sindrome da fragilidade uerj - 2013
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SÍNDROME DA FRAGILIDADEVirgílio Garcia Moreira MD MSc
Alexander Leaf – 1975 – população himalaia
Battle Creek – século 19 – Kellog e Post
Brown Sequard – século 19 - testosterona
Ellie Metchinikoff – 1940 – bactérias intestinais –
Yogurt
Paul Niehans – 1949 – Churchil – Gerovital
Clive Mackay – 1973 - restrição dietética
Denham Harman – 1957
Hayflick – 1980 – fibroblastos
Carol Greider 1985 - Telomerase
Hans Rosling
Pedra Angular da Geriatria
Sra. P
71 anos, Viúva, 4 filhos
Diabética / Osteoartrose
Isolamento social
Sintomas depressivos (EDG 5)
Baixa ingesta alimentar –subnutrida (IMC 20)
Caminha sem auxílio porém recentemente tem sentido dificuldade para tal (Tinetti19)
Boa cognição (MEEM 26)
Independente para AVD e AIVDs
Exame físico “inocente”
“...posso identificar a fragilidade quando a vejo, porém não posso
definir o que ela é...”
Keneth Rockwood
Fragilidade
Desfechos
Instabilidade Orgânica
Incapacidade funcional Dependência
Institucionalização
Quedas
Doenças agudas
Utilização maciça de recursos em saúde
Baixa recuperação
Alto risco de Iatrogenia
Mecanismos Homeostáticos
Forças Entrópicas
Doenças em potencial
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Equilíbrio Homeostático
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
Forças Entrópicas
Único Agente patológico“Excesso de Entropia”
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Modelo de Doença – Adultos
Mecanismos Homeostáticos
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
Forças Entrópicas
Disfunção acumalada em mecanismos homeostáticos
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Síndrome da Fragilidade
Mecanismos Homeostáticos
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
65
Parâ
metr
oF
isio
lóg
ico
Modelo de Parâmetro Fisiológico
100
30
Parâ
metr
oF
isio
lóg
ico
100
Modelo de Fragilidade
Área de Incapacidade
Área de Incapacidade
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
30
Fadiga
Pós-PrandialTermogênese
Atividades Físicas e
Cognitivas
Energia extra para
Homeostasia Instável
Energia mínima para
vida
Atdividadefísica
competitivaIntensa
Atividade Física
Moderada atividade física
Baixa Atividade Física
Sedentarismo
Incapacidade
Imobilidade
Ciclo Vicioso de Energia - Fragilidade
MVO2 Max
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
Fatores Psicossociais
Fatores ExtrínsecosEstilo de Vida
Fatores Ambientais
Alterações Celulares Alterações MolecularesAlterações Funcionais
Papaléo Netto M, Brito FC. Aspectos multidimensionais das urgências do idoso, 2001.
Sín
dro
me
da
Fra
gili
dad
e
Comprometimento
Incapacidade
Limitação
Teorias da Fragilidade
Acúmulo de patologias não correlatas,disfunções subclínicas e incapacidade emmuitos sistemas orgânicos. Rockwood – somatório de déficits como preditores de
mortalidade – “Ilness burden”
Número de parâmetrosTeoria unificada
Teorias da Fragilidade
Fragilidade com um único processofisiopatológico
Fried – espiral negativa
Redundante Único Eixo
Resiliente Frágil
Robusto Fragilidade Subclínica
Fragilidade Inicial
Fragilidade Avançada
“Failure to Thrive”
RápidaRecuperação
-Aparente resiliência-recupera-se mais lentamente- permanece com consequênciasdo agente estressor.
-Expressão clínica de Fragilidade
- Baixa tolerância a agentes estressores
- Sem incapacidade
-Expressão clínica de Fragilidade
-Baixa tolerância a agentes estressores
- Com Incapacidade
- Redução de energia, força
-Expressão clínica de grave Fragilidade
-Perda de peso
- Com IncapacidadeAvançada
- Alta mortalidade em 12 meses
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
Sarcopenia
Distúrbio ImuneDistúrbio
Neuroendócrino
Citocinas
Cortisol
GH / Hormônios
Cortisol
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
Sarcopenia
Inflamação
&
Envelhecimento
Ateroesclerose
Anemia
Sarcopenia e
Incapacidade Funcional
Anorexia
Resistência
Insulínica
Demência ICC & IAM
DPOC
Cerebrovascular
Manifestações
TromboembólicasOsteoporose &
Artrose
Doenças
Auto-
Imunes
IL-1
IL-8IL-6
IFN
IGFI
TNF
Martinis et. al. Inflamation Markers Predicting Frailty and Mortality in the Elderly. Exper Mol Path. 80:219-227. 2006.
