALI IN RADIOLOGIAPROFESSIONALI IN RADIOLOGIA
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
28
29.
…un'ampia gamma di accadimenti (dagli erroridiagnostici e di refertazione alle cosiddette "non
conformità"), rispetto ai quali si ritiene opportuna unavalutazione in ciascun contesto di applicazione, anchein relazione alla possibilità di utilizzare i diversi flussiinformativi eventualmente già presenti e strutturati. Ilsistema di Incident Reporting si presenta comunquecome integrativo del sistema di gestione delle "non
conformità" (qualora presente) perché amplia il campodelle segnalazioni al "non accaduto" e al "non atteso"
2.2. SICUREZZA DEI COMPORTAMENTISICUREZZA DEI COMPORTAMENTIPROFESSIONALI IN RADIOLOGIAPROFESSIONALI IN RADIOLOGIA
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
30.
Progetto 2: Trasferimento di pratiche e strumenti per lagestione del rischio in settori/percorsi specifici:ortopedia, Radiologia, cure primarie interfaccia
ospedale/territorio
Programma Strategico“Approcci di sistema per la gestione del rischio”Ricerca finalizzata ex art. 12 e 12 bis DLgs 502/92
Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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Il Progetto regionale di mappatura dei rischi in diagnostica per
immagini
Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli - IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna
Nell’ambito del Progetto di ricerca finalizzato n. 2 “Trasferimento di pratiche e strumenti per la
gestione del rischio in settori/percorsi specifici”, coordinato dall’IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di
Bologna (IOR) e che ha l’obiettivo di applicare e adattare alcuni strumenti di gestione del rischio
clinico (incident reporting, root cause analysis, FMEA/FMECA, ecc.) ad alcuni setting specifici
(radiologia, laboratorio e cure primarie), nel febbraio 2010 si è costituito un gruppo di lavoro regionale
di referenti clinici e organizzativi di sei Aziende sanitarie regionali (IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di
Bologna, Azienda ospedaliera-universitaria di Bologna, Azienda USL di Cesena, Azienda USL di Forlì,
Azienda USL di Ferrara, Azienda USL di Modena) e dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-
Romagna, al fine di predisporre un registro dei pericoli per la diagnostica per immagini e di
sperimentare l’applicazione di una scheda specifica di segnalazione volontaria (incident reporting)
degli eventi indesiderati in radiologia.
Il progetto deriva dal più ampio programma dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale di applicazione di
un sistema di incident reporting già utilizzato da diversi anni nelle strutture sanitarie pubbliche e
private accreditate regionali e dalle indicazioni per la “Sicurezza dei comportamenti professionali in
radiologia” contenute nella Delibera di Giunta regionale dell’Emilia-Romagna n. 1706/2009.
In analogia al progetto Radiology Events Register (RaER) del Royal Australian and New Zealand
College of Radiologists, il gruppo di lavoro ha dapprima elaborato un “Registro dei pericoli in
radiologia (RePeRa)”, quale strumento di classificazione dei pericoli presenti in ambito radiologico ai
quali può essere esposta un’Azienda sanitaria. Successivamente, è stata elaborata una scheda di
segnalazione spontanea degli eventi nella diagnostica per immagini, sulla base della quale è stato
sviluppato un database per l’inserimento dei dati. In ultimo, le Aziende hanno provveduto alla
formazione del personale interno e da maggio 2010 hanno avviato la rilevazione degli eventi nelle
proprie Aziende, che si è conclusa a dicembre 2010. Alla sperimentazione hanno partecipato
complessivamente 19 Unità operative (radiologie, medicina nucleare, neuroradiologia, ecc.)
appartenenti alle sei Aziende sanitarie.
Tale esperienza ha dimostrato l’importanza della classificazione degli eventi e dei quasi eventi in
ambiente radiologico e della predisposizione di una scheda di incident reporting per facilitare la
segnalazione spontanea degli eventi indesiderati. Il RePeRa, insieme alla scheda di incident reporting
custom-made radiologica, costituisce un esempio di come le diverse professionalità - medici radiologi,
TSRM e infermieri - che operano in diagnostica per immagini possano venire coinvolte nello
svolgimento di un’importante funzione di valutazione delle criticità esistenti e delle successive proposte
di azioni correttive.
La presente sperimentazione testimonia come l’analisi delle segnalazioni di eventi indesiderati, al quale
contribuiscono le diverse professionalità operanti nel Sistema radiologia, possa fornire preziose
indicazioni sulla sicurezza, qualità e gestione del rischio nella diagnostica per immagini e consenta la
formulazione di strategie preventive e correttive.
L’analisi della matrice di rischio compiuta sulle 213 segnalazioni ottenute ha tuttavia fornito dati
rassicuranti per quanto attiene alla sicurezza complessiva del sistema radiologico esaminato: nella
maggior parte dei casi, gli eventi occorsi non hanno avuto esiti per il paziente o, pur essendo occorsi,
sono stati intercettati prima di provocare un danno (88%); nessun evento si è collocato a un livello di
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
30
rischio alto o estremo, tale da imporre urgenti provvedimenti correttivi, mentre la maggioranza degli
eventi segnalati (91,5%) esprimeva un livello di rischio basso/moderato.
Nel documento “Sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia” contenuto nella Delibera di
Giunta regionale dell’Emilia-Romagna n. 1706/2009 sono presenti indicazioni per l’utilizzo di un
sistema di incident reporting nella diagnostica per immagini, al fine della segnalazione degli eventi
indesiderati. [SLIDE 2]
Il gruppo di lavoro si è costituito nel febbraio 2010 su indicazione dell’Agenzia sanitaria e sociale
regionale, con gli obiettivi di mappatura dei rischi e di sperimentazione di un sistema di segnalazione
degli eventi indesiderati nella diagnostica per immagini. [SLIDE 3]
Il progetto di mappatura dei rischi ha previsto l’elaborazione di un registro dei pericoli per
l’identificazione e la classificazione dei rischi, l’utilizzo di una matrice di rischio per la valutazione e
l’analisi dei rischi e la definizione di interventi comuni per il miglioramento della sicurezza. [SLIDE 4]
In analogia al progetto Radiology Events Register (RaER) del Royal Australian and New Zealand
College of Radiologists, il gruppo di lavoro ha dapprima elaborato un Registro dei pericoli in radiologia
(RePeRa), quale strumento di classificazione dei pericoli presenti in ambito radiologico ai quali può
essere esposta un’Azienda sanitaria.
