sindromul hirsutic la femei în - serm · creşterea masei musculare (în primul rând brâu...
Post on 09-Jan-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Sindromul hirsutic la femei în
premenopauză
evaluare și tratament
Larisa Zota dr. în med., conf. universitar
Chişinau 2019
USMF “N. Testemiţanu”
Catedra Endocrinologie
Hirsutism (din lat. hirsutus) –
tip masculin de creştere a părului la femei.
Obiectivele prezentării
Definiția hirsutismului
Etiologia și patogenia hirsutismului
Tabloul clinic al hirsutismului
Evaluarea clinică și paraclinică a hirsutismului
Mijloace de tratament ale hirsutismului
Hirsutismul
Este cel mai frecvent motiv de consult
în cadrul hiperandrogenismului la
femei
Este o creștere excesivă a parului
androgenodependent la persoanele de
sex feminin, in zone ale corpului
caracteristice sexului masculin.
- Aceste zone sunt reprezentate de
buza superioară, obraji si anterior de
ureche in zona perciunilor, piept, spate,
zona sacrată, pe linia albă abdominală,
fața internă a coapselor .
- Firul de par este gros și negru și se
dezvolta in timp.
• Afecțiunea este întalnită la aproximativ 10% dintre femei • Reprezinta o consecință a
- producției excesive de hormon sexual masculin
(testosteron)
- sau a unei sensibilități sporite a foliculului pilo-
sebaceu față de concentrația normală de
androgeni.
Este o afecţiune ce induce un stres psihic important, cu izolare socială, diminuare a feminităţii, dezaprecierea de sine şi alte traume pentru sexul feminin afectat
Hirsutismul
Hirsutismul trebuie diferențiat de
hipertricoză, care constă
in creșterea excesivă a pilozității prezente in mod normal (androgen independente) – axila, inghinal, picioare, brațe.
nu este cauzată de excesul de androgeni (deși hiperandrogenemia o poate agrava)
Virilism
Este o formă mai accentuată a manifestării hiperandrogeniei.
Hirsutismul evoluează cu acnee și ciclu menstrual neregulat însoțite de semne de masculinizare (virilizare):
ingrosarea vocii,
cresterea masei musculare,
redistribuirea țesutului adipos,
alopecie temporală,
clitoromegalie,
libido crescut.
Obiectivele prezentării
Definiția hirsutismului
Etiologia și patogenia hirsutismului
Tabloul clinic al hirsutismului
Evaluarea clinică și paraclinică a hirsutismului
Mijloace de tratament ale hirsutismului
Controlul creşterii şi distribuirii normale a părului
Controlul endocrin – hormonii determi-
nanţi în distribuţia normală a părului la ambele
sexe sunt androgenii.
Doi C19 – steroizi naturali sunt capabili să
acționeze ca androgeni asupra celulelor țintă:
Testosteronul si dihidrotestosteronul
Testosteronul este secretat de ovar şi suprarenalе
şi format în ţesutul extraglandular din
dehidroepiandrosteronul produs în suprarenalе și
androstendionul care este produs în mod egal în
suprarenalе şi ovar
Testosteron
Suprarenale
Androstendion DHA DHEAS
Ovare
25% 50% 90% 100%
25% 50% 10% 0%
Testosteron
-creşterea genelor, sprîncenelor şi a părului de pe corp nu este
dependentă de androgeni;
-părul axilar şi pubian este sensibil la mici cantităţi de androgeni;
-creşterea mai accentuată a părului în aceste regiuni începe în
momentul adrenarhei sub controlul androgenilor suprarenalieni şi este
aproximativ egală la bărbaţi şi femei;
-creşterea părului în anumite regiuni, cum ar fi faţa, triunghiul pubian
superior, pieptul şi urechile, este mai tipică bărbaţilor şi necesită
niveluri mari de androgeni produşi de testicule;
-diferenţele regionale în responsivitatea androgenică a creşterii părului
la indivizii normali poate fi, consecinţa diferenţelor regionale în
cantitatea de receptori androgenici din foliculul pilos, ce poate fi
determinat ereditar.
