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SITUACION ACTUAL DE LA TBC en el PERU

Dr. Eduardo Gotuzzo

4Instituto de Medicina Tropical “Alexander von

Humboldt” - UPCH

4Hospital Nacional Cayetano Heredia

Barcelona noviembre 2010

Cifras anuales de TBC por regiones,

Perù 2004

0

50

100

150

200

250

Andes Jungle Peru Coast Lima

Morbilidad

Incidencia

TB pulmAFB+

Rate

x 1

0000

0 H

ab

.

Resultados: regimen I

⇒ Cura 85-92%

⇒ Falla primaria 2-4%

⇒ Cambio por toxicidad 1-3%

⇒ Muertes 1-2%

⇒Recaidas 3-6%

⇒RECORDAR QUE CON TRATAMIENTO ADECUADO EN MENOS DE 2 SEMANAS EL PACIENTE YA NO ES CONTAGIANTE

DOTS disminuye la incidencia de TB

La experiencia peruana

100

120

140

160

180

200

220

1980 1985 1990 1995 2000

Ca

so

s T

B p

ulm

on

ar

/100,0

00

DOTS 1990

Disminución de 6%año

Detección de casos

World Health OrganizationWorld Health Organization

TB-MDR en casos nuevos: 1994-2003

9.4EstoniaIvanovo(Rusia)

Latvia

Henan (China)

Iran

Liaoning(China)

3.1

57.8

10.4

99.3

12.2

Tomsk(Rusia)

13.7

Israel14.2

6.6

5.3

Ivory Coast

4.9Ecuador

14.2Kazakhstan

13.2Uzbekistan

Lithuania

Ref: DRS Report #3 (in press)

R. Dominicana

3.0Peru

Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America

Cohorte del esquema de retratamiento estandarizado en fracasos secuenciales a los esquemas uno y dos. Perú, Octubre de 1997-marzo de 1999

Condición de egreso No. %

Casos incluidos en la cohorte 148 100.0

Curados 79 53.4

Abandonos 17 11.5

Fracasos 36 24.3

Fallecidos 16 10.8

Transferencias sin confirmar 0 0.0

P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)

Cohorte del esquema de retratamiento estandarizado en recaídas que fracasaron al esquema dos. Perú, Octubre de 1997-marzo de 1999

Condición de egreso No. %

Casos incluidos en la cohorte 183 100.0

Curados 90 49.2

Abandonos 20 11.0

Fracasos 58 31.7

Fallecidos 15 8.1

Transferencias sin confirmar 0 0.0

P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)

Motivo de ingreso de casos aprobados a retratamiento individualizado para TBC MDR en Lima y Callao.1999-2000

Motivo de egreso No. %

Fracasos al esquema de retratamiento

estandarizado para TBC MDR 96 60.0

Crónicos multitratados con medicamentos

de segunda línea 56 35.0

Otros (contactos de TBC MDR, RAFA) 7 4.0

Recaídas al esquema de retratamiento

Estandarizado para TBC MDR 2 1.0

Total 161 100.0

P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)

TB MDR TB, Peru 2004-2005

• Se observo MDR entre 4.97% de los casos tratados previamente y 33% de los pacientes tratados previamente en una area de alta prevalencia de Lima.

Abstract accepted to IUATLD 37th Union World Conference on Lung Health.

CONO NORTE DE LIMA Y LA TBC

Representa :

–7.6% de la poblacion Peruana

–18% de pacientes con TB BK+

–38% de TB MDR de casos del

pais. Con tasa >20 x 100,000

con TB-MDR

TB- MDR

Por què dos de los mejores

Programas Nacionales DOT´s

tales como Vietnam y Peru

tienen un problema creciente

en TB-MDR?

Rol de la cepa Beijing TB-MDR

En Vietnam, en 1995 la cepa Beijing es 2%,

pero en el ultimo año es 40 % de TB-MDR-

En Peru en 1996 es todavia menos que 3%.

En 2006 ,10% de nuestras cepas son

Beijing.

Por quPor quéé en condiciones adecuadas de DOTS la en condiciones adecuadas de DOTS la

TBC MDR no puede ser controlada?TBC MDR no puede ser controlada?

Fuente: Dirección de Prevención, Control de Riesgos y Daños. Ministerio de Salud

0

50

100

150

200

250

Incidencias (100,000 hab.)

0

300

600

900

1200

1500

No Casos TB M

DR

MORBIL 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 132,4

INCID TBC 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 114,2

INCID BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 73,2

# casos mdr 68 389 343 589 765 987

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Diagrama de flujo para la asignación de regímenes de tratamiento, Perú, 1997

CATEGORIA I2HRZE/4R2H2

CATEGORIA II (REFORZADO)3HRZES/5H2R2E2S2

FALLAS

REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR3KCxEtZE/15CxEtZE

CASO NUEVO TBC PULMONAR, BK POSITIVO

CURADO TRANSFERIDO SINCONFIRMACION

ABANDONOS MUERTOS

RECAIDAS ABANDONOS RECUPERADOS POSITIVOS

CURADO TRANSFERIDO SINCONFIRMACION

ABANDONOS

RECUPERADOSPOSITIVOS

MUERTOS

RECAIDAS

REGIMENES INDIVIDUALIZADOS PARA TBC MDR(HARVARD / PIH)

FALLAS

FALLAS

•Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Perú1

9

15-18 meses

DIAGRAMA PARA ASIGNAR LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO

Enero 2001

Categoria I2HRZE/4R2H2

REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR

2 meses Km-Cpx-Tha-Z-E

REGIMEN INDIVIDUAIZADO PARA TBC

FALLAS

2

0

NUEVO CASO DE TBC PULMONAR, BK POSITIVO

CURADO

Fuente: SBS Comas, NTP-WHO/PAHO, SES-Sucursal PERU, PIDSC Harvard

Si Cx (+) al 4to mes, entonces cultivo

Cuando los resultados del cultivo llegan…

Para Comas, Carabayllo, e Independencia

4-6 meses

Existen 2 indicadores adicionales necesarios:

A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año

B. Número esperado de casos nuevos con TBC-MDR/año

A B

Argentina 4.5 1,598

Brazil 1.0 1,591

Bolivia 5.3 431

Cuba 0.2 20

Peru 11.9 2,906

J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.