Il RePeRa include tutti i possibili pericoli presenti in diagnostica per immagini, comprendendo errori,
non conformità, incidenti clinici, problemi con il RIS e PACS che possono in qualche modo incidere
sulla sicurezza del paziente. In questo modo, si integrano in un unico strumento tutte le informazioni
relative alla qualità (non conformità), al risk management (near miss ed eventi avversi) e alla
sicurezza tecnologica (malfunzionamenti di apparecchiature radiologiche e dei sistemi RIS e PACS).
[SLIDE 5]
L’attività di mappatura dei pericoli in diagnostica per immagini, che ha portato alla costruzione del
Registro dei pericoli in radiologia, ha previsto una revisione della letteratura esistente a partire dalla
quale il gruppo regionale ha scomposto il processo radiologico in 3 fasi principali - fase pre-indagine,
indagine e post-indagine - includendo un quarto settore/fase riguardante esclusivamente l’utilizzo delle
tecnologie. Quindi, per ciascuna attività, ha individuato i potenziali pericoli, compresi quelli della fase
trasversale relativa alle apparecchiature. [SLIDE 6]
Per l’analisi dei rischi il gruppo di lavoro ha adottato una “matrice di rischio” risultante dalla
classificazione dei pericoli secondo i criteri della gravità del danno e della possibilità di accadimento.
Incrociando tra loro 6 classi di danno (nessuno-minore-moderato-medio-significativo-severo) e 5 classi
di accadimento (raro-basso-medio-alto-altissimo) è quindi stata composta una matrice con 5 diverse
zone colorate caratterizzate da un colore specifico; ognuna corrisponde a un livello di rischio. A
seconda del livello di rischio in cui ricade il pericolo che si sta analizzando è necessario programmare
interventi di contenimento/riduzione dei rischi coerenti con i livelli di priorità individuati. [SLIDE 7]
Dopo avere costruito il RePeRa, il gruppo di lavoro ha elaborato una scheda di segnalazione volontaria
degli eventi in diagnostica per immagini.
Come la scheda di segnalazione regionale, essa è suddivisa in due parti: la compilazione della prima
parte è riservata a chi rileva l’evento (segnalatore), mentre, per avere maggiore coerenza e
omogeneità, la classificazione e la valutazione dell’evento (seconda parte della scheda) sono riservate
al Referente tecnico o medico dell’incident reporting, il quale è stato opportunamente formato.
L’evento segnalato viene valutato, per quanto riguarda la gravità del danno e la probabilità di
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
31
accadimento, mediante la “matrice di rischio” precedentemente descritta.
A partire dalla scheda di segnalazione cartacea, è stato inoltre sviluppato un applicativo informatico
che permette l’inserimento dei dati raccolti e la restituzione di una reportistica predefinita. [SLIDE 8]
Le segnalazioni delle Aziende partecipanti sono state analizzate in modo aggregato.
Tra maggio e dicembre 2010 sono state raccolte complessivamente 213 segnalazioni, così ripartite, in
termini percentuali: [SLIDE 9]
AUSL Cesena: 25,8%
AUSL Modena: 16,4%
AUSL Forlì: 16%
IRCCS IOR di Bologna: 15,5%
AUSL Ferrara: 13,6%
AOU Bologna: 12,7%
Dalle segnalazioni di questo primo periodo di sperimentazione, emerge che la maggior parte degli
eventi indesiderati sono stati segnalati dai tecnici di radiologia (TSRM) nel 66,7% dei casi (n = 142),
seguiti da infermieri nell’8,9% (n = 19) e medici radiologi nel 20,7% (n = 44), questi ultimi
positivamente in controtendenza rispetto a quanto indicato in letteratura. In un solo caso (missing)
non è stata riportata la qualifica del segnalatore. [SLIDE 10]
Gli eventi segnalati sono avvenuti prevalentemente in radiologia diagnostica nell’88,7% dei casi e nel
corso di prestazioni esterne (42,4%). [SLIDE 11]
Nel 48,4% gli eventi sono avvenuti della fase di pre-indagine, nel 39% della fase di indagine, nell’8%
della fase post-indagine e nel 4,7% sono invece relativi a malfunzionamento di apparecchiature. Gli
eventi sono stati invece rilevati dai segnalatori prevalentemente nella fase post-indagine (37,2%).
[SLIDE 12]
Nella fase pre-indagine, nel 59,2% dei casi (n = 61) gli eventi erano relativi alla prescrizione di esame
diagnostico, nel 17,5% erano occorsi durante l’accettazione (n = 18), nel 10,7% durante il trasporto
del paziente verso il servizio radiologico (n = 11) e nel 7,8% durante la prenotazione dell’esame (n =
8).
Il 4,9% delle segnalazioni non è stato codificato tra le tipologie di evento previste dal registro dei
pericoli (n = 5).
Per quanto riguarda gli eventi relativi alla prescrizione di esame diagnostico errato/incongruo, nel
24,6% dei casi (n = 15) i dati identificativi erano incompleti, nel 23% (n = 14) c’è stata un’errata
identificazione del paziente e nel 18% (n = 11) un’errata identificazione di lato/sede. [SLIDE 13]
Per quanto riguarda i danni conseguenti agli eventi segnalati, in ordine decrescente di frequenza:
nel 45,1% (n = 96) dei casi l’evento è occorso ma senza nessun danno per il paziente (esito di
livello 3);
nel 28,2% (n = 60) gli eventi occorsi sono stati intercettati prima di provocare un danno (esito di
livello 2);
nel 14,6% (n = 31) si è trattato di una situazione pericolosa ma senza che sia occorso un reale
evento (esito di livello 1);
nel 6,1% (n = 13) sono stati eventi con esito moderato - danni che hanno richiesto indagini
diagnostiche o trattamenti minori (esito di livello 5);
nel 3,3% (n = 7) eventi con esiti minori (esito di livello 4);
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
32
nel 2,8% eventi (n = 6) con esito tra moderato e significativo (esiti di livello 6). Non sono stati
segnalati eventi con esito significativo o severo.