Relaţii între creşterea părului şi androgeni la
indivizii normali:
•Factorii genetici
• Moştenirea tipului de păr este complexă şi de natură poligenică.
• Diferenţele regionale în responsivitatea androgenică a creşterii
părului la indivizii normali poate fi, consecinţa diferenţelor în
cantitatea de receptori androgenici din foliculul pilos, ce poate fi
determinat ereditar.
• -în pofida nivelurilor hormonale similare, distribuţia părului variază
între indivizi şi între diferite grupuri etnice şi rasiale:
- albii cu păr negru şi cu ten închis de oricare sex au tendinţa de a fi
mai hirsuţi decît persoanele blonde sau cu tenul deschis;
- asiaticii, indienii americani şi negrii sunt în medie mai puţin hirsuţi
decît albii;
- asiaticii au părul facial şi corporal redus cu excepţia regiunilor
axilare şi pubienе;
Heterogenitatea tipurilor de păr există, de asemenea şi în
cadrul unei familii.
Patogenia hirsutismului (1)
Hirsutismul rezultă dintr-o interacțiune intre nivelul androgenilor plasmatici și sensibilitatea aparentă a foliculului de păr la androgeni.
Sensibilitatea foliculului pilos este determinată în parte de metabolismul local al androgenilor, în special prin conversia T în DHT de catre enzima 5α-reductaza și legareaa acestor molecule la receptorul androgen sensibil ulterioară
Androgenii par să inducă pilozitatea fină de tip vellus din zonele androgen dependente pentru a se dezvolta în păr terminal, gros și mai puternic pigmentat precum și cresterea secreției de sebum.
Rosenfield RL. Hirsutism and the variable response of the pilosebaceous unit to androgen. J Investig Dermatol Symp Proc. 2005; 10(3):205–208
Rosenfield RL. Clinical practice: hirsutism. N Engl J Med. 2005; 353(24):2578–2588.
Patogenia hirsutismului (3)
80% din testosteron este legat de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG=sex hormone binding globulin), 19% de albumina si 1% liber. Scaderea SHBG v-a crește fracția sa liberă, disponibilă pentru părul androgen-sensibil.
Hirsutismul poate fi cauza conversiei crescute testosteronului in dihydrotestosterone sub actiunea enzimei 5a-reductaza in tesuturile periferice, inclusiv foliculii de par, in care acest metabolit al testosteronului este mai potent.
Din ce constă testosteronul total?
Testosteronul liber 1-2 %
Testosteronul legat
de albumină
19 %
Testosteronul legat de β-globulină - Sex
Hormone Binding Globulin (SHBG) - 80 %
Cauzele hirsutismului (1) 1. Hirsutismul idiopatic - un diagnostic obtinut prin eliminarea celorlalte cauze
si se întâlnete la 5 – 20% dintre femeile cu hirsutism:
Caracteristici:
• Rezultă din receptivitatea crescută a pielii cu utilizarea exagerată a androgenilor (cresterea activitătii 5α –reductazei tegumentare; intensificarea formării DHT în folicul sebaceu)
• Debutul are loc la scurt timp după pubertate, cu progresie lentă
• Hiperandrogenism discret
Nu sunt alte semne ale virilismului, funcţia menstruală normală și nivelul T
total și T liber sunt normale.
Este întâlnit prioritar la femeile din anumite grupe etnice ( în special la
locuitoarele din regiunea Mediteraniană), exsistă și o incidență familială
crescută.
Carmina E, Rosato F, Jann`ı A, Rizzo M, Longo RA. Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in
950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):2–6.