Potenciais Marcadores da
Fragilidade
Ferrugi L, et al. Biomarkers of Frailty in Older Person. J. Endoc. Invest.25(10):10-15. 2002
Potenciais Mardadores
Variabilidade Genética
Mutações DNA
Mitocondrial
Citocinas Inflamatórias
Proteínas de Fase
Aguda
Radicais Livres
Hormônios
Micro e MacroNutrientes
Alteração Lipídica
Potenciais Alvos
Ossos e Articulações
Músculos
Sistema Nervoso
Periférico e Central
Produção e Distribuição
de Energia
Eficiência Metabólica
Capacidade Aeróbica
Vitalidade Emocional
Percepção Sensorial
Potenciais Rastreadores
Mobilidade
Marcha & Equilíbrio
AVDs e AIVDs
Destreza e força Manual
Atividade Física
Resistência
Comportamento Motor
IL-6, IL-1PCR
Radicais
Livres Cortisol
D-DimeroOutros??
Nutrição
Gasto
Energético
Estresse Oxidativo e Associação com a
Síndrome da Fragilidade em Idosos
ChinesesI-Chien Wu, Shu-Chu Siehs, Po-Hsiu Kuo, Xi-Zhang lin
Objetivo – avaliar a relação entre estresse oxidativo e
fragilidade em idosos.
Metodologia – 90 idosos >65 anos, divididos em frágeis
pelos critérios do CHS. Marcador oxidativo 8-
OHdG, PCR, IMC, glicose, perfil lipídico, perfil protéico.
Resultados- os frágeis apresentaram estresse oxidativo
mais elevado, PCR, níveis mais baixos de albumina. Após
ajustes (regressão multivariada) os níveis de 8-OHdG
foram mais elevados nos frágeis.
Conclusão – Elevação 8-OHdG foi independentemente
associado a fragilidade na amostra chinesa.
J Am Geriatr Soc 57:1666–1671, 2009.
Baixa ingestão de micronutrientes como
componente essencial da FragilidadeBenedetta Bartali, Edward A. Frongillo, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Richard D. Semba, Linda P.
Fried and Luigi Ferrucci
Objetivo: analisar a associação entre baixa ingesta calórica e
micronutrientes em populações de frágeis.
Metodologia: InCHIANCHI, 805 idosos, > 65 anos, definidos
como frágeis pelo fenótipo da fragilidade, questionário de
consumo calórico e nutrientes (EPIC). Baixa ingesta definida por
quintis.
Resultados: daqueles com ingestão diária < 21Kcal/Kg
associação com fragilidade (OR: 1,24). Baixa ingesta protéica
(OR: 1,98), Vit E (OR:2,06), Vit C (OR:2,15), Folato (OR:1,84) e
baixa ingesta de >3 micronutrientes (OR:2,12).
Conclusão: baixo consumo protéico e micronutrientes
selecionados estão associados a síndrome da fragilidade;
Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2006, Vol. 61A, No. 6, 589–593
Baixos níveis de Vitamina E e sua associação a
Síndrome da FragilidadeAlessandro Ble, Antonio Cherubini, Stefano Volpato, Benedetta Bartali, Jeremy D. Walston, B.
Gwen Windham, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Jack M. Guralnik and Luigi Ferrucci
Objetivo: Avaliar os níveis de um dos principais antioxidantes doorganismo (Vit E) e sua associação a síndrome da fragilidade.
Método: InCHIANTI, 827, >65 anos, fenótipo dafragilidade, dosagem sangúinea de Vit E.