Complessivamente circa l’88% degli eventi segnalati sono stati eventi potenziali (near miss) o incidenti
senza danno. [SLIDE 14]
Analizzando gli eventi mediante la matrice di rischio, la maggior parte rientrano tra i livelli di rischio
basso e moderato, mentre solo 9 eventi risultano a un livello di rischio medio. [SLIDE 15]
A seguito dell’evento, sono state pianificate azioni di miglioramento solo nel 17,4% dei casi (n = 37),
mentre nell’82,6% (n = 176) non è stata intrapresa alcuna attività correttiva. Tra le azioni di
miglioramento, nel 75,7% dei casi è stata “Formazione/ addestramento del personale” (n = 28), nel
5,4% “Stesura/ revisione protocollo/ procedura” o “Acquisizione/sostituzione/ riparazione di
presidi/attrezzatura” (n = 2), nel 2,7% “Riorganizzazione del personale/ processo” (n = 1). Nel 10,8%
le azioni non rientravano nella tipologia prevista (“Altro”, n = 4). [SLIDE 16]
Questo lavoro riproduce i risultati di uno studio pilota che ha avuto prevalentemente l’obiettivo di
validare l’applicazione in ambito radiologico degli strumenti elaborati dal gruppo interaziendale
(registro dei pericoli, scheda di segnalazione, database per la raccolta e analisi dei dati) prima della
sua diffusione a livello regionale. L’estensione del progetto regionale alle altre Aziende sanitarie
dell’Emilia-Romagna, prevista entro il 2011, permetterà di avere una base dati più consistente dal
punto di vista numerico e pertanto di effettuare analisi più approfondite degli eventi segnalati utili per
individuare eventuali interventi di miglioramento, condivisi anche a livello regionale.
Malgrado i limiti del progetto, i risultati preliminari dimostrano come il sistema di incident reporting
sperimentato può diventare, anche in diagnostica per immagini, fondamentale per la progettazione di
un sistema di cura più sicuro per i pazienti. [SLIDE 17]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
33
1.
1
Il progetto regionale di mappatura deirischi in Diagnostica per Immagini
Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli
Ufficio Risk Management
Direzione Sanitaria
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
Workshop Sicurezza in Diagnostica per ImmaginiBologna, 25 marzo-12 aprile 2011
Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale-Emilia-Romagna
2.
2
DGR-RER n.1706/2009: “Sicurezza deicomportamenti professionali in Radiologia”
“Si ritiene di indicare come
strumento da introdurre nelle
strutture di diagnostica per
immagini, il sistema di
Incident Reporting, che
rappresenta la modalità di
raccolta strutturata e
volontaria delle segnalazioni
degli "incidenti" e dei "quasi-
incidenti" (near-miss),…”
(DGR-RER 1706/2009)
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
34
3.
3
Gruppo regionale per la sicurezza inDiagnostica per Immagini (Febbraio 2010)
OBIETTIVI Mappatura dei rischi in Diagnostica per Immagini
Sperimentazione di uno strumento operativospecialistico per la segnalazione degli eventiindesiderati (sistema di Incident reporting)
PARTECIPANTIProfessionisti di 6 Aziende sanitarie:
IRCCS IOR Bologna
AOU Bologna
AUSL Cesena
AUSL Ferrara
AUSL Forlì
AUSL Modena
4.
4
Mappatura dei rischi in Diagnostica perImmagini
IDENTIFICAZIONERISCHI
ANALISIRISCHI
TRATTAMENTO
Registrodei Pericoli
Matrice diRischio
Azioni diMiglioramento
Processo di gestione dei rischi Metodi e strumenti
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
35
5.
5
Registro dei Pericoli in Radiologia (RepeRa)
Registrodei Pericoli
IDENTIFICAZIONERISCHI
La prima fase del processo hal’obiettivo di identificare un “listadei pericoli” a cui è esposta unaAzienda sanitaria in ambitoradiologico e gli eventi avversi chepossono accadere comemanifestazione di tali pericoli, daassumere come riferimento nellasuccessiva valutazione dei rischi.
Il Registro dei Pericoli inRadiologia (RePeRa) rappresentapertanto la tassonomia” deipericoli e degli eventi nellaDiagnostica per Immagini.
6.
6
Registro dei Pericoli in Radiologia (RepeRa)
Lista dei pericoli in relazione ai processidiagnostici analizzati dal gruppo di lavoro
LISTAPERICOLI IN DIAGNOSTICAPER IMMAGINI PERPAZIENTI AMBULATORIALI/RICOVERATI/PS
Livello 4 Livello 5
Fase pre-indagine: comprende le attività che avvengono dal momento della valutazione/prescrizionemedica dell'esame diagnostico all'accesso alla struttura erogante
Dati identificativi incompleti
Esame inopportuno/incongruo
Paziente inidoneo all'esame richiesto
Mancata indicazione/valutazione delle controindicazioni/allergie
all'esame
Errata identificazione paziente
Errata identificazione di lato/sede
Richiesta senza quesito clinico
Mancata/errata compilazione del consenso informato
Mancata/errata informazione al paziente
Mancato/errato invio richiesta informatizzata/cartacea
Mancata/errata preparazione del paziente
Prescrizione di esame diagnosticoerrato/incongruo
Errata/incompleta richiesta esame bioptico
Prenotazione tipo esame errato
Prenotazione paziente errato
Prenotazione lato/sede errato
Prenotazione incompleta
Prenotazione esameerrata/incompleta
Errori connessi alla stampa del foglio prenotazione
Invio del paziente sbagliato
Invio del paziente con documentazione clinica di altro paziente
Caduta accidentale durante trasporto
Ritardo arrivo paziente
Trasporto paziente errato (daambulatorio/reparto/PS verso
radiologia)
Trasporto con presidi inadeguati
Accettazione tipo esame errato
Errato giorno/ora di accettazione
Assegnazione in diagnostica errata
Errata identificazione paziente
Accettazione errata
Errata identificazione di lato/sede
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
36
7.
7
Matrice di rischio
ANALISIRISCHI
Matrice diRischio
Approccio semi-quantitativo
per la valutazione del rischio
di ciascun pericolo/evento
(stima gravità e probabilità)
mediante una matrice a 6
Classi di danno e 5 Classi di
accadimento
Individuazione priorità
8.