Cauze (2)
2. Medicamentoasă - Se disting medicamente ce produc hirsutism fie prin
activitate androgenică proprie (anabolizantele) , fie prin intensificarea sintezei
endogene sexoide (ACTH)., si medicamente ce produc o creşterea
generalizată a părulu fără a avea activitate androgenică proprie
(ciclosporina) ; ele nu produc defeminizare sau virilizare.
Medicamente ce produc hirsutism:
Steroizi anabolici, testosterone, glucocorticoizi, contraceptive orale
care contin norgestrel si noretindron, Danazol, Metopiron, ACTH,
Medicamente ce produc hipertricoză:
Metoclopramid, Metildopa, Fenitoina, Minoxidil, Diazoxid,
Ciclosporina,Penicilamina , Hexaclorbenzenul
!!! Acidul valproic este singurul medicament anticonvulsivant care crește
concentrația plasmatică a testosteronului
Cauze (3)
3. Ovariene: Sindromul ovarelor polichistice virilizante - cea mai frecventă
cauză a hiperandrogenismului ovarian (72,1%).
Hipertecoza (varianta gravă a SOP)
Tumori ovariene producatoare de androgen exemplu: luteoma in sarcina, tumora cu celule sertoli-leydig (arenoblastomul), gonadoblastomul, tumori cu celule hilare, tecoma, fibrotecoma
Clinic – hirsutismul in SOP începe după pubertate
în sursa neoplazică de androgeni tabloul virilizării se instalează rapid și este intens
Ehrmann DA, Rosenfield RL, Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with androgen excess. N Engl J Med. 1992;327(3):157–162.
Cauze (4)
4 .Corticosuprarenale: Sindromul Cushing
Hiperplazia suprarenală congenitală
Deficienţa parțială de 21-hidroxilază cu debut întîrziat este cea mai frecventă formă a sindromului adrenogenital, prevalența acesteia în populaţia femeilor hirsute, oligomenoreice, este de 4,2%. *
Are loc secreţia insuficientă de cortizol de către suprarenale. Cu scopul de compensare a deficitului de hormoni steroizi, crește nivelul ACTH sub stimularea căruia suprarenalele vor produce cantităţi mari de hormoni androgeni.
Tumoare suprarenală producatoare de androgeni (prezentă la ~0,2% dintre femeile cu hiperandrogenie, dintre care peste 50%
sunt maligne) **
*Carmina E, Dewailly D, Escobar-Morreale HF, Kelestimur F, Moran C, Oberfield S, Witchel SF, Azziz R. Non-classic congenitaladrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Hum Reprod Update. 2017;23(5):580–599.
**Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP, Skelly RH, Chew SL, Jenkins PJ, Monson JP, Grossman AB, Besser GM. The value of the low dose
dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(6):2634–
2643.
Cauze (5) 5. Alte cauze includ: • Obezitatea
prin diminuarea SHBG cu creșterea nivelului seric al testosteronului liber
• Rezistenţă severă la insulină
prin scăderea sintezei hepatice de SHBG cu creșterea fracției libere circulantă de testosteron,
prin stimularea, împreună cu LH, a sintezei de androgeni în tecile ovarului,
• Prolactinomul (rar)
prin stimularea sintezei de androgeni din suprarenale
• Acromegalia,
• Hipotiroidia
Obiectivele prezentării
Definiția hirsutismului
Etiologia și patogenia hirsutismului
Tabloul clinic al hirsutismului
Evaluarea clinică și paraclinică a hirsutismului
Mijloace de tratament ale hirsutismului
Tabloul clinic (1) Creștere în exces a parului gros,
scurt și pigmentat într-un model
masculin: pe fata, piept, areole, linea
albă, superior și inferior pe spate, fese, coapse, organe
genitale externe
Alte semne și simptome are acompaniază pot include
Alopecie, regiunea temporală
Ten și par gras
Acnee
Frecvent disfuncții ovariene, infertilitate
Tabloul clinic (2)
Cu timpul, femeile cu hirsutism, determinat de
hiperandrogenie, pot dezvolta semne de virilizare:
Clitoromegalie
Aprofundarea vocii
Creşterea libidoului
Creşterea masei musculare (în primul rând brâu ,umăr)
Pierdere de țesut mamar sau de contur al corpului feminin
Transpiratie urat mirositoare
Alte patologii asociate nivelurilor crescute de
androgeni: boli cardiovasculare, dislipidemii, intoleranta
la glucoză / rezistenta la insulina, HTA
Obiectivele prezentării
Definiția hirsutismului
Etiologia și patogenia hirsutismului
Tabloul clinic al hirsutismului
Evaluarea clinică și paraclinică a
hirsutismului
Mijloace de tratament ale hirsutismului
Evaluarea și tratamentul hirsutismului
Ce ne recomandă ghidul ?