Resultados: Redução gradativa dos níveis de Vit. E , após ajustepor sexo e idade, de acordo com a evolução a síndrome dafragilidade. Após ajuste para potenciais confundidores, aqueles1/3 com maiores níveis de Vit E, apresentavam menorprobabilidade de fragilidade comparativamente aos do 1/3 inferior(OR: 0,30).
Conclusão: Existe uma associação entre agentes antioxidantese a síndrome de fragilidade no idoso;
Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 61A, No. 3, 278–283
Marcadores Biológicos
Doenças
Sinalizadores
Inflamatórios
Espécies
Tóxicas O2
Genética
Sarcopenia
Senescência
Lesão
Muscular
Direta
Efeito
Catabólico
Il-1, IL6, PCR, NFkB
OH, H2O2, NO
Ersheler WB. A gripping reality: oxidative stress, inflammation, and the pathway to frailty. J Appl Physiol 103: 3–5, 2007
Marcadores Biológicos
Mohr B et al. Testosterone, Sex Hormone–
Binding Globulin, and Frailty in Older Men.
JAGS 55 (4) 548-555, 2007
Leifck E et al. Age-related changes of serum
sex hormones, insulin-like growth factor-1
and sex-hormone binding globulin levels in
men: cross-sectional data from a healthy
male cohort. Clin End 53(6): 689-695 2000.
Marcadores BiológicosInteleucina - 6
Secretada pelos macrófagos – sintetizada por
células T e macrófagos.
Estimulam as células B e genitores
hematopoiéticos.
Induz formação de proteínas de fase aguda
(PCR).
Inibe IGF-1 (Crescimento Muscular), gera
consumo de massa muscular – SARCOPENIA
Inibida pela Ação da Testosterona e Estrogênio
Quando elevada associada a incapacidade
funcional, doenças cardiovasculares, mortalidade;
Alley DE, Crimmins E, Bandeen-Roche K et al. Three-year change in inflam-atory markers in elderly people and mortality: The Invecchiare in Chiantistudy. J Am Geriatr Soc 2007;55:1801–
1807.
Cesari M PB, Newman AB, Kritchevsky SB et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: Results from the Health ABC Study. Circula-tion 2003;108:2317–2322.
Cesari MPB, Pahor M, Lauretani F et al. Inflammatory markers and physical performance in older persons: The InCHIANTI study. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2004;59A:242–248.
Ferrucci L, Harris TB, Guralnik JM et al. Serum IL-6 level and the develop-ment of disability in older persons. J Am Geriatr Soc 1999;47:639–646.
Henderson JT, Mullen BJ, Roder JC. Physiological effects of CNTF-induced wasting. Cytokine 1996;8:784–793.
Elementos Preditores de Elevação da
Inteleucina-6 em IdososShuhan Zhu, BS, Kushang V. Patel, Luigi Ferrugi, Jack Guralnik
Objetivo –Investigar as características dos idosos que apresentam
elevações da IL-6 ao longo de 3 anos.
Amostra – 1155 idosos residentes na Toscana - It (> 65) sendo que 754
obtiveram medidas de IL-6 ao início e ao terceiro ano de
acompanhamento – InChianti.
Medidas – IL-6> 4,18 pg/ml foram definidas como elevadas.
Resultados – Dos 581 idosos com Il-6 abaixo de 4,18, 18,2% elevaram
seus níveis no acompanhamento. Não houve divergência quanto ao
sexo. Alta adiposidade e circunferência abdominal foram preditores
significantes de elevação de IL-6 ao longo de 3 anos, assim como
presença de 3 ou mais doenças crônicas e contagem elevada de
Leucócitos. Melhor resposta na velocidade da marcha é fator protetor
para elevação de IL-6.
Conclusão – Idade avançada, lentificação na velocidade da marcha,
patologias crônicas, elevação dos leucócitos foram, no estudo,
associadas ao risco de elevação de Il-6 ;JAGS – 2009:2426 – 1532-541
Coagulação e ativação inflamatória no
desenvolvimento de declínio funcional e
mortalidade em idososHarvey Jay Cohen, Tamara Harris, Carl F. Pieper
Variável Mortes/Risco
(%)
95% IC P
Somente IL-6
Elevada
68/259 (26.2%) 1,28 (0.98-1,69) 0,06
Somente D-
Dimero Elevado
79/256 (30.9%) 1,53 (1,18-1,97) 0,001
Ambos
Elevados
79/175 (45,2%) 2,00 (1,53-2,62) 0,0001
Am J Med. 2003;114:180-187.