8
Il sistema di Incident reporting
Scheda specialistica eRegistro dei Pericoli per la
segnalazione eclassificazione degli eventi
Matrice di rischiospecifica per
valutazione eventi
Database Access perinserimento dati eproduzione report
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
37
9.
9
Sperimentazione sistema disegnalazione: i risultati preliminari
N. 213 segnalazioni (periodo maggio-dicembre 2010)
N. eventi per Azienda (maggio-dicembre 2010)
Istituto Ortopedico
Rizzoli
15,5%
Azienda
Ospedaliera
Universitaria
Bologna
12,7%
Ausl Cesena
25,8%
Ausl Forlì
16,0%
Ausl Ferrara
13,6%
Ausl Modena
16,4%
10.
10
Qualifica segnalatore
Medico
20,7%
TSRM
66,7%
Fisico medico
0,5%
Infermiere
8,9%
Amministrativo
2,8%
Missing
0,5%OSS/OTA
0,0%
Altro
0,0%
Qualifica segnalatori
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
38
11.
11
Regime della prestazione
Altro
2,4%
Ricoveroordinario/DH/D
S
40,5%
Prestazione PS
14,8%Prestazione in
urgenza0,0%
Prestazione
esterna
42,4%
11
Tipo/regimeprestazione
3,3%
88,7%
6,1%1,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Radiologia
Interventistica
Radiologia
Diagnostica
Medicina
Nucleare
Altro
Tipo di prestazione
12.
12
48,4%
39,0%
8,0%4,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Pre-indagine Indagine Post-indagineMalfunzionamento
apparecchiature
Fase accadimento evento
30,2% 30,8%
37,2%
1,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
Pre-indagine Indagine Post-indagine Malfunzionamento
apparecchiature
Fase rilevazione evento
12
Fasi di accadimento/rilevazioneeventi
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
39
13.
13
Tipologia Errore/NC - Prescrizione esame diagnostico
errato/incongruo
15
4
1
8
14
11
1
4
3
5
3
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dati identi ficativi incompleti
Esame inopportuno/incongruo
Paziente non idoneo all 'esame richiesto
Mancata indicazione/valutazione dellecontroindicazioni/al lergie all'esame
Errata identi ficaz ione del paziente
Errata identificazione di lato/sede
Mancata/errata informazione al paziente
Mancata preparaz ione del paziente
Mancata/errata compilazione del consenso informato
Prenotazione paziente errato
Prenotazione lato/sede errato
59,2%
7,8%10,7%
17,5%
4,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Prescrizione diesame
diagnostico
errato/incongruo
Prenotazioneesame
errato/incongruo
Trasportopaziente errato
Accettazioneerrata
Non codificato
Tipologia evento-Fase Pre-Indagine
Tipologia eventiFase Pre-indagine
14.
14
14,6%
28,2%
45,1%
3,3%6,1%
2,8%0,0% 0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 L ivello 5 Livello 6 Livello 7 L ivello 8
Esito dell'evento
Esito eventi
88%
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
40
15.
15
Raro
(> 5 anni)
Basso
(Ogni 1-5 anni)
Medio
(annuale)
Alto
(mensile)
Altissimo
(settimanale)
Severo 0 0 0 0 0
Significativo 0 0 0 0 0
Medio 1 2 2 0 0
Moderato 2 0 8 6 0
Minore 0 0 4 1 1
Nessuno 4 8 46 76 88
CLASSE DI ACCADIMENTO
CLASSE
DI
DANNO
Matrice di rischio
16.
16
5,4%
2,7%
75,7%
5,4%
10,8%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%
Stesura/revisioneprotocollo/procedura
Riorganizzazione
personale/processo
Formazione/addestramento
personale
Acquisizione/sostituzione/riparazionepresidi/attrezzatura
Altro
Azioni di miglioramento intraprese
Azionimiglioramento
Azioni di miglioramento intraprese
Si
17%
No
83%
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
41
17.
17
Alcune considerazioni preliminari
Punti di forza: Costruzione del sistema di mappatura dei rischi e di
segnalazione degli eventi da parte dei professionisti
Validità del sistema di segnalazione nel rilevare rischispecifici e priorità di intervento
Sensibilizzazione operatori alla sicurezza in radiologia
Iniziale confronto tra aziende e professionisti suattività/procedure per la prevenzione ed ilmiglioramento
Limiti: Ridotto numero di aziende e strutture partecipanti
Scarsa uniformità nelle modalità segnalazione(formazione professionisti, integrazione tra Incidentreporting/errori PACS/non conformità, ecc.)
Mancata definizione di denominatori di riferimento(n. prestazioni, n. pazienti, ecc.)
18.
18
Ringraziamenti al Gruppo di lavoro
AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA
Francesca Bova, Rita Golfieri, Laura Orrù, Rita Melotti, Luisa Pierotti, Domenico Valerio
AZIENDA USL DI CESENA
Marcello Bisulli, Roberta Camagni, Annita Caminati, Claudio Turci, Virna Valmori
AZIENDA USL DI FERRARA
Alberto Boari, Davide Cristofori, Cristiano Pelati, Roberto Rizzati, Andrea Vezzali
AZIENDA DI USL FORLÌ
Daniele Canestrini, Donata Dal Monte, Elena Vetri, Claudia Zanotti
AZIENDA USL DI MODENA
Andrea Cassanelli, Pasquale Costantino, Marco Favali, Vania Maselli
IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA
Patrizio Di Denia, Stefano Durante, Silvia Mattioli, Elisa Porcu, Maurizia Rolli,
Cecilia Tetta
AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Ottavio Nicastro, Luigi Palestini
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
43
Applicativo per la raccolta delle segnalazioni
Luisa Pierotti – Fisica sanitaria, Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Il sistema di incident reporting è costituito da diverse fasi. Alla compilazione della scheda deve seguire
un meccanismo di archiviazione che consenta una attenta analisi dei dati e l’implementazione di azioni
di miglioramento.
Attualmente la registrazione delle segnalazioni delle schede di incident reporting viene fatta a livello
aziendale utilizzando un applicativo web based implementato dall’Agenzia sanitaria e sociale regionale.