J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Downloaded from https://academic.oup.com/jcem/article -abstract/103/4/1233/4924418 by guest
on 05 January 2019
Evaluarea hirsutismului (primul pas)
Anamneza:
- Vârsta aparitiei, progresia si extinderea parului
- Menarha: vârsta apariției, regularitatea, fertilitatea
- Istoricul familial de hirsutism
- Modificari in libido, a vocii
- Administrarea medicamentelor
- Simptomele sindromului Cushing, ale
prolactinomului sau hipotiroidiei
Evaluarea hirsutismului (primul pas)
Scorul Ferriman-Gallwey modificat, standardul de aur pentru
evaluare a hirsutismului, implică 9 zone ale corpului androgen
sensibile care sunt notate de la 1 – 4 puncte în funcţie de
densitatea părului . Suma totală a punctajului definește prezenţa
şi gravitatea hirsutismului la femeile de vârsta reproductivă
Acest scor diferă între diferite grupuri etnice şi rasiale
Statele Unite și Marea Britanie ≥ 8 ;
Rejiunea Mediteraneană: (Spania , Franta , Monaco , Italia ,
Solvenia, etc.) și tările Orientului Mijlociu (Armenia,
Azerbaidjan, Egipt, Georgia etc.) - între punctajul 9 și 10.
Femei din America de Sud și femeile Asiatice > 6;
China > 2 și până la >7 în sudul Chinei.
Gradul de pilozitate după scara Feriman-Golwei
Gradul de pilozitate după scara Feriman-Golwei
Fire de
păr
răzleţe pe
partea
inferioar
ă a buzei
Mustăcio
are mici
pe
marginea
externă a
buzei
Mustăţi
care
ocupă
jumătate
din
marginea
externă a
buzei
Mustăţi
care
ocupă
toată
margine
a buzei
Firicele
de păr
răzleţe
Firicele
răzleţe,
dar cu
creştere
sporită
Pilozitate
difuză
neînsem-
nată
Pilozitate
difuză
excesivă
Firicele
răzleţe de
păr în jurul
mamelonu-
lui
Pilozitatea
glandelor
mamare
pînă la zona
intermediară
Pilozitate
arcuata ce
cuprinde ¾
din cutia
toracică
Pilozitate
difuză a
cutiei
toracice
Firicele de
păr răzleţe
Firicele
răzleţe dar
cu creştere
sporită
Pilozitate
difuză
nepronun-
ţată
Pilozitate
difuză
pronunţată a
abdomenului
Firicele
solitare pe
linia albă
Fascicol
de păr pe
linia albă
Bandeletă
lată de păr
pe linia
albă
Creşterea
excesivă a
parului sub
formă de
triunghi
Firicele
răzleţe care
ocupă circa
¼ din
supra-
faţa braţului
Firicele ră-
zleţe pro-
nunţate sau
pilozitate cu
caracter
răzleţ
Pilozitate
difuză
neîsemnată
Pilozitate
difuză
excesivă
Firicele
răzleţe care
ocupă pînă
la ¼ din
suprafaţă
coapsei
Firicele ră-
zleţe pro-
nunţate sau
pilozitate cu
caracter
răzleţ
Pilozitate
difuză
neîsemnată
Pilozitate
difuză
excesivă
Firicele
răzleţe la
nivelul
omoplaţilor
Firicele
răzleţe, dar
cu creştere
sporită
Pilozitate
difuză
neîsemnată
Pilozitate
difuză
excesivă
Pilozitate
sub formă
de fascicol
în regiunea
sacrală
Pilozitate
neînsemnată
cuprinzînd
partea latera-
lă a coapselor
Pilozitate
care ocupă
¾ din
suprafaţa
inferioară
a spatelui
Pilozitate
difuză
totală pe
suprafaţa
inferioară
a spatelui
Evaluarea hirsutismului
Creșterea părului sexual local fără