TBC RESISTENTE EN RELACION AL

VIH/SIDA

Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)

Argentina

Chile

Perú

4.6%

2.5%

2-3%

0.8%

2%

29.6%

11.9%

15-20%

22.2%

20%

19%

20%

48%

40%

TB-MDR en pacientes infectados con VIHLima-Peru

• 36/81 (43%) VIH (+)

• 38/996 (3.9% VIH (-)

La TBC difiere del VIH por que tiene exposiciòn mas frecuente a servicios clinicos y terapia previa mas frecuente o profilaxis.

P. Campos y colab Emerg. Inf. Dis. 2003;9:(12):1571-78

TBC MDR

En la transmisión hay dos indicadores adicionales necesarios

A. Incidencia de TBC MDR/100,000 habitantes/año

B. Número esperado de casos nuevos con TBC MDR/año

A B

Argentina 4.5 1,598

Brazil 1.0 1,591

Bolivia 5.3 431

Cuba 0.2 20

Perú 11.9 2,906

J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.

Contacto historico de los primeros 75 pacientes enrolados en TRIs

Carabayllo, Peru, Agosto 1996-Enero 1999

0

20

40

60

80

100

Contact with TB Contact with

MDR-TB

Contact died in

TB treatment

% o

f p

ati

en

ts

TBC MDR

Factores de Riesgo

•Contacto domiciliario con TBC MDR

•Personas de áreas de alta prevalencia de TBC MDR

•SIDA

•Diabetes?

Drogadicción?

•BK o persistencia de cultivo positivo después de recibir terapia

anti-TBC por tres meses

•Historia de tratamiento anti-TBC previo: Falla primaria o recaída

Personal de Salud con TBC MDRPerú, 2003 - 2007/1

24.1

24.1

23.0

8.0

5.7

3.4

3.4

2.3

2.3

1.1

1.1

1.1

0 5 10 15 20 25 30

PS-TEC. ENFERMERIA

PS-ENFERMERO(A)

PS-MEDICO

PS-ADMINISTRATIVO

PS-OBSTETRIZ

PS-VIGILANCIA

PS-LIMPIEZA

PS-TEC. LABORATORIO

PS-ODONTOLOGA

PS-TECNOLOGO MEDICO

PS-FARMACIA

PS-BIOLOGO

%Fuente: UTTBMDR1/ Actualizado al 24/02/2007

87 trabajadores

DOTS PLUS

“DOTS-Plus es una estrategia para el manejo de pacientes con TBC MDR, utilizando drogas de segunda línea en el contexto de un programa DOTS.”

Organización Mundial de la Salud, Grupo de

Trabajo en DOTS-Plus para TBC MDR 1999

Drug Therapy Available for TBDrug Therapy Available for TB

First line

•Izoniazid

•Rifampin

•Rifabutin

•Pyrazinamide

•Ethambutol

Injectable

•Streptomycin

•Kanamacin

•Amikacin

•Capreomycin

Quinolones

•Levofloxacin

•Ciprofloxacin

•Moxifloxacin

Bacteriostatic

2nd Line

•Cycloserine

•Protionamide

•Ethionamide

•Terizidone

•(PAS)

Other Drugs

•Amx/Clv

•Clofazamine

•Clarithromycin

•Linezolid

•Imipenem

•Thioacetazone

MDRMDR--TBTB

50%

Resistance

Drug Therapy Available for TBDrug Therapy Available for TB

First line

•Izoniazid

•Rifampin

•Rifabutin

•Pyrazinamide

•Ethambutol

Injectable

•Streptomycin

•Kanamacin

•Amikacin

•Capreomycin

Quinolones

•Levofloxacin

•Ciprofloxacin

•Moxifloxacin

Bacteriostatic

2nd Line

•Cycloserine

•Protionamide

•Ethionamide

•Terizidone

•(PAS)

Other Drugs

•Amx/Clv

•Clofazamine

•Clarithromycin

•Linezolid

•Imipenem

•Thioacetazone

MDRMDR--TBTBXDRXDR--TBTB

50%

Resistance

Survival after sputum collection in patients with Survival after sputum collection in patients with

XDRXDR--TBTB

Gandhi NR, Moll A, Sturm AW. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis

and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 1575–80.

71.66

28.33

0

22.03

77.97

0

14.29

83.93

1.79

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Preop PO tem PO Tard

Sin datos

Negativo

Positivo

*

71.74

28.26

0

28.26

71.72

0

26.67

73.33

0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Preop PO tem PO tard

Sin datos

Negativo

Positivo

*

CONVERSION BACTERIOLOGICA

POST CIRUGIA

UNILATERAL

BILATERAL

MORTALIDAD

4.7 %

•ESTUDIOS EN EL PERU

metodos de diagnostico1.-MODS

2.Gen EXPERT

TRATAMIENTO DE 1.-TBC S tto corto

2.-TBCMDR con TMC208con Otsuka.s