[SLIDE 1
L’esigenza emersa dal Gruppo di lavoro era di avere, oltre alla registrazione regionale, uno strumento
semplice e implementabile con cui sperimentare le personalizzazioni alla scheda specifiche per l’area
radiologica e verificare il contenuto informativo dei dati raccolti. [SLIDE 2]
Il prodotto non vuole né essere un’alternativa ai metodi di raccolta dei dati previsti dalla Regione né
proporsi come prodotto commerciale, … [SLIDE 3]
… ma vuole essere un semplice strumento operativo di condivisione di dati e metodi limitatamente
all’area radiologica. [SLIDE 4]
La scelta operativa si è orientata a DB Access, con una singola installazione per ogni Azienda. I limiti
evidenziati sono purtroppo molti, legati alle diverse versioni di Office, alla impossibilità di condivisione
dei dati tra Aziende e alla diversa esperienza informatica dei diversi operatori. [SLIDE 5]
Di seguito si riportano alcune maschere esemplificative del prodotto realizzato, in particolare la
maschera di immissione dei dati.
La maschera è divisa in pagine in analogia alla scheda di registrazione e riproduce fedelmente la
scheda. [SLIDE 7]
Per ridurre gli errori e semplificare l’inserimento, tutti i campi sono codificati, l’immissione è guidata da
un menu a tendina e i campi sono vincolati.
Come nell’esempio riportato, alla scelta dell’ente corrispondono le relative UO. [SLIDE 9]
Questa guida è visibile in particolare nella selezione del tipo di errore correlata alla matrice di pericoli
implementata dal gruppo di lavoro … [SLIDE 10]
… e nella valutazione degli esiti secondo un modello condiviso. [SLIDE 11]
Il sistema consente inoltre l’estrazione di dati parametrizzati in termini di intervallo di tempo e Azienda
sotto forma di stampa o di foglio elettronico. [SLIDE 12]
Si rende necessario trasformare il programma in un prodotto operativo, integrato con il database
regionale, garantendo un accesso condiviso e una gestione centralizzata. [SLIDE 15]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
44
1.
Sistema di Incident Reporting
Compilazione della Scheda
Inserimento dei dati in un DB
Analisi dei dati
Azioni di miglioramento3
2
1
2.
Perché ?
• Facilitare la raccolta delle informazioni peranalizzare e ridurre le cause di errore
• Catalogare gli eventi
• Restituire le informazioni
• Verificare validità delle informazioniraccolte
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
45
3.
Non è …
• Alternativa al sistema Regionale
• Prodotto commerciale
• Prodotto definitivo
4.
ma è …
• Strumento operativo
• Condivisione dei dati
• Condivisione dei risultati
• Area Diagnostica per Immagini
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
46
5.
Strumenti Problemi
• DB Access
• Singola
installazione
• Utenti
Radiologia
VersioniDisponibilità
Condivisionedei dati
Esperienzasegnalazioni
6.
Maschera Scheda IR
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
47
7.
Maschera Scheda IREVENTO
8.
Maschera Scheda IR
VALUTAZIONE ESITO
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
48
9.
Immissione dati
• Guidata
• Vincolata
10.
Immissione dati
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
51
15.
Conclusioni……Prossimi passi
Migliorare il programma
Trasferire i dati al DB Regionale
Accesso condiviso
Gestione
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
53
Un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi
per la gestione del rischio in diagnostica per immagini e loro
utilizzo per attività di miglioramento
Roberta Camagni – responsabile Dipartimento immagini, Direzione infermieristica e tecnica
Annita Caminati – responsabile Processo Gestione del rischio, Direzione infermieristica e tecnica
Claudio Turci - tecnico di radiologia, Dipartimento Immagini
Virna Valmori - direttore Direzione medica di Presidio e responsabile Programma Sicurezza del
paziente e gestione del rischio
Azienda USL di Cesena
Affrontare il tema della sicurezza nel contesto diagnostico richiede un approccio sistemico che tenga
conto delle variabili tecnologiche, organizzative e umane che costantemente si integrano in qualsiasi
percorso diagnostico. La gestione di un numero cospicuo di immagini e di anagrafiche, la necessità di
produrre, leggere, interpretare e trasmettere le informazioni in modo sicuro e appropriato, fanno sì
che il sistema di gestione del rischio divenga parte integrante di ogni fase del processo radiologico.
Obiettivo principale della sicurezza in ambito diagnostico è rappresentato dalla riduzione degli eventi
critici da cui potrebbe derivare un danno al paziente. Per ridurre i pericoli è indispensabile conoscere
gli eventi che si sono verificati o che potrebbero verificarsi in un determinato contesto diagnostico. Da
qui la necessità di diffondere una cultura nuova basata sulla condivisione di eventi o “quasi eventi”,
quale opportunità di apprendimento e conseguente cambiamento.
Presso il Dipartimento Immagini dell’Azienda USL di Cesena sono presenti diversi sistemi di
segnalazione/intercettazione di errori/incidenti.
Finalità del progetto [SLIDE 1-3]
Il progetto si pone la finalità di implementare un sistema di incident reporting integrato con i sistemi
già presenti (RIS-PACS, non conformità), generando un unico flusso informativo che permetta di
rilevare quasi eventi, eventi di particolare rilievo al fine di realizzare interventi orientati al
miglioramento per la sicurezza degli utenti.
In particolare gli obiettivi principali definiti dal gruppo multidisciplinare sono orientati a:
definizione del sistema di integrazione dei dati derivanti dalle tecnologie presenti,
realizzazione di una mappa del rischio al fine di rilevare le aree/attività a maggiore criticità su cui
intervenire con specifiche azioni correttive.
diffusione dei risultati e sensibilizzazione degli operatori al tema della sicurezza dei pazienti.
Il percorso intrapreso ha permesso di aderire al progetto ministeriale “Trasferimento di pratiche e
strumenti per la gestione del rischio in settori/percorsi specifici: ortopedia, radiologia, cure primarie
interfaccia ospedale/territorio”, Programma strategico n. 8 coordinato dall’Agenzia sanitaria e sociale
regionale dell’Emilia-Romagna, ampliando così il target aziendale verso un confronto con professionisti
di altre realtà e tra i diversi strumenti di segnalazione presenti nelle varie Aziende, per realizzare un
sistema comune di gestione informatica degli eventi.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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Analisi dei flussi informativi esistenti [SLIDE 4-5]
Nella prima fase del progetto sono stati raccolti e analizzati i dati relativi ai tre sistemi informativi.