dovezi clinice a patologiei endocrine
hiperandrogenice
Tratament dermatologic
Evoluție stabilă
sau îmbunătățite
Creșterea părului
progresivă
Dozarea testosteronului
seric total
Creșterea părului sexual local cu
dovezi clinice a patologiei
endocrine hiperandrogenice
Variantă a normei
Dovezi clinice a patologiei endocrine
hiperandrogenice
ciclu menstrual neregulat,
infertilitate, galactoree,
semne sau simptome de hipotiroidie,
sindromul Cushing,
acromegalie,
obezitate centrală,
acanthosis nigricans,
clitoromegalie sau
hirsutism cu debut brusc sau progresiv,
Algoritmul evalurii hirsutismului
Evaluarea iniţială a hirsutismului
Tulburări
endocrine
majore
Tulburări endocrine majore
hiperandrogenice
Hiperandrogenemie
Sindromul ovarului polichistic
Hiperplazia corticosuprarenala congenitală
nonclasică
Sindromul Cushing
Tumori virilizante
Hiperprolactinemia
Hirsutismul Ciclul menstrual normal
Hirsutism
ul
idiopatic
Confirmat
prin valorile
ale
T şi DHAS
Suspiciu pentru S-m Cushing
Exploararea sindromului Cushing
Amenorea sau ciclul anovulator
DHEAs
Ecografie vaginală
Ovare polichistice
Testostero
n
Tumoare
suprarenal
ă
CT, RM,
Scanare
suprarena
lă
Chirurgie Tumoare ovariană
Confirmare prin dozarea LH şi FSH
Hiperplazie suprarenală exclusă
Testul ACTH
Hiperplazie
suprarenală
nonclasică
17-hidroxy-progesteron
<7 mcg/ml
normal
> 7 mcg/ml
normal
> 2 ng/ml 0,8<T<2 ng/ml
2-8 ng/ml
> 8 ng /ml < 2 ng/ml
răspuns normal răspuns
anormal
Diagnosticul de laborator
Testarea testosteronului total se v-a efectua după metodă
standardizată
Pentru a minimaliza riscul rezultatelor false
recoltarea sîngelui se v-a face dimineaţa, pe stomac gol, nu mai târziu
de 2 ore după somn, până la orele 10.00,
în zilele 5 – 7 a ciclului menstrual, atunci când dezvoltatrea foliculului
ovarian este cel mai comparabil cu cel al femeilor cu anovulatiâțe
hiperandrogenică.
în ajun pacienta nu v-a administra medicamente, nu v-a fuma, nu v-a
face exerciții fizice
• Dacă nivelul seric al testosteronului total=N, însă există dovezi clinice
de tulburări hiperandrogenice (tulburări menstruale, creșterea parului în
zone nespecifice) !!! => Este necesară determinarea T-total și a celui
liber dimineața devreme.
• Este recomandată dozarea SHBG pentru calculul T liber Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An
Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Diagnosticul de laborator
La testarea nivelului crescut al T total sau T liber
investigații suplimentare pentru precizarea etiologiei hiperandrogeniei
DHEAs - concentrații mai mari de 8 mg/ml sunt caracteristice pentru
patologia suprarenalelor
17 – OH progesteron se v-a efectua la femei cu suspecție de
hiperplazie congenitală suprarenală nonclasică;
Recoltarea sângelui se v-a face la ora 8.00 dimineața în faza foliculară
la pacientele cu ciclu ovulator sau într-o zi aleatorie pentru cele cu
amenoree sau menstruații rare.