Associação entre Mortalidade em 5 anos e elevação de IL-6 e D-Dimero
Marcadores de Trombose e Inflamação na
Síndrome da Fragilidade em Mulheres Após a
MenopausaAlexander Reiner, Aron Aragaki, et al.
Objetivo – analisar a relação entre marcadores inflamatórios e da coagulação na síndrome da fragilidade.
Métodos – análise prospectiva do WHI-OS, 900 mulheres de 65 a 79 anos, randomicamente selecionadas de uma amostra de 93676 com critérios de fragilidade e controle com 900 outras mulheres – grupo homogêneo. Dosagem de Fibrinogenio, Fator VIII, D-Dimero, PCR, IL-6, tPA.
Resultados – D-dímero e tPA mais associados ao risco de fragilidade (OR-2.2). Pouca evidência de associação de fator VIII, fibrinogeneo, PCR e IL-6 em fragilidade.
Conclusão – marcadores de turn-over da coagulação são preditores independentes de fragilidade na população estudada;
American Journal of Medicine – 2009 (122): 947-54.
Medias do cortisol em 24 horas – frágeis x Não frágeis
Variações nos níveis de cortisol e sua associação a
Síndrome da FragilidadeRavi Varadhan, Jeremy Walston, Anne R. Cappola, Michelle C. Carlson, Gary S. Wand, and Linda P. Fried
Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 63A,(2), 190–195
Fried, L, Waltson J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. 2001, Vol56A, N3, M146-M156. Journal of Gerontology:
Medical Sciences.
Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Fried e Col. Journal of Gerontology: Medical
Sciences.2001. 53(3) M146-M156
Condições de BaseSíndrome da Fragilidade
(Fenótipo)
Conseqüências da
Fragilidade
Sintomas
Perda de peso
Sensação de exaustão
Fadiga
Anorexia, diminuição da ingesta
alimentar
Inatividade Quedas
Doença – Fisiopatologia Doenças agudas
Sinais Hospitalizações
Sarcopenia Incapacidade
Osteopenia Dependência
Distúrbios de Marcha e Equilíbrio Institucionalização
Desnutrição Morte
Declínio das funções fisiológicas Diminuição da velocidade dos passos
Risco
Queda dos mecanismos
homeostáticos
Dificuldade em responder a agentes
agressores
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo
s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo
(constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse
organismo.
Aurélio, 2003
Perda de Peso
Sensação de Exaustão
Fraqueza Muscular
Diminuição da velocidade da Marcha
Pouca Atividade Física
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
Fenótipo > 3 critérios
Fried
Walston
Bandenn- Roch
Ferrucci
BoydValidade de Face
Validade de Critério
Validade de Constructo
Validade Preditiva
Untagling the Concepts of frailty, disability and Comorbidity. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004 59:3, 255-263
Research Agend for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding o Physiology and Etiology:
Summary from the Amercian Geriatrics Siciety/National Institute on Aging Research Conference on
Fraitly in Older Adults. JAGS 54:991-1001;2006.
Fragilidade em Idosos BrasileirosFIBRA
Fragilidade em Idosos BrasileirosFIBRA
CNPQ
FAPERJ
Identificação
Estado Mental
Características Sócio-Demográficas
Saúde Física Percebida
Quedas, alterações no peso, audição, visão, Audit, uso de medicações, hábitos de vida, avaliação subjetiva de saúde, AVD, AIVDs, AAVD, Alimetação, Medidas de Atividade física, antropometria, depressão, rede de amparo, etc..
do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo
s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo
(constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse
organismo.
Aurélio, 2003
Perda de Peso
Sensação de Exaustão
Fraqueza Muscular
Diminuição da velocidade da Marcha
Pouca Atividade Física
Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
Fenótipo > 3 critérios
Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
“Conheça todas as teorias,
Domine todas as técnicas,
Mas ao tocar uma alma humana,
Seja apenas outra alma humana.”
Carl Jung
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