Il periodo di riferimento va da gennaio a settembre 2009; durante tale periodo nelle UO interessate
Radiologia e Neuroradiologia sono stati effettuati 174.000 esami.
Le segnalazioni rilevate in sala server sono state 209. Le non conformità segnalate sono 111 di cui, in
seguito a un’attenta analisi, 27 potevano essere classificate come incident reporting, considerato la
tipologia di evento e i rischi per il paziente. È pervenuta un’unica segnalazione tramite scheda incident
reporting. [SLIDE 4]
Per maggiore chiarezza vengono evidenziati alcuni possibili esempi di eventi definiti “Non conformità”
(es. utente che arriva in ritardo, attesa prolungata del paziente, ecc.), o eventi indesiderati da
segnalare tramite incident reporting (es. errata prescrizione/ somministrazione/ dosaggio di
farmaco/radiofarmaco, scambio paziente/lato, caduta, ecc.).
Nel punto di intersezione si possono trovare varie tipologie di eventi dapprima identificabili come NC,
ad esempio “attesa prolungata del paziente”, ma successivamente l’evoluzione dell’evento porta a
evidenziare un pericolo o un possibile evento avverso che coinvolge il paziente: “attesa prolungata del
paziente con successiva caduta”. [SLIDE 5]
Integrazione dei flussi informativi [SLIDE 6-9]
Per integrare i diversi sistemi è stato definito un unico percorso di raccolta e analisi delle segnalazioni
e realizzata una scheda di segnalazione integrata. La scheda base è rappresentata dalla scheda di
incident reporting promossa dall’ASSR, che è stata adattata introducendo aree specifiche per l’ambito
diagnostico.
Molteplici sono state le versioni realizzate e sperimentate nell’Azienda USL di Cesena, qui è
rappresentata l’ultima versione rivista con il gruppo regionale.
La scheda è strutturata in tre parti: una descrive l’evento e i fattori contribuenti; la seconda sul retro
presenta il modulo di modifica RIS/PACS; la terza parte riporta i campi inerenti alla valutazione
dell’esito, alle cause e alle azioni di miglioramento intraprese o da intraprendere.
A questo punto l’operatore che segnala evidenzia la tipologia della segnalazione.
Qualora sia coinvolto il sistema RIS/PACS, va compilato anche il retro della scheda.
In caso di compilazione del modulo di modifica RIS/PACS l’operatore deve fornire una serie di dati
tecnici specifici. Tale richiesta dovrà pervenire immediatamente in sala server datata e firmata
dall’operatore che richiede la modifica stessa come prevede la delibera regionale n. 1706.
Il percorso di segnalazione [SLIDE 10-11]
Il percorso è stato adottato presso tutto il Dipartimento Immagini ed è descritto nella procedura
aziendale “Gestione degli eventi indesiderati”.
In seguito al verificarsi di un evento o “quasi evento”, dopo avere trattato il caso, il professionista
compila la scheda di segnalazione. Se l’evento accaduto è di particolare gravità, viene
immediatamente attivato il percorso specifico per la gestione degli eventi sentinella. Se non si tratta di
evento sentinella, una volta compilata, la scheda viene inserita nell’apposito contenitore.
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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Periodicamente le segnalazioni vengono analizzate da un gruppo multidisciplinare di professionisti
dell’UO interessata per identificare le azioni correttive da attuare.
Le segnalazioni vengono inserite nel database regionale.
Implementazione del nuovo sistema di segnalazione [SLIDE 12-22]
Durante gli incontri, oltre alla descrizione del nuovo percorso sono stati richiamati gli elementi
caratterizzanti il sistema di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, al fine di diffondere una
cultura della sicurezza fortemente orientata al conoscere per apprendere e migliorare. [SLIDE 12-13]
Sono qui riassunte tutte le segnalazioni per dipartimento dal 2007 ad oggi.
A conferma di quanto detto, nel 2009 sul Dipartimento Immagini vi è stata solo una segnalazione. Nel
2010, con l’implementazione del nuovo sistema a maggio, ne sono state rilevate 103. [SLIDE 14]
Delle 103 segnalazioni, ben 45 interessavano l’errata identificazione paziente.
Su quest’area si è deciso di intervenire in modo prioritario. [SLIDE 15]
Per le varie tipologie di evento sono state definite e intraprese varie azioni correttive (revisione di
procedure, manutenzione o acquisto di tecnologie, azioni sull’organizzazione, formazione, training del
personale, ecc.), tenendo conto anche del livello di gravità.
Nei casi a maggiore criticità (in termini di gravità e di probabilità di nuovi casi) sono stati definiti
incontri specifici per l’analisi dei casi.
Qualora il caso sia ritenuto particolarmente pericoloso e si ipotizzi che possa verificarsi nel futuro viene
avviato il percorso di root cause analisys.
Qualora pervengano più segnalazioni del medesimo evento, le azioni correttive da intraprendere
assumono un carattere di maggiore rilevanza e vengono diffuse a livello aziendale. Ad esempio, grazie
alle segnalazioni pervenute sia dal Dipartimento immagini che da altre Unità operative in merito a
errori di identificazione, sono state intraprese varie azioni di miglioramento a livello aziendale,
dipartimentale e di UO.
Le azioni intraprese sono state di tipo organizzativo, revisione o implementazione di procedure,
formazioni ai professionisti coinvolti e di verifica sull’affidabilità delle tecnologie. [SLIDE 18]
Nello specifico è stata implementata la procedura aziendale “Identificazione del paziente” collegata a
quella dipartimentale per l’ambito diagnostico. È stato inoltre inserito il modulo di segnalazione
specifica per ambito diagnostico nella procedura aziendale “Gestione eventi indesiderati”. [SLIDE 19-22]
Nella procedura aziendale “Identificazione del paziente” sono state adottate le indicazioni descritte
nella delibera regionale n. 1706 al fine di fornire agli operatori sanitari un’indicazione uniforme per la
corretta identificazione del paziente e del suo percorso diagnostico-terapeutico in ogni sua fase,
dall’accettazione alla consegna del referto. La procedura prevede, nei pazienti già conosciuti, il
corretto allineamento delle informazioni anagrafiche sanitarie tramite tessera sanitaria e braccialetto
identificativo. Ogni operatore amministrativo, tecnico, infermiere e medico, nelle varie fasi del
processo deve verificare l’identità del paziente, chiedendo al paziente stesso di declinare le proprie
generalità.