Acest screening se va efectua la pacientele cu risc crescut de
hiperplazie suprarenală congenital în pofida faptului că nivelul seric de
T total si cel liber sunt în N.
Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Diagnostic diferențial Hirsutismul idiopatic
nivele normale ale testosteronului, DHEAs, 17-OHP;
Sindromul ovarelor polichistice:
testosteron moderat crescut,
DHEAs putin crescut sau normal,
17-OHP-N,
LH↑, FSH↓ sau N
Hiperplazia adrenala congenitala:
testosteron si DHEAs crescute
17-OHP crescut moderat-marcat
Diagnostic diferential
Tumoare ovariana:
testosteron crescut marcat,
celelalte valori N
Tumoare suprarenala:
DHEAs crescut marcat
cu sau fara nivel crescut de testosteron
Abordări principale în managementul
hirsutismului:
Terapie combinată farmacologică +
metode directe de îndepărtare a
părului
Metode directe de
îndepărtare a părului
Terapii farmacologice care vizează
producerea de androgeni
Tratamente farmacologice
Deciziile de tratament trebuie să fie proporţionale cu măsura în care părul excesiv afectează bunăstarea pacientei
Terapii iniţiale
Pentru majoritatea femeilor cu hirsutism care nu îşi doresc o sarcină, este sugerată terapia cu CO
Este sugerată evitarea monoterapiei cu antiandrogene ca terapie iniţială (potenţial teratopgen al acestor medicamente) cu excepţia cazurilror în care femeile utilizează contracepţie
CO care conțin numai progestine sunt ineficiente pentru hirsutism
Riscurile TEV a contraceptivelor orale
Generația
progestnul
ui
Androgenicitatea Risc relativ
pentri TEV
Doza
pregestinului
Doza EE
mcg
1 Medie 2,6 Norethindrone
0.5–1.0 mg
20, 35
2 Inaltă 2,4 Levonorgestrel
0.15 mg
20, 30
2 – 3 Joasă
2,5 Norgestimate
0.25 mg
35
3 Joasă 3,6 Gestodene
0.075 mg
20,30
3 Joasă 4,3 Desogestrel
0.15 mg
20, 30
4 Antiandrogen 4,1 DSP 3 mg 20, 30
Aantiandrogen 4,3 CPA 2 mg 35
Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism:
nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015;350(may26 13):h2135.
Care contraceptiv oral se v-a
indica pentru hirsutism ?
se foloseşte în combinație progestativul cu cele mai mici efecte adverse androgene şi estrogeni sintetici (nu 17-β –estradiol) la cele mai scăzute doze eficace;
Nu există avantaje importante din punct de vedere clinic ale COC care conțin progestine antiandrogene CPO sau DSP
Pentru femeile cu risc tromboiembolic crescut (obeze, vârsta>39 ani), se inițiază tratament cu CO ce conțin cele mai mici doze de etil estradiol (20 mkg)si un progesteron cu risc scăzut.
Au existat preocupări privind un risc excesiv de TEV al CO care conține CPA, dar Comitetul pentru evaluarea riscurilor în materie de farmacovigilență al Agenției Europene pentru Medicamente a concluzionat în 2013 că beneficiile medicamentului au depășit riscurile
Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Contraceptivele orale
combinate in hirsutism, de ce?
Inhibă secretia de
hormon luteinizant
Stimulează procerea
hepatică de SHBG
sub acțiunea
estrogenilir
Reduc secreția de
androgeni adrenali
și legarea lor la
recepto
Scade
producerea
androgenilor
ovarieni
Scade nivelul
testosteronului
bioactiv circulant
Reducerea hiperandrogenismului
Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Antiandrogenii -- indicații
Dacă persistă hirsutismul pe fundalul terapiei cu CO timp de 6 luni se sugerează asocierea unui antiandrogen
La pacientele cu hirsutism sever și / sau la femeile care au utilizat OC în trecut fără inbunătățire se sugerează terapia cu CO și un preparat antiandrogenic.
Pentru toate terapiile farmacologice pentru hirsutism, se recomandă un proces de cel puțin 6 luni înainte de a face modificări ale dozei, trecerea la un nou medicament, sau adăugarea de medicamente. (ciclul de creștere a parului este de 4 luni , iar efectul tratamentului se apreciază dupa 6 luni)
Antiandrogenii
Spironolactona in tratamrntul hirsutismului
Beneficii
prezintă inhibiție competitivă
dependentă de doză a
receptorului androgen - doza
efectivă 100 mg i/zi
cucreștere dozei cu 25 mg /zi
fiecare 3 luni pân la doza de
200 mg / zi
Inhibă steroidogeneza
inhibă activitatea 5a-
reductazei
Efecte adverse
• hiperkaliemie
• poate provoca o diureză
crescută
• hipotensiune arterială
posturală
• vertige la începutul
tratamentului.
• Administrat din neatenție in
primul trimestru al sarcinii
– pericol de feminizare a
fătului de sex masculin
Lobo RA, Shoupe D, Serafini P, Brinton D, Horton R. The effects of two doses of spironolactone on serum androgens and anagen hair in
hirsute women. Fertil Steril. 1985;43(2):200–205.
Ciproteron acetat -CPA
Este derivat al 17 – hidoxiprogesteron acetat cu efect puternic progestogen
Este concurent al testosteronului și dihidrotestosteronului la nivelul receptorilor androgenici
In combinație cu EE poate inhiba activitatea 5α-reductazei în piele
Se indică câte 50 – 100 mg din ziua 5 până în ziua 15 a ciclului
CPA în doze de 50 – 100 mg /zi in combinație cu EE 30 – 35 mkg are aceiași eficiența in tratamentul hirsutismului ca și CO + spironolactona
CPA în doze de 2 mg in combinație cu EE 35 mkg are aceiași eficiența in tratamentul hirsutismului ca și CO
van der Spuy ZM, Le Roux PA, Matjila MJ. Cyproterone Acetate for Hirsutism: Cochrane Database of Systematic Reviews. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2003.
Finasterida
Inhibă activitatea 5a-reductazei doar de tipul 2
Revizuirea studiilor disponibile a raportat o reducere a scorului de hirsutism cu 30% până la 60 % in tratamentul cu finasterida
Doza cea mai frecvent utilizată este de 2,5 - 5 mg,** dar unele studii sugeraeză că 7,5 mg /zi este mai eficace*
*Al-Khawajah MM.Finasteride for hirsutism: a dose finding study.Saudi Med J. 1998;19(1):19–21.
** Bayram F, Mu¨ derris II, Gu¨ ven M, Keles¸timur F. Comparison of high-dose finasteride (5 mg/day) versus low-dose finasteride (2.5 mg/day) in the treatment of hirsutism. Eur J Endocrinol. 2002;147(4):467–471.
Flutamida
Flutamida este un antiandrogen "pur" cu o inhibare dependentă de doză a receptorului androgen
Doza cea mai frecvent utilizată în RCT este de 500 mg / zi, dar unii experți au sugerat o eficacitate egală la doza de 250 mg / zi
Preocuparea majoră cu flutamida este toxicitatea hepatică.Numeroase studii au asociat flutamida cu insuficiență hepatică și chiar moartea
Ghidul din 2018 nu recomandă administrarea flutamidei.
Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Metformina in tratamentul hirsutismului
Reducerea nivelurilor de insulină atenuează farmacologic hiperandrogenemia.,
Metformina, un medicament care reduce insulina, a fost utilizat pentru o serie de indicații la femeile cu PCOS, inclusiv hirsutismul.