Inoltre, ogni paziente viene dotato di braccialetto identificativo, inclusi i pazienti che accedono al
Pronto soccorso con le seguenti caratteristiche : paziente incosciente, paziente privo di anagrafica,
pazienti a rischio: es. immigrati, in condizioni cliniche instabili, …).
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Se il paziente è privo di documento di identità, il sistema informatico al momento dell’accettazione
genera un codice di 10 cifre che lo identifica il modo indubbio, tutti gli esami diagnostici effettuati
verranno attribuiti a questo codice. Successivamente, una volta accertata l’identità del paziente con
apposito documento, si procederà alla riconciliazione numero-dati anagrafici certi del paziente.
L’identificazione è un momento imprescindibile anche nel contesto diagnostico. In particolare
l’operatore verifica l’identità del paziente e controlla la corrispondenza fra l’esame prenotato in
agenda, quello indicato nella richiesta del medico e nell’etichetta della prestazione richiesta; solo a
questo punto esegue la prestazione richiesta.
Segnalazione e apprendimento: la restituzione delle informazioni
L’ultima fase del percorso è rappresentata dalla restituzione delle informazioni. In questo modo i
professionisti possono comprendere le opportunità offerte da tale sistema.
Affinché il sistema porti i risultati sperati è infatti fondamentale che ogni professionista si senta attore
del cambiamento e acquisisca la consapevolezza che ogni segnalazione è fonte di apprendimento. Lo
strumento di segnalazione è importante, ma lo è ancora di più la risposta che esso deve produrre,
soprattutto in un ambito così complesso per numeri, tecnologie e organizzazione come quello
diagnostico. [SLIDE 23]
Un’ultima riflessione riguarda il progetto regionale; questo infatti ha rappresentato un momento di
rilevante confronto tra le varie realtà aziendali dell’Emilia-Romagna e ha permesso di realizzare un
sistema comune di segnalazione e gestione informatica. [SLIDE 24]
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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1.
Le ragioni del progetto:
- Incremento complessità diagnostica
- Grande evoluzione tecnologica
- Rilevante numero d’immagini da gestire informaticamente
- Complessità del processo diagnostico (dalla fase diaccettazione alla fase di consegna del referto)
MAGGIORI OPPORTUNITA’ DI ERRORI/INCIDENTI
Nel 2008 sono stati inseriti nel “Programma aziendale per lasicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico”interventi pro-attivi e reattivi atti a ridurre i principali rischinelle aree più critiche, tra queste l’ambito radiologico.
2.
Analisi dei flussi informativi esistenti: ( Incident Reporting,N.C., Errori Sala Server
Identificazione delle tipologie di eventi da considerarsi : Eventi indesiderati o near miss
Non conformità
Errori informatici RIS/PACS
Analisi delle segnalazioni per mappatura del rischio al fine di rilevare le aree/attività a maggior criticità su cui
intervenire con specifiche azioni correttive;
Integrazione dei diversi sistemi: Definizione del flusso informativo unico
Realizzazione di una scheda di segnalazione integrata
Implementazione del nuovo modello
Obiettivi
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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3.
2.1 Realizzazione sistema d’integrazione dei dati derivanti dalletecnologie presenti Analisi dei flussi informativi esistenti: (Incident Reporting, N.C., Errori
Sala Server Identificazione delle tipologie di eventi da considerarsi :
Eventi indesiderati o near miss Non conformità Errori informatici RIS/PACS
Integrazione dei diversi sistemi: Definizione del flusso informativo unico Realizzazione di una scheda di segnalazione integrata Realizzazione sistema informatico per la raccolta integrata delle
segnalazioni (IR / RIS PACS/ NC) Implementazione del nuovo modello Formazione e informazione ai professionisti del Dip. Immagini
2.2 Diffusione dei risultati (ottobre 2011): Seminario, workshop…
Attività svolte – stato di avanzamento
4.
1° Flusso informativo
SEGNALAZIONI
SALA SERVER
N° SEGNALAZIONI
209
Modifica anagrafica e Alias (nc) 30
Modifica esame (ir) 5
Assegnazione immagini a pazientediverso (ir)
42
Cancellazione immagini (ir) 87
2° flussso informativo
NON CONFORMITA’
111 di cui 27 IR
3° flusso informativo INCIDENTREPORTING
Preparazione inappropriata a RMN 1
Integrazione del sistema di segnalazioneI° fase - Analisi dei flussi informativi
gennaio – settembre 2009 (174.000 esami effettuati)
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5.Identificazione delle tipologie di eventiIdentificazione delle tipologie di eventi
Incident ReportingNon conformità
L’utente arriva in ritardo
Attesa prolungata delpaziente
- Errata prescrizione/somministrazione / dosaggiodi farmaco/radiofarmaco
-Scambio paziente/lato
-Caduta
111 NC di cui 27 IR
6.
I Prodotti: Integrazione deidiversi sistemi:
Elaborazione dellaScheda di
segnalazione integrata
•Strutturata in 3 parti
Descrizione evento, fattoricontribuenti
Modulo modifica RIS PACS
Valutazione esito, cause, azioni dimiglioramento
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7.
8
Modulo richiestamodifica RIS/PACSposto sul retro della“scheda disegnalazione deglieventi in ambitodiagnostico”
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
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9.
COSA SEGNALARE______________________________________________________________________
QUASI EVENTO
EVENTO
EVENTO AVVERSO
ERRORI INFORMATICI RIS/PACS – percorso codificato veloce
Accadimenti o eventi significativi per la sicurezza
10.
NO
SI
Evento indesiderato/quasi evento
E’ un Eventograve?
Compilazione anonima scheda IR(Professionista sanitario)
Valutazione del caso e trattamento(Professionista coinvolto)
1. INVIO IMMEDIATO A RESP.PROGRAMMA GDR
2. ANALISI DELL’EVENTO (RCA)
( GRUPPO MULTIDISCIPLINAREEVENTI SENTINELLA)
INSERIMENTO NEL DB
REGIONE / MINISTERO.
Inserimento scheda nell’apposita cassetta(Professionista sanitario)
PROCEDURA: “GESTIONE DELSISTEMA DI SEGNALAZIONESPONTANEA DEGLI EVENTI”
Analisi periodica delle segnalazioniImplementazione azioni correttive
I PRODOTTI: Definizione delflusso informativo
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11.