În meta-analiza din 2018 a 9 RCT, metformina n-a fost mai eficace pentru scăderea scorurilor hirsutismuliu decât placebo șI nu este sugerat pentru utilizare
Alți sensibilizatori ai insulinei, troglitazona și rosiglitzona, nu au avut un efect semnificativ asupra hirsutismului.
Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J. Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Glucocorticosteroizii: Defectele steroido-genezei suprarenale la femeile cu
hiperplazia suprarenală congenitală nonclasică sunt tratate cu glucocorticoizi pentru a suprima excesul de ACTH si inhiba secretia androgenica suprarenala.
La acesti pacienti, glucocorticoizii ajuta la prevenirea sau gestionează hirsutismul și sunt eficiente pentru menținerea cicluri normale de ovulație.
Glucocorticoizii sunt eficienți pentru inducerea ovulației, dar rolul lor în gestionarea hirsutismului este mai puțin clară.
Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257
Alte droguri:
Agonist GnRH cu doze mici de estrogen-progestinul a
fost mai eficient pentru hirsutism decât un CO în două
metaanalize.
Nu au avantage față de alți agenți (CO + Antiandrogeni)
Deoarece agoniștii GnRH duc la hipoestrogenism sever
cu simptome de menopauză cu o eventuală pierdere
osoasă , sunt scumpe , injectabile – nu se utilizează in
tratamentul hirsutismului
Indicație - hipertecoza.
Tratament
În cazul hirsutismului indus
medicamentos si bolii neo-plazice a
ovarelor sau supra-renalelor, administrarea
medicamentelor trebuie oprita sau tumora
trebuie îndepartata.
Terapia cosmetică - orientată spre mascarea sau îndepеrtarea
părului din zonele expuse ale pielii.
-decolorare a părului cu perhidrol;
-metode de îndepărtare a părului
a) depilatorii - îndepărtarea părului de la suprafaţa pielii (raderea)
b) epilare chimică cu utilizarea mercaptanilor, acidul tioglicolic, care reduc
legăturile disulfidice din lanţurile peptidice ale keratinei.
Fibra părului se umflă şi se înmoaie până la o consistenţă la care poate fi spălată uşor de
pe piele.
Epilare temporală
Indepărtarea părului intact cu rădăcină sa (poate determina iritație
foliculită, hiperpigmentare si cicatrici
Aplicarea de ceara este dureroasă și determină cîteodată foliculită; pe termen lung
poate înlătura permanent părul
Epilare definitiva cu laser - laserul distruge radacina firului de păr prin emiterea unei unde de
lumină în radacina.
Epilare definitiva cu IPL(lumina intens pulsata) - lumina intensă traverseaza tesutul pielii
pînă cînd loveşte radacinile părulu unde există cea mai mare concentraţie de melanină. Melanina
este transformată în energie caldă care vaporizează instant bulbul si cea mai mar eparte a axului
părului
Ambele mijloace de epilare sunt eficiente , S-a raportat scăderea
intensității pilozității cu 40 % peste 6 luni după 4 ședințe de tratament cu
cu IPL și cu 46 % după epilare cu lazer cu alexandrit
Femeile din regiunile Mediteraniene și Orientul Mijlociu au riscul de a dezvolta
hipertricoză paradoxală cu terapia prin fotoepilare, în asemenea situații se va efectua tratament sau electroliză peste fotoepilare.
Pentru un răspuns mai rapid la tratament prin fotoepilare se va adăuga eflornithina.
McGill DJ, Hutchison C, McKenzie E, McSherry E, Mackay IR. A randomised, split-face comparison of facial hair removal with the alexandrite laser and intense pulsed light system. Lasers Surg Med. 2007;39(10):767–772.
Va multumesc pentru atentie!
Mulțumesc pentru atenție !
top related