Verifica e monitoraggio(U.O./ Processo GDR)
Identificazione e Implementazioneazioni correttive
(U.O.)
Analisi periodica delle segnalazioniin sede di riesame o altro incontro
Invio a Resp. Prog. Gestione Rischio
12.
IMPLEMENTAZIONE NUOVOSISTEMA DI SEGNALAZIONE
Incontri multidisciplinari di Dipartimento
5 incontri
Presentazione del nuovo percorso e della scheda
Integrazione dei due percorsi segnalazioni RIS PACSe IR
Unico sistema di raccoltae analisi delle segnalazioni
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13.
Bussola – Valori di riferimento
Valore educativo della conoscenza
Sistema che imparadall’errore
Sistema punitivo
Errore individuale
Segnalazioneobbligatoria
Errore di sistema
Segnalazionespontanea
IMPLEMENTAZIONE NUOVO SISTEMADI SEGNALAZIONE
14.
SEGNALAZIONI EVENTI 2007 – 2010(n=356)
Dipartimento N° eventi2007
N° eventi2008
N° eventi2009
N° eventi2010
DIP.CHIRURGICO Attivato nel2008
33 41 42
DIPARTIMENTOEMERGENZA
4 15 27 16
DIP. IMMAGINI 5 6 1 103
DIP.
SALUTE MENTALE/ / 3 1
DIP. MED. SPECIALISTICA / / 39 20
DIP. MED. INTERNISTICA 4
DIP. CURE PRIMARIE / / 4 5
DIPARTIMENTONEUROSCIENZE
Attivato nel2008
9 5 10
TOTALE 9 63 120 201
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15.DIPARTIMENTO IMMAGINI 2010
103 segnalazioni
45
38
9
2
2
1
1
1
1
1
1
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE
ESAMECOMPLETATO ERRATO
ERROREANAGRAFICO
INADEG PROC DIAGN
INADEGUATA IDENTIFICAZIONE CODICE
ALTRO
COMUNICAZIONE
FARMACO
FERITA A PAZIENTE
GEST. APP/DISP. MEDICI
INADEG PROC PRE-OPERATORIA
INSERITO ESAME NON ESEGUITO
16.
LIVELLO DIGRAVITA’
NUMERO EVENTI
AZIONI CORRETTIVE
1 10PROCEDURE
ATTREZZATURE / TECNOLOGIE
ORGANIZZAZIONE2 79
3 11INCONTRI PER ANALISI DI CASO
PROCEDURE
ATTREZZATURE / TECNOLOGIE
ORGANIZZAZIONE
PROCEDURE
4 3
6-8 0
Sintesi azioni correttiveintraprese
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17.
ROOT CAUSE ANALISYS
…è un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificarela causa vera di un problema, e le azioni necessarie adeliminarla.
Anderson, Fagerhaug, 2001
COS’È ACCADUTO
PERCHÉ È ACCADUTO
QUALI AZIONI METTEREIN ATTO PER FAR SI
CHE L’INCIDENTE NONSI RIPETA
EVENTO: SCAMBIOPAZIENTE
18.
Azioni di miglioramentoin seguito alle segnalazioni:
Aziendali
Dipartimento Immagini
Unità Operativa
Organizzazione
Procedure
Formazione
Tecnologie
Evento più segnalato: identificazione paziente/documentazione
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19.
24
MATCHING
PREVENIRE L'ERRATA IDENTIFICAZIONE
PROCEDURA “IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE”
PROCEDURAPROCEDURADIAGNOSTICODIAGNOSTICO --TERAPEUTICATERAPEUTICA
AZIONI DI MIGLIORAMENTOAZIENDALE
Accettazione
Accoglienzaesecuzione esame
Refertazione
Consegna referto
20.
25
“LEI COME SI CHIAMA?”“QUANDO È NATO?”
Chiedere sempre la data di nascita è fondamentaleper ridurre il rischio di errori in caso di omonimie.
Procedura aziendale“identificazione del paziente”
Allineamento delle informazioni anagrafiche-sanitarie
TRACCIABILITA'TRACCIABILITA'SICUREZZASICUREZZA
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
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21.
26
- RICOVERO
- PRONTO SOCCORSO:
paziente incosciente;
paziente privo di anagrafica;
pazienti a rischio (es. immigrati,
pazienti in condizioni cliniche instabili.,.).
Nel caso in cui il paziente sia privo di documento d’identità l’accettazione informatica al
momento del triage, genera un codice di Pronto Soccorso di 10 cifre che identifica il caso fino
all’eventuale ricovero. Successivamente, una volta identificato il paziente con apposito
documento d’identità si provvede alla produzione di nuove etichette con i dati anagrafici
corretti e alla sostituzione del braccialetto e alla riconciliazione delle due cartelle anagrafiche.
A CHI POSIZIONARE ILBRACCIALETTO ?
22.
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER L’ EFFETTUAZIONE DI UNAPROCEDURA DIAGNOSTICA (radiologica, ecografia, di TC, di MedicinaNucleare ecc…)L’operatore che accoglie l’utente presso le sale diagnostiche, che si accingeall’esecuzione degli esami, verifica l’identità del paziente chiedendo all’utente diriferire il proprio nome cognome e data di nascita, controlla la corrispondenza fral’esame prenotato in agenda elettronica o cartacea e/o nella work list e quelloindicato nella richiesta del medico di reparto o di medicina generale e nell’etichettadella prestazione richiesta, e solo a quel punto esegue la prestazione richiesta;quindi congeda il paziente comunicando la data per il ritiro del referto seambulatoriale.
I MOMENTI FONDAMENTALI PERL’IDENTIFICAZIONE:
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23.
SEGNALAZIONE E APPRENDIMENTO
Restituire le informazioni
Incident reporting come sistema di monitoraggiodei cambiamenti realizzati
Professionisti attori del cambiamento
Consapevolezza che le segnalazioni sono fontepreziosa di apprendimento per identificare azionidi miglioramento e risolvere criticita’
24.
Momento di rilevante confronto tra professionistidelle varie Aziende
Realizzazione sistema comune di gestioneinformatica degli eventi
Alcune difficoltà nella definizione comune dellesegnalazioni da inserire nel software
Alcune riflessioni…
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